Catégorie Troubles musculo-squelettiques

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 3)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Anthony Halimi, Bryan Littré, Théo Chaumeil, Clément Loiseau

Abréviations :

ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
SpA : spondylarthrite
vDW : van Der Wurff
CEN : centralisation
P.D. : préférence directionnelle
DDM : douleur(s) discogénique(s) mécanique(s)

Vous trouverez les liens vers les parties 1 et 2 de cette série à la fin de ce billet.

 

Combinaisons de tests pour les DSI

Nous avons pu voir dans le précédent billet que les indices de l’anamnèse ainsi que la topographie de la douleur ne nous étaient pas d’un grand secours pour ce qui était de différencier une DSI d’une autre affection susceptible de générer des douleurs lombo-pelviennes pouvant irradier dans le(s) membre(s) inférieur(s).

Pour nous aider à y voir plus clair, deux équipes indépendantes dirigées respectivement par Mark Laslett et Peter van der Wurff (vDW) ont isolément proposé une combinaison de tests cliniques, ou clusters.

Leurs clusters respectifs sont très similaires, tant dans le choix des tests que dans leurs résultats en comparaison à la référence standard. Cela a l’avantage de consolider la cohérence externe de ces combinaisons de tests, autrement dit : la confiance que l’on peut avoir dans leur pertinence clinique. Néanmoins, les critères de rigueur méthodologique pour la référence standard n’étaient pas strictement les mêmes [11].

La combinaison de Laslett est constituée des tests de distraction, de compression, de torsion pelvienne (de Gaenslen), du thrust fémoral et du thrust du sacrum [37, 38].

Vous pouvez en retrouver la démonstration ici par Mark Laslett lui-même.

Précautions d’emploi concernant le test en thrust du sacrum :

Avant de réaliser le test en thrust du sacrum, il est nécessaire de palper la crête sacrée afin de s’assurer qu’elle ne soit pas sensible à la palpation (chose possible en cas de lombalgie), ce qui pourrait sinon générer un faux positif lors du test.

De plus, la réponse symptomatique au test en thrust du sacrum doit être comparée à la réponse au test du rebond (spring test) sur les différents étages lombaires : si le test du sacrum reproduit la douleur habituelle du patient, les tests de la colonne lombaire, eux, ne doivent pas reproduire la douleur habituelle, auquel cas on considère le test du sacrum comme positif pour une DSI. Si un ou plusieurs tests lombaires reproduisent la douleur, alors un résultat positif au test du sacrum doit être considéré comme un faux positif pour une DSI et envisager une implication lombaire.

La combinaison de vDW est quant à elle composée des mêmes tests que celui de Laslett à l’exception du thrust du sacrum auquel lui est substitué le test de FABER (flexion – abduction – rotation externe de hanche, de Patrick) dont vous pouvez en retrouver la démonstration ici [39].

Remarques concernant le test de FABER :

Il est à noter que le test de FABER a été décrit pour tester tantôt la hanche, tantôt l’ASI ; son utilité dépend de l’étude, de la population et de la référence standard à laquelle il a été comparée (Figure 9) mais retenons que si c’est l’ASI qui est testée, le critère de positivité est la reproduction d’une douleur postérieure familière au patient, et non d’une douleur antérieure comme ce serait attendu dans le cadre d’une réponse symptomatique de la hanche.

Figure 9 :

Comparaison de la validité diagnostique du test de FABER selon l’étude
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, CCI : coefficient de corrélation inta-classe)

 

Remarque doit également être faite que, dans le cas de DSI dans la lombalgie chronique, l’étude de Broadhurst & Bond et l’étude de Dreyfuss et al. présentent des valeurs de précision diagnostique diamétralement opposées. Or, bien que vDW se soit appuyé dessus pour inclure ce test dans son cluster, les résultats de Brodhurst & Bond ne devraient pas être considérés comme valides étant donné que tous les sujets n’ont pas reçu la même référence standard et que la clinimétrie a été mal calculée (la sensibilité était en fait la valeur prédictive positive) [40]. Ainsi, seuls les résultats de Dreyfuss et al. sont recevables (QUADAS = 10, d’après [41]), et ils révèlent l’utilité médiocre de ce test pour diagnostiquer ou exclure une DSI s’il est utilisé seul. Il semble néanmoins reproductible, et son utilité pour le diagnostic de DSI quand il est combiné à d’autres tests a été validée par deux fois [39, 42].

Remarques d’ordre général concernant la réalisation des tests :

Les tests présentés ici ont été évalués dans la population des lombalgies chroniques [37, 39]. Des tests évalués spécifiquement pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse existent ; ils seront abordés dans un prochain article.

Ils sont censés tester la mécano-sensibilité des ASI au sens large (surfaces articulaires, capsule, ligaments) sans que l’on puisse ni distinguer entre une étiologie intra ou extra-articulaire ou apprécier la contribution relative de chaque compartiment [1, 18, 20, 43] ni même caractériser la nature de leur affection.

Ces tests sont donc tous des tests de provocation de la douleur : ils sont considérés comme positifs si la douleur habituelle, celle qui motive la consultation, est reproduite clairement. L’inconfort pouvant être ressenti par les prises ne rentre pas en compte dans les critères de positivité de ces tests ; le patient doit en être informé de façon à savoir quelle réponse donner lors de l’exécution des tests par le praticien.

Pour être correctement pratiquées, ces manœuvres doivent être effectuées :

  • sur un plan assez dur ;
  • avec une durée d’application d’au moins 20 secondes avant de pouvoir conclure à la négativité de la manœuvre. L’application de la force doit être progressive car dans le cas où les articulations SI sont bien mécano-sensibles les manœuvres peuvent se révéler irritantes si elles sont réalisées brutalement. Si aucune douleur n’est ainsi provoquée, on peut réaliser quelques secousses en fin d’amplitude afin de s’assurer de la négativité du test.
  • avec assez de force pour pouvoir mobiliser l’articulation SI et mettre en tension les ligaments qui la stabilisent ; en effet, la mobilité des articulations SI étant très faible (en moyenne, moins de 2° au maximum 4°) et les forces de verrouillage étant très importantes [17], il est primordial pour l’évaluateur d’être en mesure de transférer un maximum du poids de son corps dans les ASI (il semble qu’un poids de 25kg serait un minimum pour certaines manœuvres comme celle de Gaenslen) [1]. Cependant, il semble qu’il existe une grande variabilité dans les forces appliquées lors de ces manœuvres même chez des examinateurs expérimentés [20]. En effet, en pratique, il paraît difficile d’apprécier la force appliquée lors de chaque manœuvre. Retenons simplement que le.la praticien.ne doit parvenir à transférer (progressivement) un maximum de son poids de corps lors de l’application de la technique.

Clinimétrie des tests et des clusters : Un peu de maths (mais pas trop), c’est nécessaire vous allez voir !

Bien qu’il n’existe pas de consensus sur quelle serait la meilleure référence standard (« gold standard ») pour la lombalgie – et ce, quelle que soit la structure suspectée – les blocs d’anesthésique local restent le meilleur outil pour identifier une structure susceptible de contribuer aux douleurs [11, 12].

Afin de déterminer la performance diagnostique de ces deux clusters, les manœuvres ont été comparées à la meilleure (« meilleure », pas « parfaite » [1,43]) référence standard actuelle que constitue pour les DSI la double injection intra-articulaire d’anesthésique local (bloc initial : lidocaïne, courte durée d’action ; bloc de confirmation : bupivacaïne, longue durée d’action) guidée par fluoroscopie [11, 12]. Néanmoins, les critères pour la référence standard n’étaient pas exactement les mêmes (Figure 10) : Laslett considère une réponse positive à la référence standard si un soulagement de la douleur d’au moins 80% est obtenu, tandis que pour vDW une réduction de la douleur d’au moins 50% est requise [37, 39].

Cette référence standard en revanche n’est pas validée pour les douleurs en lien avec les structures extra-articulaires (ligaments) [44].

Figure 10 :

Comparaison des standards de référence pour les clusters de Laslett et van der Wurff

Pour rappel, si la sensibilité et la spécificité sont habituellement utilisées pour caractériser la performance diagnostique d’un test, les ratios de vraisemblance (positif : « RV+ », et négatif : « RV- ») devraient pourtant leur être préférées en pratique clinique car ces valeurs reflètent mieux le changement de probabilité d’une hypothèse [45]. Simplement : les RV positif et négatif représentent la capacité du test à augmenter ou à diminuer la probabilité que l’affection que l’on recherche avec ce test soit présente selon que le test est positif ou négatif (respectivement). On considère que le RV+ aboutira à une augmentation significative de la probabilité post-test par rapport à la probabilité pré-test (prévalence si accessible, ou appréciation du clinicien) si sa valeur est supérieure ou égale à 5. De même, on considère que le RV- aboutit à une diminution significative de la probabilité post-test si sa valeur est inférieure ou égale à 0,2. Plus sa valeur se rapproche de 1, moins un RV modifie la probabilité, et donc moins le test a d’utilité diagnostique [41, 46]. McGee a estimé que pour ces paliers de 5 et de 0,2, le changement approximatif de la probabilité est de +30 points et de -30 points de pourcentage, respectivement (Figure 11) [47].

Figure 11 :

Ratios de vraisemblance et changement de probabilité estimé, traduit d’après [47]
(en gras, les valeurs « seuils » d’utilité clinique d’après [41])

 

La clinimétrie individuelle des tests constituant les deux clusters est synthétisée dans la Figure 12 ; les valeurs sont arrondies pour faciliter la lecture, sans que cela n’affecte fondamentalement leur précision diagnostique (tests du cluster de Laslett : Reproductibilité : [48], Précision : [38] ; pour le FABER : [32] (d’après [49, 50]).

Figure 12 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique et de la reproductibilité individuelle des tests inclus dans les clusters de Laslett et de van der Wurff
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, *moyenne pour les côtés droit et gauche)

Avec le prisme des ratios de vraisemblances, on constate que la valeur individuelle de ces tests est globalement médiocre : aucun de ces tests ne permet, seul, d’aboutir à un changement significatif de la probabilité de l’hypothèse testée (Δ(post-test – pré-test) < 30%) [51].

Cependant, combiner judicieusement des tests peut permettre d’améliorer leur performance diagnostique globale, mais même en les associant ce gain peut rester marginal [52].

Alors comment interpréter les résultats d’une batterie de tests ? Pour faire simple, il s’agit d’abord de déterminer des paliers, ici : « 1 test positif sur 5 », « 2 tests positifs sur 5 », « 3 tests positifs sur 5 » et ainsi de suite, puis d’évaluer quel palier donne les meilleures performances diagnostiques.

Le tableau en Figure 13 récapitule et compare la clinimétrie de chaque palier de chaque cluster [53].

Figure 13 :

Comparaison de la clinimétrie des combinaisons de tests de Laslett et van der Wurff, adapté d’après [53]

 

Vous avez tenu jusque-là ? C’est maintenant que ça devient intéressant !

Dans ces clusters, le palier diagnostique optimal (cellules obscurcies) est « au moins 3 tests positifs sur 5 », seuil pour lequel le RV+ est de 4 environ [21, 54]. Cette règle diagnostique a été confirmée par vDW donc, mais aussi par deux études indépendantes ayant utilisé des tests similaires à ceux de Laslett et vDW [42, 55, 56].

De plus, une méta-analyse de 2009 rapporte pour la règle de « au moins 3 tests positifs » les données groupées de clinimétrie suivantes : une sensibilité de 85% et une spécificité de 76,4%, soit un RV+ de 3,6 et un RV- de 0,2, et calcule un rapport de côte diagnostique (diagnostic odd ratio) de 17,16 mais avec un large intervalle de confiance à 95% (7,6 – 39) avec la technique de double infiltration comme référence standard, confirmant ainsi l’utilité clinique de cette règle diagnostique [54].

Cliniquement, cela signifie que si au moins 3 tests sont positifs, il y aura une augmentation modérée de la probabilité de DSI (approximativement +25 points de pourcentage, selon [47]). Au contraire, si ce palier n’est pas atteint la probabilité que les douleurs soient en lien avec les ASI va diminuer significativement (au moins -30 points de pourcentage), nous permettant ainsi de rétrograder dans notre hiérarchie d’hypothèses une hypothèse qui était déjà peu probable dès le départ, et par conséquent d’envisager un diagnostic différentiel.

Pour aller plus loin dans l’interprétation de ces valeurs, si un seul test ou moins est positif, nous pouvons exclure avec une grande confiance l’hypothèse de DSI.

Cependant, dans le cas où 5 tests sont positifs sur 5, le RV+ est médiocre (gain sur la probabilité de l’hypothèse compris entre 0 et 15 points). Cela signifie que ce n’est pas parce qu’il y a plus de tests positifs que le diagnostic est plus certain ! Il faut donc être prudent quant aux conclusions à tirer d’un tel résultat.

Certains facteurs peuvent en effet sensibiliser les ASI et rendre les tests positifs alors que la douleur n’est pas en lien avec les structures articulaires en elles-mêmes (faux positifs).

D’abord, il serait judicieux d’exclure au préalable des tests de provocation des ASI toute affection lombaire plus prévalente que les DSI susceptible de mimer une DSI [25 – 31] et de générer de faux positifs aux tests [37]. Nous y reviendrons.

Chez les femmes enceintes, une hypersensibilité étendue des tissus (dont les mécanismes sous-jacents sont encore à élucider) est également susceptible de générer des faux positifs aux tests SI [57].

Enfin, face à un contexte de douleurs persistantes, il faut envisager la présence de phénomènes de facilitation de la nociception tels que la sensibilisation centrale, susceptibles d’aboutir à de l’hyperalgésie et donc à de faux positifs [58].

Intuitivement, on s’aperçoit déjà que prendre en compte et, si possible, dépister ces facteurs confondants au préalable de la réalisation des tests de provocation des ASI sera déterminant pour la confiance que l’on accordera à une réponse positive à ces tests.

Remarques concernant les clusters :

  • Dans la mesure où les 2 clusters ont une validité diagnostique très proche, les tests de FABER et du thrust du sacrum peuvent par conséquent être intervertis si nécessaire sans que cela n’affecte fondamentalement la performance des clusters. Ainsi, on pourra réaliser le test de FABER eu lieu du test en thrust du sacrum chez les patients ne pouvant tolérer le décubitus ventral, en particulier chez les femmes enceintes.
  • Laslett montre dans son étude de 2005, qui est une analyse secondaire de l’étude de 2003 [37] et dont la référence standard est cette fois un simple bloc anesthésique intra-articulaire, que le test de Gaenslen affecte peu la performance diagnostique du cluster (Figure 14) [38]. Limitant ainsi le nombre de tests à 4, le palier optimal devient : « au moins 2 tests positifs sur 4 ».

Figure 14 :

Comparaison de la clinimétrie du cluster de Laslett avec et sans le test de Gaenslen

  • Plus récemment, Schneider et al. ont réévalués les 6 tests des clusters de Laslett et vDW (test de FABER, thrust fémoral, thrust du sacrum, test de distraction, test de compression, test de Gaenslen ; Figure 15). La référence standard à laquelle comparer les résultats des tests qui a été utilisée diffère de celles utilisées par Laslett et vDW en ceci qu’il s’agissait d’une unique injection guidée par fluoroscopie d’un mélange d’anesthésique local de courte durée d’action (lidocaïne, également utilisée dans les études de Laslett et vDW) et d’anti-inflammatoires stéroïdiens (glucocorticoïdes : triamcinolone) avec un soulagement de la douleur d’au moins 80%. Il n’y a donc pas de bloc de confirmation avec une anesthésie au long cours comme c’est le cas dans les études de Laslett et vDW.

Dans ces conditions expérimentales, aucune manœuvre ne présente de précision diagnostique susceptible d’aboutir à un changement significatif de probabilité. Autrement dit, dans cette étude, aucun de ces tests n’a d’utilité clinique [59]. Sur ce point, les résultats sont cohérents avec ceux de Laslett et vDW mais aussi avec ceux de Maigne et de Dreyfuss [60, 61] : isolément, ces tests n’ont pas d’utilité clinique.

Figure 15 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique individuelle des tests en comparaison avec un bloc diagnostic à 80% de soulagement de la douleur
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Ces tests ont également été évalués en combinaison : leur performance diagnostique a été calculée pour des seuils de soulagement de la douleur de 50%, 80% et 100%. Contrairement aux résultats de Laslett et vDW cette fois, aucune combinaison de tests pour aucun seuil de soulagement et pour aucun palier de tests positifs ne présente de RV+ qui indiquerait une utilité pour le diagnostic d’une DSI.

Avec tous ces éléments, on peut désormais résumer sous la forme d’un algorithme la combinaison de tests de Laslett et vDW avec le palier optimal de « au moins 2 tests positifs sur 4 » (Figure 16).

Figure 16 :

Algorithme des tests, adapté d’après [38]

 

Précautions préalables : Jusque-là c’était facile, c’est maintenant qu’il faut s’accrocher !

Mark Laslett (encore lui !) a montré dans son étude en 2003 que l’exclusion préalable d’une implication discogénique mécanique (DDM) à la douleur par une recherche infructueuse d’une centralisation (CEN) de la douleur par une approche MDT (« méthode McKenzie ») [37] permet d’augmenter la précision diagnostique des tests SI. En effet, il mettra en évidence en 2005 que le phénomène de CEN est très spécifique à une discographie de provocation contrôlée (donc à une douleur en lien avec le disque intervertébral) du moment où les sujets ne sont pas en détresse psycho-sociale ou en invalidité fonctionnelle importantes (mesurées sur le DRAM et sur l’échelle de Roland-Morris) [63]. Enfin, la prévalence de la CEN (et donc des douleurs discogéniques mécaniquement répondantes) semble se situer autour de 43% dans les lombalgies [64].

Lorsque les centraliseurs sont exclus, la spécificité du palier de « 3 tests positifs sur 5 » passe de 78% à 87%, améliorant ainsi le RV+ de 4 à 7 (le RV- ne change pas) ! Cela signifie qu’en excluant les centraliseurs, on obtient une réduction du nombre de faux positifs. En d’autres termes : si l’on n’exclut pas au préalable une implication lombaire mécanique, les tests SI sont susceptibles de générer plus de faux positifs !

Figure 17 : [65]

En outre, si l’on considère l’ensemble des affections pouvant générer des douleurs référées dans le membre inférieur et que l’on en exclut un sous-groupe, il en résulte une augmentation relative de la probabilité des sous-groupes restant. Pour le dire autrement : en excluant une hypothèse, chaque hypothèse restante a plus de chances d’être le bon diagnostic qu’elle n’en avait au départ.

Donc, dans l’ensemble des causes de douleurs lombo-pelviennes persistantes, l’exclusion d’une implication discogénique par exemple résulte en une augmentation relative de la probabilité des causes possibles restantes, dont les DSI (Figure 18). Grâce à cette application en ligne (issue de l’excellente vidéo de Christophe Michel, de la chaîne Hygiène Mentale, sur le raisonnement bayésien), vous pouvez visualiser comment les variations de probabilité d’une hypothèse affecte la probabilité d’hypothèses concurrentes (vous pouvez également visualiser comment la probabilité a priori et la vraisemblance d’un test ou d’une expérience affectent la probabilité finale d’une hypothèse).

Figure 18 :

Evolution des probabilités relatives dans un groupe fini d’hypothèses lors de l’exclusion de l’une d’entre elles (les étiquettes cliniques et leurs proportions relatives ont été arbitrairement choisies pour l’exemple et ne se veulent pas réalistes).

 

Cela n’est peut-être pas très parlant, alors voyons comment l’exclusion des centraliseurs nous permet d’être plus confiant dans la conclusion de nos tests de provocation SI.

Si nous reprenons les conditions de l’étude de Laslett en 2003, la probabilité pré-test (prévalence) des DSI, passe de 26% à 32% après exclusion des centraliseurs. Or, nous avons vu que dans ces conditions le RV+ pour le palier optimal de 3 tests positifs sur 5 passe de 4 à 7 [53].

Mathématiquement, si la règle de « 3 tests positifs sur 5 » est remplie, il en résulte alors que la probabilité post-test que le patient ait une DSI passe de 32% à 77%, soit un gain total d’environ +50 points par rapport à la probabilité initiale (26%) ! Pour le dire autrement : l’exclusion des centraliseurs a permis au final un gain de près de +20 points sur la probabilité post-test par rapport à s’ils ne l’avaient pas été.

On peut essayer de clarifier les choses en représentant graphiquement l’évolution des probabilités avec un nomogramme de Fagan [66]. L’échelle de gauche représente la probabilité initiale (ou « pré-test ») de présence de la pathologie (ce qui correspond à la prévalence si elle est connue grâce à l’épidémiologie, ou à défaut, à l’estimation du clinicien a priori selon les indices cliniques en présence), celle du milieu représente la valeur des ratios de vraisemblance du test et celle de droite représente la probabilité finale après avoir réalisé le test (probabilité post-test). Les droites de couleur modélisent le changement de probabilité permis par les RV (positif en bleu, négatif en rouge). Les crochets symbolisent les intervalles de confiance à 95%. Ainsi, ce graphique nous permet de visualiser dans quelle mesure un test dont on connaît les RV contribue à modifier (augmenter ou diminuer) la probabilité de présence d’une pathologie (Figure 19).

Figure 19 :

Illustration des changements de probabilités pour une règle de « au moins 3 tests positifs remplie » avant et après exclusion des sujets centraliseurs pour une prévalence initiale de 26%.
(réalisée avec :
http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl)

 

En résumé :

L’exclusion préalable des centraliseurs a permis à la fois de rehausser la probabilité pré-test de l’hypothèse SI, mais aussi d’améliorer le RV+ du cluster de Laslett, ce qui aboutit, une fois les tests SI réalisés, à une probabilité de l’hypothèse de DSI significativement plus élevée (Figure 20).

Figure 20 :

Résumé schématique des effets probabilistes sur l’hypothèse de DSI de l’exclusion d’une hypothèse concurrente

 

Tout ça pour démontrer que l’ordre dans laquelle les différentes hypothèses sont testées, inclues et exclues, a une importance capitale en pratique clinique car il peut influencer les résultats des tests et les changements de probabilités des hypothèses. Retenons que le résultat d’un test pour une hypothèse pourra nous conduire à une conclusion clinique différente selon l’exclusion préalable ou non d’un ou plusieurs diagnostics différentiels.

Figure 21 :

Tableau récapitulatif de la clinimétrie des clusters de Laslett et van Der Wurff
(SN : sensibilité / SP : spécificité / RV : ratio de vraisemblance / les valeurs en gras soulignent les différences de valeurs d’une situation à l’autre au sein d’une même étude)

Il n’est pas exclu que d’autres sources lombaires de nociception que le disque intervertébral soient capables de produire de faux positifs aux tests SI mais cela reste à étudier.

En extrapolant on peut néanmoins considérer que, étant donné la faible prévalence des DSI, on ne peut se dispenser d’exclure dans un premier temps toute autre cause plus courante – et donc plus probable – de douleur lombo-pelvienne ou de douleur référée somatique du membre inférieur, et a fortiori si elle est susceptible de mimer une DSI et de générer des faux positifs aux tests SI, avant de considérer l’éventualité d’une DSI [67].

Mark Laslett (toujours lui !) suggère d’ailleurs que s’il existe un autre diagnostic plus susceptible d’expliquer les douleurs pelviennes ou des membres inférieurs, les résultats des tests de provocations SI doivent être ignorés et considérés comme des faux positifs [14, 16], d’autant qu’il est peu commun que deux structures impliquées dans des douleurs lombo-pelviennes coexistent [68, 69].

D’autres structures connues pour être en lien avec des douleurs référées somatiques pelviennes ou dans le membre inférieur sont présentées dans le tableau ci-après (Figure 22). Elles constituent une liste non-exhaustive de diagnostics différentiels des DSI à envisager (chacun ayant une prévalence particulière). En particulier, une éventuelle implication de la hanche est à également à exclure avant de tester les ASI étant donné que cette région est largement sollicitée par les tests SI.

Figure 22 :

(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Evidemment en pratique il est difficile, sinon impossible, de rendre compte avec précision de ces phénomènes statistiques : d’une part nous ne disposons pas toujours de toutes les données nécessaires au calcul (épidémiologie, clinimétrie) et d’autre part il est évident qu’il ne s’agit pas de réaliser ces calculs au cours d’une consultation ! Mais l’objectif ici est, en se servant de l’exemple des DSI, d’illustrer comment la hiérarchisation probabiliste des hypothèses, l’ordre et les valeurs clinimétriques des tests nous permettent d’argumenter plus fiablement nos conclusions cliniques, et dans quelle mesure il est déterminant pour nos décisions cliniques d’appréhender les mécanismes du changement de probabilité.

À défaut d’être assisté par une intelligence artificielle recensant pour nous toutes les données nécessaires à ces calculs, le praticien doit faire appel à ses compétences de jugement afin d’apprécier « au doigt mouillé » les changements de probabilité. Si l’objectif du clinicien est de pouvoir faire confiance à ses conclusions, une compréhension fine des ressorts d’un raisonnement probabiliste, des outils mathématiques et de l’influence de la façon dont est conduit un examen clinique sur la probabilité des hypothèses est fondamentale. L’expertise du praticien a donc encore de beaux jours devant elle !

Objection sur le rôle de la centralisation dans le diagnostic différentiel de DSI :

Nous avons dit que dans l’étude de Laslett en 2003 [37], l’exclusion d’une DDM a été réalisée avec l’approche MDT (« méthode McKenzie ») par la recherche infructueuse d’une CEN à l’aide de stratégies de mise en contrainte directionnelle du rachis lombaire (mouvements répétés ou positions maintenues).

Sauf que Laslett lui-même a montré ensuite en 2005 que, dans les conditions de son étude, la CEN n’a pas une bonne capacité d’exclusion pour les douleurs discogéniques mécaniques (RV- ≈ 0,6, Figure 23) [70], donnée soutenue par les travaux de Young en 2003 (RV- = 0,5) [26].

Ainsi, des patients qui ne centralisent pas peuvent quand même présenter une DDM (faux négatifs). En d’autres termes : tous les patients avec une DDM ne centralisant pas, l’absence de CEN ne suffit donc pas à exclure une implication discogénique mécanique !

Laslett a d’ailleurs lui-même présenté ici des résultats de la comparaison entre la présence d’une préférence directionnelle (P.D.) sans CEN (dont elle est un cas particulier, Figure 24) et un résultat positif à une discographie de provocation, montrant que, comme la CEN, la P.D. est utile pour inclure une DDM, et comme la CEN, la P.D. ne permet pas d’exclure une contribution discale mécanique à la douleur (Figure 23 ; plus d’informations à ce sujet dans une publication antérieure à la création de Kinéfact, ici).

Ces résultats – qui doivent être considérés avec précaution car ils n’ont à ma connaissance pas été publiés dans une revue à comité de relecture par les pairs – suggèrent à nouveau qu’il existe encore un sous-groupe de patients souffrant de DDM qui ne présentent ni P.D., ni CEN, dont on peut imaginer qu’il puisse également générer de faux positifs aux tests SI s’ils ne sont pas préalablement exclus.

Figure 23 :

Comparaison de la précision diagnostique de la centralisation et de la préférence directionnelle en fonction du risque psycho-social, d’après Laslett
(RM :
Echelle de Roland-Morris ; DRAM : Distress and Risk Assessment Method)

Nota Bene : pour une raison inconnue, les valeurs des RV diffèrent de celles présentes dans l’étude de Laslett 2005 [70] ; elles ont été recalculées à partir des valeurs de la sensibilité et de la spécificité disponibles dans l’étude et vérifiées avec calculateur de précision diagnostique (ici). Ce sont donc ces dernières qui ont été gardées.

Figure 24 :

En MDT, la centralisation est considérée comme un cas particulier de la préférence directionnelle

De ces résultats, on remarque que si la capacité de la CEN et de la P.D. à diagnostiquer une DDM n’est pas indépendante de la détresse psycho-sociale et de l’invalidité, leur capacité d’exclusion en revanche n’est pas affectée par ces facteurs.

Enfin, bien qu’il soit tout à fait envisageable que d’autres approches permettent de dépister une implication discogénique mécanique (auquel cas elles doivent être évaluées formellement dans une étude diagnostique avec comparaison aux résultats d’une discographie de provocation contrôlée), les résultats de l’étude de Laslett ne peuvent à ce jour être considérés qu’à travers l’approche MDT.

Ultimement, les tests SI peuvent aider le clinicien à identifier les cas susceptibles de bénéficier ensuite d’une injection intra-articulaire d’anesthésique à visée diagnostique, permettant, en confirmant l’hypothèse, de mieux orienter la prise en charge thérapeutique [1].

Parties 1 (épidémiologie) et 2 (anamnèse) de cet article :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 2)

Suite de cet article : Partie 4 (conclusion) :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 4)

Références : (par ordre d’apparition dans le texte)

  1. Berthelot JM, Laslett M. Par quels signes cliniques s’assurer au mieux qu’une douleur est bien d’origine sacro-iliaque (sensu lato) ? Revue du Rhumatisme Sept 2009;76(8):741-749
  2. van der Wurff et al. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Man Ther. 2000 Feb;5(1):30-6
  3. Haneline MT, Young M. A review of intraexaminer and interexaminer reliability of static spinal palpation: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):379-86
  4. Stoval BA, Kumar S. Reliability of bony anatomic landmark asymmetry assessment in the lumbopelvic region: application to osteopathic medical education. J Am Osteopath Assoc. 2010 November;110(11):667–674
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Les Jefferson curl : pour quoi faire ?

Salut les kinés ! Aujourd’hui on va parler d’un de mes exercices préférés dont on a longuement pu débattre sur les réseaux. Pour ceux qui doutent de son innocuité , je vous renvoie aux excellents articles de Greg Lehman sur le sujet qui vous expliqueront pourquoi je fais le choix d’en faire et d’en faire faire régulièrement ! 

-La mobilité

On a un superbe travail de la mobilité vertébrale en flexion à tous les étages, mais aussi des hanches mine de rien. C’est un excellent étirement du plan postérieur et certaines variantes permettent d’étirer également le mollet. 

-Lutte contre la kinésiophobie et les mythes de fragilité du corps

C’est souvent LE mouvement qui a été interdit par tout le corps médical, la famille et les amis pendant des années ! Redécouvrir qu’il est possible, facile de le faire, c’est souvent libérateur pour les patients. Mon secret pour convaincre (presque) tout le monde de le faire? Commencer avec des poids de 500gr et monter progressivement jusqu’à 10kg en fonction de leur assurance et de leur ressenti.

-Les attentes des patients

Bien sur que je leur dis qu’il n’est pas nécessaire d’être souple pour avoir moins mal. Malgré tout, la plupart des patients gardent un a priori très favorable sur la souplesse. Avec cet exercices les progrès intra et inter séances sont rapides : les patients voient leurs efforts payer, sont motivés pour continuer et conservent des attentes favorables vis à vis de l’exercice en général !

-Renforcement musculaire 

On a un énorme travail excentrique des ischios jambiers, des grands fessiers (gare aux courbatures ! ) et des érecteurs du rachis : jusqu’à 3 fois plus que pendant un squat! Ils sont travaillés dans absolument toute leur course. IOn a aussi un peu d’effet sur les fixateurs des omoplates. 

-Modulation Conditionnée de la douleur (CPM)

On connaît maintenant bien le principe : “la douleur inhibe la douleur”. C’est un phénomène bien documenté chez l’animal sous le nom de Diffuse Noxious Inhibtory Control System. Généralement, l’étirement ressenti derrière les genoux est vraiment intense ! Par contre, ça marche mieux si la zone “à traiter” n’est pas douloureuse pendant l’exercice.

-Effets anti-inflammatoire & effets sur le système nerveux

Je vous renvoie aux vidéos précédentes si vous avez encore des doutes? 🙂 

D’une manière générale, c’est un mouvement qui, même si il est réalisé sans poids d’habitude, est très présent dans la vie quotidienne. C’est un grand classique pour mes patients qui bossent dans l’hôtellerie par exemple. Il est très facile à faire, avec du matériel de fortune comme une paire de bouteille d’eau ou du vrai matos.

A mon avis, et de celui de mes patients, Il est inévitable et même nécessaire pour certaines professions. Et comme les sportifs, on peut entraîner son corps pour l’y préparer.

Pour moi c’est également un assez bon exercice pronostic: mes patients qui n’arrivent pas à avoir assez confiance pour le pratiquer régulièrement et seuls semblent récupérer moins bien et plus lentement (niveau de preuve les Grosses Têtes).


Série “Thérapie Manuelle vue par les preuves” : hypothèses biomécaniques

Gaetan Henry, masseur-kinésithérapeute DE depuis 2017 est intervenant aux IFMK du CEERF et de l’AP-HP. Il est également entraîneur d’athlétisme et kinésithérapeute libéral quand il n’est pas confiné. Il a pu côtoyer le monde de la thérapie manuelle de part sa formation initiale et continue et de ses collègues formés dans des cursus longs. Il signe ici pour KinéFACT une série d’articles sur la thérapie manuelle sous le prisme des preuves, envisageant différentes hypothèses sur son fonctionnement. Comme vous l’avez remarqué, le titre de l’article est un clin d’oeil au livre de N. Pinsault et R. Monvoisin : “Tout ce que vous n’avez jamais voulu savoir sur les thérapies manuelles”.

Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur les thérapies manuelles

 

Comment déterminer si l’utilisation de la thérapie manuelle est pertinente ? Quel(s) raisonnement(s) avoir pour structurer et appliquer de la thérapie manuelle en pratique ? 

Cette série d’articles va permettre de nous interroger sur la pertinence de l’approche manuelle en pratique clinique, d’un point de vue diagnostic (palpation, perception de mobilité) et thérapeutique. Les différentes argumentations et explications pour justifier son utilisation sont aussi analysées. 

À l’heure où de nombreux thérapeutes considèrent la situation hands on/hands off comme dichotomique et où chacun s’efforce de défendre son point de vue, il apparaît nécessaire de faire un état des lieux de la littérature sur le sujet. 

Fin janvier 2020 ont eu lieu les rencontres Euro-Physio qui avaient pour thème « Hands off-hands on, le juste équilibre ». Le titre en lui-même pose question: ces deux approches sont-elles réellement dissociables, et faudrait-il absolument un équilibre entre les deux ?

 

À la sortie du diplôme mes réflexions étaient les suivantes : 

  1. Dans quelles situations la thérapie manuelle est-elle le traitement le plus adapté pour le patient ? 
  2. Et si elle est pertinente, quelles sont les meilleures techniques à utiliser ?

Naturellement, je cherchais donc à analyser la littérature et à regarder en fonction des pathologies quelle serait la meilleure technique à utiliser et si le traitement manuel en lui-même était approprié.

  • Première désillusion (ou révélation, tout dépend le point de vue) : accepter que je ne soignais pas une pathologie, mais un patient. 
  • Seconde désillusion : Accepter, que même avec tous les efforts du monde, je ne parviendrais jamais à trouver une réponse à ces questions. 

Première difficulté, la littérature est abondante et hétérogène, et les auteurs ne définissent pas toujours les termes de la même manière. En effet, le terme « thérapie manuelle » peut renvoyer à la fois à une technique manuelle, mais peut aussi sous-entendre un processus plus complexe faisant appel à un raisonnement clinique découlant à l’application d’un traitement spécifique (Silvernail2012). Certains sont ainsi fortement attachés à la distinction du terme « thérapie manuelle » de « thérapie manuelle orthopédique ». 

Ainsi Farrell et al, dans un article publié en 1992 et traduit en 2015 par l’association OMT-France, proposaient de définir la thérapie manuelle de la manière suivante : « la thérapie manuelle n’est pas une spécialité utilisant seulement des techniques de mouvement passif. De nombreux thérapeutes semblent s’accorder sur le fait que les techniques manuelles incluent le massage et l’étirement musculaire des tissus mous, les techniques de décoaptation et de traction, la manipulation de haute vélocité et la mobilisation articulaire, qu’elles soient spécifiques (p. ex. spécifique au mouvement d’un segment vertébral comme L4-L5) ou générales (p. ex. spécifique à une région du rachis comme L1-S1), et ce qu’on appelle la tension neuroméningée ». 

Certains termes posent déjà question, mais nous y reviendrons plus tard. 

On associera donc le terme TMO à un processus faisant appel à un raisonnement clinique sous couvert, pour reprendre les termes utilisés par l’association OMT-France, « de l’exigence d’une expertise basée sur l’Evidence Based Practice et le contexte biopsychosocial du patient […] une expertise musculosquelettique de l’interrogatoire au traitement […] qui peut être hands ON et hands OFF». 

C’est donc une définition de la kinésithérapie de manière générale. https://www.youtube.com/watch?time_continue=229&v=wg0xWam895I&feature=emb_title

Le massage par exemple, peut donc être défini comme une thérapie manuelle, pour autant ce terme seul présente une riche taxonomie (Shermann2006).


Donc puisque la définition de la TMO correspond à la définition de la kinésithérapie, on parlera donc ici des thérapies manuelles et du raisonnement clinique qui leur est associé. 

Au-delà de l’aspect méthodologique des études et de l’hétérogénéité des critères PICO(Population/Intervention/Comparaison/Outcome) retrouvés, il semble ressortir quelques grandes approches conceptuelles des thérapies manuelles au sens général du terme. 

On pourra notamment citer : 

  • L’approche biomécanique : qui vise à diagnostiquer et si nécessaire à traiter un gain ou une perte de mobilité spécifique, un mouvement « dysfonctionnel ». 
  • L’approche pathologique : qui va s’intéresser au traitement d’une structure particulière, comme le disque ou encore les processus articulaires postérieurs (PAP). 
  • L’approche symptomatologique : qui va s’intéresser aux symptômes du patient et va chercher à les modifier. 
  • L’approche contextuelle et relationnelle : qui va placer le traitement manuel comme un moyen de renforcer l’alliance thérapeutique et qui sera mis en place selon les expériences et les attentes du patient.

Ces approches peuvent être effectuées de manières concomitantes et ne sont pas totalement indissociables les unes des autres. 

Voici un petit sommaire présentant la structure de cette série d’article. 

Thématique(s) abordée(s)
1er  article Approche biomécanique
2ème article

Approche pathologique

Analyse de sous-groupe

Comparaison de techniques

Comparaison de placebo

3ème article

Effets contextuels

Toucher thérapeutique

Effets neurophysiologiques

Interaction non-verbale patient thérapeute

L’approche biomécanique

L’approche biomécanique s’intéresse à la recherche d’un quelconque déficit de mobilité ou de positionnement en lien ou non avec les symptômes du patient. Pour certains cela va encore plus loin avec la recherche d’une vertèbre “mal positionnée, voire déplacée, ou encore un bassin décalé”. Les termes que l’on peut retrouver fréquemment utilisés sont : dysfonction vertébrale, décentrage ou encore subluxation ; initialement ces termes remontant au début du XXème siècle renvoient à une hypothèse biomécanique mono-causale (Liem 2016).

Issue de Liem et al. 2016

 Dans ce cadre théorique, un étage hypo-mobile est recherché. Une fois identifié, les stratégies possibles sont les suivantes :

  • Effectuer des techniques visant cet étage pour augmenter la mobilité (Tuttle 2009).
  • Se servir de cette information dans notre processus décisionnel de manipulation vertébrale, ou pour la mise en place d’un programme de stabilisation si hypermobilité (Flynn 2002, Fritz 2005).
  • Se servir de cette information avec un objectif de test re-test pour évaluer l’efficacité de nos techniques (Bialosky 2009 ; Wong 2015).

Cette approche résulte de postulats anciens comme les lois de Fryette par exemple, basées sur des études ayant une validité externe médiocre (études cadavériques non-transposables). Ces postulats ont tendance à ne pas évoluer malgré des données biomécaniques plus récentes les contredisant (Zegarra-Parodi 2007).

Afin d’analyser l’approche biomécanique de manière méthodique, j’ai choisi de construire mon analyse à travers le prisme du rasoir d’Ockham. Cette idée m’a été inspirée par le livre « Tout ce que vous n’avez jamais voulu savoir sur les thérapies manuelles » de N. Pinsault et R. Monvoisin. L’approche biomécanique va-t-elle donc franchir le test du rasoir d’Ockham ? 

Pluralitas non est ponenda sine necessitate : les multiples ne doivent pas être utilisés sans nécessité ou, il y a une limite au nombre de suppositions auxquelles tu dois faire appel pour soutenir une théorie pour qu’elle reste valide.   

Si l’on applique le prisme du rasoir d’Ockham dans l’analyse de l’approche biomécanique, on s’aperçoit qu’elle est coûteuse en hypothèses, car elle fait appel à de nombreuses prémisses encore non-validées. En effet, pour sous-entendre que l’approche biomécanique soit valide, il faut passer par la validation d’un certain nombre d’étapes préliminaires.

 

Exposons cela via la recherche d’une hypo-mobilité : 

Afin de pouvoir justifier la recherche d’une hypo-mobilité, il faut déjà connaître la pertinence du traitement qui en découle, s’il y une association entre hypo-mobilité et symptômes. 

Au niveau du diagnostic, il faut ensuite pouvoir être certain que nous savons repérer une perte de mobilité segmentaire, on définira cela comme la validité ou précision diagnostique. 

Isolée, une bonne validité ou précision diagnostique n’est pas suffisante, « même une horloge cassée donne l’heure juste 2 fois par jour ». Autrement dit, un test précis « par hasard » (donc non-reproductible) n’a pas d’intérêt sur le plan clinique. 

Il est donc nécessaire que les évaluateurs soient capables de répéter le diagnostic en réitérant un même test, c’est-à-dire que la reproductibilité ou fiabilité intra-examinateur soit élevée, et que nos collègues retrouvent les mêmes résultats eux aussi (on parle ici de reproductibilité/fiabilité inter-examinateur). 

D’un point de vue quantitatif, l’idéal serait de chiffrer cette perte de mobilité, et d’être là aussi reproductible. 

Mais avant de pouvoir faire un test de mobilité, il faut être sur qu’on est au bon endroit pour la tester. 

Cela sous-entend de savoir palper correctement les repères osseux, musculaires, ou encore ligamentaires, et donc là aussi,  être capable d’être précis et reproductible.

Passée l’étape du diagnostic, vient l’application du traitement : il faut pouvoir être certain qu’avec nos mains nous aurons un impact spécifique et précis sur l’hypo-mobilité repérée, et que cet impact sera modulable selon différentes modalités thérapeutiques (force, direction et point d’application appliqué) et reproductible.   

Voyons donc s’il est possible d’affirmer que l’approche biomécanique est pertinente pour appliquer la thérapie manuelle : 

1. Association mobilité/ symptômes 

Il n’existe pas de différence significative entre la perte de mobilité segmentaire et la présence de douleur lombaire (Branney2014).

Les patients voient une diminution de leur douleur lombaire après manipulation indépendamment du fait qu’il y ait une bonne ou mauvaise mobilité segmentaire au niveau lombaire (Wong 2015 ; Fritz 2011 ; Kulig 2004 ; Snodgrass 2012).

L’amélioration via l’application d’une technique manuelle n’est pas dépendante d’une approche biomécanique spécifique (Chiradjenant 2002 ; Kanlayanaphotporn 2009 ; Aspinall 2019 ; Aquino 2013 ; De Oliveira 2013 ; Schomacher 2009 ; McCarthey 2019 ; Donaldson 2016).

Par exemple, dans l’étude de Kanlayanaphotporn, 60 patients avec une cervicalgie unilatérale aigüe ont été évalués puis répartis dans deux groupes. Les évaluateurs n’effectuaient pas le traitement et, dans le cas du premier groupe, transmettaient les véritables informations biomécaniques recueillies pendant le bilan (vertèbre raide, symptomatique, application de force douloureuse etc.) aux thérapeutes chargés d’effectuer le traitement. Dans le cas du second groupe, les informations transmises étaient fausses et générées de manière aléatoire. Les auteurs sont parvenus ici à réaliser un double aveugle thérapeute/patient. La suite vous la devinez ? Pas de différence sur la douleur au repos et en mouvement à court, moyen et long terme dans les deux groupes.

2. Fiabilité et validité palpatoire 

Prenons l’exemple des EIPS, structures qui semblent en apparence faciles à palper, et utilisées dans certaines techniques palpatoires telles que la ligne EIPS-S2-S3 comme repère indispensable pour palper en regard les processus épineux.

Une revue systématique a inclus 13 études de qualité méthodologique faible à élevée. 

L’accord sur la palpation des EIPS était faible :  Kappa = 0,27, il n’y avait pas de différence entre les différentes techniques palpatoires (Cooperstein 2016).  

                                                  

Discutons maintenant de la validité de la règle : «la  ligne des EIPS est en regard du processus épineux de S2 » : les étages en regard de cette ligne montraient après analyse radiologique un interval pouvant aller de de L5 à S3 (Chakraverty 2006 ; Kim 2007).

Les autres règles palpatoires semblent ne pas avoir une meilleure validité. Citons la ligne des crêtes iliaques, censée être en regard de l’espace intervertébral L4-L5, ou encore la ligne tracée par les deux angles inférieurs des scapulas, censée se retrouver en regard de T7 (Cooperstain 2015 et 2017).

Issue de Cooperstain 2015, Cooperstain 2017

Pour continuer dans la zone, la palpation de L3 présente plus de 50 % d’erreur sur le repérage du processus épineux (Mieritz 2016), et celle de L5 varie de 45 à 61 % selon la technique utilisée (Merz 2013). 

3. Fiabilité diagnostique de mobilité 

Prenons l’exemple de la palpation de mobilité vertébrale lombaire :

  • Fiabilité inter-examinateur: accord très faible  k<0,17 (Seffinger 2004 ; Stochkendahl 2006)
  • Fiabilité intra-examinateur: accord faible k< 0,35 (Seffinger 2004 ; Stochkendahl 2006)
  • Moins de 13% des études existantes avant 2009 montrent une fiabilité modérée à parfaite (k>0,4) (Haneline 2008)
  • La fiabilité diminue encore pour l’évaluation de la mobilité en rotation segmentaire (Bracht 2015)

Ces conclusions peuvent être généralisées aux autres étages vertébraux (Walker 2015).

Même si un défaut de mobilité vertébrale existe, il semble que la palpation ne permette pas aux évaluateurs, même entraînés, de se mettre d’accord sur sa présence ou son absence. Autrement dit sur un même patient, 2 évaluateurs sont susceptibles d’aboutir à une conclusion différente.   

On comprend donc qu’on ne peut pas baser notre décision clinique sur un outil diagnostique aussi peu fiable.

Voici un tableau plus exhaustif qui s’intéresse à la palpation des repères osseux. Ce tableau est le fruit du travail de Joshua Lavallée que je remercie fortement pour ce partage. 

4. Validité diagnostique de mobilité 

La rigidité vertébrale, c’est-à-dire la relation entre la force appliquée par le praticien sur la vertèbre et le déplacement de celle-ci, jugée par le praticien, n’est pas associée aux résultats radiographiques sur les mobilités en rotation (Snodgrass 2012) ainsi que sur les PA (poussées postéro-antérieure), et ce sur différentes zones vertébrales (Koppenhaver 2014).

Issue de Snodgrass2012. Images issues de Koppenhaver2014

     

5. Direction spécifique à appliquer sur une hypo-mobilité :

Prenons l’exemple de la loi biomécanique concave-convexe notamment décrite par Kaltenborn, que l’on retrouve comme principe fondamental dans de nombreux cursus de thérapie manuelle, comme celui de Cyriax (Brandt 2007).

Le très bon papier de Neuman résume ainsi que celle-ci est avant tout une règle d’observation arthrocinétique, c’est-à-dire que les phénomènes de roulement-glissement sont bel et bien observés sous imagerie dynamique. Cependant, ce phénomène présente des données d’observations conflictuelles (Ludewig 2002 ; Deutsh 1996).

Toutefois, malgré l’existence de cette règle, il est clairement admis que celle-ci ne doit pas influencer la mise en place de la technique manuelle et donc ne doit pas être une règle de mobilisation (Neuman 2012) ! En effet, il a parfois été retrouvé un gain de mobilité accru sur des mouvements allant à l’inverse de la règle concave sur convexe.

Ex: Le Glissement postérieur serait plus efficace que le glissement antérieur pour regagner en rotation latérale (Johnson 2007). Ou encore, au niveau du genou, le glissement postérieur du fémur serait plus efficace que le glissement antérieur pour regagner en flexion (Scarvell2018).

6. Force spécifique 

Il est fréquent de retrouver dans la littérature, les livres ou les contenus d’organismes de formation, des propositions d’application de techniques manuelles avec une force spécifique sur la zone traitée, censée répondre à des objectifs préalablement fixés. Citons par exemple l’approche des grades de Maitland qui repose sur ce principe.

Pourtant, on retrouve une grande variabilité dans la pression appliquée selon les thérapeutes :

L’étude de Harms et Bader par exemple retrouve une pression plus de 3 fois supérieure par rapport à d’autres confrères pour déterminer la fin de course (de 100 à 350 Newton), ainsi qu’une grande variabilité de la pression appliquée sur tous les grades de mobilisation, et il en est de même pour l’étude de Herzog en 2010.

Ce constat est valable quelle que soit la zone testée (Snodgrass 2006).

Il est intéressant de constater que les thérapeutes expérimentés ont tendance à mettre plus de force selon le grade que les étudiants, même via des sous-groupes, la fiabilité inter-examinateur reste très faible (Snodgrass 2006).

Issue de Herzog 2010

7. Point d’application spécifique 

Peut-on vraiment faire bouger spécifiquement une zone par rapport à une autre ? C’est-à-dire effectuer un mouvement isolé d’une structure ou d’une région par rapport à une autre, le plus souvent adjacente ? La force appliquée se projette en réalité sur une grande surface, jusqu’à 14 cm du site (Ross 2004 ; Kulig 2004). 

8. Bonus, hors prisme du rasoir d’Ockham : le « crac » résulte-t-il d’une modification biomécanique ?

Que se passe-t-il lorsque l’on entend un « crac » à la mobilisation ou manipulation ? 

C’est une question que nous posent souvent nos patients. Ce n’est pas une « remise en place articulaire ». 

Pour ce qui est de l’explication du phénomène, deux hypothèses existent. 

Un phénomène de tribonucléation, c’est-à-dire un phénomène résultant de la formation de cavité intra-articulaire lors de la manipulation, un peu comme le bruit lorsque l’on retire une ventouse du mur, Kawchuk et al. en parlent très bien ICI: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25875374.

Mais aussi une hypothèse plus ancienne liée à l’effondrement de bulles de gaz suite à leur formation (formation qui peut aussi là encore expliquer le phénomène de tribonucléation). Cette formation est due au changement rapide de pression intra-articulaire lors de la manipulation, on parle de cavitation.  (Chandran Suja 2018).  Et ce «pop» audible est-il important pour l’efficacité de notre traitement ? Il semblerait que non (Reggars 1998 ; Bialosky 2010).

Issue de Bialosky et al. 2010

→ Aucun des pré-requis justifiant l’utilisation d’une approche biomécanique n’est ici soutenu par l’évidence scientifique de façon satisfaisante. 

Nous avons ici argumenté principalement sur le râchis, et sur l’évaluation puis le traitement des mobilités spécifiques. Pour autant, ces données semblent transposables sur d’autres zones, ainsi que pour d’autres traitements, définis comme précis et comportant une rigueur méthodologique, comme les trigger points, ou encore les techniques de « muscle energy » (Lucas 2008 ; Myburgh 2008 ; Dennenny 2019).

La question toutefois ne semble pas être définitivement réglée :

Il convient de noter que la qualité méthodologique des études incluses dans les revues sur la fiabilité des tests de mouvements passifs est généralement faible (Stochkendahl 2006). En outre, lorsque les perceptions de mouvement se combinent à une approche symptomatique et aux résultats des tests de provocation, les cliniciens semblent identifier de manière plus précise le segment de mouvement problématique (Gold Standard : injection de bloc anesthésique locale (Jull et al. 1988 ; Phillips et al. 1996 ; Schneider et al. 2013).

Il ne semble pas possible de nier notre impact mécanique sur le corps. En effet, nous appliquons une force manuelle lors de PA allant jusqu’à 200 à 800 N (Herzog 2010). Les vertèbres bougent un peu (Cramer 2013), soit au moins 1mm au niveau des PAP cervicales, par exemple lors de manipulation HVLA (High Velocity Low Amplitude) (Anderst 2018). Ou encore, les nerfs glissent bel et bien lors des mobilisations neurales (Coppieters 2008).

Il semble aussi que selon la force et la fréquence de pression/mobilisation effectuées, l’effet résultant varie : plus la force est importante, plus l’effet sur l’EMG l’est aussi (Nougarou 2013). La réponse sympathique est plus importante lorsque la fréquence des PA augmente (Piekarz 2016 ; Kingston 2016).

Issue de Nougarou et al. 2013

Mais il est impossible d’affirmer à l’heure actuelle que cet impact est spécifique d’une perte ou d’un gain de mobilité donné, du mouvement exclusif d’un nerf, ou encore du relâchement musculaire d’un muscle par rapport aux autres. 

L’approche diagnostique biomécanique (perte/gain de mobilité, repérage de tension musculaire, etc.) semble donc contestable, et ne peut à ce jour avec certitude rentrer dans un processus de diagnostic et de soins pertinent. Pour autant cela ne remet pas en question l’utilité en pratique de la thérapie manuelle ni même nos compétences sur ce sujet, qui restent nécessairement utiles afin de l’appliquer correctement. Nous détaillerons cela dans les prochains articles.  

Remerciements à Joshua Lavallée, Bryan Littré, Yvan Sonjon, Marguerite Dontenwille, Benjamin Heng, Théo Chaumeil, Anthony Halimi et Robin Vervaeke pour les (nombreuses) relectures.

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Les shrugs : pour quoi faire ?

Salut les kinés! On avait commencé avec un exercice pour le membre inférieur et la colonne lombaire, aujourd’hui, on en voit un pour les épaules et la colonne cervicale.

Les shrugs, c’est remonter les épaules aux oreilles. C’est l’un des premiers exercices que je dégaine en cas de cervicalgie ou de douleurs d’épaules. Ma façon préférée de le faire, c’est de maintenir 6 à 10 secondes les épaules aux oreilles, puis de lâcher sur un temps égal, pour faciliter le relâchement musculaire.

-Renforcement musculaire

On va pas-mal solliciter le trapèze supérieur et les élévateurs de l’omoplate, en concentrique, en isométrique et en excentrique ! Et pourquoi je vous dis que je l’aime bien pour les cervicales : parce qu’il faut un travail des muscles du rachis pour donner un point fixe pendant l’élévation. On a montré que les trapèzes sont souvent plus tendus chez les patients douloureux, mais aussi plus faibles ! On a une étude qui a démontrer que de les renforcer ne tendait pas plus les muscles et améliorait les douleurs.

Attends ! Moi j’ai une version un peu meilleure qui demande moins de poids ! Si tu ajoute une supination des avant bras, et une abduction d’épaule d’environ 30° et que tu donne comme consigne de coller le moignon de l’épaule sur le mastoîde en rapprochant les épaules, c’est plus la même. Les gens vont pouvoir se fatiguer même avec une paire de bouteille d’eau.

-Mobilité

On a de beaux mouvements de la scapula sur le thorax, et ça c’est plutôt chouette ! Surtout, ce qui m’intéresse, c’est qu’avec un peu de charge on va vraiment ré-explorer toute l’amplitude de relâchement de la musculature des épaules. Certains redécouvrent que leurs épaules peuvent descendre, c’est assez génial.

-Lutte contre la kinésiophobie et amélioration de l’image de soi

Ca rejoint un peu ce que je disais sur le squat : on peut charger assez lourd (2kg par bras c’est large même pour des patients douloureux), du coup ça donne une sensation de force et de solidité. On a aussi cette notion de travail “caché” : chez les patients qui sont douloureux en sollicitant les même muscles de l’épaule ou du cou sur des mouvements plus amples, on peut retravailler le muscle sans provoquer de la douleur. Comme disent les Anglais “neurons that fires appart – depart”

-Effet anti-inflammatoire  & Effets sur le système nerveux

On a déjà parlé du fait que le mouvement peut désensibiliser un système nerveux qui produit trop facilement de la douleur, et que le muscle qui travaille produit et relâche des anti-inflammatoires  : c’est toujours valable ! 

-Facilité d’emploi

Lui, c’est un des champions de ces moments ou t’as rien le temps de faire, sauf quelques shrugs : pendant que l’eau des pâtes boue, pendant que vous attendez que le patient se connecte pour sa téléconsultation, pendant que vous attendez que la CPAM décroche pour ses histoires d’IJ….

Je pense pas qu’on puisse miser vraiment sur une hypoalgésie induite par l’exercice ou sur une consommation calorique assez élevée pour favoriser une perte de poids avec cet exercice. Au contraire, dans un programme un peu complet, je m’en sers plutôt de récupération entre deux exercices plus violents.


Les squats : pourquoi faire ?

Salut les kinés ! Alors histoire d’occuper un peu le confinement, j’ai décidé de poser au clair les différents éléments que je prends en compte quand je prescris un exercice à mes patients. Je vais donc passer en revue les avantages d’un certain nombre d’exercices que j’aime bien donner à mes patients.

Il y a quelques raisons évidentes pour des professionnels formés d’autres moins….

-Renforcement musculaire global membre inférieur

C’est un exercice qui sollicite beaucoup les quadriceps, mais aussi un peu les ischios en co-contraction, les grand fessiers, les moyens-fessiers pour contrôler les genoux…

Saviez vous que la taille des quadriceps des patients BPCO était vachement bien corrélée à leur espérance de vie ? 

-Mobilité

Forcément celles des genoux, mais aussi  la mobilité de hanche, de cheville et celle des lombaires (rappelez vous les analyses biomécanique qui mettent en évidence une belle flexion du tronc) , et ce tout en discrétion.

-Lutte contre la kinésiophobie et amélioration de l’image de soi

Il y a quand même une sensation de force et de solidité qui accompagne le fait de porter des charges lourdes (10kg et plus), et les mouvements “cachés” des lombaires et de la hanche permettent de les faire travailler, même chez des gens qui vont être hyper vigilants !

-Le dos ! 

Et oui, comme on disait, il travaille en flexion, mais il y a aussi une belle sollicitation des muscles spinaux : mouvements et travail musculaire lui feront le plus grand bien ! C’est une belle exposition des tissus aux contraintes.

-Hypoalgésie induite par l’exercice (HIE)

Les squats étant un exercice bien physique, avec une charge suffisante, ils sont efficaces pour fatiguer des grands groupes musculaire et favoriser une élévation du cardio, particulièrement dans les variantes “overhead”, encore plus physique.

-Effet anti-inflammatoire

Quand vous le sollicitez, il se gorge de molécules anti-inflammatoires et finit par les relâcher dans votre sang. En plus ça ne fait même pas mal au ventre, contrairement à certains cachets !

-Effet sur le système nerveux

Le système nerveux peut parfois devenir un peu plus sensible, transmettre beaucoup plus de messages d’alarmes de tout le corps et on a un truc pour corriger ça. Vous ne me croirez pas,  c’est l’exercice !

-Perte de masse grasse 

Les squats sont un exercice plutôt fatiguant, particulièrement dans les variante overhead encore une fois. Je pense que ça peut être utilisé dans ce but là (gros avis d’expert – niveau de preuves les grosses têtes).

D’une manière générale, c’est un exercice très fonctionnel (on a souvent à se baisser pour ramasser des trucs lourds), qui va aider à prendre de l’aisance dans la vie quotidienne. Il est excellent pour se (re)conditionner à l’effort.

Un grand merci à Anthony Halimi pour les compléments, toute l’équipe de Kinefact et à la #teamkiné de twitter pour le soutien moral dans cette période étrange.


Congrès CIFEPK

Vous pouvez trouver dans cet article les différents documents utiles pour les interventions du congrès CIFEPK.

Table ronde au sujet des céphalées (MDP demandé)


Diaporama de conférence sur l’activité physique pour les douleurs :


TP : Exercice thérapeutique d’Anthony HALIMI (MDP demandé)



 


Le grand débat sur la flexion lombaire : Optimisme du Mouvement versus modèle Biomécanique

Toujours dans notre série d’articles de Greg Lehman qui éclairent les débats animés autour de la flexion lombaire, voilà un article un peu plus récent, de janvier 2019, qui propose un modèle de réflexion à transposer dans d’autres contextes et à d’autres articulations. Alors, êtes vous des Optimistes du Mouvement ?

    Le modèle Biomécanique ou de la “qualité de mouvement” peut être vu comme un opposé du modèle BioPsychoSocial (BPS) de la blessure et de la douleur. Mais ce débat se termine souvent avec une fausse dichotomie. Je pars du principe que tout le monde ou presque sera d’accord avec le fait que le modèle BPS est pertinent en cas de douleur ou de blessure. La plupart des soignants seront d’accord également pour dire que la biologie/la biomécanique est parfois pertinente lorsque l’on s’occupe de personnes douloureuses.On pourrait reformuler ce débat en posant deux questions, et la plupart des gens auront une réponse quelque-part entre les deux extrêmes :

  1.  A quel point les différentes composantes du modèle BPS sont importantes à l’échelle d’une personne ou d’une population ?
  2. Pouvons-nous tous penser que la biomécanique est importante mais peut-on être en désaccord sur à quel point ils le sont ?C’est ce deuxième point que j’ai envie de creuser, parce que je crois que c’est en fait sur cette partie qu’on a le plus de débats au sein de notre profession. Le premier débat est un peu un leurre.

Ce qui arrive habituellement, c’est que l’un d’entre nous (optimistes du mouvement) contredit l’opinion d’un autre clinicien quand à l’importance de la biomécanique ou de l’importance de la “qualité de mouvement”, et cette personne a droit au goudron et aux plumes, ainsi qu’à une étiquette de “psychologue” qui pense que la biomécanique a zéro importance. En fait, ce clinicien a peut-être juste un point de vue différent sur l’intérêt de la biomécanique. Pour moi le débat n’est pas de savoir si la biomécanique compte ou pas, mais quand et pourquoi elle compte.

Les optimistes du mouvements versus “Tu le paieras plus tard”.

Je suis un grand critique du modèle Biomécanique mBM (modèle Kinésiopathologique en anglais, je me suis permis cette approximation qui semble coller aux termes en usages dans nos débats en français). En deux mots, il suggère qu’il y a une façon idéale de bouger dans certaines postures, avec des profils d’activation musculaires spécifiques ou des amplitudes articulaires idéales correspondantes. Les écarts par rapport à ces postures et mouvements idéaux sont réputés être la cause de douleurs, blessures et même d’une future usure corporelle. Ce n’est ni plus ni moins qu’une vision structurelle du corps qui défend la nécessité d’un bon alignement segmentaire. C’est l’approche du vivant à travers sous le prisme du controle moteur (ndt : movement quality en anglais, ce qui semble être un peu plus large que le simple contrôle moteur). Militer en faveur d’un dos en position neutre pendant le port de charge (ce qui est impossible), corriger l’adduction de hanche pendant la course, les squats ou les sauts, et chercher et corriger les dyskinésies scapulaires. L’alternative au mBM n’a pas été codifiée et n’est pas monolithique, mais il y en a quelques exemples. Ce ne sont pas des « psycho-sociologues ». Ce sont plutôt des optimistes du mouvement.

Ok, je sais que c’est injuste, parce que maintenant ça donne l’impression que les tenant du mBM sont des pessimistes du mouvements et ça leur donne le mauvais rôle, mais je crois que c’est vraiment la clé du débat.

Qu’est ce que l’Optimisme du Mouvement ?

J’ai déjà écrit auparavant dans le cadre de la Modification de Symptômes. L’article est dans le JOSPT. Vous pouvez aussi retrouver un Moment sur Twitter  à propos de ma recherche de l’utile (ou du Principe Actif) du mBM. Ou vous pouvez en voir une mise en pratique sur l’épaule. L’approche la plus documentée de l’optimisme du mouvement que je connaisse serait la Thérapie Cogitive Fonctionnelle (CFT). Ceux d’entre nous qui pratiquent ainsi travaillent toujours à changer les schémas de mouvements de leurs patients, prônent toujours les exercices thérapeutiques, le développement des habilités motrices, et poussent leurs patients à faire des activités physiques qui ont du sens pour eux, ne négligent pas l’aspect physique. Nous n’avons pas peur de la douleur (quand nous connaissons son origine), et nous savons que parfois, faire des mouvements douloureux est utile. Nous savons aussi que de temps en temps, l’éviction des mouvements douloureux (en changeant la façon dont les gens bougent ou gèrent la charge, sous toutes ses formes) est appropriée. En d’autres termes, nous utilisons la biomécanique. Mais nos décisions cliniques ne sont pas influencées par la philosophie du mBM. Nous laissons les gens fléchir et tordre leur colonne, nous pourrions les encourager à s’entraîner avec du valgus de genoux, à lever le bras avec l’épaule haute ou même faire passer un coureur de l’avant-pied à l’arrière-pied !

Par essence, nous ne pensons pas que les articulations doivent être en position neutre pour que l’on soit en bonne santé – ou alors, seulement dans certaines circonstances. Nous ne pensons pas que le mBM doive guider notre raisonnement clinique. Nos décisions cliniques peuvent être influencées par la modification des symptômes, par la facilité de mouvements, les exigences des tâches que le patient a à accomplir, ou la foi dans l’extraordinaire capacité des gens à s’adapter et à prospérer.

Et je crois que ce dernier point détermine où les gens se placent sur l’échelle de l’optimisme du mouvements au mBM . Je vais créer une dichotomie ici et affirmer que votre opinion sur l’importance de la Qualité du mouvement est inversement proportionnelle à votre confiance dans la capacité du corps à s’adapter aux contraintes.

L’adaptabilité : la pomme de la discorde

Finalement, (enfin! pensez-vous), j’arrive dans le vif du sujet. Des gens raisonnables lisent les mêmes études, rencontrent le même genre de patients, et prennent des décisions différentes. Je pense que cela se résume à notre opinion sur les limites de l’adaptabilité des individus.

Un Optimiste du mouvement pourra voir le valgus de genou de quelqu’un et penser « fantastique, c’est probablement une excellente grimpeuse ou un gardien au hockey » et sera parti du principe que cette personne est en bonne santé et ne le payera pas plus tard. Il pourraient même être familier avec les études qui disent que la rotation interne augmente la charge sur la facette latérale de la patella de 30 à 70%. Mais il pensera alors « Génial ! La charge provoque l’adaptation : la charge est une bonne chose, elle catalyse la mécano-transduction et c’est comme ça qu’on se renforce ! ».

A l’inverse, un adhérent au mBM verra quelqu’un d’avachi et pensera :

« Oh non, c’est une mauvaise hygiène rachidienne. Les disques vont se délaminer avec le temps, et le nucléus va se frayer un chemin vers l’arrière, et bien qu’ils n’aient pas encore de douleurs, ils auront mal plus tard. Si en plus ils combinent cette posture avec des charges plus lourdes, ont une colonne plus large et une forme de disques particulière, alors ils sont particulièrement prédisposés aux lésions discales. Je sais que plein de personnes ont des disques endommagés et n’ont pas de douleurs, mais les études sur cadavres et les modélisations mathématiques montrent que ces postures augmentent le stress sur cette portion du disque. Il est probablement utile d’apprendre à ces personnes les positions à éviter puisqu’elles ont des facteurs de risques de lésions, voire de douleurs ! »

Un optimiste du mouvement pourrait avoir connaissance des mêmes études mais avoir une opinion divergente sur leur signification et leurs applications cliniques :

  1. Les charges et postures pourraient en réalité stimuler les disques, qui s’adapteraient d’une façon positive.
  2. Même si ces charges et postures influencent négativement le disque, les changements de l’état du disque sont mal corrélés avec la douleur.

Une fois de plus, le débat se ramène à notre opinion sur l’adaptabilité. Si vous êtes du genre à penser que la personne en face de vous à une importante capacité à s’adapter, vous serez probablement proche de l’Optimisme du Mouvement. Si vous voyez le patient comme ayant une capacité finie (et faible) à s’adapter, vous serez plus proche de l’autre extrême, très ancré dans le mBM.

Il faut garder en tête que nous avons ce genre de divergences d’opinion parce que nous arrivons aux limites de la connaissance. Nous ne savons pas à quel point un individu donné pourra s’adapter parce que l’adaptabilité est multifactorielle (et c’est là que le modèle BPS devient on ne peut plus pertinent). Si on connaissait mieux la façon dont un disque vivant, dans un système nerveux réactif, s’adapte aux postures en flexion et à la charge, il y aurait sûrement moins de désaccords sur la façon dont les gens sont sensés bouger.

Enfin, une dernière opinion pour finir.

Réfuter le modèle Biomécanique de l’intérieur : quand la biomécanique défie la biomécanique

Je dis souvent que ce ne sont pas les sciences de la douleur qui contredisent les principes du modèle biomécanique, mais la biomécanique elle-même. Beaucoup de recherches sur la biomécanique entrent en conflit avec d’autres études biomécaniques, et les facteurs de risques de blessures/douleurs ne sont pas bien soutenus par la science. On peut aussi voir ça différemment : vous pouvez être un.e fan hardcore du modèle biomécanique, penser que la posture/charge est très importante par rapport aux blessures/douleurs et être en désaccord avec les opinions les plus répandus du mBM “classique”.

La flexion de la colonne en est un parfait exemple. A un moment donné, le fait que la colonne soit la mieux protégée par la position neutre quand on la met en charge est devenu l’opinion majoritaire. Il y a 30/40 ans, il y a avait une guerre entre stoop et squat dans le petit monde de la biomécanique, mais ce débat semble avoir capoté. Alors qu’il n’aurait probablement pas dut! Il y a 20 ans, nous avions d’excellents chercheurs en biomécanique comme Patricia Dolan qui avançaient que la position la plus prudente pour mettre la colonne en charge était quelque-part entre 50 et 80% de la flexion MAXIMALE ! Et merde (ndt: oh!), elle a même reçu un prix pour ce travail. On a donc ici des biomécaniciens qui utilisent des arguments biomécaniques de qualité pour défendre la flexion lombaire en charge.

Ou bien ici (Kingma), où soulever du poids en flexion lombaire entraîne une diminution du cisaillement antérieur sur la colonne comparativement à un squat académique, qui avait moins de flexion et plus de cisaillement.

On voit des débats du même tonneau dans la rééducation des tendinopathies du tendon d’Achille. La compression du tendon causée par la dorsiflexion a été acceptée comme un épouvantail biomécanique, et pourtant vous trouverez des chercheurs-cliniciens plutôt orientés biomécanique comme Geoffrey Verral, qui poussent non seulement à l’utilisation de charges lourdes, mais aussi à l’étirement statique du tendon (une combinaison qui produit de plus hauts niveaux de compression).

On voit aussi ce genre de discussion dans le traitement et la prévention des problèmes de genoux. Certaines cliniciens suggèrent que le contrôle moteur est une distraction et que cela pourrait nous amener à focaliser sur les mauvais paramètres biomécaniques : ici il s’agirait de privilégier le travail de la qualité d’extension de jambe, plutôt qu’à minimiser l’adduction de hanche. Jetez un coup d’œil aux travaux d’Eric Meira sur le sujet.

En gros, l’approche de l’Optimisme du mouvement peut concéder (bien que pas systématiquement) que la charge sur certains tissus est supérieure dans certaines positions considérées comme de « mauvaise qualité », mais nous ne sommes pas trop inquiets de ça parce que nous gardons en tête l’adaptabilité. Le point de vue dont on parlait plus haut va carrément plus loin : il suggère que pour certaines personnes, un « mauvais schéma moteur » va peut-être être bon et va amener moins de contraintes, ou des contraintes plus bénéfiques sur cet individu. Et ça devient un débat de biomécaniciens.

Remarques finales

Être un Optimiste du mouvement ce n’est pas penser que la biomécanique est inutile. C’est avoir un point de vue différent sur la biomécanique, et ce qu’elle signifie pour une personne souffrante ou blessée. Rejeter le modèle Biomécanique traditionnel en signifie par rejeter toutes les interventions biomécaniques. C’est surtout un désaccord sur quand et comment la biomécanique est pertinente pour aider nos patients.


Tests pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (Partie 3)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille

Abréviations :
ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
DPPG : douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse

Tests orthopédiques pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (2/2)

RAPPEL : cette partie nécessite des pré-requis sur la clinimétrie que vous retrouverez dans la première série d’articles consacrée aux douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques chez les sujets souffrant de lombalgie chronique : http://www.kinefact.com/troubles-musculo-squelettiques/examen-sacro-iliaques-3

  • Elévation du membre inférieur jambe tendue active (Lasègue actif) :

Figure 10 :

Test du Lasègue actif

La patiente est allongée sur le dos, avec les pieds écartés de 20 cm. On lui demande alors de décoller son pied de la table d’examen d’une hauteur d’environ 20 cm (Figure 10). La patiente doit alors évaluer la difficulté à réaliser cette tâche sur une échelle à 6 points : 0 : pas de difficulté, 1 : difficulté minime, 2 : un peu difficile, 3 : assez difficile, 4 : très difficile, 5 : impossible à réaliser. On répète l’opération du côté opposé et on additionne les notations de chaque côté afin d’obtenir un score sur 10. Le test est considéré comme négatif si le score est de 0, et positif si le score est supérieur ou égal à 1 ; la précision diagnostique du test a été évaluée pour ce cut-off [19].

Le peu d’études ayant évalué la performance diagnostique du Lasègue actif aboutissent à des résultats très hétérogènes ; on ne peut donc pas dégager de tendance concernant l’utilité clinique de ce test (Figure 11).

Figure 11 :

Comparaison de la clinimétrie du Lasègue actif
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

 

Comme pour le test 4P, toutes les études ayant évalué les performances diagnostiques du Lasègue actif ont une faible qualité méthodologique (QUADAS < 10) en dehors de l’étude de Chad Cook [20] qui présente un faible risque de biais (QUADAS = 12/14) d’après Cook et Hegedus [9] (on remarque ici un risque de biais dans l’appréciation du risque de biais). Il faut par conséquent être prudent quant à l’interprétation que l’on ferait sur le plan diagnostique d’un résultat positif à ce test.

Puisqu’il n’existe pas de gold standard pour les DPPG [3] et afin d’évaluer la validité externe de ce test, la corrélation entre ce test et différentes variables a été mesurée, et notamment avec le Québec Back Pain Disability Scale (QBPDS), une échelle développée pour évaluer le degré d’invalidité liée à la lombalgie non-spécifique. Le score au Lasègue actif est fortement corrélé au score du QBPDS avec un coefficient de corrélation de Pearson (R) égal à 0,7. Cela signifie que le score au Lasègue actif constituerait une approximation du score au QBPDS, avec l’avantage de la simplicité et de la rapidité de réalisation [21].

Par ailleurs,  ce test et son système de score bénéficient également d’une reproductibilité test-retest satisfaisante chez les patientes à une semaine d’intervalle (R = 0,87) [19].

En définitive, bien qu’il ait également été évalué pour ses performances diagnostiques, ce test semble avoir surtout un intérêt dans l’évaluation de la sévérité des DPPG [9, 21].

  • Autres tests :

Dans une même étude, Chad Cook et son équipe ont cherché à évaluer la précision diagnostique de multiples variables, seules et en combinaison.

Il en ressort que 4 tests isolés possèdent chacun une spécificité de 100% et par conséquent un RV+ tendant vers l’infini. Ils semblent donc avoir individuellement une haute utilité en tant que tests d’inclusion s’ils sont positifs. En revanche, leurs RV- sont médiocres ; ils ne peuvent donc pas être utilisés pour l’exclusion d’une DSI lorsqu’ils sont négatifs. Ces 4 tests n’ont pas été testés en combinaison les uns avec les autres.

Figure 12 :

Clinimétrie des tests lorsqu’ils sont réalisés isolément [20].
Le critère de positivité était l’augmentation de la douleur de consultation lors de la manœuvre.

(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Aucune des combinaisons évaluées d’éléments issus de l’examen physique avec des tests orthopédiques ne semblait avoir d’utilité significative tant pour l’inclusion que pour l’exclusion. Autrement dit, combiner les différents indices de l’examen n’a pas permis d’améliorer significativement la performance diagnostique au-delà de leur valeur individuelle. Notons cependant que toutes les combinaisons possibles n’ont pas été évaluées.

En parallèle, les tests communs aux clusters de Laslett et van der Wurff ont été évalués individuellement. Conformément à ce que nous avons vu pour les DSI chez des patients souffrant de lombalgies chroniques, leur utilité individuelle est médiocre (Figure 13). Malheureusement, bien qu’ils aient été évalués dans cette étude en combinaison avec d’autres éléments de l’évaluation clinique, la valeur de la combinaison de Laslett-van der Wurff n’a pas été étudiée, ne permettant donc pas de confirmer ni même d’infirmer l’utilité de ce cluster chez les femmes enceintes.

Figure 13 :

Clinimétrie de tests issus du cluster de Laslett-van der Wurff
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

 

Remarques sur l’étude de Cook et al. [20] :

  • Le test en distraction a été réalisé dans l’étude de Cook avec les bras croisés alors que Laslett suggère de le réaliser avec les bras parallèles ; cela modifie l’orientation des forces ainsi que la quantité de force transférable par l’examinateur. Cette variation est susceptible d’impacter la précision diagnostique de ce test ainsi que sa reproductibilité.
  • La référence standard utilisée dans cette étude n’était pas la même que celle de Laslett et van der Wurff. En effet, aucune participante n’a reçu de double injection diagnostique contrôlée. La classification des sujets comme ayant ou non une DPPG a été effectuée à partir des critères standards issus des recommandations européennes de 2008 [4, 7]. Bien que cela affecte nécessairement la validité et la comparabilité des résultats, ce choix est justifié par l’auteur par le fait que, comme nous l’avons évoqué dans la première partie de cette série de blogs, il est admis que plus d’une structure sont impliquées dans les DPPG dont le diagnostic est avant tout clinique.
  • Cook et Hegedus, rapportent pour cette étude un faible risque de biais (QUADAS = 12) [9]. Cependant, Chad Cook étant également le premier auteur de l’étude [17], il y a par conséquent un risque de biais dans l’appréciation du risque de biais.
  • Le faible échantillon (21 participantes) constitue également une limite à la puissance statistique de l’étude.

Il s’agit donc de tests prometteurs dans cette population spécifique, mais qui mériteront tout de même d’être réévalués, notamment en combinaison, avant de pouvoir être utilisés avec confiance.

Enfin, aucune donnée concernant la reproductibilité intra- et inter-examinateur des différentes variables n’a été rapportée par les auteurs.

Remarques générales concernant les tests pour les DPPG :

  • Ces tests étant susceptibles d’engager le rachis lombaire (ainsi que l’articulation coxo-fémorale), il est primordial, comme nous l’avons déjà évoqué, d’en exclure une éventuelle contribution au préalable de la réalisation des tests afin d’éviter des faux positifs [3, 4, 22].
  • La positivité des tests chez les femmes enceintes peut être confondue par une hypersensibilité étendue, susceptible d’être responsable de faux positifs aux tests orthopédiques [23].
  • Globalement, la qualité méthodologique de ces études est médiocre (QUADAS < 10 [9]) ; autrement dit, il faut être prudent dans la prise en compte de ces résultats et leur intégration dans la pratique courante. Des études de meilleure qualité sont donc requises.

Conclusion

L’enjeu dans le cadre des DPPG, outre l’exclusion de toute pathologie non-« mécanique » (viscérale, cancéreuse, complication obstétrique etc.), réside dans la différenciation d’un syndrome douloureux lombaire d’un syndrome douloureux pelvien (DPPG), les deux affections n’ayant pas le même pronostic et n’impliquant pas la même prise en charge (Figure 14).

Figure 14 :

Classification clinique synthétique des douleurs lombo-pelviennes en lien avec la grossesse

Dans la mesure où plusieurs structures anatomiques différentes sont suspectées d’être impliquées dans les DPPG, aucun des tests développés pour nous aider dans cette différenciation clinique ne se suffit à lui-même, chacun étant susceptible de tester une dimension ou une structure particulière associée à ce syndrome. Cependant, bien qu’il soit recommandé de combiner les tests afin d’améliorer leur précision diagnostique [24 – 26], aucune étude n’a mis en évidence de combinaison ayant des performances diagnostiques satisfaisantes (mais cela peut être dû au fait que toutes les combinaisons de tests possibles n’ont pas été évaluées) [20].

En définitive, l’utilité clinique des tests pour les DPPG reste marginale étant donné leur faible support méthodologique. Néanmoins, faute de mieux, le test « 4P » dans une perspective d’inclusion de l’hypothèse d’une DPPG, et le Lasègue actif afin d’apprécier la sévérité de l’atteinte, sont deux tests qui pourraient rejoindre l’arsenal des cliniciens, tout en veillant à ne pas s’appuyer que sur eux pour conclure définitivement à une DPPG.

Retrouvez le premier article de cette série ainsi que les précédents articles consacrés aux douleurs en lien avec les sacro-iliaques ci-dessous :

Tests pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (Partie 1)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Références : par ordre d’apparition dans le texte

  1. Wu WH, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89
  2. Ostgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E. The posterior pelvic pain provocation test in pregnant women. Eur Spine J. 1994;3(5):258-60
  3. Gutke A, et al. Posterior pelvic pain provocation test is negative in patients with lumbar herniated discs. Eur Spine J. 2009 Jul;18(7):1008-12
  4. Vleeming A, et al. European Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794–819
  5. Vermani E, Mittal R, Weeks A. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract. 2010 Jan-Feb;10(1):60-71
  6. Kanakaris K, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med. 2011 Feb 15;9:15
  7. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. Eur Spine J. 2000;9(2):161–166
  8. Fagevik Olsén M, Elden H, Gutke A. Evaluation of self-administered tests for pelvic girdle pain in pregnancy. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Apr 27;15:138
  9. Cook C, Hegedus E. Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach – Pearson New International Edition. 2nd Edition 2017
  10. Robinson HS, et al. The reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac joint. Manual Therapy 12 (2007) 72–79
  11. Fagevik Olsén M, et al. Self-administered tests as a screening procedure for pregnancy-related pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2009 Aug;18(8):1121-9
  12. Lijmer JG, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA. 1999 Sep 15;282(11):1061-6
  13. Rutjes AW, et al. Evidence of bias and variation in diagnostic accuracy studies. CMAJ. 2006 Feb 14;174(4):469-76
  14. Whiting PF, et al. A systematic review classifies sources of bias and variation in diagnostic test accuracy studies. J Clin Epidemiol. 2013 Oct;66(10):1093-104
  15. Damen L, et al. Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmetric laxity of the sacroiliac joints. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Nov;80(11):1019-24
  16. Damen L, et al. The prognostic value of asymmetric laxity of the sacroiliac joints in pregnancy-related pelvic pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Dec 15;27(24):2820-4
  17. Kristiansson P, Svärdsudd K. Discriminatory power of tests applied in back pain during pregnancy. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(20):2337–2344
  18. Whiting P, et al. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2003;3:25
  19. Mens JM, et al. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine (Phila Pa 1976). 2001 May 15;26(10):1167-71
  20. Cook C, et al. Interrater reliability and diagnostic accuracy of pelvic girdle pain classification. J Manipulative Physiol Ther. 2007 May;30(4):252-8
  21. Mens JM, et al. Validity of the active straight leg raise test for measuring disease severity in patients with posterior pelvic pain after pregnancy. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Jan 15;27(2):196-200
  22. Laslett et al. Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother. 2003;49(2):89-97
  23. Palsson TS, et al. Pregnancy is characterized by widespread deep-tissue hypersensitivity independent of lumbopelvic pain intensity, a facilitated response to manual orthopedic tests, and poorer self-reported health. J Pain. 2015 Mar;16(3):270-82
  24. Szadek KM et al. Diagnostic validity of criteria for sacroiliac joint pain: a systematic review. J Pain. 2009;10:354–368
  25. Sivayogam A, Banerjee A. Diagnostic performance of clinical tests for sacroiliac joint pain. Physical Therapy Reviews. 2011 Dec;16(6):462-7
  26. Hegedus, E. J., et al., Combining orthopedic special tests to improve diagnosis of shoulder pathology. Phys Ther Sport. 2015 May;16(2):87-92

Tests pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (Partie 2)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille

Abréviations :
ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
DPPG : douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse

Tests orthopédiques pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (1/2)

Maintenant que nous avons vu l’épidémiologie et la classification des douleurs lombo-pelviennes en lien avec la grossesse, nous allons aborder les tests pertinents en cas de DPPG. Cette partie nécessite quelques pré-requis sur la clinimétrie que vous retrouverez dans la première série d’articles consacrée aux douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques chez les sujets souffrant de lombalgie chronique : http://www.kinefact.com/troubles-musculo-squelettiques/examen-sacro-iliaques-3/

  • Posterior pelvic pain provocation (“4P”) test :

S’il n’y avait qu’un test à retenir pour le diagnostic des DPPG, ce serait certainement le test de provocation de la douleur pelvienne postérieure (test “4P”). C’est celui qui a été le plus étudié, et son utilité clinique semble homogène entre les études de même design.

Figure 1 :

Le test de Provocation de la Douleur Pelvienne Postérieure [8]

Sur le principe, il s’apparente au test en thrust fémoral (avec lequel il est d’ailleurs parfois confondu comme dans [9]), la composante d’adduction et la contre-prise au niveau du sacrum en moins. Le test 4P est donc un test de reproduction de la douleur habituelle consistant en une pression verticale antéro-postérieure dans l’axe du fémur dans une position de flexion de hanche à 90°, avec une stabilisation controlatérale du bassin (Figure 4). Une pression « légère » est censée suffir pour obtenir une réponse positive (contrairement au test en thrust fémoral) alors que si le test est négatif, il l’est même pour une pression importante [2]. Il bénéficie d’une reproductibilité inter-examinateur substantielle (K ≈ 0,7) [7, 10].

Ce test a l’avantage d’avoir été étudié dans une population pouvant souffrir de douleurs lombo-pelviennes postérieures en lien avec une autre étiologie spécifique (ce qui est assez rare dans l’évaluation d’un test orthopédique pour être noté), en l’occurrence chez des sujets souffrant de conflit disco-radiculaire symptomatique. Dans cette population, le test est le plus souvent négatif (seuls 11% de tests positifs), ce qui soutient sa spécificité (cohérence externe) [3].

En outre, ce test est toujours négatif pour une DPPG (SP = 100%) chez les femmes fertiles mais pas enceintes ne se plaignant pas de douleurs lombo-pelviennes [11].

Afin de dépister précocement les patientes à plus haut risque d’invalidité et ainsi cibler celles qui nécessiteront une prise en charge spécifique, une version auto-administrée de ce test (Figure 5) a été étudiée afin de l’intégrer aux questionnaires de dépistage [11].

Figure 2 :

Version auto-administrée du test de Provocation de la Douleur Pelvienne Postérieure [8]

Lorsque la version auto-administrée du 4P (« auto4P ») est comparée au résultat du test réalisé par un examinateur, on obtient une sensibilité de 84% et une spécificité de 100% [11]. Cela signifie que, dans 16% des cas le test est négatif alors qu’il aurait dû être positif s’il avait été réalisé par un professionnel (16% de faux négatifs). Autrement dit : si on veut identifier correctement toutes les femmes souffrant de DPPG comme le ferait un examinateur expérimenté, on ne peut pas s’appuyer uniquement sur ce test dans les procédures de dépistage.

Une autre limite à cette initiative est la capacité d’une instruction écrite à permettre aux femmes de réaliser correctement le test. Or dans l’étude d’Olsen et al., un examinateur supervisait la réalisation du test par la patiente et pouvait la corriger si nécessaire ; le test n’a donc pas été évalué en situation réelle où une femme enceinte le réaliserait chez elle, seule. En outre, il peut être physiquement difficile pour les femmes enceintes de réaliser par elles-mêmes une compression axiale de la cuisse en position de flexion à 90° de la hanche [11].

En définitive, au regard des différentes études ayant évalué la performance diagnostique du test “4P” (Figure 6), il est intéressant de constater que la précision diagnostique du test est influencée par le comparateur utilisé. En effet, les valeurs sont plus élevées dans les études utilisant un groupe sain comme comparateur. Il est reconnu que ce mode de comparaison influence à la hausse l’estimation de la précision diagnostique [12 – 14]. Ainsi, les 3 études qui ont inclus des sujets souffrant [15, 16] ou ayant pu souffrir [17] de DPPG aboutissent une sensibilité inférieure à 80%, en opposition avec les études ayant utilisé des sujets asymptomatiques, qui elles mettent en évidence une sensibilité supérieure à 80%. Une sensibilité plus faible implique un RV- plus élevé et donc cliniquement moins utile (aboutit à une variation significativement moins importante de la probabilité post-test). On peut donc conclure que ce test est plus performant à distinguer des sujets pathologiques de sujets sains que des sujets sévèrement atteints de sujets avec des plaintes légères.

Néanmoins, la tendance globale semble indiquer que le test “4P” peut être utile plutôt pour inclure que pour exclure l’hypothèse d’une DPPG chez les femmes enceintes.

Figure 3 :

Comparaison de la clinimétrie du test “4P” en fonction de l’étude
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

 

Enfin, il est important de noter que la qualité méthodologique de ces études est globalement médiocre, avec un QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies : échelle d’évaluation de la qualité méthodologique des études de la précision diagnostique ; Figure 7) toujours inférieur à 10 [9].

Figure 4 :

Traduction personnelle du QUADAS [18]

 En résumé, bien qu’il s’agisse du test pour les DPPG le plus étudié, il reste à être évalué avec une méthodologie plus rigoureuse avant de pouvoir être intégré avec confiance dans la pratique courante. Puisqu’il est, sur le principe, très similaire au test en thrust fémoral, il ne semble pas aberrant en pratique de l’inclure dans la combinaison de tests de Laslett-van der Wurff à la place de ce premier si le sujet examiné est une femme en situation de péri-partum. Il restera néanmoins à être évalué dans ces conditions.

  • Pont fessier avec une jambe tendue :

Figure 5 :

Test du pont fessier avec jambe tendue [8]

Comme le test “auto-4P”, il s’agit d’un test de reproduction de la douleur habituelle que les patientes peuvent réaliser seules (Figure 8). A ma connaissance, ses performances diagnostiques n’ont été évaluées que dans une étude qui a déterminé qu’il s’agissait d’un test utile à la fois pour l’inclusion et pour l’exclusion d’une DPPG (Figure 9) [11]. Aucune donnée sur la reproductibilité de ce test n’a été trouvée.

Figure 6 :

Clinimétrie du test du pont fessier jambe tendue
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

En outre, comme pour le test “auto-4P”, ce test est toujours négatif pour une DPPG chez les femmes fertiles mais pas enceintes ne se plaignant pas de douleurs lombo-pelviennes (SP = 100%) [11].

Ce test est donc prometteur mais il devrait être davantage étudié, notamment en combinaison avec les autres tests abordés ici, avant d’être intégré dans la pratique courante.

 

Retrouvez le premier article de cette série ainsi que les précédents articles consacrés aux douleurs en lien avec les sacro-iliaques ci-dessous :

Tests pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (Partie 1)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Références : par ordre d’apparition dans le texte

  1. Wu WH, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89
  2. Ostgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E. The posterior pelvic pain provocation test in pregnant women. Eur Spine J. 1994;3(5):258-60
  3. Gutke A, et al. Posterior pelvic pain provocation test is negative in patients with lumbar herniated discs. Eur Spine J. 2009 Jul;18(7):1008-12
  4. Vleeming A, et al. European Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794–819
  5. Vermani E, Mittal R, Weeks A. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract. 2010 Jan-Feb;10(1):60-71
  6. Kanakaris K, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med. 2011 Feb 15;9:15
  7. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. Eur Spine J. 2000;9(2):161–166
  8. Fagevik Olsén M, Elden H, Gutke A. Evaluation of self-administered tests for pelvic girdle pain in pregnancy. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Apr 27;15:138
  9. Cook C, Hegedus E. Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach – Pearson New International Edition. 2nd Edition 2017
  10. Robinson HS, et al. The reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac joint. Manual Therapy 12 (2007) 72–79
  11. Fagevik Olsén M, et al. Self-administered tests as a screening procedure for pregnancy-related pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2009 Aug;18(8):1121-9
  12. Lijmer JG, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA. 1999 Sep 15;282(11):1061-6
  13. Rutjes AW, et al. Evidence of bias and variation in diagnostic accuracy studies. CMAJ. 2006 Feb 14;174(4):469-76
  14. Whiting PF, et al. A systematic review classifies sources of bias and variation in diagnostic test accuracy studies. J Clin Epidemiol. 2013 Oct;66(10):1093-104
  15. Damen L, et al. Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmetric laxity of the sacroiliac joints. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Nov;80(11):1019-24
  16. Damen L, et al. The prognostic value of asymmetric laxity of the sacroiliac joints in pregnancy-related pelvic pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Dec 15;27(24):2820-4
  17. Kristiansson P, Svärdsudd K. Discriminatory power of tests applied in back pain during pregnancy. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(20):2337–2344
  18. Whiting P, et al. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2003;3:25

Réconcilier la flexion lombaire et la douleur : nous sommes condamnés à l’échec mais peut être que ça n’a pas d’importance

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En avril 2018, quelques mois après le #JeffersonCurlChallenge, Greg Lehman revient sur l’épineuse question de la flexion lombaire. Nous avons donné pendant longtemps à nos patients consigne de l’éviter, mais était-ce un conseil utile ? Greg nous emmène faire un petit tour dans la littérature biomécanique, un petit peu plus loin que la fois d’avant… 

Je vous souhaite une bonne lecture. 

Benjamin

 

Ça claque comme titre non ?

Un des soucis principaux pour les coachs sportifs, les kinésithérapeutes, et les autres professionnels de santé, est d’enseigner aux gens de NE PAS fléchir leur colonne quand ils soulèvent des choses. Il est admis que la flexion lombaire est un facteur de risque indépendant pour la douleur et les blessures du dos. Pour une information détaillée, nous vous renvoyons à notre première traduction de cette série.

Le but de ce court article est de considérer les ramifications potentielles des modèles cadavériques animaliers qui creusent la question de la charge lombaire, et le mécanisme de blessures qui en résulte, puis de voir comment cela peut s’appliquer dans notre pratique clinique.

Les données

Un des meilleur arguments contre la flexion lombaire est la quantité d’études in-vitro (c’est-à-dire sur des animaux morts) qui examinent ce qui se passe quand on tord et que l’on charge un disque ou un segment mobile de façon répétée. De nombreuses études (ici,, et encore ici) ont montré que la mise en charge d’un segment mobile, quand il est au-delà de la zone neutre, semble plus dangereux pour le disque que si la même charge est appliquée en zone neutre, justement.

Ainsi, si vous êtes un biomécanicien, cela semble être une évidence que de recommander l’éviction de la flexion en prévention de la lombalgie : essayer de garder la colonne dans une position neutre quand on la met en charge. Mais il y a plusieurs problèmes…

  1. Ce conseil n’a pas l’air de marcher. Nous l’avons donné pendant des années, et la lombalgie est toujours un problème aussi fréquent. Vous pouvez regarder aussi ici une analyse bioméanique du stoop par rapport au squat.
  2. Beaucoup rétorqueraient que ces colonnes vertébrales étaient MORTES. Elles ne peuvent pas s’adapter comme le feraient des colonnes d’êtres humains bien vivants. C’est comme si on prenait des tendons de vaches mortes, qu’on tirait dessus de façon répétée : les tendons finiraient par péter, et absolument personne ne viendrait dire qu’il faut éviter de charger les tendons ! Personne ne dit ça d’ailleurs : on les met en charge avec la dose adaptée pour qu’ils s’adaptent.

Nous devons maintenant avoir une réaction professionnelle basée sur ces arguments. Ceux qui défient la sagesse populaire qui dit d’éviter la flexion lombaire prétendent que ça n’a pas d’importance vis-à-vis de la douleur et des risques de blessures. Beaucoup disent qu’on devrait ignorer ces donnés in-vitro parce qu’elles sont biaisées. Je n’irais pas aussi loin, mais j’ai envie de présenter une autre façon d’interpréter ces études.

PLUS DE DONNÉES : deux observations d’un large corpus de littérature

Observation #1 : les modèles in-vitro ne parlent pas de la fin d’amplitude

Dans les études sur modèle animal, la colonne est pliée à des degrés divers. Certaines études suggèrent que la flexion limite est juste à la fin de la zone neutre, ce qui représente environ 35% de la flexion maximale (Gooyers et al 20015, Callaghan & Mc Gill 2001) et d’autres études suggèrent que c’est plus (ça n’est pas dit explicitement, mais cela semble être autour des 60/70% de l’amplitude maximale pour Wade et al).

Observation #2:la flexion lombaire est inévitable quand on soulève du poids, en se penchant comme en squat !

On mesure classiquement la flexion lombaire comme étant la différence de flexion entre le sacrum et L1, avec des appareillages attachés à la peau au-dessus de ces articulations. De nombreuses études ont montré que, même des personnes qui tentent de maintenir une position neutre ou une lordose lombaire font beaucoup de flexion (en général plus de 20 degrés, ce qui est souvent plus de 40% de la flexion maximale). Quelques exemples :

  1. Les Kettlebells swing se font en moyenne avec 26° de flexion
  2. Les Good Mornings se réalisent entre 25 et 27° de flexion.
  3. Les squats et les soulevés de terre se font avec 50% et 80% de la flexion maximale (respectivement) d’après une étude de Scotty Butcher.
  4. Les postures ergonomiques de port de charge n’évitent pas 30° de flexion quand le tronc est penché de 65° en avant. Même quand les personnes tentent de ne pas fléchir, elles fléchissent !
  5. Laura Holder (2013) montre exactement la même chose que Arjmand 2005. Jetez un œil à la photo pour voir comme cela a l’air d’être une position neutre tout en étant une belle flexion.

Du coup, quel-est mon point de vue ?

Ok, c’est parti. Les études in-vitro ne montrent pas que seule la fin d’amplitude de flexion est dangereuse. La plupart se contentent de sortir de la zone neutre (qui est définie différemment suivant les études). 30% du maximum de flexion semble être suffisant pour léser un disque (note : il est difficile de donner une réponse définitive pour ça puisque les chiffres donnés le sont en valeur absolue de la flexion maximale d’un segment mobile, et non de l’amplitude max de la colonne). Pour la colonne, cela semble être autour de 15-18° pour l’ensemble du mouvement lombaire.

Ce qui est très intéressant à mes yeux, c’est qu’il semble impossible d’éviter cette quantité de flexion. Ça veut dire que les gens vont régulièrement faire un beau squat avec 50% de leur flexion maximale ou envoyer un superbe Kettlebell swing et en faire tout autant. Faire un soulever de terre ou ramasser un objet au sol nous fait faire encore plus de flexion (autour de 80% du max d’après le travail de Scotty). Regardez la photo au-dessus : on dirait que la modèle est en position neutre, sans flexion et elle en a déjà 22° !

Mon point de vue : les deux camps pourraient avoir raison.

Ce que je veux dire, c’est que les modèles in-vitro pourraient bien être valides. La flexion lombaire pourrait être un facteur de risque pour les disques. Mais, ça pourrait bien être peu utile de se prendre la tête avec ça, parce qu’il est impossible de l’éviter et accrochez-vous… Les dégénérescences discales sont absolument normales, inévitables (une part de la condition humaine en somme) et sont peu corrélées à la douleur. Cela veut dire que quand on s’inquiète pour nos disques à cause des douleurs que cela pourrait provoquer, on s’inquiète pour une simple petite goutte dans le verre d’eau de la douleur (pas insignifiant, mais juste quelques brindilles de petit bois si la douleur est vue comme un feu de camp). Du coup, je préfère ne pas m’inquiéter de cette petite goutte, et je préfère me préoccuper d’autres facteurs qui semblent avoir bien plus d’importance.

Usages pratiques ou potentiels pour votre cabinet, avec des gros morceaux d’opinion personnelle.

  1. Modification des symptômes : si la flexion lombaire fait mal, vous pouvez sûrement changer ça un petit peu. Laissez les symptômes vous guider quand vous bougez de temps en temps. L’évitement temporaire peut être la bonne réponse pour certaines personnes certaines fois (je dirais aussi que c’est parfois la mauvaise solution pour certains et qu’ils doivent s’y confronter, mais ça sera pour un autre billet).
  2. Utilisez d’autres facteurs/d’autres objectifs quand vous prenez vos décisions cliniques. Exploitez la biomécanique pour des besoins de performances [ndt : j’utilise souvent le soulever de terre et ses excellentes performances pour convaincre les patients qu’ils peuvent gérer des charges très lourdes], pour déplacer le stress mécaniques sur d’autres articulations ou muscles, ou travailler un autre mouvement suivant vos objectifs.
  3. Suivez des principes d’entraînement adaptés lorsque vous travaillez la flexion lombaire. N’en faites pas trop, trop tôt !
  4. Ne vous faîtes peut-être pas autant de mauvais sang à propos de la flexion lombaire. Admettez qu’il s’agit d’un mouvement normal, et que d’autres variables ont probablement beaucoup plus d’importance dans le cadre de la douleur.
  5. Peut-être peut-on éviter de charger lourdement la colonne en fin de flexion lombaire ? Pas forcément parce que la recherche sur la colonne nous le déconseille, mais parce qu’on ne le ferait pas non plus sur d’autres articulations.
  6. Encore une fois, comme pour toutes les articulations, peut-être devrions nous varier notre posture pour certaines tâches. En effet, si la gestion de la charge est importante, peut-être que se pencher, soulever, porter, squatter, ramer etc… Dans un grand nombre de positions différentes, est la meilleure façon de gérer l’application du stress mécanique aux différentes structures, en leur laissant le temps de se reposer et de récupérer. Ainsi, avoir une bonne qualité de mouvement veut peut-être simplement dire bouger comme on le sent. Et peut être que la quantité d’entraînement a plus d’intérêt que le travail du contrôle moteur.

Je sais que ce sont des points intéressants parce que des personnes d’opinions contraires seront d’accord avec certains et en désaccord avec d’autres: personne ne devrait être pleinement satisfait !


Tests pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (Partie 1)

Cet article est le premier d’une nouvelle série faisant suite à une précédente série de 4 articles consacrée aux douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques chez les sujets souffrant de lombalgie chronique :
http://www.kinefact.com/troubles-musculo-squelettiques/examen-sacro-iliaques-1

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille

Abréviations :
ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
DPPG : douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse

Epidémiologie et classification des douleurs pelviennes en lien avec la grossesse

Les douleurs lombo-pelviennes en lien avec la grossesse constituent une affection qui concernerait 45% des femmes enceintes et 25% des femmes en post-partum [1].

Les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (DPPG) en sont une sous-catégorie. Le tableau douloureux est similaire à celui que l’on a décrit pour les patients souffrant de douleurs lombo-pelviennes persistantes en lien avec les ASI : douleurs uni ou bilatérales, localisées au massif fessier et pouvant irradier à la face postérieure ou latérale de la cuisse jusqu’au genou ainsi que dans l’aine. En revanche, contrairement à ces derniers les femmes enceintes peuvent expérimenter des douleurs en lien avec la symphyse pubienne, seules ou en association avec les douleurs postérieures.

Bien que l’on suspecte que plusieurs structures anatomiques soient simultanément impliquées dans ces douleurs, on ignore encore desquelles il s’agit précisément (muscles, ligaments, surfaces articulaires …) ainsi que leur contribution relative [2, 3]. Afin de rendre compte de cette incertitude et de la possible implication de plusieurs structures, il y a consensus autour du terme générique de « douleurs en lien avec le pelvis » [1, 4]. Le mécanisme physio-pathologique exact est également inconnu, même si une coïncidence de facteurs à la fois hormonaux et biomécaniques est suspectée [5].

Le pronostic de ces douleurs est favorable : la plupart des femmes récupèrent de leurs DPPG en moins d’un an (dans 93% des cas, les douleurs disparaissent dans les 3 mois), mais 8 à 10% de ces femmes semblent néanmoins conserver des douleurs persistantes et ce jusqu’à 2 ans après la grossesse [1, 5, 6].

Dans la mesure où leur pronostic et leur prise en charge n’est pas la même, il est nécessaire de distinguer les douleurs en lien avec le pelvis des douleurs en lien avec le rachis qui peuvent coexister par ailleurs lors de la grossesse (Figure 1). En effet, les femmes souffrant du pelvis uniquement sont plus sévèrement invalidées et ont des scores de douleur plus élevés que celles souffrant de douleurs lombaires uniquement. Les patientes les plus invalidées sont celles souffrant à la fois de douleurs pelviennes et lombaires [5].

Il est par conséquent recommandé, comme dans le cas des DSI chez les sujets souffrant de lombalgie chronique, d’exclure d’abord une implication lombaire [4].

Figure 1 :

Différenciation clinique des douleurs lombo-pelviennes en lien avec la grossesse

Parmi les douleurs en lien avec le pelvis, il semble possible de distinguer au moins 5 phénotypes en fonction des sites douloureux [7], dont 2 seulement n’incluent que les structures postérieures du pelvis (Figure 2).

Figure 2 :

Phénotypes de douleurs pelviennes en lien avec la grossesse [7]

Enfin, il est bien sûr nécessaire d’évaluer précocement la présence de signes d’alertes (drapeaux rouges) qui pointeraient vers la présence d’une pathologie sérieuse sous-jacente (Figure 3).

Diagnostics différentiels de douleurs pelviennes et lombaires en lien avec la grossesse
Infection des voies urinaires Ostéoporose associée à la grossesse
Ostéomyélite Thrombose veineuse fémorale
Conflit disco-radiculaire Ostéite pubienne
Arthrose du rachis / de la hanche Rupture de la symphyse pubienne
Sténose lombaire Sciatalgie
Syndrome de la queue de cheval Complications obstétriques (accouchement prématuré, rupture, nécrobiose d’un fibrome utérin, douleur du ligament rond, infection intra-amniotique)

Figure 3 :

Traduit de [5]

Références : par ordre d’apparition dans le texte

  1. Wu WH, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89
  2. Ostgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E. The posterior pelvic pain provocation test in pregnant women. Eur Spine J. 1994;3(5):258-60
  3. Gutke A, et al. Posterior pelvic pain provocation test is negative in patients with lumbar herniated discs. Eur Spine J. 2009 Jul;18(7):1008-12
  4. Vleeming A, et al. European Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794–819
  5. Vermani E, Mittal R, Weeks A. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract. 2010 Jan-Feb;10(1):60-71
  6. Kanakaris K, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med. 2011 Feb 15;9:15
  7. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. Eur Spine J. 2000;9(2):161–166.