Catégorie Raisonnement clinique

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 3)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Anthony Halimi, Bryan Littré, Théo Chaumeil, Clément Loiseau

Abréviations :

ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
SpA : spondylarthrite
vDW : van Der Wurff
CEN : centralisation
P.D. : préférence directionnelle
DDM : douleur(s) discogénique(s) mécanique(s)

Vous trouverez les liens vers les parties 1 et 2 de cette série à la fin de ce billet.

 

Combinaisons de tests pour les DSI

Nous avons pu voir dans le précédent billet que les indices de l’anamnèse ainsi que la topographie de la douleur ne nous étaient pas d’un grand secours pour ce qui était de différencier une DSI d’une autre affection susceptible de générer des douleurs lombo-pelviennes pouvant irradier dans le(s) membre(s) inférieur(s).

Pour nous aider à y voir plus clair, deux équipes indépendantes dirigées respectivement par Mark Laslett et Peter van der Wurff (vDW) ont isolément proposé une combinaison de tests cliniques, ou clusters.

Leurs clusters respectifs sont très similaires, tant dans le choix des tests que dans leurs résultats en comparaison à la référence standard. Cela a l’avantage de consolider la cohérence externe de ces combinaisons de tests, autrement dit : la confiance que l’on peut avoir dans leur pertinence clinique. Néanmoins, les critères de rigueur méthodologique pour la référence standard n’étaient pas strictement les mêmes [11].

La combinaison de Laslett est constituée des tests de distraction, de compression, de torsion pelvienne (de Gaenslen), du thrust fémoral et du thrust du sacrum [37, 38].

Vous pouvez en retrouver la démonstration ici par Mark Laslett lui-même.

Précautions d’emploi concernant le test en thrust du sacrum :

Avant de réaliser le test en thrust du sacrum, il est nécessaire de palper la crête sacrée afin de s’assurer qu’elle ne soit pas sensible à la palpation (chose possible en cas de lombalgie), ce qui pourrait sinon générer un faux positif lors du test.

De plus, la réponse symptomatique au test en thrust du sacrum doit être comparée à la réponse au test du rebond (spring test) sur les différents étages lombaires : si le test du sacrum reproduit la douleur habituelle du patient, les tests de la colonne lombaire, eux, ne doivent pas reproduire la douleur habituelle, auquel cas on considère le test du sacrum comme positif pour une DSI. Si un ou plusieurs tests lombaires reproduisent la douleur, alors un résultat positif au test du sacrum doit être considéré comme un faux positif pour une DSI et envisager une implication lombaire.

La combinaison de vDW est quant à elle composée des mêmes tests que celui de Laslett à l’exception du thrust du sacrum auquel lui est substitué le test de FABER (flexion – abduction – rotation externe de hanche, de Patrick) dont vous pouvez en retrouver la démonstration ici [39].

Remarques concernant le test de FABER :

Il est à noter que le test de FABER a été décrit pour tester tantôt la hanche, tantôt l’ASI ; son utilité dépend de l’étude, de la population et de la référence standard à laquelle il a été comparée (Figure 9) mais retenons que si c’est l’ASI qui est testée, le critère de positivité est la reproduction d’une douleur postérieure familière au patient, et non d’une douleur antérieure comme ce serait attendu dans le cadre d’une réponse symptomatique de la hanche.

Figure 9 :

Comparaison de la validité diagnostique du test de FABER selon l’étude
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, CCI : coefficient de corrélation inta-classe)

 

Remarque doit également être faite que, dans le cas de DSI dans la lombalgie chronique, l’étude de Broadhurst & Bond et l’étude de Dreyfuss et al. présentent des valeurs de précision diagnostique diamétralement opposées. Or, bien que vDW se soit appuyé dessus pour inclure ce test dans son cluster, les résultats de Brodhurst & Bond ne devraient pas être considérés comme valides étant donné que tous les sujets n’ont pas reçu la même référence standard et que la clinimétrie a été mal calculée (la sensibilité était en fait la valeur prédictive positive) [40]. Ainsi, seuls les résultats de Dreyfuss et al. sont recevables (QUADAS = 10, d’après [41]), et ils révèlent l’utilité médiocre de ce test pour diagnostiquer ou exclure une DSI s’il est utilisé seul. Il semble néanmoins reproductible, et son utilité pour le diagnostic de DSI quand il est combiné à d’autres tests a été validée par deux fois [39, 42].

Remarques d’ordre général concernant la réalisation des tests :

Les tests présentés ici ont été évalués dans la population des lombalgies chroniques [37, 39]. Des tests évalués spécifiquement pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse existent ; ils seront abordés dans un prochain article.

Ils sont censés tester la mécano-sensibilité des ASI au sens large (surfaces articulaires, capsule, ligaments) sans que l’on puisse ni distinguer entre une étiologie intra ou extra-articulaire ou apprécier la contribution relative de chaque compartiment [1, 18, 20, 43] ni même caractériser la nature de leur affection.

Ces tests sont donc tous des tests de provocation de la douleur : ils sont considérés comme positifs si la douleur habituelle, celle qui motive la consultation, est reproduite clairement. L’inconfort pouvant être ressenti par les prises ne rentre pas en compte dans les critères de positivité de ces tests ; le patient doit en être informé de façon à savoir quelle réponse donner lors de l’exécution des tests par le praticien.

Pour être correctement pratiquées, ces manœuvres doivent être effectuées :

  • sur un plan assez dur ;
  • avec une durée d’application d’au moins 20 secondes avant de pouvoir conclure à la négativité de la manœuvre. L’application de la force doit être progressive car dans le cas où les articulations SI sont bien mécano-sensibles les manœuvres peuvent se révéler irritantes si elles sont réalisées brutalement. Si aucune douleur n’est ainsi provoquée, on peut réaliser quelques secousses en fin d’amplitude afin de s’assurer de la négativité du test.
  • avec assez de force pour pouvoir mobiliser l’articulation SI et mettre en tension les ligaments qui la stabilisent ; en effet, la mobilité des articulations SI étant très faible (en moyenne, moins de 2° au maximum 4°) et les forces de verrouillage étant très importantes [17], il est primordial pour l’évaluateur d’être en mesure de transférer un maximum du poids de son corps dans les ASI (il semble qu’un poids de 25kg serait un minimum pour certaines manœuvres comme celle de Gaenslen) [1]. Cependant, il semble qu’il existe une grande variabilité dans les forces appliquées lors de ces manœuvres même chez des examinateurs expérimentés [20]. En effet, en pratique, il paraît difficile d’apprécier la force appliquée lors de chaque manœuvre. Retenons simplement que le.la praticien.ne doit parvenir à transférer (progressivement) un maximum de son poids de corps lors de l’application de la technique.

Clinimétrie des tests et des clusters : Un peu de maths (mais pas trop), c’est nécessaire vous allez voir !

Bien qu’il n’existe pas de consensus sur quelle serait la meilleure référence standard (« gold standard ») pour la lombalgie – et ce, quelle que soit la structure suspectée – les blocs d’anesthésique local restent le meilleur outil pour identifier une structure susceptible de contribuer aux douleurs [11, 12].

Afin de déterminer la performance diagnostique de ces deux clusters, les manœuvres ont été comparées à la meilleure (« meilleure », pas « parfaite » [1,43]) référence standard actuelle que constitue pour les DSI la double injection intra-articulaire d’anesthésique local (bloc initial : lidocaïne, courte durée d’action ; bloc de confirmation : bupivacaïne, longue durée d’action) guidée par fluoroscopie [11, 12]. Néanmoins, les critères pour la référence standard n’étaient pas exactement les mêmes (Figure 10) : Laslett considère une réponse positive à la référence standard si un soulagement de la douleur d’au moins 80% est obtenu, tandis que pour vDW une réduction de la douleur d’au moins 50% est requise [37, 39].

Cette référence standard en revanche n’est pas validée pour les douleurs en lien avec les structures extra-articulaires (ligaments) [44].

Figure 10 :

Comparaison des standards de référence pour les clusters de Laslett et van der Wurff

Pour rappel, si la sensibilité et la spécificité sont habituellement utilisées pour caractériser la performance diagnostique d’un test, les ratios de vraisemblance (positif : « RV+ », et négatif : « RV- ») devraient pourtant leur être préférées en pratique clinique car ces valeurs reflètent mieux le changement de probabilité d’une hypothèse [45]. Simplement : les RV positif et négatif représentent la capacité du test à augmenter ou à diminuer la probabilité que l’affection que l’on recherche avec ce test soit présente selon que le test est positif ou négatif (respectivement). On considère que le RV+ aboutira à une augmentation significative de la probabilité post-test par rapport à la probabilité pré-test (prévalence si accessible, ou appréciation du clinicien) si sa valeur est supérieure ou égale à 5. De même, on considère que le RV- aboutit à une diminution significative de la probabilité post-test si sa valeur est inférieure ou égale à 0,2. Plus sa valeur se rapproche de 1, moins un RV modifie la probabilité, et donc moins le test a d’utilité diagnostique [41, 46]. McGee a estimé que pour ces paliers de 5 et de 0,2, le changement approximatif de la probabilité est de +30 points et de -30 points de pourcentage, respectivement (Figure 11) [47].

Figure 11 :

Ratios de vraisemblance et changement de probabilité estimé, traduit d’après [47]
(en gras, les valeurs « seuils » d’utilité clinique d’après [41])

 

La clinimétrie individuelle des tests constituant les deux clusters est synthétisée dans la Figure 12 ; les valeurs sont arrondies pour faciliter la lecture, sans que cela n’affecte fondamentalement leur précision diagnostique (tests du cluster de Laslett : Reproductibilité : [48], Précision : [38] ; pour le FABER : [32] (d’après [49, 50]).

Figure 12 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique et de la reproductibilité individuelle des tests inclus dans les clusters de Laslett et de van der Wurff
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, *moyenne pour les côtés droit et gauche)

Avec le prisme des ratios de vraisemblances, on constate que la valeur individuelle de ces tests est globalement médiocre : aucun de ces tests ne permet, seul, d’aboutir à un changement significatif de la probabilité de l’hypothèse testée (Δ(post-test – pré-test) < 30%) [51].

Cependant, combiner judicieusement des tests peut permettre d’améliorer leur performance diagnostique globale, mais même en les associant ce gain peut rester marginal [52].

Alors comment interpréter les résultats d’une batterie de tests ? Pour faire simple, il s’agit d’abord de déterminer des paliers, ici : « 1 test positif sur 5 », « 2 tests positifs sur 5 », « 3 tests positifs sur 5 » et ainsi de suite, puis d’évaluer quel palier donne les meilleures performances diagnostiques.

Le tableau en Figure 13 récapitule et compare la clinimétrie de chaque palier de chaque cluster [53].

Figure 13 :

Comparaison de la clinimétrie des combinaisons de tests de Laslett et van der Wurff, adapté d’après [53]

 

Vous avez tenu jusque-là ? C’est maintenant que ça devient intéressant !

Dans ces clusters, le palier diagnostique optimal (cellules obscurcies) est « au moins 3 tests positifs sur 5 », seuil pour lequel le RV+ est de 4 environ [21, 54]. Cette règle diagnostique a été confirmée par vDW donc, mais aussi par deux études indépendantes ayant utilisé des tests similaires à ceux de Laslett et vDW [42, 55, 56].

De plus, une méta-analyse de 2009 rapporte pour la règle de « au moins 3 tests positifs » les données groupées de clinimétrie suivantes : une sensibilité de 85% et une spécificité de 76,4%, soit un RV+ de 3,6 et un RV- de 0,2, et calcule un rapport de côte diagnostique (diagnostic odd ratio) de 17,16 mais avec un large intervalle de confiance à 95% (7,6 – 39) avec la technique de double infiltration comme référence standard, confirmant ainsi l’utilité clinique de cette règle diagnostique [54].

Cliniquement, cela signifie que si au moins 3 tests sont positifs, il y aura une augmentation modérée de la probabilité de DSI (approximativement +25 points de pourcentage, selon [47]). Au contraire, si ce palier n’est pas atteint la probabilité que les douleurs soient en lien avec les ASI va diminuer significativement (au moins -30 points de pourcentage), nous permettant ainsi de rétrograder dans notre hiérarchie d’hypothèses une hypothèse qui était déjà peu probable dès le départ, et par conséquent d’envisager un diagnostic différentiel.

Pour aller plus loin dans l’interprétation de ces valeurs, si un seul test ou moins est positif, nous pouvons exclure avec une grande confiance l’hypothèse de DSI.

Cependant, dans le cas où 5 tests sont positifs sur 5, le RV+ est médiocre (gain sur la probabilité de l’hypothèse compris entre 0 et 15 points). Cela signifie que ce n’est pas parce qu’il y a plus de tests positifs que le diagnostic est plus certain ! Il faut donc être prudent quant aux conclusions à tirer d’un tel résultat.

Certains facteurs peuvent en effet sensibiliser les ASI et rendre les tests positifs alors que la douleur n’est pas en lien avec les structures articulaires en elles-mêmes (faux positifs).

D’abord, il serait judicieux d’exclure au préalable des tests de provocation des ASI toute affection lombaire plus prévalente que les DSI susceptible de mimer une DSI [25 – 31] et de générer de faux positifs aux tests [37]. Nous y reviendrons.

Chez les femmes enceintes, une hypersensibilité étendue des tissus (dont les mécanismes sous-jacents sont encore à élucider) est également susceptible de générer des faux positifs aux tests SI [57].

Enfin, face à un contexte de douleurs persistantes, il faut envisager la présence de phénomènes de facilitation de la nociception tels que la sensibilisation centrale, susceptibles d’aboutir à de l’hyperalgésie et donc à de faux positifs [58].

Intuitivement, on s’aperçoit déjà que prendre en compte et, si possible, dépister ces facteurs confondants au préalable de la réalisation des tests de provocation des ASI sera déterminant pour la confiance que l’on accordera à une réponse positive à ces tests.

Remarques concernant les clusters :

  • Dans la mesure où les 2 clusters ont une validité diagnostique très proche, les tests de FABER et du thrust du sacrum peuvent par conséquent être intervertis si nécessaire sans que cela n’affecte fondamentalement la performance des clusters. Ainsi, on pourra réaliser le test de FABER eu lieu du test en thrust du sacrum chez les patients ne pouvant tolérer le décubitus ventral, en particulier chez les femmes enceintes.
  • Laslett montre dans son étude de 2005, qui est une analyse secondaire de l’étude de 2003 [37] et dont la référence standard est cette fois un simple bloc anesthésique intra-articulaire, que le test de Gaenslen affecte peu la performance diagnostique du cluster (Figure 14) [38]. Limitant ainsi le nombre de tests à 4, le palier optimal devient : « au moins 2 tests positifs sur 4 ».

Figure 14 :

Comparaison de la clinimétrie du cluster de Laslett avec et sans le test de Gaenslen

  • Plus récemment, Schneider et al. ont réévalués les 6 tests des clusters de Laslett et vDW (test de FABER, thrust fémoral, thrust du sacrum, test de distraction, test de compression, test de Gaenslen ; Figure 15). La référence standard à laquelle comparer les résultats des tests qui a été utilisée diffère de celles utilisées par Laslett et vDW en ceci qu’il s’agissait d’une unique injection guidée par fluoroscopie d’un mélange d’anesthésique local de courte durée d’action (lidocaïne, également utilisée dans les études de Laslett et vDW) et d’anti-inflammatoires stéroïdiens (glucocorticoïdes : triamcinolone) avec un soulagement de la douleur d’au moins 80%. Il n’y a donc pas de bloc de confirmation avec une anesthésie au long cours comme c’est le cas dans les études de Laslett et vDW.

Dans ces conditions expérimentales, aucune manœuvre ne présente de précision diagnostique susceptible d’aboutir à un changement significatif de probabilité. Autrement dit, dans cette étude, aucun de ces tests n’a d’utilité clinique [59]. Sur ce point, les résultats sont cohérents avec ceux de Laslett et vDW mais aussi avec ceux de Maigne et de Dreyfuss [60, 61] : isolément, ces tests n’ont pas d’utilité clinique.

Figure 15 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique individuelle des tests en comparaison avec un bloc diagnostic à 80% de soulagement de la douleur
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Ces tests ont également été évalués en combinaison : leur performance diagnostique a été calculée pour des seuils de soulagement de la douleur de 50%, 80% et 100%. Contrairement aux résultats de Laslett et vDW cette fois, aucune combinaison de tests pour aucun seuil de soulagement et pour aucun palier de tests positifs ne présente de RV+ qui indiquerait une utilité pour le diagnostic d’une DSI.

Avec tous ces éléments, on peut désormais résumer sous la forme d’un algorithme la combinaison de tests de Laslett et vDW avec le palier optimal de « au moins 2 tests positifs sur 4 » (Figure 16).

Figure 16 :

Algorithme des tests, adapté d’après [38]

 

Précautions préalables : Jusque-là c’était facile, c’est maintenant qu’il faut s’accrocher !

Mark Laslett (encore lui !) a montré dans son étude en 2003 que l’exclusion préalable d’une implication discogénique mécanique (DDM) à la douleur par une recherche infructueuse d’une centralisation (CEN) de la douleur par une approche MDT (« méthode McKenzie ») [37] permet d’augmenter la précision diagnostique des tests SI. En effet, il mettra en évidence en 2005 que le phénomène de CEN est très spécifique à une discographie de provocation contrôlée (donc à une douleur en lien avec le disque intervertébral) du moment où les sujets ne sont pas en détresse psycho-sociale ou en invalidité fonctionnelle importantes (mesurées sur le DRAM et sur l’échelle de Roland-Morris) [63]. Enfin, la prévalence de la CEN (et donc des douleurs discogéniques mécaniquement répondantes) semble se situer autour de 43% dans les lombalgies [64].

Lorsque les centraliseurs sont exclus, la spécificité du palier de « 3 tests positifs sur 5 » passe de 78% à 87%, améliorant ainsi le RV+ de 4 à 7 (le RV- ne change pas) ! Cela signifie qu’en excluant les centraliseurs, on obtient une réduction du nombre de faux positifs. En d’autres termes : si l’on n’exclut pas au préalable une implication lombaire mécanique, les tests SI sont susceptibles de générer plus de faux positifs !

Figure 17 : [65]

En outre, si l’on considère l’ensemble des affections pouvant générer des douleurs référées dans le membre inférieur et que l’on en exclut un sous-groupe, il en résulte une augmentation relative de la probabilité des sous-groupes restant. Pour le dire autrement : en excluant une hypothèse, chaque hypothèse restante a plus de chances d’être le bon diagnostic qu’elle n’en avait au départ.

Donc, dans l’ensemble des causes de douleurs lombo-pelviennes persistantes, l’exclusion d’une implication discogénique par exemple résulte en une augmentation relative de la probabilité des causes possibles restantes, dont les DSI (Figure 18). Grâce à cette application en ligne (issue de l’excellente vidéo de Christophe Michel, de la chaîne Hygiène Mentale, sur le raisonnement bayésien), vous pouvez visualiser comment les variations de probabilité d’une hypothèse affecte la probabilité d’hypothèses concurrentes (vous pouvez également visualiser comment la probabilité a priori et la vraisemblance d’un test ou d’une expérience affectent la probabilité finale d’une hypothèse).

Figure 18 :

Evolution des probabilités relatives dans un groupe fini d’hypothèses lors de l’exclusion de l’une d’entre elles (les étiquettes cliniques et leurs proportions relatives ont été arbitrairement choisies pour l’exemple et ne se veulent pas réalistes).

 

Cela n’est peut-être pas très parlant, alors voyons comment l’exclusion des centraliseurs nous permet d’être plus confiant dans la conclusion de nos tests de provocation SI.

Si nous reprenons les conditions de l’étude de Laslett en 2003, la probabilité pré-test (prévalence) des DSI, passe de 26% à 32% après exclusion des centraliseurs. Or, nous avons vu que dans ces conditions le RV+ pour le palier optimal de 3 tests positifs sur 5 passe de 4 à 7 [53].

Mathématiquement, si la règle de « 3 tests positifs sur 5 » est remplie, il en résulte alors que la probabilité post-test que le patient ait une DSI passe de 32% à 77%, soit un gain total d’environ +50 points par rapport à la probabilité initiale (26%) ! Pour le dire autrement : l’exclusion des centraliseurs a permis au final un gain de près de +20 points sur la probabilité post-test par rapport à s’ils ne l’avaient pas été.

On peut essayer de clarifier les choses en représentant graphiquement l’évolution des probabilités avec un nomogramme de Fagan [66]. L’échelle de gauche représente la probabilité initiale (ou « pré-test ») de présence de la pathologie (ce qui correspond à la prévalence si elle est connue grâce à l’épidémiologie, ou à défaut, à l’estimation du clinicien a priori selon les indices cliniques en présence), celle du milieu représente la valeur des ratios de vraisemblance du test et celle de droite représente la probabilité finale après avoir réalisé le test (probabilité post-test). Les droites de couleur modélisent le changement de probabilité permis par les RV (positif en bleu, négatif en rouge). Les crochets symbolisent les intervalles de confiance à 95%. Ainsi, ce graphique nous permet de visualiser dans quelle mesure un test dont on connaît les RV contribue à modifier (augmenter ou diminuer) la probabilité de présence d’une pathologie (Figure 19).

Figure 19 :

Illustration des changements de probabilités pour une règle de « au moins 3 tests positifs remplie » avant et après exclusion des sujets centraliseurs pour une prévalence initiale de 26%.
(réalisée avec :
http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl)

 

En résumé :

L’exclusion préalable des centraliseurs a permis à la fois de rehausser la probabilité pré-test de l’hypothèse SI, mais aussi d’améliorer le RV+ du cluster de Laslett, ce qui aboutit, une fois les tests SI réalisés, à une probabilité de l’hypothèse de DSI significativement plus élevée (Figure 20).

Figure 20 :

Résumé schématique des effets probabilistes sur l’hypothèse de DSI de l’exclusion d’une hypothèse concurrente

 

Tout ça pour démontrer que l’ordre dans laquelle les différentes hypothèses sont testées, inclues et exclues, a une importance capitale en pratique clinique car il peut influencer les résultats des tests et les changements de probabilités des hypothèses. Retenons que le résultat d’un test pour une hypothèse pourra nous conduire à une conclusion clinique différente selon l’exclusion préalable ou non d’un ou plusieurs diagnostics différentiels.

Figure 21 :

Tableau récapitulatif de la clinimétrie des clusters de Laslett et van Der Wurff
(SN : sensibilité / SP : spécificité / RV : ratio de vraisemblance / les valeurs en gras soulignent les différences de valeurs d’une situation à l’autre au sein d’une même étude)

Il n’est pas exclu que d’autres sources lombaires de nociception que le disque intervertébral soient capables de produire de faux positifs aux tests SI mais cela reste à étudier.

En extrapolant on peut néanmoins considérer que, étant donné la faible prévalence des DSI, on ne peut se dispenser d’exclure dans un premier temps toute autre cause plus courante – et donc plus probable – de douleur lombo-pelvienne ou de douleur référée somatique du membre inférieur, et a fortiori si elle est susceptible de mimer une DSI et de générer des faux positifs aux tests SI, avant de considérer l’éventualité d’une DSI [67].

Mark Laslett (toujours lui !) suggère d’ailleurs que s’il existe un autre diagnostic plus susceptible d’expliquer les douleurs pelviennes ou des membres inférieurs, les résultats des tests de provocations SI doivent être ignorés et considérés comme des faux positifs [14, 16], d’autant qu’il est peu commun que deux structures impliquées dans des douleurs lombo-pelviennes coexistent [68, 69].

D’autres structures connues pour être en lien avec des douleurs référées somatiques pelviennes ou dans le membre inférieur sont présentées dans le tableau ci-après (Figure 22). Elles constituent une liste non-exhaustive de diagnostics différentiels des DSI à envisager (chacun ayant une prévalence particulière). En particulier, une éventuelle implication de la hanche est à également à exclure avant de tester les ASI étant donné que cette région est largement sollicitée par les tests SI.

Figure 22 :

(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Evidemment en pratique il est difficile, sinon impossible, de rendre compte avec précision de ces phénomènes statistiques : d’une part nous ne disposons pas toujours de toutes les données nécessaires au calcul (épidémiologie, clinimétrie) et d’autre part il est évident qu’il ne s’agit pas de réaliser ces calculs au cours d’une consultation ! Mais l’objectif ici est, en se servant de l’exemple des DSI, d’illustrer comment la hiérarchisation probabiliste des hypothèses, l’ordre et les valeurs clinimétriques des tests nous permettent d’argumenter plus fiablement nos conclusions cliniques, et dans quelle mesure il est déterminant pour nos décisions cliniques d’appréhender les mécanismes du changement de probabilité.

À défaut d’être assisté par une intelligence artificielle recensant pour nous toutes les données nécessaires à ces calculs, le praticien doit faire appel à ses compétences de jugement afin d’apprécier « au doigt mouillé » les changements de probabilité. Si l’objectif du clinicien est de pouvoir faire confiance à ses conclusions, une compréhension fine des ressorts d’un raisonnement probabiliste, des outils mathématiques et de l’influence de la façon dont est conduit un examen clinique sur la probabilité des hypothèses est fondamentale. L’expertise du praticien a donc encore de beaux jours devant elle !

Objection sur le rôle de la centralisation dans le diagnostic différentiel de DSI :

Nous avons dit que dans l’étude de Laslett en 2003 [37], l’exclusion d’une DDM a été réalisée avec l’approche MDT (« méthode McKenzie ») par la recherche infructueuse d’une CEN à l’aide de stratégies de mise en contrainte directionnelle du rachis lombaire (mouvements répétés ou positions maintenues).

Sauf que Laslett lui-même a montré ensuite en 2005 que, dans les conditions de son étude, la CEN n’a pas une bonne capacité d’exclusion pour les douleurs discogéniques mécaniques (RV- ≈ 0,6, Figure 23) [70], donnée soutenue par les travaux de Young en 2003 (RV- = 0,5) [26].

Ainsi, des patients qui ne centralisent pas peuvent quand même présenter une DDM (faux négatifs). En d’autres termes : tous les patients avec une DDM ne centralisant pas, l’absence de CEN ne suffit donc pas à exclure une implication discogénique mécanique !

Laslett a d’ailleurs lui-même présenté ici des résultats de la comparaison entre la présence d’une préférence directionnelle (P.D.) sans CEN (dont elle est un cas particulier, Figure 24) et un résultat positif à une discographie de provocation, montrant que, comme la CEN, la P.D. est utile pour inclure une DDM, et comme la CEN, la P.D. ne permet pas d’exclure une contribution discale mécanique à la douleur (Figure 23 ; plus d’informations à ce sujet dans une publication antérieure à la création de Kinéfact, ici).

Ces résultats – qui doivent être considérés avec précaution car ils n’ont à ma connaissance pas été publiés dans une revue à comité de relecture par les pairs – suggèrent à nouveau qu’il existe encore un sous-groupe de patients souffrant de DDM qui ne présentent ni P.D., ni CEN, dont on peut imaginer qu’il puisse également générer de faux positifs aux tests SI s’ils ne sont pas préalablement exclus.

Figure 23 :

Comparaison de la précision diagnostique de la centralisation et de la préférence directionnelle en fonction du risque psycho-social, d’après Laslett
(RM :
Echelle de Roland-Morris ; DRAM : Distress and Risk Assessment Method)

Nota Bene : pour une raison inconnue, les valeurs des RV diffèrent de celles présentes dans l’étude de Laslett 2005 [70] ; elles ont été recalculées à partir des valeurs de la sensibilité et de la spécificité disponibles dans l’étude et vérifiées avec calculateur de précision diagnostique (ici). Ce sont donc ces dernières qui ont été gardées.

Figure 24 :

En MDT, la centralisation est considérée comme un cas particulier de la préférence directionnelle

De ces résultats, on remarque que si la capacité de la CEN et de la P.D. à diagnostiquer une DDM n’est pas indépendante de la détresse psycho-sociale et de l’invalidité, leur capacité d’exclusion en revanche n’est pas affectée par ces facteurs.

Enfin, bien qu’il soit tout à fait envisageable que d’autres approches permettent de dépister une implication discogénique mécanique (auquel cas elles doivent être évaluées formellement dans une étude diagnostique avec comparaison aux résultats d’une discographie de provocation contrôlée), les résultats de l’étude de Laslett ne peuvent à ce jour être considérés qu’à travers l’approche MDT.

Ultimement, les tests SI peuvent aider le clinicien à identifier les cas susceptibles de bénéficier ensuite d’une injection intra-articulaire d’anesthésique à visée diagnostique, permettant, en confirmant l’hypothèse, de mieux orienter la prise en charge thérapeutique [1].

Articles précédents : Parties 1 (épidémiologie) et 2 (anamnèse) :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 2)

Suite de cet article : Partie 4 (conclusion) :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 4)

Références : (par ordre d’apparition dans le texte)

  1. Berthelot JM, Laslett M. Par quels signes cliniques s’assurer au mieux qu’une douleur est bien d’origine sacro-iliaque (sensu lato) ? Revue du Rhumatisme Sept 2009;76(8):741-749
  2. van der Wurff et al. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Man Ther. 2000 Feb;5(1):30-6
  3. Haneline MT, Young M. A review of intraexaminer and interexaminer reliability of static spinal palpation: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):379-86
  4. Stoval BA, Kumar S. Reliability of bony anatomic landmark asymmetry assessment in the lumbopelvic region: application to osteopathic medical education. J Am Osteopath Assoc. 2010 November;110(11):667–674
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Stratégies thérapeutiques pour les douleurs en lien avec les sacro-iliaques (Partie 2/3)

Aide à la relecture : Chloé Jarroir, Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke

Abréviations :

  • ASI : Articulations Sacro-Iliaques
  • DSI : Douleurs en lien avec les articulations Sacro-Iliaques
  • DPPG : Douleurs Pelviennes Postérieures en lien avec la Grossesse (supposément attribuées aux ASI)
  • ECR : Essai Contrôlé Randomisé
  • ODI : Oswestry Disability Index

Lors du précédent épisode, nous avons passé en revue les données relatives à l’efficacité de la kinésithérapie.

Nous allons dans ce volet explorer les autres options thérapeutiques ainsi que leurs preuves d’efficacité.

/!\ ALERTE GROS MORCEAU /!\

1) Injections (intra-/péri-articulaires) :

Deux revues systématiques exhaustives datant respectivement de 2012 et de 2015 concluent qu’il existe des preuves médiocres de l’efficacité des injections intra-articulaires de corticostéroïdes, péri-articulaires de corticostéroïdes, d’anesthésique local ou de toxine botulique. Il semble qu’il y ait peu d’événements indésirables associés à ces techniques.

Remarque : Il est intéressant de noter que d’après une autre revue systématique de 2015, il n’est pas encore clairement établi qu’une réponse positive à une injection diagnostique avec un anesthésiant local prédise la réponse à l’injection d’un agent thérapeutique.

Injection intra-articulaire guidée sous fluoroscopie de l’ASI droite (vue postérieure)

2) Neurotomie/Dénervation par radiofréquence (DRF) :

N.B. : La DRF est une technique invasive mais peu effractive consistant à insérer à travers la peau une électrode dans le tissu innervant une structure (ici, une articulation) afin de le détruire et d’interrompre toute communication, notamment nociceptive. Il existe plusieurs procédés (bipolaire, par refroidissement, pulsée). Plus d’informations ici.

Une revue systématique récente de la Cochrane de 2015 met en évidence que les 2 seules ECR contre placebo disponibles sont de faible qualité méthodologique et que les effets sur la douleur et la fonction à court terme ne sont pas significativement supérieurs à un placebo, et à moyen terme ont un effet de petite taille.

Une autre revue, plus récente (2017), avec méta-analyse aboutit cependant à des résultats différents. Mais le design des 7 études retenues est très hétérogène, avec seulement 2 ECR contre placebo : ceux-là même retenus par la Cochrane ! Les auteurs concluent à un effet significatif après l’intervention sur la douleur avec une amélioration des scores de douleur entre 3 et 4 points et sur la fonction avec une amélioration de 18 points sur l’Oswestry Disability Index (ODI), sans précision sur le maintien de ces bénéfices dans le temps.

Les données sur les complications sont également contradictoires entre ces 2 revues, la première rapportant des complications variées, et la deuxième rapportant des complications rares et mineures. La différence de résultats peut donc venir de l’inclusion d’études à plus haut risque de biais (4 études observationnelles rétrospectives) dans l’étude de 2017, de différences dans l’analyse statistique, dans l’interprétation des données …

En outre, un vaste ECR de 2017 a montré que la DRF associée à un programme d’exercices n’apportait pas significativement plus de bénéfices cliniques qu’un programme d’exercices standardisé seul chez des sujets lombalgiques chroniques avec des DSI seules ou associées à d’autres sites douloureux (confirmés par injections diagnostiques d’anesthésique local à courte durée d’action (lidocaïne) contrôlées par fluoroscopie avec soulagement de la douleur d’au moins 50% mais sans contrôle avec un anesthésique local à longue durée d’action). La technique de DRF était laissée au choix du médecin (par refroidissement ou bipolaire). Aucune information précise sur le contenu du programme d’exercices n’a pu malheureusement être trouvée.

En conclusion, étant donné l’absence d’effet cliniquement significatif dans les études les plus rigoureuses face à l’invasivité de la procédure, les complications potentiellement associées, la DRF ne devrait pas être recommandée aux patients.

Remarque : Il est intéressant de constater l’absence de preuves claires et significatives d’efficacité d’une thérapeutique dont le principe est de « désinnerver » la ou les structures supposées en lien avec les douleurs. En effet, si la structure était bien la source de la douleur, et si la technique interrompt bien la transmission nerveuse, alors on devrait constater une abolition complète, immédiate et définitive des symptômes. Or ce n’est pas ce que l’on observe ici ! ll y a des leçons à tirer de ce constat : ce n’est pas parce que nos prémisses semblent valides et logiques qu’elles peuvent prédire les résultats de l’expérimentation. Lorsque l’expérimentation ne corrobore pas les prédictions de notre théorie, alors il faut remettre en question soit la qualité de l’expérimentation soit nos prémisses (soit les deux à la fois). On peut questionner nos prémisses en se demandant :

  • La structure dénervée était-elle bien la seule à contribuer à la douleur ? Et si non, est-ce bien acceptable d’envisager de dénerver toutes les structures susceptibles d’y contribuer ?
  • L’expérience douloureuse ne dépend-elle que de cette structure ? D’autres facteurs indépendants de la structure supposément impliquée dans les douleurs peuvent-ils être impliqués dans l’expérience douloureuse ?
  • La technique a-t-elle bien le mécanisme d’action qu’on lui prête ?

Or, nous avons vu dans les épisodes précédents plusieurs structures anatomiques différentes étaient suspectées d’être en lien avec les DSI que ce soit dans le cadre de lombalgies chroniques dans le cadre de DPPG, ce qui expliquerait que le blocage de la transmission nerveuse autour de l’ASI seule, même de plusieurs branches nerveuses, ne suffise pas à abolir totalement les douleurs. Sauf qu’ici il ne s’agit pas juste d’une abolition incomplète des douleurs ! Dans l’ECR abordé ci-dessus, la DRF n’apportait pas davantage de bénéfices que les exercices. Ces résultats semblent cohérents avec les connaissances actuelles sur la neurophysiologie de la douleur persistante : les mécanismes aboutissant à une expérience douloureuse ne tiennent pas place uniquement dans la structure imputée. Des mécanismes neurophysiologiques en lien avec la plasticité du système nerveux périphérique et central participent également à l’expérience d’une douleur persistante, mécanismes sur lesquels les exercices physiques sont susceptibles d’agir au-delà de leur effet sur les structures anatomiques et la biomécanique (ce point ne sera pas plus développé ; plus d’informations ici, ici, ici, et ici).

3) Chirurgie :

2 revues systématiques datant respectivement de 2015 et 2016 sur la chirurgie des affections des ASI (arthrodèse, ou « fusion », invariablement) ont été identifiées. Aucune de ces revues n’a identifié d’essais comparatifs contrôlés, et elles n’ont retenu que des études observationnelles (séries de cas, cohortes prospectives ou rétrospectives).

Exemples d’arthrodèses : en haut : par vis ; en bas : par implants triangulaires

Dans ce type d’études, le bénéfice de la chirurgie n’a été évalué que par rapport à l’état antérieur de l’échantillon, et non comparativement à une autre intervention, notamment non-chirurgicale, comme ce serait attendu pour pouvoir juger de la supériorité de la chirurgie et donc éventuellement de la nécessité réelle d’une procédure aussi invasive.

La revue de 2016 s’est néanmoins payée le luxe de réaliser une méta-analyse, qui conclut à un effet significatif de la chirurgie sur la douleur (environ -5/10 à l’EVA ; Figure 7), ainsi que sur la fonction et la qualité de vie, mesurées avec l’ODI et le Short-Form-36 (SF-36).

Figure 7 :
Forest plot pour l’EVA

Heureusement, 2 ECR multicentriques postérieurs à ces revues ont pu être identifié.

Le premier dont nous parlerons est un ECR ayant réuni 9 centres en Europe et ayant donné lieu à trois publications à l’occasion du suivi à 6 mois, à 12 mois et à 24 mois [2].

Dans cette étude, les sujets inclus souffraient de douleurs lombo-pelvi-fémorales persistant depuis plus de 6 mois, ou depuis plus de 18 mois si le déclenchement de ces douleurs était en lien avec la grossesse (pas de justification donnée dans le protocole de l’étude, mais étant donné le pronostic spontanément favorable des DPPG à 1 an, ce délai paraît pertinent en considérant que celles ne s’étant pas améliorées à cette date ont une probabilité élevée de ne pas s’améliorer davantage avec davantage de temps). En moyenne, les participants présentaient leurs symptômes depuis près de 5 ans. Ils ont été inclus s’ils présentaient un niveau de douleur d’au moins 50/100 à l’EVA (entre 70 et 80 en moyenne), et un score fonctionnel à l’ODI d’au moins 30/100.

Le processus diagnostique de DSI était le suivant (cf. appendice de l’article) :

  1. Douleur dans la région de Fortin : à 1 cm en distal et en médial par rapport à l’EIPS, donc en regard de l’ASI (Fortin Finger Test, ou « test du pointage du doigt », positif) ;
  2. Au moins 3 tests de provocation des DSI positifs parmi les tests suivants : test du ligament sacro-iliaque dorsal long, test de FABER, test en compression, test du thrust fémoral, test de torsion pelvienne (de Gaenslen), et Lasègue actif (ASLR) ;

De gauche à droite et de haut en bas : palpation du ligament dorsal long ; test de FABER ; test en compression, test du 4P (thrust fémoral), test de torsion pelvienne ; Lasègue actif

  1. Réduction de la douleur d’au moins 50% à l’injection intra-articulaire guidée par fluoroscopie d’un anesthésique local (bupivacaïne).

Remarques sur ces points :

  1. Le test de pointage de la région douloureuse initialement décrit par Fortin a une valeur diagnostique médiocre face à la référence standard (RS) (soulagement d’au moins 90% après injection intra-articulaire d’anesthésique local et d’un corticoïde) dans une étude de bonne qualité (QUADAS : 10/14) de Dreyfuss datant de 1996. Avec une sensibilité de 76% (près d’un quart de faux négatifs lorsque la RS est positive) et une spécificité de 47% (près de la moitié de faux positifs lorsque la RS est négative), son ratio de vraisemblance positif n’est que de 1,4 (aucun gain de probabilité significatif). Autrement dit, que ce test soit positif ne nous renseigne pas sur l’implication des ASI dans les douleurs, ce qui est pertinent avec la localisation la plus fréquente des DSI confirmées par injection diagnostique, à savoir : en regard de la région de l’ischion.
  2. Heureusement, les auteurs ont eu la clairvoyance de ne pas se contenter de ce seul test et ont utilisé une combinaison de différents tests de provocation dont 3 au moins devaient être positifs pour envisager l’implication des DSI, ce qui est cohérent avec les meilleures preuves disponibles actuellement sur le diagnostic clinique des DSI. Sauf que cette combinaison n’a jamais été validée pour sa précision diagnostique alors même que d’autres combinaisons, elles validées, pré-existaient à cette étude (celles de Laslett et van der Wurff en l’occurrence). Certes 3 des 6 tests de provocation retenus ici l’ont également été dans les meilleures combinaisons validées (thrust fémoral, test de compression, test de torsion pelvienne), mais à en croire les photographies, 2 de ces tests n’ont pas été réalisés dans les conditions pour lesquelles ils ont été le mieux validés pour leur précision diagnostique :
    • le test de torsion pelvienne est réalisé en latérocubitus et non en décubitus, limitant ainsi la force qu’il est possible de transférer par le praticien dans le bassin. Mais surtout, cette position ne permet pas de contrôler la position du rachis lombaire lors de l’application de la force par l’examinateur, qui a tendance à bouger en extension. Cela est susceptible de générer de faux positifs aux tests si une douleur lombaire référée est produite et interprétée comme provenant des ASI ;
    • le test de compression n’est pas réalisé avec les hanches et les genoux fléchis ; dans cette position, le sujet est moins stable : le tronc peut tourner lorsque l’on va appliquer la force verticale à la partie antéro-externe de la crête iliaque, altérant là aussi la quantité de force transférable par le praticien, ce qui peut aboutir à des faux négatifs.

Par ailleurs, le thrust du fémur a été réalisé conformément à sa description pour les DPPG (test du 4P, cf. blogs précédents) : sans contreprise sous le sacrum, et donc avec moins de force transférée par rapport à la version pour les DSI chez des sujets souffrant de lombalgie chronique. Cependant, cette version du test manque de précision diagnostique et n’a par ailleurs pas été validée en combinaison. En outre, si chez des femmes enceintes souffrant de DPPG cette version suffit à reproduire la douleur, cela n’est pas garanti chez ceux souffrant de DSI dans le cadre de lombalgies chroniques. Réalisé ainsi dans le processus d’inclusion des participants, le risque est donc que ce test ne soit positif que pour les femmes souffrant de DPPG et aurait plus tendance à être négatif chez les autres.

En outre, il est surprenant que les auteurs aient retenu le test de la palpation du ligament sacro-iliaque dorsal long, sachant qu’aucune donnée probante sur sa valeur diagnostique valable n’est disponible (à ma connaissance). En effet, seuls sont accessibles une étude publiée dans une revue qui n’a rapporté que sa sensibilité – ce qui est insuffisant pour déterminer la précision diagnostique réelle d’un test (car pas testé dans un groupe n’ayant PAS la pathologie recherchée) – et un poster qui a rapporté à la fois sensibilité et spécificité mais ces résultats n’ont pas fait l’objet d’une publication dans une revue à comité de relecture par les pairs. Ces résultats, obtenus chez des femmes souffrant de DPPG, n’ont pas non plus été reproduits. Enfin, deux autres études (ici et ici) ont évalué sa précision diagnostique (seul et combinaison avec d’autres tests) dans des populations de sujets souffrant de spondyloarthropathie, populations ne correspondant pas à celle de cet essai. Les valeurs issues de ces études ne peuvent donc pas être prises en compte pour déterminer l’utilité diagnostique de ce test dans la population de cette étude.

Une autre étude, réalisée cette fois chez des sujets souffrant de lombalgies chroniques, a cherché à déterminer la valeur de la sensibilité à la palpation du sillon sacré (où l’on est censé palper le ligament SI dorsal long), seule ou en combinaison avec d’autres signes cliniques (test de pointage de Fortin par exemple) pour le diagnostic de DSI en comparant ce test à une référence standard rigoureuse (injection diagnostique intra-articulaire avec soulagement de la douleur d’au moins 90%). En aucune façon ce test, réalisé seul ou en combinaison, n’avait de valeur diagnostique sous ces conditions expérimentales (les RV étaient tous proches de 1). On ne peut qu’en conclure que les auteurs ont choisi arbitrairement d’intégrer ce test à la combinaison.

Il me semble que l’on peut néanmoins retenir de cette combinaison de test qu’elle a été construite pour inclure dans l’étude les cas de DSI au sens large en intégrant à la fois des tests pour les DSI chez des patients lombalgiques chroniques (test de torsion pelvienne, test en compression, test de FABER) et des tests pour les femmes souffrant de DPPG (palpation du ligament sacro-iliaque dorsal long, test du 4P et Lasègue actif (ASLR). Or, cela semble pertinent au regard de la population inclue dans l’étude.

  1. Enfin, avant de procéder à un geste invasif et irrémédiable qu’est une chirurgie, les auteurs ont également eu la clairvoyance de ne pas se contenter de ces tests et de procéder à une confirmation du diagnostic par un soulagement d’au moins 50% de la douleur après une injection intra-articulaire d’un anesthésique local. Le produit utilisé était majoritairement la bupivacaïne, un agent anesthésique à longue durée d’action dont nous avons déjà parlé. Sauf que la meilleure référence standard diagnostique actuelle pour une DSI est un soulagement de 80% de la douleur, et un contrôle de l’effet placebo par l’injection d’un anesthésique local à courte durée d’action puis de l’injection d’un anesthésique local à longue durée d’action. En effet, les blocs diagnostiques non-contrôlés ont un taux de faux positifs de 20% ; autrement dit, 1 injection diagnostique sans contrôle sur 5 est positive alors que 1) elle ne l’aurait probablement pas été s’il y avait eu un contrôle 2) l’ASI n’est pas la structure en lien avec les symptômes [3, 4].
  2. Malheureusement, aucune procédure d’examen physique du rachis lombaire n’a été décrite, et ne semble donc pas avoir été réalisée, afin d’exclure une implication (totale ou partielle) de celui-ci dans la symptomatologie. On peut donc s’attendre à ce que des participants présentent de moins bons résultats si la région anatomique majoritairement impliquée dans les douleurs était les lombaires et n’aura pas été adéquatement traitée, ce qui est susceptible de biaiser les résultats. Néanmoins, la randomisation ayant pour but d’homogénéiser les groupes, ce biais serait lissé entre les 2 groupes et aurait peu de chances d’influencer les différences entre les résultats. En outre, même si les auteurs précisent que les patients avec d’autres causes de douleur lombaire sévère ont été exclus, aucune précision n’est faite sur la nature de ces causes ni du processus d’exclusion. D’ailleurs, l’étude ayant été réalisée dans 9 centres répartis en Europe, il n’est pas du tout certain que ce processus d’exclusion ait été standardisé et soit homogène entre ces centres. Au final, si une participation lombaire dominante a été manquée, des participants auront été opérés d’une ASI peu ou pas symptomatique, ce qui est éthiquement discutable.

En définitive, bien que critiquable au regard des meilleures procédures disponibles, notamment au vu de l’absence d’évaluation physique spécifique du rachis lombaire et de l’absence de contrôle à l’injection diagnostique, la démarche diagnostique utilisée par les auteurs reste relativement rigoureuse et respecte les standards de l’IASP pour le diagnostic de DSI [5].

N.B. : Je vous renvoie à nouveau vers les blogs précédents pour plus de précisions sur la meilleure référence standard disponible, la signification des valeurs clinimétriques, ainsi que les meilleurs tests orthopédiques disponibles, et leurs critiques respectives.

Concernant la présentation clinique, il est à noter que près de 80% souffraient de douleurs irradiant dans le membre inférieur mais sans descendre sous le genou, et plus de la moitié souffraient de douleurs dans l’aine, ce qui est cohérent avec les schémas habituels de DSI. Aucun détail n’est donné sur la proportion de sujets présentant des douleurs en regard de la colonne lombaire seules ou en association avec les autres zones de douleur que nous venons d’évoquer.

Au moins les 2/3 présentaient une douleur à la position assise, une douleur en se levant de la position assise, une douleur en marchant, une douleur en montant les escaliers. Bien qu’informatif, ce démembrement des douleurs lors des activités n’a pas grand intérêt tant que l’on ignore le caractère constant ou intermittent de la douleur, ce qui n’est pas précisé. En effet, si la douleur est constante, il n’est pas surprenant de retrouver cette douleur lors de toutes les activités considérées ! Si la douleur avait été intermittente, il aurait été intéressant de savoir quelles activités la déclenchaient mais aussi celles qui ne la déclenchaient pas.

Dans cette étude ont été comparés un groupe « chirurgie » (n=52) ayant subi une arthrodèse (« fusion ») sacro-iliaque mini-invasive par implant, et un groupe « conservateur » (n=51) a reçu une approche non-chirurgicale multidimensionnelle basée sur les recommandations de 2008 pour le traitement des douleurs pelviennes en post-partum constitué :

  • d’une adaptation du traitement médicamenteux ;
  • de kinésithérapie « intensive » à raison de 2 séances par semaine pendant au moins 8 semaines, constituée de mobilisations (pas plus de précisions) et d’exercices de stabilisation (définition d’après les recommandations de 2008 : « un exercice de stabilisation a pour objectif de contrôler les segments lombaires et les articulations pelviennes de façon dynamique en activant la musculature locale en coordination avec la musculature globale. Ces exercices sont efficaces lorsque la ceinture pelvienne est adéquatement comprimée au moment de la mise en contrainte. »).

Environ 90% des participants ont réalisé au moins 10 séances (près de 25 séances réalisées en moyenne).

  • d’information et de réassurance (pas plus de précisions)

± Séances de Thérapie Cognitive et Comportementale (TCC), mais cette approche n’était pas accessible dans chaque centre, ce qui peut expliquer que 50% des participants n’a suivi aucune séance, et environ 30% a réalisé entre 2 et 10 séances.

Les critères de jugement étaient les suivants :

  • Critère principal :
    • Intensité perçue de la douleur lombaire (EVA/100)
  • Critères secondaires : (liste non-exhaustive)

Avec des suivis à 1, 3, 6, 12 et 24 mois.

Remarques d’ordre général :

Nous avons vu dans les épisodes précédents de cette série d’articles sur les DSI que l’on distinguait les DSI chez des sujets souffrant de lombalgie chronique et celles chez des femmes enceintes ou en post-partum car leur évaluation, leur pronostic et leur prise en charge différaient.

Or, les auteurs ont attribué aux mêmes stratégies thérapeutiques des sous-groupes différents souffrant de DSI a priori de nature différente. Ce parti pris est intéressant car il peut permettre de remettre en perspective la façon dont nous devrions concevoir la prise en charge de DSI persistantes à plus d’un an chez des femmes après une grossesse : peut-être que les DSI chez ces patientes devraient être considérées non plus comme des DPPG mais comme des DSI au même titre que celles de patients souffrant de lombalgies chroniques.

D’ailleurs, les auteurs ont utilisé la même batterie de tests de provocation pour chaque population alors que nous avons déjà vu que les meilleurs tests existant chez pour le diagnostic clinique des DSI chez des sujets souffrant de lombalgies chroniques n’ont pas été validés chez les femmes souffrant de DPPG, et que des tests spécifiques à cette dernière population existent (même si leur validité diagnostique reste à être confirmée).

Réciproquement, les auteurs ont utilisé le test du « Active straight leg raise » (ASLR) de Mens, ou « test de Lasègue actif », pour évaluer les limitations fonctionnelles en lien avec les DSI alors qu’il s’agit d’un test validé uniquement pour les DPPG et non pour les DSI dans le cadre de lombalgies chroniques.

Enfin, il est à remarquer que, comme nous l’avons (encore) déjà dit dans la série d’article destinée aux DPPG, la référence standard diagnostique qu’est l’injection intra-articulaire d’anesthésique local n’a – à ma connaissance – jamais été réalisée auparavant chez des femmes enceintes ou en post-partum ; des critères standards étaient utilisés pour poser le diagnostic, toujours conformément aux recommandations de 2008. Aucune précision n’est faite sur une différence de processus diagnostique entre les femmes souffrant de DSI en lien avec la grossesse depuis plus d’un an et demi et les sujets souffrant de lombalgies chroniques ; il est donc légitime de considérer qu’il s’agit de la première étude – à ma connaissance – ayant réalisé des injections diagnostiques chez des femmes souffrant de DPPG. Bien qu’aucune donnée brute ne soit malheureusement disponible, nous sommes enfin légitimes à considérer (d’après les critères d’inclusion) que des femmes avec des DPPG peuvent répondre aux injections diagnostiques au même titre que d’autres participants souffrant de DSI dans le cadre de lombalgies chroniques. Cette donnée devrait inciter les prochains chercheurs qui évalueront la précision de tests cliniques pour les DPPG persistant depuis plus d’un an et demi à utiliser la référence standard diagnostique qu’est l’injection intra-articulaire, peut-être en combinaison avec les critères diagnostiques standards pré-existant.

En définitive, toutes ces données semblent converger dans le sens d’un parti pris des auteurs de considérer les femmes souffrant de DPPG non-spontanément résolutive à 1 an et demi comme n’importe quel autre sujet souffrant de DSI persistante. Une hypothèse alternative au traitement identique de ces deux populations, en contradiction avec les données pré-existantes, aurait pu être un manque de connaissance des auteurs dans le domaine particulier des DPPG. Cependant, cela est peu probable étant donné qu’ils avaient bien connaissance des recommandations de 2008 et qu’ils ont bien utilisé l’ASLR de Mens comme un test fonctionnel et non comme un test diagnostique (cf. blog consacré).

Résultats : les analyses ont été effectuées en intention-de-traiter

Inutile de tourner autour du pot : globalement, une amélioration significativement supérieure de la plupart des critères de jugement a été observée dans le groupe « arthrodèse » comparativement au groupe « conservateur » (douleur dans le dos, dans la jambe, scores fonctionnels, périmètre de marche, niveaux de satisfaction, utilisation d’opioïdes …) sauf sur la qualité de vie (EQ-5D) (Figure 8).

Douleur lombaire (EVA/100) Douleur
dans le MI (EVA/100)
ODI
(score/100)
EQ-5D
(EVA/100)
EQ-5D
time-trade-off
(/1)
Chir Cons D Chir Cons D Chir Cons D Chir Cons D Chir Cons D
À 6 mois -43 -6 37* -30 -1 29* -25 -5 20* +2 +22 20 +0,4 +0,1 0,3
À 12 mois -42 -14 28* -29 -6 23* -25 -9 16* +15 +24 9 +0,4 +0,2 0,2
À 24 mois -45 -11 45* -32 -8 24* -26 -8 18* ? ? ? +0,4 +0,15 0,25

Figure 8 :
Tableau de synthèse des résultats au fil du temps pour les principaux critères de jugement
(les résultats ont été arrondis pour une meilleure lisibilité)
[Chir = groupe « arthrodèse » : Cons = groupe contrôle ;
D = différence en valeur absolue ;
* = différence significative entre les 2 groupes (p < 0,0001)]

Les principaux critères de jugement (EVA pour la douleur lombaire et dans le membre inférieur et ODI) suivent le même schéma d’amélioration (Figure 9), avec une amélioration du groupe chirurgie qui était significativement supérieure à celle du groupe conservateur à tout point de l’étude, la majorité du bénéfice ayant été obtenu dès le premier suivi et resté stable à 2 ans.

Cependant, en moyenne, une abolition totale de la douleur lombaire n’est obtenue dans aucun groupe. Dans le groupe chirurgie, l’intensité perçue de la douleur est presque divisée par 2, alors que dans le groupe ayant reçu une approche conservatrice, le bénéfice obtenu sur la douleur est minime par rapport à son niveau de départ.

Figure 9 :
Evolution du score à l’EVA (/100) de la douleur lombaire (orange) et de la douleur irradiant dans le membre inférieur (bleu) pour chaque groupe (ligne continue : groupe chirurgie ; ligne pointillée : groupe conservateur) au fil de l’étude

Remarques :

  • Dans le papier de 2019 rapportant les résultats à 2 ans, les données brutes au suivi à 24 mois ne sont pas accessibles ; elles ne le sont que dans le texte et de façon parcellaire.
  • Concernant la qualité de vie (EQ-5D) :
    • Les auteurs concluent dans chaque papier à une importante différence en faveur de la chirurgie, sauf que d’après les valeurs rapportées dans le papier de 2017, cette différence n’était pas significative à 1 an (p > 0,0001 pour EQ-5D-EVA et EQ-5D-TTO), et aucune précision n’est faite sur la significativité des résultats dans le papier de 2019.
    • Les couleurs du graphique pour l’EQ-5D-VAS sont inversées par rapport aux données de 2017, ce qui présente les résultats de façon avantageuse pour la chirurgie alors que l’amélioration est en fait dans le groupe conservateur :

Comparaison entre les valeurs de 2017 en haut, et le graphique de 2019 en bas
(en vert : groupe chirurgie « SIJF », en bleu groupe conservateur « CM »)

  • Comme dans les études de Shrear et Monticone, le test de l’ASLR a servi de marqueur fonctionnel (ce pour quoi il a été validé, rappelons-le), de même que les tests de provocation (mais dont on ignore l’identité). On observe pour ces marqueurs une amélioration supérieure dans le groupe chirurgie (Figure 10). À la lumière de ces études, on peut conclure qu’il est possible d’envisager d’utiliser les tests reproduisant les DSI comme des marqueurs fonctionnels en pratique clinique. Néanmoins, leur sensibilité au changement reste à être évaluée formellement afin de s’assurer de leur capacité en pratique à détecter l’amélioration ou la détérioration du statut fonctionnel du patient.

Figure 10 :
Evolution du score de l’ASLR au fil des suivis

  • Une modeste proportion de patients du groupe conservateur (environ ¼) a atteint les seuils d’amélioration clinique pour la douleur lombaire et l’ODI, ce qui signifie qu’une certaine proportion peut quand même bénéficier de la kinésithérapie, mais aucune donnée n’est disponible afin de définir les caractéristiques d’un éventuel sous-groupe particulier des patients souffrant de DSI chroniques « répondeurs » à la kinésithérapie.
  • Après 6 mois, les participants du groupe « conservateur » étaient autorisés s’ils le souhaitaient à recevoir l’intervention chirurgicale. Ces patients (crossover: n=21, soit près de la moitié (43%) du groupe conservateur), qui avaient des scores de douleur plus élevés et des scores fonctionnels et de qualité de vie plus faibles (plus haute sévérité clinique) que le reste du groupe, n’avaient pas vu leur état s’améliorer avant la chirurgie, et se sont améliorés après l’arthrodèse dans la même proportion que ceux qui avaient été attribués initialement au groupe « chirurgie ».
  • Le traitement conservateur s’est étendu sur une moyenne de 25 séances. Il est possible que le nombre de séances réalisées et la durée du traitement conservateur aient été insuffisants pour obtenir des résultats plus significatifs. Cela restera impossible à juger tant qu’une étude comparative n’évaluera pas la différence d’efficacité entre deux posologies très différentes d’un même programme, sachant que cela peut poser problème sur le plan éthique (perte de chance pour un groupe).
  • Les analyses des résultats par sous-groupes montrent qu’il n’y a pas de différence de résultats entre les patientes dont la douleur est liée à la grossesse et les autres participants. Cette donnée permet de soutenir l’hypothèse selon laquelle les femmes souffrant de DPPG depuis plus de 18 mois devraient être considérées cliniquement comme n’importe quel autre patient souffrant de DSI chronique.

Dans les 6 premiers mois, 34 événements indésirables (EI) ont été rapportés sans différence significative entre les groupes, avec 20 EI dans le groupe chirurgie et 17 dans le groupe conservateur. A 2 ans, 39 EI sévères ont été rapportés dans le groupe chirurgie dont 4 seulement sont attribués à la procédure chirurgicale ou au matériel (2 augmentations des DSI, 1 hématome glutéal, 1 douleur radiculaire liée à un conflit avec le matériel et améliorée par une reprise chirurgicale), et 27 EI ont été rapportés dans le groupe conservateur.

Faiblesses et limitations :

  • La première faiblesse est que le contenu exact des séances de kinésithérapie, bien que manifestement standardisé, n’a pas été décrit : on ignore quelles mobilisations ont été réalisées (quelle articulation, quelle direction, quel objectif etc.) et ce qui est précisément entendu par « exercices de stabilisation ».
  • Une autre faiblesse de cette étude est l’absence de groupe « chirurgie factice » qui aurait permis d’évaluer la part de l’effet placebo dans le bénéfice clinique de la chirurgie. En effet, de nombreuses études ont déjà montré que les effets contextuels sont majeurs dans les interventions chirurgicales qui ont été testées (arthroscopies de décompression subacromiale, de méniscectomie partielle sur déchirure dégénérative …), et correspondaient même à la majeure partie de l’effet observé [6 – 14].
  • De plus, comme nous l’avons déjà évoqué précédemment, près de la moitié (43%) des participants du groupe conservateur a basculé dans le groupe chirurgie et a subi une arthrodèse après les 6 mois obligatoires de traitement kinésithérapique initial, ce qui, en réduisant la taille de l’échantillon, peut biaiser les résultats pour le groupe conservateur [15].
  • Enfin, le dernier inconvénient de cette étude, et pas des moindres, est qu’elle a été sponsorisée par le fabricant des implants utilisés pour les arthrodèses, qui a financé les organismes dont dépendaient les auteurs afin de soutenir les besoins en équipement et en personnel. Bien que les auteurs, dont 5 co-auteurs sur les 9 ont un lien avec le fabriquant, soutiennent qu’il s’agisse d’une pratique courante dans les études sponsorisées, ce dernier a également « aidé » au contrôle et à l’analyse des données, et a proposé une ébauche de l’article. Il n’est donc pas exclu que les données aient pu être volontairement traitées de façon à les rendre avantageuses pour la chirurgie (notamment au niveau de l’attribution causale des événements indésirables au geste chirurgical) et donc pour le fabriquant. Il ne faut cependant pas rejeter ces données « par principe » et jeter le bébé avec l’eau du bain. Il faut simplement considérer les résultats tels qu’ils sont tout en gardant des réserves et suspendre son jugement en attendant de nouvelles études qui viendront valider ou invalider ces résultats.

En conclusion, d’après cette étude, tandis que le traitement conservateur n’a pas apporté d’amélioration cliniquement pertinente sauf pour une minorité de patients, la chirurgie apparaît être une stratégie thérapeutique pertinente pour les sujets souffrant de douleurs identifiées comme en lien avec les ASI persistant depuis plus de 4 ans, bien que celle-ci ne semble pas permettre pour autant d’obtenir une abolition complète des symptômes douloureux (ce dont il faut informer les patients).

Bien que méthodologiquement bien construit, des limitations importantes de cet essai incitent à la prudence, et de nouvelles études indépendantes, contre placebo et avec un groupe conservateur dont le détail des interventions kinésithérapiques sont précisément décrites, sont requises avant de pouvoir trancher sur la supériorité de la chirurgie.

Les résultats du second ECR, publié en 2016 ne seront pas pris en compte ici [16].

Cet ECR a comparé une chirurgie mini-invasive par implants triangulaire et une approche conservatrice. Cette dernière incluait de la kinésithérapie qui non seulement était basée sur des recommandations datant de 1990, comme si aucune donnée plus actuelle n’était disponible, et dont la posologie n’a pas été précisée. Donc, même si tous les participants du groupe conservateur sauf 1 ont reçu de la kiné, on ignore si ce qui a été fait par les kinésithérapeutes dans cet étude a été standardisé et contrôlé, et on ne sait pas non plus combien de séances ont été réalisées, à quelle fréquence ni sur quelle durée ! De plus, d’autres interventions étaient disponibles dans cette approche conservatrice en parallèle de la kinésithérapie, à savoir : injections et dénervation radiofréquence, sachant que plus des 2/3 des participants ont reçu au moins une injection, et plus de la moitié ont reçu une DRF. Autrement dit, aucune des conclusions qui pourront être tirées du bénéfice de l’approche conservatrice ne pourront clairement être attribuées à la kinésithérapie, ce qui par conséquent ne nous intéresse pas ici.

Par ailleurs, les participants ont été répartis dans les 2 bras de l’étude avec un ratio de 2 pour 1 en faveur du groupe chirurgie (autrement dit, il y avait 2 fois plus de participants dans le groupe chirurgie que dans le groupe conservateur dès le départ) et ce sans justification de la part des auteurs. En outre, comme dans le précédent ECR dont nous avons parlé, un passage du groupe conservateur au groupe chirurgie après 6 mois de traitement initial a été permis sauf que c’est près de 90% du groupe conservateur qui a finalement reçu la chirurgie, ne laissant que 5 participants sur 44 dans le groupe conservateur ! Les résultats à long terme de l’approche conservatrice avec échantillon aussi faible ne devraient pas être pris sérieusement en considération.

En outre, il faut remarquer que la méthodologie de cet ECR, ainsi même que la formulation de l’article sont très similaires à celle de l’ECR précédemment abordé, ce qui est surprenant sachant qu’il s’agissait de 2 équipes de recherche différentes. Cependant, le point commun entre ces 2 études est qu’elles ont été sponsorisées par le même fabriquant du matériel d’arthrodèse ayant servi dans ces études (SI-BONE). Autrement dit, je ne pense pas trop me tromper en suggérant que le fabriquant aurait mâché le travail de ces 2 équipes tant sur la méthodologie que sur l’écriture de l’article. Et cela devrait nous inquiéter quant à la façon dont les données ont pu être éventuellement traitées pour valoriser la chirurgie.

SUITE : Stratégies thérapeutiques (Partie 3) :

http://www.kinefact.com/troubles-musculo-squelettiques/traitement-sacro-iliaques-3

Bibliographie : (par ordre d’apparition)

  1. Dengler JD, et al. 1-Year Results of a Randomized Controlled Trial of Conservative Management vs. Minimally Invasive Surgical Treatment for Sacroiliac Joint Pain. Pain Physician. 2017 Sep;20(6):537-550 ; Dengler J, et al. Randomized Trial of Sacroiliac Joint Arthrodesis Compared with Conservative Management for Chronic Low Back Pain Attributed to the Sacroiliac Joint. J Bone Joint Surg Am. 2019 Mar 6;101(5):400-411
  2. Simopoulos TT, et al. A Systematic Evaluation of Prevalence and Diagnostic Accuracy of Sacroiliac Joint Interventions. Pain Physician 2012; 15:E305-E344
  3. Simopoulos TT, et al. Systematic Review of the Diagnostic Accuracy and Therapeutic Effectiveness of Sacroiliac Joint Interventions. Pain Physician 2015; 18:E713-E756
  4. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994
  5. Jonas WB, et al. To what extent are surgery and invasive procedures effective beyond a placebo response? A systematic review with meta-analysis of randomised, sham controlled trials. BMJ Open 2015;5:e009655
  6. Louw A, et al. Sham Surgery in Orthopedics: A Systematic Review of the Literature. Pain Medicine 2016; 0: 1–15
  7. Khan M, et al. Surgery for shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. CMAJ Open. 2019 Mar 7;7(1):E149-E158
  8. Lähdeoja T, et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2019 Jan 15. pii: bjsports-2018-100486
  9. Karjalainen TV, et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 17;1:CD005619
  10. Khan M, et al. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2014 Oct 7;186(14):1057-64
  11. Thorlund JB. Deconstructing a popular myth: why knee arthroscopy is no better than placebo surgery for degenerative meniscal tears. Br J Sports Med. 2017 Nov;51(22):1630-1631
  12. Sihvonen R, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2018 Feb;77(2):188-195
  13. Abram SGF, et al. Arthroscopic partial meniscectomy for meniscal tears of the knee: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019 Feb 22. pii: bjsports-2018-100223
  14. Lee MC. The Opaque Sacroiliac Joint: Commentary on an article by Julius Dengler, MD, et al.: “Randomized Trial of Sacroiliac Joint Arthrodesis Compared with Conservative Management for Chronic Low Back Pain Attributed to the Sacroiliac Joint”. J Bone Joint Surg Am. 2019 Mar 6;101(5):e19
  15. Polly DW, et al. Two-year outcomes from a randomized controlled trial of minimally invasive sacroiliac joint fusion vs. non-surgical management for sacroiliac joint dysfunction. Int J Spine Surg. 2016;10:28

Stratégies thérapeutiques pour les douleurs en lien avec les sacro-iliaques (Partie 1/3)

Aide à la relecture : Chloé Jarroir, Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke

Abréviations :

  • ASI : Articulations Sacro-Iliaques
  • DSI : Douleurs en lien avec les ASI
  • DPPG : Douleurs Pelviennes Postérieures en lien avec la Grossesse (supposément attribuées aux ASI)
  • ECR : Essai Contrôlé Randomisé
  • ODI : Oswestry Disability Index

Après avoir appris comment identifier et classifier les différents types de populations concernées par les DSI (d’ici à ici), il est temps de faire le point sur les thérapeutiques existantes et bénéficiant ou non de preuves d’efficacité.

Mais avant d’aller plus loin je vous propose un choix :

Réponses : Simples mais fausses / Complexes mais justes

VERSION COURTE : Vous manquez de temps et vous voulez en venir directement au fait, c’est tout à fait compréhensible. Alors que faut-il savoir de l’état actuel des connaissances sur les meilleurs traitements pour les DSI chroniques ?

Retenons que, comme Socrate, « tout ce qu’on sait c’est qu’on ne sait rien ». Sans blaguer, les preuves de bonne qualité manquent et il est difficile d’affirmer de façon définitive quelles thérapeutiques sont supérieures les unes aux autres.

Néanmoins, les meilleures données (ce qui ne signifie pas nécessairement qu’elles sont bonnes !) suggèrent que :

  • Concernant ce qui vous intéresse, la kinésithérapie : si elle semble indiquée pour améliorer l’incapacité et la qualité de vie (mais pas la douleur), notamment à travers des exercices plus ou moins associés à de la thérapie manuelle et au port d’une ceinture pelvienne, on ignore exactement quels sont les exercices ou techniques les mieux indiqués et on ignore à quelle posologie (fréquence, intensité, et durée de la réhabilitation).
  • Les infiltrations peuvent être envisagées comme adjuvant dans une approche conservatrice basée sur la kinésithérapie.
  • Les techniques de dénervation par radiofréquence sont non-recommandées (preuves suffisantes d’efficacité clinique insuffisante).
  • Bien que cela reste à confirmer, la chirurgie par arthrodèse mini-invasive semble constituer l’option la plus viable pour améliorer l’ensemble des paramètres cliniques sans toutefois permettre une résolution totale et définitive des plaintes.

Au final, pour la pratique courante de kinésithérapie, il semble qu’on doive se débrouiller en privilégiant une approche active, les modalités passives constituants un adjuvant aux exercices. Le patient doit être informé que concernant l’intensité de la douleur à strictement parler, la kinésithérapie a une efficacité modeste ; les efforts lors de la prise en charge ne devraient donc pas être uniquement concentrés vers ce but.

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VERSION DETAILLÉE : Vous voulez savoir « comment on sait ce qu’on sait »  et n’avez pas peur de rentrer dans le détail de la méthodologie scientifique ?

C’est tout à votre honneur. Puisque les conclusions nuancées ne semblent pas vous frustrer, je vous emmène avec moi dans un exercice toujours enrichissant d’analyse critique de la littérature.

N.B. : Avant de lire la suite de ce blog, il est vivement recommandé d’avoir pris connaissance des notions abordées dans les articles précédents de cette série sur les DSI.

Pour parvenir à une synthèse relativement exhaustive, j’ai procédé à une revue de revues de la littérature, préférentiellement systématiques, avec (lorsque cela était indiqué) une stratégie de snowballing : autrement dit, j’ai recherché les articles ayant déjà fait un travail de synthèse de la littérature sur ces questions, puis je suis allé récupérer dans leur bibliographie les études princeps.

Afin de baser notre analyse sur les meilleures preuves, de déterminer l’efficacité relative des différentes interventions et de les hiérarchiser en fonction de leur utilité clinique, je me suis focalisé sur les études de plus haut design méthodologique : les essais comparatifs, idéalement, contrôlés et randomisés (ECR), lorsqu’aucune méta-analyse digne de ce nom n’était disponible.

  • Kinésithérapie :
  1. Lombalgiques chroniques :

Une seule revue de la littérature s’intéressant à l’efficacité de la kinésithérapie pour les DSI a pu être identifiée : la revue datant de 2017 réalisée par Al-Subahi et al. [1]. Ils ont recherché tous les types d’interventions kinésithérapiques réalisées chez des adultes souffrant de lombalgie chronique, douleur pelvienne chronique, douleur sacro-iliaque chronique depuis plus de 3 mois et n’ayant pas été opérés. Tous les designs d’études ont été recherchés. 9 études ont finalement été retenues, dont 3 sur le kinésio-taping (KT), 4 sur la manipulation, et 3 sur les exercices, avec pour chacune de ces interventions 1 seul ECR disponible (Figure 1).

Figure 1 :
Résultats de la revue systématique de [1]

Voyons donc ce que nous apprennent les ECR disponibles (Figure 2).

Etude Score PEDro Échantillon Comparaison Critères
de jugement
Suivi à Résultats principaux
Monticone Eura Medicophys 2004 5 N=22 Laser (n=11)
VSMésothérapie + Ceinture Pelvienne + Exercices (n=11)
EVA à 3 situations différentes

Tests de provocation de douleur

4 sem.

1 an

Seule l’intervention mixte a montré une amélioration de la douleur
et des tests de provocation
Shearar JMPT 2005 5 N=60 Manipulation manuelle HVFA (n=30)
VS instrumentale (n=30)
ODI

Echelle numérique

Algomètre de pression
Tests de provocation de douleur (score /10)

3 sem. Pas de différences
Castro-Sánchez J Physiother 2012 9 N=59 KT actif (n=30)

VS

Tape factice (n= 29)

ODI

Rolland-Morris

Echelle visuelle analogique

4 sem. Pas de différences cliniquement significatives

Figure 2 :
Synthèse et comparaison des ECR issus de [1]

Tout d’abord, l’étude de Castro-Sánchez, qui était la seule à avoir comparé une intervention supposée active à une intervention attendue comme relevant de l’effet placebo ne concerne en fait pas spécifiquement des sujets classifiés comme souffrant de DSI mais de patients souffrant de lombalgies chroniques au sens large. Dans cet ECR, le KT n’était même pas placé sur la région sacro-iliaque mais sur la région lombaire (Figure 3). La population ainsi que l’intervention ne rentrent donc pas dans le sujet qui nous intéresse ici.

Figure 3 :
A : KT « actif » ; B : KT « placebo »

Shearar et al. ont comparé 2 types de manipulations : manuelle à haute vélocité et faible amplitude (HVFA) et instrumentale, et concluent à une absence de différence d’efficacité.

Etant donné l’absence de comparaison à groupe placebo, on ne peut pas conclure sur la supériorité de ces manipulations par rapport à une intervention factice. Cela signifie que ou bien ces 2 techniques sont susceptibles d’avoir une efficacité clinique significativement supérieure à un placebo ou bien cela peut signifier que ces 2 techniques sont toutes deux aussi efficaces qu’un placebo ; il est impossible de trancher avec un tel design. En outre, on ne peut pas non plus savoir si ces manipulations auraient eu plus d’efficacité que des exercices, ou une ceinture pelvienne, ou une infiltration ou quoique ce soit d’autre. En conclusion, cette étude ne nous permet pas de hiérarchiser l’utilité de nos thérapeutiques et donc de déterminer laquelle serait la plus appropriée pour nos patients.

Néanmoins, il est intéressant de noter que parmi les critères d’inclusion se trouve un score bricolé à partir de 4 tests : thrust fémoral, FABER (de Patrick), torsion pelvienne (de Gaenslen) et le test de Yeoman, où à chaque test était attribuée une valeur de 2 points, sauf le test du thrust fémoral qui scorait à 4 points car identifié à l’époque comme plus sensible pour détecter une DSI par Laslett & Williams en 1994, pour un score total sur 10 points. Les sujets devaient présenter un score supérieur ou égal à 6 (3 tests positifs sur 4) pour considérer qu’une implication sacro-iliaque était bien pertinente et être inclus dans l’étude. Cette combinaison arbitraire de tests n’avait aucunement fait l’objet d’une évaluation de sa précision diagnostique, et n’a jamais été évaluée par la suite, même si 3 de ces tests ont fait partie des combinaisons validées de Laslett et van der Wurff (le test de Yeoman n’ayant jamais été retenu). En outre aucune précision n’est fournie sur la façon dont ces tests ont été réalisés.

Heureusement, il y a plus à dire concernant l’étude de Monticone :

Cet essai compare sur 4 semaines l’efficacité d’une thérapie symptomatique qu’est le Laser (Helium-Néon) et une approche mixte constituée :

  • d’un traitement pharmacologique anti-inflammatoire local sous-cutané (mésothérapie) bihebdomadaire (8 sessions) ;
  • d’une orthèse (ceinture pelvienne) qui devait être portée quotidiennement (Figure 4) ;

Figure 4 :
Ceinture pelvienne de stabilisation dynamique

  • d’éducation et d’exercices : à l’issue des 4 semaines du port de l’orthèse, les participants ont reçu 2 séances d’éducation posturale (pas de détail sur le contenu) et à la co-contraction abdomino-spinale qu’ils devaient réaliser quotidiennement lors des activités de la vie courante.

Notons que dans cette étude, la population sélectionnée souffrait de lombalgies subaigües (de 1 semaine à 3 mois) et non chroniques comme le recherchaient pourtant les auteurs de la revue systématique [1]. Cela peut constituer un biais majeur, l’histoire naturelle pouvant encore apporter ses bénéfices et donc biaiser les résultats.

La douleur était évaluée à l’EVA dans 3 situations : au repos, durant le mouvement (pas de précision) et lors de la pression digitale axiale (pas de précision sur le site d’application), et ce à 3 moments : avant le début du traitement, à l’issue du traitement (à 4 semaines) et à 12 mois.

Il est intéressant de remarquer que les tests de Laslett & Williams de 1994 pour les DSI chez les lombalgiques chroniques et le test du Lasègue actif de Mens pour les DSI chez les femmes enceintes ou en post-partum (abordés dans les épisodes précédents), ont été utilisés par les auteurs afin de sélectionner leur échantillon. Cela signifie que 2 types différents de DSI étaient susceptibles d’être associés dans un même protocole thérapeutique, ce qui peut affecter négativement la significativité des résultats si les 2 populations ne répondent pas de la même manière à l’intervention proposée.

En outre, il est à noter que contrairement à l’étude de Shearar, aucune précision n’est faite sur le nombre de tests positifs requis pour considérer que l’implication des sacro-iliaques est pertinente ; aussi étant donné la formulation du texte, il semble que les 7 tests devaient être positifs pour inclure les patients. Si tel est le cas, rappelons-nous que les études de Laslett et van der Wurff ont montré qu’au-delà de 3 tests positifs, l’augmentation du nombre de tests positifs était associée à moins de positifs à l’injection diagnostique. Autrement dit, un trop grand nombre de tests de provocation positifs peut suggérer que la région est trop sensible pour que les sacro-iliaques soient impliquées, en tout cas seules. En effet, une implication lombaire ou un syndrome douloureux généralisé (fibromyalgie par exemple) sont susceptibles de générer de faux positifs aux tests sacro-iliaques. En définitive, un critère d’inclusion avec un nombre si élevé de tests positifs risquait d’aboutir à l’inclusion de sujets ne souffrant pas ou pas uniquement de DSI, ce qui peut également biaiser les résultats.

Comme dans l’essai de Shearar, les tests ont également servi de critères de jugement. Autrement dit, les auteurs se sont servis de ces tests – qui ont à l’origine une visée diagnostique – comme des marqueurs cliniques, dimension qui n’a pas été évaluée pour les tests de Laslett. Pour rappel le test du Lasègue actif de Mens, lui, a déjà été évalué comme marqueur fonctionnel en corrélation avec le Quebec Back Pain Disability Scale. Cependant, que ce soit chez Monticone ou Shearar, aucune précision n’est faite sur la façon et les conditions dont ces tests ont été réalisés afin de s’assurer du respect des techniques et des critères de positivité.

En outre, les auteurs ne précisent pas avoir exclu au préalable une implication lombaire par une évaluation physique ; l’étude de Laslett de 2003 sur la précision diagnostique et le risque de faux positifs des tests sacro-iliaques sans exclusion préalable d’une contribution rachidienne par un examen physique étant contemporaine à la réalisation de cet ECR, cela n’est pas surprenant que Monticone et Shearar n’aient pas pu en tenir compte. Par conséquent, il est possible que certains sujets positifs aux tests sacro-iliaques et inclus dans cette étude ne souffrent en fait pas d’une DSI mais d’une douleur en lien avec le rachis lombaire, ce qui peut, là aussi, affecter la réponse aux interventions thérapeutiques et affecter la significativité des résultats.

En définitive, les auteurs trouvent que seul le groupe ayant reçu une approche multidimensionnelle s’est amélioré significativement sur le critère de la douleur mais aussi au niveau des tests de provocation qui étaient tous devenus négatifs, et ce dès la fin de la première phase du protocole (à 4 semaines), et ces résultats se sont maintenus à 1 an.

N.B. : il y a donc une erreur dans le tableau d’Al-Subahi et al. [1] car il y est noté que les tests sont devenus négatifs dans les 2 groupes alors que tous étaient restés positifs chez tous les patients du groupe laser à tout point du suivi.

Par conséquent, ne nous y trompons pas, l’essentiel du bénéfice sur la douleur (Figure 5) et la totalité du bénéfice sur les tests sont attribuables uniquement au traitement mésothérapique associé au port de la ceinture pelvienne, et non à l’éducation posturale et au temps.

Figure 5 :
Tableau comparatif du critère de jugement « douleur » avant le traitement (« Pre »), après le traitement (« Post ») et à 1 an (« FU12 ») dans 3 situations : au repos, au mouvement, et à la pression digitale axiale.

Remarques :

  • Etant donné le design de cette étude qui comparait une seule intervention à une combinaison d’autres interventions (A VS B+C+D), il était légitime de s’attendre a priori que le groupe ayant reçu la combinaison d’interventions montre un résultat plus significativement supérieur, et ce d’autant plus que la nature et le mécanisme d’action des interventions n’était pas comparable : en effet, on pouvait s’attendre que le Laser n’ait qu’une action superficielle alors que les autres interventions ciblaient spécifiquement la physiologie et la biomécanique des ASI.
  • Il est assez rare pour que ce soit souligné de constater que les critères d’inclusion et de diagnostic d’une implication sacro-iliaque étaient homogènes entre ces deux études :
Monticone Eura Medicophys 2004 Shrearar JMPT 2005
Lombalgie unilatérale ≥ 4 semaines

Combinaison d’au moins 3 tests de provocation des sacro-iliaques positifs

Lombalgie unilatérale localisée à la région sacro-iliaque datant de [1 semaine – 3 mois]

Combinaison de 7 tests de provocation des sacro-iliaques positifs

Au final, que retenir ?

Déjà, force est de constater que la qualité méthodologique de la revue systématique de Al-Subahi et al. laisse à désirer car le report des résultats dans son tableau de synthèse n’est pas rigoureux (voir N.B. plus haut) et car elle a retenu :

  • Une étude (Castro-Sanchez et al.) ne ciblant pas spécifiquement une implication sacro-iliaque, ou définie comme telle ;
  • Une étude (Monticone et al.) dont la population ne correspondait pas rigoureusement à celle recherchée initialement (lombalgies sub-aigües au lieu de chroniques) ;

Et en conclusion : à ce stade, en ne retenant que les (rares) études de plus haute qualité méthodologique et en analysant plus en détail leurs résultats, on peut conclure qu’aucune donnée probante ne soutient l’efficacité de thérapeutiques relevant de la kinésithérapie uniquement pour les DSI dans le cadre de lombalgies chroniques.

2) Douleurs lombo-/pelviennes en lien avec la grossesse :

Heureusement, la littérature concernant les interventions kinésithérapiques pour les douleurs pelviennes en lien avec la grossesse est plus abondante.

Une revue systématique de la Cochrane datant de 2013, actualisée en 2015, met en évidence :

  • des preuves de qualité modérée que les exercices physiques, adaptés au stade de la grossesse, réduisent significativement la douleur pelvienne et lombo-pelvienne plus que les « soins usuels ». Mais la mise à jour de cette revue systématique en 2015 ayant permis une méta-analyse, conclut que les exercices accompagnés d’éducation sur la gestion de la douleur ne sont pas significativement plus efficaces que les « soins usuels » (RR = 0,97) ;
  • des preuves de qualité modérée qu’un programme d’exercices durant 8 à 12 semaines permettrait de réduire significativement le risque de douleurs lombo-pelviennes durant la grossesse (RR = 0,66) ;
  • des preuves de faible qualité que la physiothérapie, le traitement manipulatif ostéopathique ou encore l’ajout d’une ceinture pelvienne rigide lors des exercices semblent réduire la douleur pelvienne ou lombaire mieux que les « soins usuels ».

N.B. : Bien que l’acupuncture ne fasse pas partie du référentiel d’activité des kinésithérapeutes, des preuves faibles à modérées en faveur de l’acupuncture existent, notamment pour la douleur en fin de journée (acupuncture (> acupuncture factice) > exercices > soins usuels).

Remarque : tous les « soins usuels » ne sont pas égaux 

Mais que sont donc ces fameux « soins usuels » ? Avec le terme « usuel » nous serions tentés de croire que les soins sont standardisés, homogènes car « habituels ». Il n’en est rien. Force est de constater que sous ce mot se cache une diversité d’interventions (Figure 6). Sont donc réunis sous un même terme comme si elles étaient comparables des interventions en fait très hétérogènes.

Figure 6 :
Comparaison de quelques « soins usuels »

Une autre revue par Van Benten et al. conduite en 2014 visant à actualiser les recommandations de prise en charge kinésithérapique des douleurs lombo-pelviennes en lien avec la grossesse, soutient une approche multimodale en kinésithérapie à base d’exercices, de thérapie manuelle, d’éducation, et de port d’une ceinture pelvienne.

Néanmoins, ces différentes modalités n’ont pas toutes la même efficacité et ne devraient donc pas recevoir la même place dans une approche multimodale : en effet, les exercices semblent avoir montré la taille d’effet la plus importante, et la thérapie manuelle et le port d’une ceinture pelvienne ne seraient pas recommandés comme des traitements uniques et isolés. En revanche, les auteurs mettent l’emphase sur la place qui doit être accordée à l’éducation et l’information des patientes… Sans préciser ce qui est inclus exactement dans ces termes.

Cependant, malgré son ambition d’informer la pratique, cette revue a été incapable de déterminer quels exercices et quelles techniques de thérapie manuelle étaient plus indiqués, et pour quelle population puisque tous les phénotypes de douleurs lombo-pelviennes ont été indifféremment pris en compte bien qu’il s’agisse manifestement d’affections différentes de par leur nature, leur pronostic, et donc selon toute vraisemblance, leur prise en charge.

Néanmoins, les auteurs rappellent que l’exercice physique au cours de la grossesse a d’autres bénéfices que sur des critères de douleur et de fonction, comme sur le contrôle du diabète gestationnel ou la prévention de l’incontinence urinaire, et est sécuritaire pour la mère comme pour le fœtus, donnée soutenue par les récentes recommandations canadiennes de 2018. À ce titre, le kinésithérapeute, en tant que professionnel du mouvement, et en partenariat avec d’autres promoteurs du sport-santé, a toute prérogative dans la promotion d’une activité physique adaptée chez ces patientes, et a fortiori chez celles souffrant de douleurs lombo-pelviennes.

N.B. : Retrouvez ici les excellents infographies réalisées par nos collègues de la page In EBP We Trust qui synthétisent ces recommandations, ainsi qu’une excellente vidéo de vulgarisation à destination des femmes enceintes).

Concluons !

En définitive, bien que des preuves existent sur la supériorité d’approches relevant de la kinésithérapie (exercices notamment) sur la prévention et le traitement de douleurs pendant, et après la grossesse, ces preuves sont de qualité méthodologique faible à modérée.

Concernant les exercices, bien que ceux habituellement proposés dans les protocoles expérimentaux consistent en des exercices de « stabilisation » et des exercices généraux aérobies, les quelques preuves dont nous disposons sont basées sur des programmes hétérogènes en termes de nature et de posologie.

Autrement dit, les exercices semblent être une stratégie pertinente, mais on ne sait pas exactement lesquels, ni à quelle dose. Des informations utiles pour faire progresser notre pratique, en somme !

Malheureusement, certaines limitations sont omniprésentes dans ces revues et doivent être mentionnées :

  • Amalgame populationnel :
    • Bien que les auteurs prennent certaines précautions en différenciant les « lombalgies » des « douleurs pelviennes », aucune critique approfondie du processus diagnostique des sujets et de différentiation des phénotypes cliniques n’est réalisée, aboutissant à l’inclusion et à la comparaison d’essais avec des populations potentiellement différentes (entre les études et au sein d’une même étude), populations susceptibles de ne pas répondre de la même façon aux différentes interventions ;
  • Généralisation abusive :
    • Des conclusions générales sur l’efficacité de stratégies thérapeutiques sont tirées de l’analyse des résultats d’études dont les populations et les interventions diffèrent (hétérogénéité) et qui, le plus souvent, ne sont pas clairement décrites, comme les exercices et la thérapie manuelle (qui inclut indifféremment : massage, mobilisations, manipulations etc.)
  • « Tout est poison, rien n’est poison, c’est la dose qui fait le poison » (Paracelse) :
    • Les conclusions sur l’efficacité finale des interventions ne tiennent pas compte de la posologie des interventions, et donc d’un éventuel rapport effet-dose qu’il serait nécessaire de connaître afin de déterminer si une stratégie est soutenable dans des systèmes de santé différents entre les pays.

SUITE : Stratégies thérapeutiques (Partie 2) :

Stratégies thérapeutiques pour les douleurs en lien avec les sacro-iliaques (Partie 2/3)

Bibliographie : (par ordre d’apparition)

  1. Al-Subahi M, et al. The effectiveness of physiotherapy interventions for sacroiliac joint dysfunction: a systematic review. J Phys Ther Sci. 2017 Sep;29(9):1689-1694

Série ” Thérapie Manuelle vue par les preuves ” : Comment le toucher est-il utile ?

Pour la thérapie manuelle, nous l’avons vu précédemment, le modèle de compréhension biomécanique ne semble pas en l’état actuel des connaissances être le plus pertinent. Les résultats hétérogènes des études peuvent s’expliquer de nombreuses manières : la variabilité dans la qualité méthodologique des essais cliniques, des revues de littérature, la nature du placebo ou encore du groupe comparateur mis en place dans les essais.

Aucune technique ne semble dans ce contexte sortir du lot. Il semble impossible par l’intermédiaire de tests cliniques et de règles prédictives de déterminer qui, parmi nos patients doit recevoir de la thérapie manuelle ou non.

Pour autant, dire que la thérapie manuelle est inutile résulterait d’une grosse incompréhension de la littérature sur le sujet. La thérapie manuelle semble supérieure à une absence de traitement ou à un placebo fortement éloigné du traitement testé. Peut-on se poser la question quant à la pertinence d’un placebo de thérapie manuelle ? Il pourrait être juste une technique de thérapie manuelle parmi d’autres car aujourd’hui les effets de la thérapie manuelle se limitent seulement aux effets attendus par un placebo correct de thérapie manuelle… Venons-en donc à l’explication des mécanismes sous-jacent à ce traitement.

Les motivations entraînant le toucher sont multiples et leur impact bien plus important qu’on ne le pense de prime abord, citons donc : le toucher d’assistance, le toucher utilisé pour préparer le patient, le toucher pour fournir des informations, le toucher attentionné, le toucher pour fournir une intervention thérapeutique et le toucher utilisé pour percevoir les informations (Testa 2016).

Geri et al dans un excellent article publié en 2019 propose d’analyser les effets de la thérapie manuelle sous 3 dimensions :

– L’effet analgésique du toucher
– L’effet affectif du toucher
– L’effet somato-perceptuel du toucher

 

Issue de Geri et al 2019

1) L’effet analgésique

L’effet analgésique ou hypoalgésique du toucher pour être plus exacts étymologiquement renvoie aux mécanismes modulateurs de la douleur. Le mécanisme le plus connu est le phénomène du Gate control : la capacité des fibres Aβ à venir moduler l’expression des fibres C et Aδ au niveau de la moelle et du tronc cérébral (Braz 2014, Mancini 2015).

Le phénomène de « gate control » est de courte durée, entre 10 minutes et 2 heures. On pourrait rajouter dans les effets hypoalgésique de la thérapie manuelle, un autre type d’effet : la modulation conditionnée de la douleur (MCD ou CPM en anglais).

En 2010, la méta-analyse de Carnes a évalué les effets indésirables consécutifs à un traitement de thérapie manuelle. La prévalence des effets indésirables mineurs ou modérés était de 40%. C’est-à-dire que 40% des patients ont vu, durant ou juste après la séance, leur douleur augmenter ou leur fonction diminuer dans une mesure relative (effets réversibles en moins de 72 heures). Cela semble vraiment beaucoup pour un traitement longtemps justifié comme étant un modulateur à court terme, permettant de diminuer les symptômes du patient rapidement en vue de faire d’autres types de traitement ensuite (Carnes 2010).

Pourquoi parle-t-on de cela maintenant ? Parce qu’un des mécanismes qui pourrait concilier les différentes données est une autre forme de modulation de la douleur : la modulation conditionnée de la douleur (CPM).

La CPM pourrait être définie simplement comme tel : « soigner le mal par le mal »

Ce phénomène, est un phénomène de modulation indépendant de l’effet placebo (Skyt 2018). Fortement décrit et étudié sur des mécanismes de recherche fondamentale en lien avec l’exposition au froid (Kennedy 2016), mais aussi sur les exercices thérapeutiques (Smith 2017, 2018), il serait pertinent d’étudier l’influence de ses effets sur les techniques de thérapie manuelle, car celui-ci semble très important sur les exercices thérapeutiques (Smith 2017, 2018).

Combien de nos patients nous font le retour : « ça fait mal mais ça fait du bien ! ».

De nombreux effets ne sont pas encore complètement élucidés et il est difficile de les ranger dans des cases.

Des modifications de concentrations moléculaires dans le sang ont été rapportées suite à la réalisation de techniques de thérapie manuelle. Ainsi les concentrations de médiateurs inflammatoires, comme la réduction de cytokines de l’ordre de 20% (Teodorczyk-Injeyan 2006) ou encore l’augmentation à l’inverse de sérotonine, de βendorphine et de substances cannabinoïde endogène (Bishop 2015).

Elle a une influence direct sur l’excitabilité du système nerveux central (Bishop 2015), ce qui se manifeste en post-intervention par une diminution du réflexe nociceptif de flexion, une diminution de la sommation temporelle ou encore une augmentation du seuil de déclenchement de la douleur à la pression.

2) L’effet affectif du toucher

Le toucher est un vecteur de communication et d’émotions (Geri 2019). Il a même un rôle à jouer dans les relations et permet d’éviter le sentiment d’exclusion sociale (Van mhor 2017).

Le simple fait de se serrer la main est un bon exemple de ce catalyseur d’inclusion sociale. À bien y réfléchir, de nombreux thérapeutes « Hands off » seraient étonnés du nombre de fois où ils sont amenés à toucher leur patient : pour dire bonjour, en signe de soutien (main sur l’épaule), en signe d’invitation à aller plus loin dans un exercice etc. C’est un excellent moyen de communication non verbale (Testa 2016).

Les motivations entraînant le toucher sont multiples et son impact bien plus important qu’on ne le pense, re-citons donc : le toucher d’assistance, le toucher utilisé pour préparer le patient, le toucher pour fournir des informations, le toucher attentionné, le toucher pour fournir une intervention thérapeutique et le toucher utilisé pour percevoir les informations (Testa 2016).

Le fait d’être immergé dans un contexte thérapeutique avec l’attente d’être touché, prépare en soi positivement l’individu à être touché (Andersen 2019). De nombreuses études qualitatives se sont penchées sur les attentes et préférences des patients. La thérapie manuelle, le fait d’être touché, figure parmi les traitements préférés et les plus attendus par les patients (Murty 2015; Aickin 2013). Laerum en 2006 a montré que le fait de palper, de toucher la zone douloureuse du patient faisant sens pour celui-ci, permettait de montrer que le thérapeute valide son problème et le prend en compte (Laerum 2006).

Dans une étude de Bishop, la thérapie manuelle par l’intermédiaire du massage et de la manipulation vertébrale était les interventions où le plus de patients cervicalgiques s’attendaient à un résultat positif (comparées à des interventions comme les exercices thérapeutiques ou la chirurgie). Dans cette étude les patients qui recevaient en traitement des manipulations vertébrales présentaient une plus grande amélioration fonctionnelle lorsqu’ils avaient des attentes favorables à celle-ci plutôt que lorsqu’ils n’en avaient pas (Bishop 2013).

Dans ce contexte, nul doute que la thérapie manuelle est un excellent moyen d’augmenter ou de créer une alliance thérapeutique.

Le toucher stimule les fibres C « caresse », composante non nociceptive des fibres C, ce qui permet de diminuer la douleur (Croy 2016). Peuvent être inclus ici aussi, les effets médiés par des signaux neuroendocriniens, notamment l’activation des opioïdes endogènes, de l’ocytocine et des voies dopaminergiques (Testa 2016).

Geri et al. soulignent que le toucher augmente les réponses émotionnelles positives comme le sentiment de sécurité et de relaxation (Walker et al., 2017) et réduit les sentiments affectifs négatifs avec la diminution de biomarqueurs liés au stress (par exemple l’Alpha amylase salivaire, le cortisol salivaire, la fréquence cardiaque) par la désactivation de systèmes liés à une réponse stressante à une menace (Maratos et al., 2017).

Il a un rôle à jouer sur le système sympathique et parasympathique qui dépendrait encore une fois du contexte et non d’une technique particulière comme l’augmentation ou la diminution de la fréquence cardiaque (Kingston 2014), l’augmentation du débit sanguin cutané (Zegarra 2015), de l’amylase salivaire (Kingston 2014) ou encore du niveau de cortisol et d’insuline salivaire (Kingston2014).

3) L’effet somato-perceptuel du toucher

Cet effet renvoie au toucher de perception d’information qui va aider le patient dans la réalisation d’un exercice ou le respect d’une consigne. Par exemple, le praticien encadre le genou du patient avec ses mains sur un exercice de déstabilisation. Lorsque le genou entre en contact avec les mains du thérapeute, cela va donner une information au patient sur la position de son genou. C’est aussi lorsque l’on touche le dos de nos patients, qu’on les accompagne sur la réalisation et le (ré)apprentissage de leurs mouvements lombo-pelviens. Le patient grâce au contact des mains va avoir un feedback sur son mouvement.

Le toucher de perception d’information peut aussi renvoyer au fait de sentir son muscle se contracter ou se relâcher sous les doigts du thérapeute, de pouvoir se réapproprier, en termes d’informations sensorielles, certaines zones du corps.

Cet impact du toucher est très intéressant. En effet de nombreux patients douloureux chroniques (SDRC : syndrome douloureux régional complexe, lombalgie chronique, etc.) présentent des défauts de représentation corporelle et d’acuité tactile. Les patients souffrant de maux de dos chroniques ont, de plus, une acuité proprioceptive réduite à l’arrière, ont une représentation corticale du dos qui est nettement différente de celle des témoins sains et, trouvent des mouvements subtils de leur bassin et de leur dos plus difficiles que les gens n’ayant pas de douleur (Moseley 2008).

Dans l’étude de Moseley, on a demandé à des patients douloureux chroniques au niveau du dos de représenter leur dos tel qu’ils le sentaient (et non pas comme ils se l’imaginaient). Ces représentations ont été mélangées avec celles de personnes saines et analysées à l’aveugle par des évaluateurs. Comme on peut le voir sur les patients A, B, D, E et F, ceux-ci n’arrivaient pas à sentir leur dos, notamment au niveau des zones douloureuses, 5 des 6 patients ont fait la remarque suivante « i can’t find it ». On peut aussi constater une distorsion du dos dans l’espace avec le décalage des vertèbres vers le côté douloureux.

Pour cela, le toucher peut avoir un rôle à jouer dans l’acuité tactile, la représentation corporelle et le contrôle proprioceptif au niveau du dos. Haavik Taylor dans une autre étude expérimentale (où on peut là aussi déplorer le faible nombre de sujet : 11) montrait que les performances motrices étaient meilleures dans la zone où il y avait eu précédemment de la thérapie manuelle (Haavik Taylor 2006).

La thérapie manuelle favorise la réorganisation des représentations mentales du corps (Longo 2015), notamment sur les zones non visibles par le corps (Nishigami 2015).

D’ailleurs, quelques études ont montré que lorsque le patient voyait le thérapeute effectuer le traitement manuel, que ce soient des mobilisations cervicales (Beinert 2018) ou du massage lombaire (Loffler 2016), l’effet sur la douleur était plus important qu’en l’absence de feedback visuel.

La transmission de feedbacks sensoriels comme le toucher ou la vue peuvent être d’excellents moyens pour aider le patient dans la représentation de son schéma corporel et ainsi permettre au patient de faire la distinction entre des « stimuli sûrs et menaçants, favorisant la perception consciente d’un corps intact. Le fait de se rendre compte que le corps n’est ni endommagé ni menacé (Wand et al., 2016) réduit l’anxiété, les [stratégies de peur]- évitement et les réponses défensives (Harvie et al., 2016) » (Geri 2019).

Issue de Beiinert et al. 2018

Au niveau du cortex, on peut observer suite à des séances de thérapie manuelle, des changements d’interactions communs à de nombreuses techniques entre l’activation des différentes régions du cerveau :

– Une diminution de la connectivité fonctionnelle entre le cortex somatosensoriel gauche et l’insula postérieure droite
– Une augmentation de l’interaction entre l’insula antérieure gauche et le cortex cingulaire postérieur gauche
– Une augmentation de la connectivité entre l’insula postérieure gauche et la substance grise périaqueducale. (Gay 2014)

Ces connexions ont une influence directe sur la perception de la douleur (Ploner 2010) et dans ce sens, la thérapie manuelle a sûrement un rôle à jouer là-dessus.

Pour autant la même étude de Gay, souligne que des changements de connectivité entre différentes aires fonctionnelles peuvent être spécifiques du traitement manuel effectué (on peut retrouver une différence entre des techniques de manipulation à haute vélocité et de « mobilisation douce ») et ce indépendamment d’un quelconque effet sur la douleur du patient (Gay 2014).

De plus les études portant sur l’analyse des effets de la thérapie manuelle via l’IRM cérébrale fonctionnelle sont peu nombreuses et souvent effectuées dans des conditions différentes (IRMcf effectué pendant le traitement, juste après, longtemps après, unités fonctionnelles analysées variables selon les études, etc.) (Bialosky 2018).

Il semble encore prématuré d’argumenter et de conclure sur les effets de la TM à ce niveau même si ceux-ci semblent bel et bien présents.

Maintenant que nous avons vu les différents effets du toucher et donc par extension des techniques de thérapie manuelle ; parlons de l’approche par modification de symptômes.

Lewis ou encore Lehman en parlent beaucoup dans leurs articles et voient cette approche comme une alternative aux approches structurales centrées (Lewis 2009, Lehman 2018). De nombreuses approches en thérapie manuelle reprennent ce principe de modification de symptômes (Tuttle 2019). En pratique comment cela se passe ? L’évaluateur fait effectuer un test ou demande au patient un geste/mouvement douloureux. On recueille ici les symptômes ou signes renvoyés par le patient. Par exemple, le patient se plaint de douleur au dos lorsqu’il se penche, on lui demande de se pencher. On recueille alors les sensations du patient, la douleur apparaît-elle ? Si oui, à quelle intensité, à quel moment du mouvement ? La douleur est-elle la douleur habituelle du patient ? Puis on peut aussi mesurer la distance doigt/sol du patient afin de savoir jusqu’où celui-ci est capable d’aller (signes objectivables). Suite à cela, on peut être amené à faire des techniques pour modifier les symptômes. Celles-ci sont innombrables, on peut par exemple ne pas toucher le patient et lui demander de réaliser une légère rotation au moment de se pencher, ou encore d’écarter un peu les jambes ou de se concentrer sur sa respiration, sur le relâchement de ses muscles paravertébraux. Mais on peut aussi intégrer des techniques manuelles à cela, comme accompagner le patient avec des points de pression dans le dos, ou encore lui signaler par la palpation le relâchement de ses muscles paravertébraux.

Issue de The Mulligan concept of manual therapy. Textbook of technique 2015

Il est donc possible de faire des techniques de modifications de symptômes directement lors du mouvement problématique et ainsi de comparer par rapport à la situation d’avant. Il est aussi possible de faire ces techniques en dehors du mouvement douloureux, et de faire une manœuvre de test re-test, c’est-à-dire de refaire le test après la manœuvre et de comparer les résultats par rapport à avant.

Cette approche de modification de symptômes a ses avantages. Non spécifique, elle permet de ne pas renvoyer à une perception biomédicale du problème. Faisant appel à d’innombrables possibilités, il est aisé pour le thérapeute de s’adapter à son patient et en conséquence de lui proposer ce qui sera efficace pour lui. En effet, ces techniques ayant un effet direct sur les symptômes, cela peut être rassurant pour le patient de constater que ces symptômes sont facilement modulables. Un autre avantage est qu’il est là aussi aisé d’augmenter l’auto efficacité du patient, c’est-à-dire le sentiment ou la capacité à se sentir capable de se prendre en main soi-même : une technique qui a été efficace pour le patient peut être reproduite à la maison.

Pour autant, certains éléments tirés des neurosciences de la douleur me font émettre une certaine réserve sur cette approche.

  • 1ere réserve : Elle n’est pas pertinente pour tout le monde. Prenons l’exemple de patient hyper vigilant. De nombreuses études ont montré que chez les patients douloureux chroniques, il y une forte association entre l’activation des aires impliquées dans l’expression de la douleur et le réseau de saillance (Kucyi 2015, Brodal 2017). Demander constamment un feedback sur les symptômes du patient peut faire activer préférentiellement ce réseau de l’attention et du coup favoriser l’exacerbation des symptômes. Autrement dit, le patient cherchant sa douleur est conditionné pour que celle-ci survienne : on prépare le patient à faire un mouvement censé être problématique et on lui demande de nous faire un retour sur justement les problèmes rencontrés. Dit comme ça, cela peut sembler être étrange… Pour cette raison, je n’utilise pas l’approche par modifications de symptômes sur les patients qui ont tendance automatiquement à donner un feedback sur tous leurs faits et gestes symptomatiques ; ils sont déjà trop focalisés sur leurs symptômes.
  • 2ème réserve : Nous l’avons entraperçue, la modification de symptômes résulte de multiples mécanismes, impossible de savoir sur un mouvement de flexion lombaire pourquoi le patient va mieux lors de la technique de modification de symptômes. Exemple, lorsque l’on accompagne le mouvement avec nos mains et que notre patient voit une diminution de ses symptômes, l’effet vient-il de certaines composantes du toucher ? Si oui de l’effet Gate-control ? Du toucher affectif car le patient se sent accompagné ou rassuré dans son mouvement ? ou des composantes somato-sensorielles que le toucher entraînent ? Vient-il d’un effet de répétition ? – d’ailleurs, y aurait-il eu une amélioration si on avait juste demandé au patient de réeffectuer le mouvement sans rien changer ? – Ne résulte-t-il pas simplement du fait qu’on lui ait proposé une solution alternative pour réaliser ce mouvement ? Ou encore d’un effet biomécanique ?

Les possibilités explicatives sont innombrables, probablement que la réponse doit être : un peu de tous ces effets et encore bien d’autres expliquent la modification de symptômes, mais il est impossible ici d’établir dans quelle mesure tel ou tel effet joue une part importante dans le résultat final.

Conclusion

Nous venons de faire le tour des différents effets de la thérapie manuelle, que retenir de tout cela ?

Appliquer des techniques de thérapie manuelle sur nos patients semble ne pas nécessiter de réflexion biomécanique poussée (cf. article 1), ni même un processus décisionnel standardisé (cf. article 2). Beaucoup de thérapeutes pourraient se retrouver frustré à la lecture de ces articles et se demander « Mais où sont donc nos compétences ? À quoi bon autant d’études et d’expérience si tout le monde est capable de faire comme nous en se contentant juste de toucher le patient ? »

Je voudrais les rassurer, et être certains que le message qui se doit de ressortir de ces articles est le suivant : l’utilisation de la thérapie manuelle demande beaucoup de réflexion et de connaissances, ainsi qu’un réel savoir-faire !

Le thérapeute doit pouvoir analyser les attentes des patients et prendre en compte aussi les siennes. Il doit contrôler et maximiser les effets contextuels associés à son traitement. Tout cela me direz-vous est valable pour toutes les formes de traitements, c’est vrai, mais particulièrement pour le toucher où les croyances et les attentes à la fois des thérapeutes et des patients sont immenses. L’equipoise du thérapeute à une grande influence sur les résultats thérapeutique en thérapie manuelle (Bishop 2017, Cook 2011).

Nous l’avons vu, la thérapie manuelle est associée presque une fois sur deux à des effets indésirables mineurs après la séance. Les compétences techniques du thérapeute doivent de ce fait être travaillées et ce pour deux raisons :

– D’une part fournir un toucher agréable, désensibilisant et qui fasse sens pour le patient.
– D’autre part que le geste du thérapeute soit cognitivement peu contraignant afin que celui-ci puisse se concentrer sur son discours avec le patient et les différents feedbacks que ce dernier peut être amené à lui faire durant l’application de la technique.
Le thérapeute choisit ses techniques et l’approche de son traitement à la suite de mécanismes décisionnels complexes et multiples prenant en compte le patient dans sa globalité et comme une entité unique. Que l’on se rassure, malgré les opinions de certains, aucune donnée à ce jour n’a montré que la thérapie manuelle rendait le patient dépendant de nos techniques. Je pense au contraire qu’avec un discours adapté, elle peut augmenter l’auto-efficacité du patient.

Ainsi les éléments dans le discours du thérapeute lorsque celui-ci est amené à toucher le patient pourront être centrés sur :

– Le patient : une conversation amicale afin de renforcer l’alliance thérapeutique et fournir d’autres informations sur le patient et au patient.
– Le problème du patient : montrer que l’on prend en compte son problème en allant toucher le point douloureux et stocker ainsi d’autres informations
– Le travail de perception somato-sensorielle du patient : en lui expliquant les zones touchées, mobilisées, la fonction de ces zones, en aidant le patient à relâcher ou contracter certains muscles
– La réassurance du patient : en valorisant les feedbacks sensoriels rassurants et non menaçants
– La résilience du patient : en valorisant une éventuelle modification de symptômes à court terme.
– L’éducation du patient : par exemple en lui expliquant comment un traitement peut à la fois faire du mal et faire du bien
– Sur la préparation mentale à la réalisation d’un autre traitement, ou à l’auto efficacité.

C’est la fin de cette série d’articles, nous espérons que celle-ci vous a intéressée. Ces articles sont des revues narratives, pouvant donc s’exposer à certains biais. Mes hypothèses de départ avant ce travail n’ont pas été modifiées.

Ce travail à fortement été inspirés par les travaux de Geri, Bishop , Bialosky et Testa, de grands chercheurs avec des travaux immanquables sur le sujet, leurs influences est perceptible dans cette série. L’article qui a le plus influencé ce travail est de loin celui de Geri en 2019 : six études citées ont été portées à la connaissance de l’auteur par l’intermédiaire de cet article (Croy 2016, Walker 2017, Maratos 2017,Wand 2016, Harvie 2016, Nishigami 2015) par l’intermédiaire d’un Snowballing. L’explication des effets de la thérapie manuelle regroupée sous trois modalités est aussi inspirée de cet article.

La recherche sur le sujet évolue constamment et c’est une excellente nouvelle, les données sont appelées à évoluer. L’approche biomécanique déterminée subjectivement comme telle dans les articles pourra peut-être dans les années qui viennent montrer sa pertinence dans le traitement, mais, au vu des données actuelles, même si indéniablement elle peut expliquer certains effets dans le traitement, elle arrive en second plan comparée aux effets somato-perceptuels, affectifs et hypoalgésiques du toucher.

Pour toute questions sur les articles vous pouvez me contacter : Gaetan.henry.mkde@gmail.com ou par l’intermédiaire des réseaux sociaux

Vous pouvez consulter également les deux premiers articles à ces liens :

Série “Thérapie Manuelle vue par les preuves” : hypothèses biomécaniques

http://www.kinefact.com/troubles-musculo-squelettiques/serie-therapie-manuelle-vue-par-les-preuves-trouver-de-la-certitude-dans-lincertitude/

Références


Enfin un débat de fond sur la thérapie manuelle ?

Contextualisation

Le 5 avril 2020, nous avons publié un article invité de Gaëtan Henry ayant pour thème la « Thérapie Manuelle vue par les preuves » qui a reçu de nombreuses observations constructives.

Parmi les multiples commentaires, plusieurs critiques ont retenu notre attention. La plupart ont été émises par Pierre Trudelle sur les réseaux sociaux. Elles ont eu pour cible l’auteur (Gaëtan Henry) ainsi que notre équipe (KinéFACT).

Concernant les critiques de Pierre Trudelle adressées à Gaëtan Henry : nous avons décidé d’accorder un droit de réponse à Gaëtan Henry si, bien entendu, cela lui paraît utile et pertinent de l’utiliser.

Concernant les critiques de Pierre Trudelle adressées à KinéFACT : nous avons décidé de clarifier notre fonctionnement. Pour l’équipe de KinéFACT, c’est l’occasion de préciser nos valeurs à notre lectorat.

KinéFACT est un blog ayant pour objectif de diffuser les données de la recherche aux professionnels. Il ne vous échappera donc pas que vouloir évaluer un article de blog comme l’on évaluerait une revue de littérature reviendrait à vouloir évaluer un film au cinéma comme une pièce de théâtre.

Nous espérons que vous serez en mesure d’évaluer les billets de blog à leur juste valeur.

Objectifs de KinéFACT

Notre but est de diffuser et de vulgariser des données issues de la recherche afin que le plus grand nombre puisse en profiter, et ainsi diminuer le fossé qui existe entre la parution des données de recherche et leur application clinique (ce fossé atteindrait, selon certaines estimations 17 ans en moyenne). Aussi, notre stratégie éditoriale s’inscrit dans une logique de dissémination, qui a d’ailleurs été recommandée dans la littérature scientifique.

De plus, la forme des contenus présentés par l’équipe de KinéFact peut différer d’un article scientifique classique. Nous choisissons volontairement de privilégier des supports multiples (billets de blog, podcasts, vidéos, etc) et une stylistique différente des revues scientifiques qui sont parfois abruptes et froides. Tout ceci dans le but de faciliter la compréhension et de maintenir l’attention de nos lecteurs.

Cependant, ces choix éditoriaux ne nous empêchent pas de nous prêter au jeu d’un processus de publication hybride. Le fonctionnement des publications de KinéFACT obéit à des règles qui reprennent au mieux certains mécanismes de comité de relecture tout en les allégeant pour offrir le flexibilité nécessaire pour des publications optimales sur les réseaux sociaux.

L’article “invité” de Gaëtan Henry a suivi ce même fonctionnement, que vous pouvez consulter ci-dessous :

La philosophie de KinéFACT

Notre travail vise à pousser les lecteurs à la réflexion, la prise de recul et à la remise en question, là où les occasions sont nombreuses et parfois alléchantes de choisir les données qui vont dans le sens de notre point de vue (les fameux « biais de confirmation » ainsi que le « cherry picking »).

Aussi, nous recommandons à nos lecteurs de se faire leurs propres opinions et d’user de leur esprit critique, en tout temps, y compris à la lecture de nos propres contenus.

Nous avons à cœur que chaque kinésithérapeute puisse explorer les sujets que nous partageons en allant lire les références citées, en les commentant et en les critiquant de manière constructive. Ce fonctionnement est sain et fait d’ailleurs partie intégrante de la démarche scientifique. Les attaques ad hominem, les arguments d’autorité et autres sophismes sont quant à eux néfastes et peu pertinents.

Qui n’a jamais souffert d’une conversation sur les réseaux sociaux en se sentant attaqué personnellement par un interlocuteur pour d’autres motifs que le fond du message initial ?

Nous déplorons ce type de comportement et nous vous invitons à vous protéger de ces procédés rhétoriques grâce à l’excellent document du CORTECS qui sera, malheureusement,  souvent d’actualité dans ce type de « débats ».

Finalement, les lecteurs les plus avisés pourront également utiliser cette liste de « moisissures intellectuelles » telle une loupe grossissante qui permettra de débusquer le caractère bas et creux de certaines attaques répétées que nous préférons ignorer.

Les mots de la fin vont à nos lecteurs les plus dévoués et utiles qui contribuent au rayonnement et à la diffusion du message que nous portons. Vous êtes plus de 7500 à nous suivre quotidiennement, et nous vous remercions.

L’équipe de KinéFact

 

Vous pouvez trouver la critique de Pierre Trudelle à cette adresse : https://www.think.physio/post/relecture-critique-d-une-note-d-un-site-web


Les biais au cabinet

Cet article a été écrit par Alexandre LE BOUCHER pour compléter son excellente série d’infographies destinée à nous aider à repérer nos biais et nous donner quelques astuces pour les limiter au cabinet. Si vous n’avez pas déjà vu cette série sur les réseaux sociaux ou bien dans notre rubrique infographies, vous les trouverez à la toute fin de ce billet. Bonne lecture.

Biais au cabinet

Qu'est-ce qu'un biais cognitif ?

La notion biais cognitif est un terme introduit par deux psychologues et prix Nobel d’économie, D. Kahneman et A. Tversky au début des années 1970. Ce terme de biais cognitif désignait la tendance de l’esprit humain à prendre des décisions irrationnelles dans le domaine qu’ils étudiaient : l’économie.

Le terme a légèrement changé de signification depuis, et Haselton, Nettle et Murray proposent une définition telle que : « Les cas où la cognition humaine produit de manière fiable des représentations qui sont systématiquement déformées par rapport à un aspect de la réalité objective. » [1]. Une autre définition apportée est que les biais cognitifs sont des modèles de déviation systématique de la norme ou de la logique dans le processus de jugement [2].
Il existerait jusqu’à 180 biais cognitifs que Buster Benson a séparé en 4 catégories : Réagir rapidement ; Traiter beaucoup d’informations ; Mémorisation de ces informations ; Donner un sens à une situation [3]. John Manoogian a repertorié tous ces biais cognitif dans « The cognitive bias codex :  A Visual Of 180+ Cognitive Biases » [4].
En plus des biais cognitifs, il existe ce que l’on nomme les heuristiques de jugement. L’heuristique de jugement est une méthode de raisonnement où l’on réalise des opérations mentales automatiques, intuitives et rapides. Certaines heuristiques peuvent alors parfois favoriser l’expression de biais cognitif.

Pourquoi s'y intéresser ?

Comme on l’a défini, les biais cognitifs et les traits de personnalité peuvent affecter nos processus de raisonnement clinique, ce qui peut conduire à des erreurs dans le diagnostic, la gestion ou le traitement des affections médicales. [5]
Une revue systématique publiée en 2016 : « Cognitive biases associated with medical decisions : a systematic review » [6] a eu pour but de déterminer les biais cognitifs les plus communs responsables de prises de décision clinique chez les médecins, ainsi que de déterminer l’influence des biais cognitifs dans la précision d’un diagnostic, et de ce fait l’utilisation à tort de certaines ressources liées à celui-ci.
Cette revue systématique a mis en évidence que les biais cognitifs pouvaient affecter un large éventail de médecins et influencent le diagnostic, l’exactitude, la gestion et les décisions thérapeutique. Cependant, du fait de la grande hétérogénéité des études incluses, la prévalence réelle reste inconnue.

Le but ici sera d’établir une liste non-exhaustive de biais cognitif et d’heuristique de jugement que l’on serait amenés à rencontrer dans notre pratique quotidienne. Par la suite, nous tenterons de donner des pistes afin de les éviter. Car il ne suffit pas de connaitre l’existence d’un biais pour s’en prémunir, malgré ce que pouvait écrire Tversky A, Kahneman D. dans « Judgement under uncertainty: heuristics and biases. Science » (1974) :  « La prise de conscience de ces biais aide à les éviter » [7]. Cependant, il ne connaissait pas l’existence du biais de la tâche aveugle mis en lumière en 2002 par Émilie Pronin et ses collègues. Ils ont mené 3 études visant à démontrer l’impact du biais du point aveugle (ou de la tache aveugle) [8].

Biais du point aveugle

Dans leur première recherche, il a été demandé aux participants (24 étudiants en psychologie de l’université de Stanford) d’indiquer dans quelle mesure eux-mêmes, et l’Américain moyen, présentaient huit biais spécifiques qui avait été bien documentés dans des recherches préalables.

Dans une deuxième étude, il a été demandé aux participants (les mêmes que pour l’étude 1) d’évaluer leur susceptibilité à divers biais par rapport à celle de leurs camarades de promotion, une cible de comparaison moins hypothétique et plus pertinente pour les participants que l’Américain moyen.

La troisième enquête portait à la fois sur une population plus diversifiée (les voyageurs du principal aéroport desservant la région de la baie de San Francisco) et sur un ensemble de biais plus variés, c’est-à-dire des biais dont les auteurs avaient supposé qu’ils varieraient considérablement en fonction du niveau social et de la disposition intellectuelle de la personne concernée.

Les résultats de ces trois études suggèrent que la connaissance de certains biais dans le jugement humain, et la capacité à reconnaître l’impact de ces biais sur les autres, n’empêche pas d’y succomber et ne fait pas prendre conscience de l’avoir fait. En effet, les participants à ces différentes études ont nié que les évaluations de leurs qualités personnelles (étude 2) et leurs attributions pour un succès ou un échec particulier (étude 3) aient été biaisées même après avoir fait apparaître les biais en question et en avoir lu les descriptions.

Figure extraite de l’étude 1 de  Pronin, E., Lin, D. Y., & Ross, L. (2002). The Bias Blind Spot: Perceptions of Bias in Self Versus Others. Personality and Social Psychology Bulletin, 28(3), 369–381 [9]

Première infographie
Subjectivité de l’enquêteur / Effet de primauté et de récence / Biais d’auto-complaisance

 

Biais de subjectivité de l’enquêteur (wording effect)

L’effet de formulation (wording effect) décrit les effets possibles sur les participants causés par l’ordre des mots présentés, ou même le choix des mots eux-mêmes.
Lorsque le thérapeute interroge un patient en lui suggérant des réponses qui vont dans le sens de ses convictions, l’insistance plus ou moins prononcée sur la  recherche d’une amélioration (ou du moins d’un changement) peut très certainement influencer les réponses.

Pour l’éviter

Poser des questions ouvertes ou avec toutes les possibilités « C’est pareil, moins bien ou mieux » ?

Biais d’auto-complaisance

La première expérience démontrant l’existence de ce biais date de 1954 [9]. L’expérience a été réalisée avec des enseignants, qui devaient déterminer si la réussite de leurs élèves était due davantage aux compétences et aux efforts des enfants, ou à leurs propres compétences pédagogiques.
Les résultats de cette expérience ont mis en évidence la tendance qui consiste à s’attribuer les succès et à attribuer les échecs à des personnes ou à des choses extérieures. Ainsi, si l’enfant a réussi, les enseignants ont eu tendance à s’attribuer le mérite de cette réussite. En revanche, si l’enfant était en situation d’échec, les enseignants avaient tendance à lui en vouloir.
En 1975 cette fois, l’expérience a été menée avec des élèves. Ils devaient déterminer si leur degré de réussite était davantage dû à eux-mêmes, à leurs efforts ou à leur professeurs. Les résultats mettent encore en évidence un “biais d’auto-complaisance”. En d’autres termes, si l’enfant réussit, il aura tendance à s’attribuer le mérite de cette réussite. En revanche, si l’enfant échoue, il sera plus enclin à blâmer son enseignant.

Dans le cadre de notre pratique clinique, le biais d’auto-complaisance consiste donc à s’attribuer les réussites et considérer que les échecs sont du fait du patient ou de choses extérieures. Il est probable que lorsque un de nos traitements échoue, nous attribuerons la faute au patient qui n’aurait pas fait ses exercices, plutôt qu’à remettre en question le traitement. Et inversement si un patient va mieux, c’est grâce au traitement qu’il a reçu. Il est possible que ce soit le cas néanmoins, une multitude de facteurs peuvent jouer dans l’amélioration du patient (la régression vers la moyenne par exemple).

Effet de primauté ou de récence

L’effet de primauté désigne la facilité à se rappeler la première information communiquée, et l’effet de récence désigne la capacité à se rappeler du dernier élément. Ces effets sont valables à la fois pour le thérapeute lors du bilan, et pour le patient lors des séances [10].  Ces effets de primauté et de récence ont été associés à l’activité neuronale pendant la phase de mémorisation. Même s’il semble que les mécanismes neuronaux soient différents entre les deux, des chercheurs ont identifié des corrélations entre ces effets et la mémorisation sur l’activité neuronale enregistrée en magnéto-encéphalographie continue [11].

Comment l’éviter ?

Prendre des notes, résumer  les dires du patient pour qu’il confirme ou élabore plus, et lui demander de nous répéter ce qu’il a retenu de la séance.
Il peut aussi être intéressant d’utiliser ce biais cognitif ! En effet, donner les messages clés au début et à la fin des séances permettrait ainsi une meilleure mémorisation des informations essentielles.

Références

[1]Haselton MG, Nettle D, Murray DR. The Evolution of Cognitive Bias. In: The Handbook of Evolutionary Psychology [Internet]. Hoboken, NJ, USA: John Wiley & Sons, Inc.; 2015. p. 1–20. doi:10.1002/9781119125563.evpsych241
[2] Haselton MG, Nettle D, Andrews PW (2005). “The evolution of cognitive bias.” The Handbook of Evolutionary Psychology. Hoboken, NJ, US: John Wiley & Sons Inc. pp. 724–746.
[3] 25 biais cognitifs qui nuisent à la pensée rationnelle. (2015, février 22). Consulté à l’adresse http://www.psychomedia.qc.ca/psychologie/biais-cognitifs
[4] The Cognitive Bias Codex – 180+ biases, designed by John Manoogian III
[5] Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003;78(8):775–80
[6] Saposnik et al. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:138 doi:10.1186/s12911-016-0377-1
[7] Tversky A, Kahneman D. Judgement under uncertainty: heuristics and biases. Science. 1974; 186:1124–31.
[8] Pronin, E., Lin, D. Y., & Ross, L. (2002). The Bias Blind Spot: Perceptions of Bias in Self Versus Others. Personality and Social Psychology Bulletin, 28(3), 369–381.
[9] Johnson, TJ, Feigenbaum, R., & Weiby, M. (1964). Some determinants and consequences of the teacher’s perception of causation. Journal of Educational Psychology, Vol 55 (5), Oct 1964, 237-246.
[10] Crano, W. D. (1977). Primacy versus Recency in Retention of Information and Opinion Change. The Journal of Social Psychology, 101(1), 87–96.
[11] Stephane, M., Ince, N. F. et al. (2010). Neural oscillations associated with the primacy and recency effects of verbal working memory. Neuroscience Letters, 473(3), 172–177.

 
Deuxième infographie
Biais de corrélation illusoire / Post hoc ergo propter hoc / Cum hoc ergo propter hoc / Biais de confusion

Biais de corrélation illusoire

Le terme “corrélation illusoire” est proposé par L. J. Chapman en 1967. Il désigne le constat, par les observateurs, d’une corrélation entre deux classes d’événements qui, en réalité, (a) ne sont pas corrélées, ou (b) sont corrélées dans une moindre mesure que ce qui est rapporté, ou (c) sont corrélées dans la direction opposée à celle qui est rapportée [1]. Dans les essais thérapeutiques, une corrélation illusoire et une fausse causalité peuvent conduire à un rejet incorrect de l’hypothèse nulle (une erreur de type I ou “faux positif”) [2]. Lorsque deux variables sont corrélées, cela peut être pour plusieurs raisons :

  • X cause Y (vraie corrélation) : Quelques fois, un évènement survient juste après un autre et cela par causalité. Par exemple, la consommation de cigarette peut provoquer un cancer des poumons.

    True causation. (Sakurambo. Cancer smoking lung cancer correlation from NIH [Image file]. In: Wikimedia commons. 2007. Retrieved from https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cancer_smoking_lung_cancer_correlation_from_NIH.svg.)

  • X et Y sont corrélés par coïncidence : Parfois, X et Y sont liés par pur hasard. Lorsque l’on présente des variables qui semblent être fortement corrélées, il peut être difficile de distinguer lesquelles de ces relations existent. Par exemple, il existe une corrélation entre utilisation du Glyphosate et apparition de l’autisme (Pearson correlation coeff = 0,985) [3].

Les taux d’autisme ont augmenté en même temps que l’utilisation du glyphosate. (Honeycutt Z. Swanson charts: Glyphosate and GMOs linked to neurological disorders and more [Image file, Blogpost]. Moms across America. 2014. Retrieved from https://www.momsacrossamerica.com/ glyphosate_linked_to_neurological_disorders.)

Parmi les biais de corrélation illusoire du type X et Y corrélés par coïncidence, on peut en distinguer plusieurs :

Post hoc ergo propter hoc

« juste après donc conséquence de ». C’est le fait d’attribuer un lien de causalité à deux éléments qui se succèdent.

Cum hoc ergo propter hoc

« avec ceci, donc à cause de ceci ». C’est le fait d’attribuer un lien de causalité à deux éléments en corrélation.

  • X et Y peuvent apparaître corrélés lorsqu’ils sont tous deux causés par un troisième facteur, Z. Par exemple, au plus fort de l’épidémie de poliomyélite, certains scientifiques ont pensé que la consommation de glaces influait sur la survenue de la maladie. Ceci en notant que plus les ventes de glaces augmentaient, plus les taux de polio augmentaient. La cause commune de ces deux phénomènes était l’été, qui augmentait à la fois les ventes de glaces et les possibilités de transmission de la polio [4]. L’été est donc un facteur de confusion.

L’été a permis d’augmenter les ventes de glaces et le nombre de cas de polio. (Herrell H. How do I know if a study is valid? [Image file]. Howardisms.com. (n.d.). Retrieved Sept 15, 2018 from http://www.howardisms.com/evidence-based-medicine/how-do-i-know-if-a-study-is-valid/.)

Biais de confusion

Le biais de confusion désigne un ensemble d’erreurs qui peuvent survenir dans l’interprétation des liens entre plusieurs variables. Dans le cadre d’une pratique courante, ces variables peuvent être l’évolution naturelle de la maladie, l’effet contextuel, la régression à la moyenne [5].
Prenons un exemple pour illustrer ce biais. La lombalgie commune aiguë est une affection assez fréquemment rencontrée dans les cabinets de kinésithérapie. Néanmoins, celle-ci évolue favorablement dans 90% des cas en moins de 4 à 6 semaines [6]. Il est possible qu’un patient arrive dans votre cabinet entre le début des symptômes et cette période d’évolution de 4 à 6 semaines. Dans ce cas, un traitement X ou Y pourrait paraître efficace alors que, sans celui-ci, le résultat aurait été similaire. Dans ce cas la variable de confusion est l’évolution spontanée de la maladie.

Comment les éviter ?

Demandez-vous si certains cas ne correspondent pas à vos corrélations supposées. Une façon simple de le faire est de consigner par écrit les événements que vous croyez être corrélés, en vous assurant que tous les cas pertinents sont notés. [7] Une autre manière de faire, lorsque vous avez des doutes, pourrait être d’utiliser avec vos patients des applications ou journaux pour suivre leurs symptômes. Par exemple Migraine Buddy ou Manage My Pain sont des outils gratuits en français. Avant de conseiller une application, assurez-vous de la sécurité des données de vos patients. [8] Utilisez bien ces journaux avec parcimonie, nous ne savons pas quels sont les risques qu’ont les patients à se concentrer sur leurs symptômes dans la journée. Il est plausible que cela augmente les risques de ruminations et d’hypervigilance, ce qui est peut-être néfaste.

Il existe une liste de critères de causalité afin d’attribuer une causalité à des éléments en corrélation, il s’agit des critères de Bradford Hill [9]. Ces critères ne sont pas très récents et ont donc, pour certains, une relative utilité. Notez bien que même l’auteur ne conseille pas d’utiliser ces critères comme une check-list [10]. Si tous les critères sont négatifs, il est toujours possible qu’un lien de causalité existe, c’est juste moins probable. À l’inverse, même si tous les critères sont positifs, il est possible qu’un facteur de confusion se glisse dans l’affaire.

  • Force de l’association : plus les effets liés à l’association sont larges, plus un lien causal est probable. Un faible effet n’implique toutefois pas une absence de lien de causalité.
  • Stabilité de l’association : La corrélation doit être reproductible. Exemple, si un mouvement a aboli les douleurs, il doit pouvoir l’abolir à nouveau.
  • Spécificité : La même thérapie n’est pas souvent efficace sur tout. Ex : les mouvements répétés utilisés pour traiter les douleurs, les acouphènes, les problèmes urinaires,…
  • Relation temporelle : L’exposition à l’élément supposé causal doit survenir avant l’événement qui nous intéresse, sauf s’il s’agit d’une cause secondaire. Ex : la perturbation du sommeil avant une douleur, ou une aggravation.
  • Relation dose-effet : Une plus grande dose mène à un plus gros effet. Par exemple, plus on reproduit un mouvement censé améliorer les douleurs, plus l’amélioration doit être grande.
  • Plausibilité : S’il y a un mécanisme biologique capable d’expliquer la présentation clinique, cela est légèrement en faveur de la relation de causalité.
  • Preuve expérimentale : La présence de preuves dans la littérature en faveur de ce lien augmente la probabilité de causalité.
  • Analogie : Connaissance de phénomènes similaires.

Références

[1] Chapman, L. J. (1967). Illusory correlation in observational report. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 6(1), 151–155.
[2] Howar, J. Illusionary Correlation, False Causation, and Clustering Illusion in : Cognitive Errors and Diagnostic Mistakes: A Case-Based Guide to Critical. Springer International Publishing. 1st ed. 2019. P 265 – 283.
[3] Honeycutt Z. Swanson, H. (2014, janvier 20). Swanson Charts: Glyphosate and GMOs linked to Neurological Disorders and More. Consulté à l’adresse https://www.momsacrossamerica.com/glyphosate_linked_to_neurological_disorders
[4] Herrell, H., MD. (2016, août 19). How Do I Know If A Study Is Valid? Consulté à l’adresse http://www.howardisms.com/evidence-based-medicine/how-do-i-know-if-a-study-is-valid/
[5] Patrick Mismetti, Silvy Laporte . Méthodologie des essais cliniques : pourquoi et pour qui ? Les notions essentielles à une lecture critique . Médecine thérapeutique. 2003;9(3):68-72.
[6] Haute Autorité de Santé. Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2019.
[7] Klein, J. G. (2005). Five pitfalls in decisions about diagnosis and prescribing. BMJ, 330(7494), 781–783. doi:10.1136/bmj.330.7494.781
[8] Minen MT, Stieglitz EJ, Sciortino R, Torous J. Privacy Issues in Smartphone Applications: An Analysis of Headache/Migraine Applications. Headache. 2018 Jul 1;58(7):1014–27.
[9] Hill, A B. “The environment and disease : association or causartion ?” Proceedings of the Royal Society of Medicine vol. 58,5 (1965): 295-300.
[10] Ward AC. The role of causal criteria in causal inferences: Bradford Hill’s &quot;aspects of association&quot;. Epidemiol Perspect Innov [Internet]. 2009 Jun 17 [cited 2018 Jun 26];6:2.

 

Troisième infographie
Heuristique de disponibilité / Rappel à la fréquence de base / Biais de représentativité / Biais de confirmation

Heuristique de disponibilité

Ce biais fait partie des plus fréquemment rencontrés dans « Cognitive biases associated with medical decisions : a systematic review » [1]. Il désigne la disposition à juger les événements comme étant plus probables, ou se produisant plus fréquemment, s’ils vous viennent facilement à l’esprit. Ainsi, l’expérience récente d’une maladie peut augmenter la probabilité qu’elle soit diagnostiquée. De plus, plus le diagnostic vous apparaîtra rapidement et évident, moins vous serez disposés à changer d’avis. Inversement, si une maladie n’a pas été observée depuis longtemps (est moins disponible), elle peut donc être sous-diagnostiquée [1].

C’est en 1991 que N. Schwarz fait une expérience [2] pour mettre en évidence cet heuristique.

Méthode : Des étudiants volontaires de l’université étaient séparés en deux groupes. Un premier groupe où ces élèves devaient raconter 6 expériences passées, où leurs capacités d’analyse, de réflexion, ou encore leur avis, avaient permis d’aboutir à un succès. Un second groupe avec la même consigne, mais pour 12 expériences.   À la suite de cela, les étudiants devaient s’auto-évaluer sur leurs capacités à faire preuve d’intelligence et de bonnes capacités d’analyse.

Résultats : Les étudiants du premier groupe (6 expériences) se sont considérés comme étant dotés de bonnes capacités d’analyse, intelligents, et se trompant rarement. Cependant, les étudiants du second groupe (12 expériences) avaient une bien moins bonne image d’eux-mêmes. Ils se considéraient faisant partie de la moyenne sur ces critères de jugement.

Conclusions : D’après N. Schwarz, cette différence s’explique d’une part, par la difficulté à se rappeler de 12 expériences où l’on aurait fait preuve de bonnes capacités d’analyse. D’autre part, cette expérience montre que plus les infirmations sont facilement accessibles à notre mémoire, plus on aura tendance à s’y fier.

Oubli de la fréquence de base

Ce biais cognitif conduit le praticien à oublier la probabilité de survenue d’un événement. Ce raisonnement est susceptible d’arriver par exemple, lorsque l’on utilise un test avec de bonnes valeurs clinimétriques, et de conclure sur la seule positivité/négativité du test, en oubliant la probabilité pré-test d’avoir cette pathologie [3].
Prenons un exemple pour illustrer ce biais :

Deux jeunes femmes arrivent à votre cabinet pour des douleurs dans le mollet et à l’arrière du genou, vous inspectez la jambe de votre patient : la zone est rouge et chaude comparativement au coté opposé. Vous suspectez une phlébite. La démonstration suivante va permettre d’illustrer qu’avec une même situation clinique, la fréquence de base d’une affection fera varier la probabilité d’avoir cette dite affection.

Imaginons qu’on ait à disposition un outil sensible et spécifique avec un ratio de vraisemblance positif à 10 évaluant la thrombose veineuse profonde (TVP) : le Phlébitomètre. Les deux patientes sont similaires en tous points, sauf qu’une des deux a accouché dans les 3 semaines précédentes. Les données épidémiologiques de la thrombose veineuse profonde montrent qu’une femme prenant une contraception de première catégorie a 1 risque sur 10 000 d’avoir une TVP [4], ce risque augmente d’un facteur 10 (1/1000) lors d’une grossesse ou pendant les 6 semaines post-accouchement [5].

Ici, la patiente prenant une contraception de première catégorie est représentée par la ligne rouge.

  • Sa probabilité pré test est de 1% (ces probabilités pré-test ont été multipliées par 10 pour faciliter la lecture de ce nomogramme).
  • On utilise le Phlébitomètre
  • Sa probabilité post test d’avoir une phlébite est environ 10%

La ligne bleue représente la patiente dans les 3 semaines post-accouchement.

  • Sa probabilité pré-test est donc de 10% .
  • On utilise le Phlébitomètre
  • Sa probabilité post-test d’avoir une thrombose veineuse profonde est de 50%.

 

 

On voit donc qu’avec une même situation clinique, la probabilité d‘avoir une pathologie dépend en partie de la prévalence de celle-ci.

Ancrage et représentativité

Dans « Cognitive biases associated with medical decisions : a systematic review » [1], l’ un des objectifs était de déterminer quels biais cognitifs étaient les plus responsables de mauvais diagnostics. Dans l’une des études incluses dans cette R.S [6], les auteurs ont procédé ainsi : en utilisant un système informatique pour visualiser et diagnostiquer des patients à partir de photos sur ordinateur (image d’affections cutanées). Un logiciel a enregistré les réponses des participants tout au long du processus de diagnostic, et les actions des participants automatiquement classées sur la base des définitions de huit heuristiques et/ou biais communs.
Dans cette étude mettant en scène 40 cas-scénario, les deux biais responsables de 51% des erreurs étaient le biais d’ancrage et le biais de représentativité. De plus, il n’y avait pas de différence significative entre les niveaux de formation des médecins et la fréquence de ces biais.

Biais de représentativité

Ce biais pousse le diagnosticien à chercher des manifestations typiques de la maladie : ”Si ça ressemble à un canard, marche comme un canard, fait coin-coin comme un canard, alors c’est un canard.” Pourtant, le fait de limiter la prise de décision en fonction de ces modèles de reconnaissance conduit à passer à côté de variantes atypiques [1]. L’heuristique de représentativité a tendance à être insensible aux probabilités de pré-test et, par conséquent, néglige la prévalence. La restriction de la représentativité est l’erreur qui se produit lorsque la physiologie empêche de considérer un diagnostic particulier pour un patient, parce que ce dernier n’est pas suffisamment représentatif de la population. Le biais de représentativité se traduit par des diagnostics manqués ou non posés, principalement parce que certains aspects de la présentation du patient sont atypiques. [7].

Comment l’éviter ?

Selon Tversky A, Kahneman D. dans « Judgement under uncertainty: heuristics and biases. Science ». La prise de conscience de ces biais aide à les éviter [8] Cependant, on a vu précédemment que ce n’était pas si simple de par l’existence du biais de la tache aveugle. Lorsque les présentations des patients ne correspondent pas aux prototypes de la maladie, vous devez être conscients de la possibilité d’erreur, et vous rappeler des questions de prévalence [7].

Biais de confirmation

Le biais de confirmation est la tendance à chercher, à interpréter et à se souvenir de l’information qui correspond à nos attentes pré-existantes. De même, l’information qui contredit ces attentes peut être ignorée ou rejetée comme étant sans importance [9].

Recherche biaisée de l’information

  • P. C. Wason (1960): On the failure to eliminate hypotheses in a conceptual task, Quarterly Journal of Experimental Psychology, 12:3, 129-140 : [10]

Cette expérience fut réalisée dans les années 1960 par le psychologue P. C. Wason. Son investigation cherchait à déterminer dans quelle mesure les jeunes adultes, qu’il considérait comme intelligents, font des déductions rationnelles sur des données qui ne suggèrent pas,  a priori, une approche scientifique traditionnelle.

Méthode : 29 étudiants de premier cycle universitaire (11 première année, 12 deuxième année, 6 troisième année) en psychologie ont été évalué individuellement et ont reçu des instructions telles que :
«  Vous allez recevoir une série de trois chiffres qui respecte une règle simple que j’ai à l’esprit. Cette règle concerne une relation entre ces trois nombres quelconques et non leur grandeur absolue, c’est-à-dire qu’il ne s’agit pas d’une règle comme tous les nombres supérieurs (ou inferieurs) à 50, etc. »  L’objectif des étudiants était donc de découvrir cette règle à partir des séries de trois nombres qui respectaient la règle de la première série, en notant la raison pour chacune d’entre elles. Après avoir noté chaque série, un examinateur dira si les chiffres sélectionnés sont conformes ou non à la règle de départ. Lorsque les étudiants pensaient être sûrs d’avoir trouvé la règle, il devaient la communiquer à l’examinateur.

Résultats : 6 sujets sur les 29 ont identifié la règle du premier coup. Ces 6 individus, comparativement aux autres groupes, ont eu tendance à éliminer plus de possibilités et à donner lieu à plus d’arguments pour les séries ne respectant pas la règle de départ. 13 autres personnes ayant trouvé la règle après une tentative ont raisonné comme le premier groupe après s’être trompé. Pour tous les autres, les étudiants s’étant trompé au premier essai ne faisaient qu’énumérer des règles lorsqu’elles fonctionnaient avec une série. C’est-à-dire qu’ils ne prenaient en compte que les séries confirmant leurs hypothèses, et n’essayaient pas de les réfuter.

Conclusions : Les résultats de cette expérience montrent qu’une majorité d’individus semble plus facilement chercher des éléments confirmant leurs hypothèses, plutôt que d’essayer de les infirmer.

En pratique, cela peut nous arriver lorsque nous allons uniquement chercher à faire des tests ou poser des questions pour confirmer nos hypothèses diagnostiques. Il est utile de penser à essayer de confirmer d’autres hypothèses, et chercher à infirmer notre hypothèse principale.

Interprétation et mémoire biaisées de l’information

Forer B. R. The fallacy of personal validation : A classroom demonstration of gullibility. Journal of abnormal and social psychology, Vol 44, 1949, p. 118-123. [11]

Dans cette étude M. Forer, psychologue américain, a fait une expérience pour démontrer la tendance des gens à interpréter les choses comme cela les arrange et à voir des relations de cause à effet erronées.

Méthode : Des étudiants en psychologie devaient donner plusieurs éléments les concernant, tels que lieu et date de naissance à leur professeur, pour que celui-ci les transmette à un expert en astrologie. Plusieurs jours après, chaque élève recevait le même profil astrologique d’une dizaine d’items tels que :
« vous avez besoin d’être aimé et admiré »
« vous êtes critique avec vous-même »
« discipliné et maître de vous à l’extérieur, vous avez tendance à vous inquiéter et à manquer de confiance en vous à l’intérieur » …
Ensuite ces élèves devaient noter sur une échelle de 0 à 6 leur degré d’accord avec ces différentes prédictions.

Résultats : alors que tous les élèves avaient reçu le même profil, la majorité ont estimé à 4/5 la capacité de cette astrologue à dire la vérité sur eux grâce à leurs lieux et dates de naissance. Cette note de 4/5 était supérieure à la moyenne des items évalués individuellement. De plus, lorsqu’il leur était demandé de donner un exemple pour confirmer ou infirmer un item, les étudiants avaient plus de facilités à donner des exemples confirmant l’item s’il était bien évalué.

Conclusion : « La démarche de validation personnelle est susceptible de donner des résultats plus fallacieux dans le cas d’une évaluation globale d’un portrait de personnalité, que dans le cas d’une évaluation individuelle de déclarations spécifiques. »
Les cliniciens et autres personnes qui font des déductions sur les caractéristiques de leurs patients peuvent être amenés à attribuer un degré de signification excessivement élevé à ces déductions. Il est donc important  que les cliniciens soumettent leurs propres procédures, présuppositions, et peut-être projections à une scrupuleuse vérification.

Comment l’éviter ?

Il est essentiel de rester constamment à l’affût de toute information qui pourrait contredire votre diagnostic actuel, et d’examiner attentivement toute information de ce genre, plutôt que de la rejeter comme étant non-pertinente. Il est également bon d’essayer de réfléchir aux raisons précises pour lesquelles votre théorie actuelle pourrait être fausse, et de poser des questions qui pourraient éventuellement réfuter votre hypothèse. Soyez toujours conscient des hypothèses alternatives, et demandez-vous si elles sont meilleures que vos idées actuelles. [9]

Références

[1] Saposnik et al. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:138 DOI 10.1186/s12911-016-0377-1
[2] Schwarz, N. et al. (1991). Ease of Retrieval as Information: Another Look at the Availability Heuristic. Journal of Personality and Social Psychology, 61 (2), 195-202
[3] Thinking and Reasoning An Introduction to the Psychology of Reason, Judgment and Decision Making by Ken Manktelow
[4] Thrombose veineuse (Phlébite). (2015, novembre 7). Consulté à l’adresse https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/thrombose-veineuse-phlebite
[5] Heit JA, Kobbervig CE, James AH, et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum : A 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005;143:697-706.
[6] Crowley, R. S., Legowski, E., Medvedeva, O., Reitmeyer, K., Tseytlin, E., Castine, M., Mello-Thoms, C. (2012). Automated detection of heuristics and biases among pathologists in a computer-based system. Advances in Health Sciences Education, 18(3), 343–363.
[7] Croskerry, P. (2002). Achieving Quality in Clinical Decision Making: Cognitive Strategies and Detection of Bias. Academic Emergency Medicine, 9(11), 1184–1204. doi:10.1197/aemj.9.11.1184
[8] Tversky A, Kahneman D. Judgement under uncertainty: heuristics and biases. Science. 1974; 186:1124–31.
[9] Klein, J. G. (2005). Five pitfalls in decisions about diagnosis and prescribing. BMJ, 330(7494), 781–783. doi:10.1136/bmj.330.7494.781
[10] P. C. Wason (1960): On the failure to eliminate hypotheses in a conceptual task, Quarterly Journal of Experimental Psychology, 12:3, 129-140
[11] Forer B. R. The fallacy of personal validation : A classroom demonstration of gullibility. Journal of abnormal and social psychology, Vol 44, 1949, p. 118-123

 

Quatrième infographie
Biais d’excès de confiance / Équipoise Clinique / Biais d’ancrage

Biais d’excès de confiance

Celui-ci désigne une tendance générale à croire que nous en savons plus qu’en réalité. L’excès de confiance reflète une tendance à agir sur la base d’informations incomplètes, d’intuitions ou de pressentiments. On fait trop confiance à l’opinion au lieu de recueillir des preuves avec soin [1]. Ce biais étant le plus fréquemment rencontré dans la revue systématique « Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review » [1].

Comment l’éviter ?

Selon une revue narrative publiée en 2013 sur le sujet « Cognitive debiasing 2: impediments to and strategies for change ». Une des solutions proposée par l’auteur était d’obtenir plus d’informations. Les heuristiques et les biais surviennent souvent dans le contexte d’une information insuffisante. La précision du diagnostic est liée à la rigueur de l’acquisition des données. Donc avec une prise d’informations structurées, en s’imposant une recherche volontaire de données, on peut éviter les ” diagnostics spontanés “, en s’assurant que les symptômes moins évidents sont pris en compte.

Biais d’ancrage

Comme je l’ai dit précédemment, dans « Cognitive biases associated with medical decisions : a systematic review » [1] le biais d’ancrage est identifié comme l’un des deux biais étant responsables de 51% des erreurs.

L’ancrage est la tendance à se fixer sur les caractéristiques spécifiques d’une présentation trop tôt dans le processus de diagnostic, et à fonder la probabilité d’un événement particulier sur les informations disponibles au départ (c’est-à-dire la première impression obtenue lors de la première présentation). Cette stratégie peut souvent être efficace. Cependant, cette première impression exerce un effet trop puissant chez certaines personnes, et celles-ci ne parviennent pas à l’ajuster suffisamment à la lumière des informations ultérieures. L’ancrage peut être particulièrement dévastateur lorsqu’il est associé à un biais de confirmation, et peut conduire à une réflexion fermée prématurément. Les patients peuvent être étiquetés avec un diagnostic incorrect très tôt dans leur présentation. Une fois qu’une étiquette est posée sur un patient, il est difficile de l’enlever [2].

Comment l’éviter ?

La prise de conscience de la tendance à l’ancrage est importante. Il convient d’éviter les suppositions précoces. Dans la mesure du possible, retardez la prise de décision jusqu’à ce que des informations plus complètes soient disponibles. [2]

Équipoise clinique ou principe d’incertitude

Le terme d’équipoise personnelle est utilisé pour désigner une absence de préférence de moyen thérapeutique chez des praticiens. En l’absence d’équipoise, une préférence marquée d’un praticien pour une technique particulière influencera l’effet de celle-ci. Un véritable état d’equipoise existe lorsque l’on ne dispose d’aucune base solide pour choisir entre deux ou plusieurs options de soins [3].

L’équipoise clinique est un concept plutôt lié à la recherche, et a également été appelé état/principe d’incertitude [4]. Tout comme l’équipoise clinique, l’équipoise personnel existe lorsque le clinicien participant à l’étude de recherche n’a aucune préférence, ou est véritablement incertain quant au bénéfice ou au préjudice global offert par le traitement à son patient [3].

Les préférences personnelles préconçues associées à une intervention, qu’elle soit bonne ou mauvaise, sont probablement toujours présentes. Par conséquent, on peut se demander si un environnement peut exister dans un état d’équipoise complet [3].

Comment l’éviter ?

Comme il est peu probable qu’un praticien n’ait pas de préférence, la non-équipoise personnelle est sûrement inévitable. Toutefois, limiter les tests non-prescriptifs (ceux qui n’ont pas d’influence sur la suite du traitement), pour ne pas enfermer le patient dans un cadre, pourrait permettre de conserver l’étendue de ses options thérapeutiques.

Références

[1] Saposnik et al. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:138 DOI 10.1186/s12911-016-0377-1
[2]Croskerry, P. (2002). Achieving Quality in Clinical Decision Making: Cognitive Strategies and Detection of Bias. Academic Emergency Medicine, 9(11), 1184–1204. doi:10.1197/aemj.9.11.1184
[3] Cook, C, Sheets, C. Clinical equipoise and personal equipoise: two necessary ingredients for reducing bias in manual therapy trials. J Man Manip Ther. 2011;19(1):55–57.
[4] Fries J, Krishnan E. Equipoise, design bias, and randomized controlled trials: the elusive ethics of new drug development. Arthritis Care Res 2004;6:250–5.

 

Cinquième infographie
Biais de sélection / Biais du survivant / Biais d’attribution  / Effet de cadrage

Biais de sélection

Le biais de sélection est une erreur méthodologique de sélection de l’échantillon. Il est donc probable que l’échantillon étudié ne soit pas du tout représentatif de la population générale rencontrée habituellement. En cabinet, ce biais pourrait arriver lors de la conclusion d’être un bon thérapeute parce que tous les patients qui reviennent sont satisfaits de leurs traitements, cependant ceux qui ne reviennent pas ne sont pas pris en compte.[1]

Biais du survivant

Ce biais cognitif consiste à surévaluer l’effet d’un traitement par la seule prise en compte des exceptions (les survivants, ou les « hors normes » ayant répondu favorablement), et non d’un échantillon représentatif. Ce biais est donc une forme de biais de sélection [2].

Un exemple connu qui ne concerne en rien le milieu de la santé est celui des bombardiers de l’US Air Force pendant la seconde guerre mondiale. L’armée de l’air américaine cherchait désespérément un moyen de donner à ses pilotes une meilleure chance de rentrer chez eux en toute sécurité, et s’est donc tournée vers le statisticien Abraham Wald. Les ingénieurs avaient besoin de lui pour leur dire où exactement ils devaient mettre un blindage supplémentaire dans l’avion. Quand on regarde les bombardiers qui ont réussi à rentrer chez eux, les trous de balles se trouvent principalement autour du centre de l’avion et des ailes. L’armée de l’air pensait qu’ils devaient mettre le blindage sur ces zones, mais Wald a montré que cette stratégie ne fonctionnerait pas. Selon lui, les endroits où il y avait des trous de balles étaient des endroits où un bombardier pouvait être abattu et survivre au vol de retour. Les endroits où il n’y avait pas de dégâts étaient ceux qui nécessitaient des protections supplémentaires, comme le moteur par exemple [2].

En général, le biais du survivant joue un rôle énorme en médecine, que ce soit dans les études ou dans une clinique réelle. Il est toujours important de noter la présence d’un biais du survivant afin de pouvoir en rendre compte à la fin de la journée. Souvent, ce biais est extrêmement difficile à découvrir, car il nécessite de prendre assez de recul sur une situation afin de s’en rendre compte. Cela renforce la nécessité pour les cliniciens comme nous et les chercheurs d’être à l’affût de ces biais, afin d’arriver à une meilleure compréhension des maladies, et à de meilleurs résultats pour les patients. Éléments qui peuvent toujours être améliorés [2].

Biais d’attribution ou erreur fondamentale d’attribution

L’erreur fondamentale d’attribution est la tendance à croire que le comportement des autres personnes est principalement déterminé par leur caractère et leurs traits de personnalité, plutôt que par les circonstances. Elle nous conduit à minimiser les effets contextuels d’une thérapie par rapport à son effet propre [3].

Parfois, l’erreur d’attribution conduit les personnes à supposer des caractéristiques positives chez les autres. À d’autres moments, l’erreur fondamentale d’attribution conduit ces mêmes personnes à présumer des caractéristiques négatives des autres. Dans le pire des cas, il s’agit d’une forme de blâme de la victime, où les personnes malades et celles qui se trouvent dans des circonstances malheureuses sont tenues pour responsables du sort qui leur est réservé. En particulier, les patients souffrant de troubles chroniques ont tendance à souffrir de ce préjugé [3].

Comment l’éviter ?

Ce biais engendre parfois des comportements ayant pour conséquences de blâmer les patients en les considérant responsables de leur situation. Le fait d’essayer d’éviter les biais d’attribution ne signifie pas que les soignants doivent considérer les patients comme des victimes impuissantes de leur situation et/ou de leur génétique… Qu’ils soient incapables d’apporter des changements pour améliorer leur santé. Le fait d’éviter les biais d’attribution ne signifie pas non plus que les soignants doivent éviter de conseiller les patients sur leurs comportements à risque par crainte de porter un jugement sur eux.

Par exemple, les fumeurs doivent être informés de la façon dont ce comportement met leur santé en danger et doivent être encouragés à arrêter. Les personnes sédentaires doivent être encouragées à faire de l’exercice. Il convient d’informer les personnes en surpoids (qui ne sont pas nécessairement sédentaires) des risques que l’obésité fait peser sur leur santé. Toutefois, tout cela doit être fait de manière à les soutenir et à ne pas les juger [3].

Le simple fait de dire aux gens de perdre du poids et d’arrêter de fumer, sans soutien ni ressources supplémentaires, a peu de chance d’être efficace. Jackson, S. et ses collègues ont étudié 2 944 personnes et ont constaté que les personnes se sentant victimes de jugement (pouvant être l’expression d’un biais d’attribution) en matière de poids finissaient par prendre plus de poids [4].

Il faut garder à l’esprit qu’un patient qui aurait un comportement inadapté en rapport avec sa pathologie devra en assumer les conséquences. Suggérer le contraire reviendrait à infantiliser le patient. Cependant, il serait raisonnable de considérer qu’il y a une explication au comportement de ce patient. Un patient présentant des douleurs persistantes et n’effectuant pas une activité physique quotidienne n’implique pas forcément de la mauvaise volonté. Il est possible que ce patient n’ait pas compris l’intérêt de l’activité physique, ou ait peur d’aggraver ses symptômes. Dans ce cas, ce comportement est rationnel pour lui, et c’est aux soignants d’identifier les causes pour en trouver les solutions.

Effet de cadrage

Ce biais désigne la tendance à tirer des conclusions différentes d’une même information, en fonction de la manière dont cette information est présentée [1]. Ce biais a été découvert la première fois par Kahneman D. est ses collègues en 1881 avec cette expérience [5] :

Deux groupes de personnes devaient se prononcer sur l’utilisation d’un traitement A ou B pour soigner un virus. Dans le premier groupe, on a donné le choix entre ces deux traitements :

– Un traitement A qui sauvera 200 personnes

– Un traitement B qui a 1 chance sur 3 de sauver les 600 malades mais aussi 2/3 de risque de ne sauver personne.

En fait, les deux traitements ont la même probabilité de sauver 200 personnes, ils sont juste présentés différemment. Cependant, 72% des individus du groupe ont choisi le traitement A, car le traitement B avait une forte probabilité de ne sauver personne selon eux.

Dans le second groupe, le même procédé a été utilisé, mais avec une formulation différente :

– L’option A provoque la mort de 400 malades

– L’option B a 33% de chance que tout le monde survive et 66% de risque que tout le monde meure.

Ici encore les probabilités sont les mêmes, néanmoins le groupe 2 a choisi à quasiment 80% l’option B.

On remarque bien avec cette expérience que la formulation de l’information influe la réponse, un peu à la manière d’un wording effect mentionné plus haut.

Dans une pratique quotidienne, un patient arrive avec une ordonnance. Dans ce cas, le diagnostic médical peut avoir un effet de cadrage sur votre prise en charge. Un autre exemple, lorsque le patient vous décrit la raison de son problème, l’ordre dans lequel il va vous énoncer les symptômes, les mécanismes d’apparition… Peuvent avoir ce même effet de cadrage sur votre diagnostic kinésithérapique, et donc influencer votre traitement.

Pour finir, lors de l’examen clinique, il est possible que l’utilisation de tests non-prescriptifs enferme le patient dans des cases, empêchant l’utilisation de certains traitements potentiellement efficaces.

Références

[1] Saposnik et al. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:138 DOI 10.1186/s12911-016-0377-1
[2] Bajaj, S. (2019, septembre 30). Survivorship Bias in Medicine. Consulté à l’adresse https://doctorinprogress.com/2018/01/21/survivorship-bias-in-medicine/?locale=en
[3] Howar, J. Attribution Biases: The Fundamental Attribution Error and Self-Serving Bias in : Cognitive Errors and Diagnostic Mistakes: A Case-Based Guide to Critical. Springer International Publishing. 1st ed. 2019. P 183 – 187.
[4] Jackson SE, Beeken RJ, Wardle J. Perceived weight discrimination and changes in weight, waist circumference, and weight status. Obesity. 2014;22(12):2485–8. https://doi.org/10.1002/ oby.20891.
[5] Tversky, A., & Kahneman, D. (1981). The framing of decisions and the psychology of choice. Science, 211(4481), 453–458. doi:10.1126/science.7455683

Les infographies


Série “Thérapie Manuelle vue par les preuves” : trouver de la certitude dans l’incertitude.

Trouver de la certitude dans l’incertitude des effets de la thérapie manuelle

Dans l’article précédent, Gaëtan Henry s’est essentiellement intéressé à l’approche biomécanique. Dans ce deuxième article, il propose de réfléchir sur l’hétérogénéité des résultats dans la littérature: caractéristiques individuelles et effet placebo sont notamment abordés. Bonne lecture!

L’une des raisons qui m’a poussé à lire et rechercher sans cesse de nouvelles études portant sur la thérapie manuelle était l’hétérogénéité des résultats portant sur l’efficacité des traitements en lien avec la thérapie manuelle (TM). Les revues systématiques sont tout en haut de la pyramide des preuves. Si l’on y ajoute une pondération statistique c’est encore mieux et on parle alors de méta-analyse.

Des méta-données sur le sujet, il en existe beaucoup. Pour l’équation de recherche suivante sur Medline : OR (lumbar manipulation[MeSH Terms])) OR (chiropractic manipulation[MeSH Terms])) OR (manipulation, osteopathic[MeSH Terms])) OR (musculoskeletal manipulations[MeSH Terms]), on retrouve jusqu’à 308 méta-analyses.

Et lorsque l’on s’arrête sur les résultats, cela peut sembler déroutant :

Beaucoup d’auteurs concluent de manière nuancée avec un petit effet seulement de la TM sur la douleur et la fonction à court terme (Goertz 2012 ; Paige 2017) ; ou encore, ils concluent sur un effet nul à modéré variant selon les échelles (Salamh 2016 ; Desjardins-Charbonneau 2015).

Pour la douleur, nombreuses sont les conclusions en faveur d’un effet hétérogène et incertain sur celle-ci et qui souvent, ne perdure pas dans le temps (Voogt 2015).

Nous avons illustré ici les revues aux conclusions nuancées. En parallèle, il est étonnant d’en voir tout autant aux conclusions beaucoup plus positives, avec notamment une démonstration d’effets importants et durables sur le long terme et sur de nombreux critères de jugement (Coulter 2018 ; Cumplido-Trasmonte 2018 ; Mischke 2016 ; Xu 2017 ; Peek 2015), mais aussi à l’inverse, aux conclusions montrant l’absence d’effet des traitements manuels (Bizzari 2018 ; Furlan 2015 ; Dennenny 2019).

Les différences retrouvées peuvent venir de nombreux paramètres dont beaucoup ont été analysés séparément.

1. La qualité méthodologique

La qualité méthodologique des méta-revues et des essais contrôlés randomisés (ECR) qu’ils incluent dans leur analyse est parfois hautement critiquable (Sullivan 2019) ayant par exemple pour cause, la faiblesse de certains comités de relecture de revues dites scientifiques dont la revue « troll » de Chad Cook sur la thérapie manuelle, en est un criant exemple. Dans cette revue Chad Cook montre que la thérapie manuelle à raison de 200 mobilisations par jour peut avoir un effet sur la vie et la mort des individus, vous pouvez la consulter ici: https://www.semanticscholar.org/paper/Temporal-Effect-of-Repeated-Spinal-Manipulation-on-Cook-Cleland/54e1a5205a14d80d3a046bbf68becbabeed10378(Cook  2018)

Une étude publiée en 2020 a comparé de nombreux critères de la méthodologie de 50 essais parus avant l’émergence en 2008 des recommandations du rapport CONSORT par rapport à ceux de 50 essais parus après (Alvarez 2020).

Dans les deux situations, la qualité méthodologique de ces essais s’est révélée médiocre et le report d’informations limité. Quelques exemples : 60% des essais cliniques (EC) ne donnent pas d’information sur le calcul de la taille de l’échantillon, c’est à dire combien de personnes à inclure dans l’étude sont nécessaires pour éviter les risques d’extrapolations non fiables et garantir une bonne représentation de la population testée. La taille de l’échantillon dans les EC portant sur la thérapie manuelle est pourtant faible, avec un nombre moyen de 118 individus. Autre exemple : seulement 34% des EC sont en intention de traiter, c’est à dire que tous les individus ont été intégrés dans l’analyse statistique. Ces divers éléments sont pourtant des bases méthodologiques essentielles pour pouvoir tirer des conclusions exploitables sur les études en question.

Ce manque de rigueur méthodologique est d’autant plus problématique que la thérapie manuelle est un traitement complexe aux multiples modalités, et que son application est bien plus complexe qu’une simple intervention médicamenteuse par exemple (Bird 2011 ; Clark 2013 ; Bennell 2011).

Ainsi, la raison d’une telle divergence dans les données vient probablement de là, mais pas uniquement…

 

2. Le choix du traitement interventionnel ?

Il existe une infinité de techniques dans le domaine de la thérapie manuelle. Chaque organisme de formation est amené à proposer ses propres techniques avec ses propres marqueurs de suivi. Citons l’approche par grades de Maitland, ou encore les abréviations spécifiques aux techniques de Mulligan (McDowell 2014).

Chaque méthode propose une justification des techniques par le biais d’arguments qui leur est propre. Ainsi, par exemple, l’IAOM (International Academy of Orthopedic Medicine) veut mettre en avant l’effet de réhydratation concernant les techniques de mobilisation lombaires. (Formation IAMPT 2018). Maitland par l’intermédiaire des grades III et IV cherche à redonner de la mobilité dans l’articulation mobilisée en mobilisant à la limite articulaire physiologique.

Pour autant, ces techniques ont-elles fait la preuve de leur supériorité par rapport à d’autres de thérapie manuelle?

Il semblerait que non. Le tableau ci-dessous résume de manière non-exhaustive et non systématique les ECR qui ont comparé l’efficacité de différentes techniques entres elles selon de nombreux critères de jugement.

Avec CLGM = Cervical Lateral Glide Mobilization : Glissement cervicaux latéraux 

HVLA : High Velocity Low Amplitude : manipulation articulaire 

SNAG : Sustained Natural Apophyseal Glide : glissement apophysaire naturel soutenu

PA : Central Postero-anterior Mobilisation Technique: Pression centrale de l’arrière vers l’avant

ART : Active Release Technique ( terme déposé)

 

Il serait aisé de faire du « cherry picking », c’est à dire de ne sélectionner que les études qui nous arrangent, sans regarder les autres disponibles dans la littérature. Par exemple, faisons une recherche sur les ECR qui comparent les techniques Mulligan aux autres modalités de traitement manuel dans le cas de patients présentant une arthrose de genou (Dabholkar 2014, Takasaki 2013, Rao 2017, Kiran 2018, Mutlu 2016, Nam 2013). Les résultats semblent en faveur des techniques Mulligan (mobilisation avec mouvement) ; pour autant, comme le souligne Thomas Mitchell dans un cours en ligne sur Trust me ED, les protocoles des groupes intervention et comparateur varient fortement selon les études. Il semble donc difficile de conclure sur la supériorité d’une technique par rapport à une autre.

Les modalités de traitement ont aussi été répertoriées et comparées dans la « scoping review » de Pasquier et al. publiée en 2019. Dans cette dernière, le dosage et la fréquence de traitement ont été analysés.

Ces résultats varient suivant les ECR, pour certains, une différence est retrouvée, pour d’autres non. Il n’y avait pas de groupe ou de modalité de traitement qui ressortait statistiquement pouvant expliquer cette différence. Il est intéressant de noter que sur certains ECR, on retrouve des différences significatives selon le choix du traitement mais pas selon la fréquence.

Pour ce qui est du dosage de traitement, les résultats sont très hétérogènes suivant les études. Voici un tableau extrait de cette « scoping review » :

Il semblerait que plus la force appliquée est importante, plus l’effet associé le sera lui aussi. Toutefois, et nous y reviendrons dans le 3ème article, la fréquence d’effets indésirables mineurs peut aussi augmenter en conséquence.

Les auteurs concluent que compte-tenu du haut risque de biais des études et de leur hétérogénéité, il est impossible à l’heure actuelle de déterminer un dosage et une fréquence de traitement idéaux, ni même de conclure que la fréquence de traitement peut interagir avec les résultats à moyen terme et qu’une association force appliquée-amélioration pour l’amélioration des critères de jugement existe.

3. Le choix du traitement comparateur

Nous l’avons vu dans notre premier article, le concept biomécanique semble être en partie non-valide. Les effets résultant de la thérapie manuelle ne viendraient pas des mécanismes supposés par ce modèle.

Alors comment certains ECR, en ayant recours à cette approche, concluent que la thérapie manuelle est efficace comparée à d’autres traitements ? La raison vient très certainement de facteurs de confusion (mais aussi d’autres biais, que nous verrons plus tard).

Pour faire, simple, la thérapie manuelle est un traitement complexe, ses effets peuvent ainsi donc être liés à des aspects différents de l’approche biomécanique. Bialosky & al., dans un éditorial de 2017, mettent en avant l’importance de la mise en place d’ECR dit “à trois branches”, pour pouvoir évaluer les effets inhérents à la thérapie manuelle.

Notre enquête ici va donc se tourner sur l’analyse des traitements interventionnels, comparés aux traitements comparateurs.

Deux revues systématiques se sont intéressées à l’analyse des placebos sur les thérapies manuelles. A ce jour, il n’existe pas de directive clinique, ni de réel paradigme, sur la mise en place du placebo de thérapie manuelle, et celui-ci reste à la discrétion des chercheurs … (Cerritelli 2016, Puhl 2017)

Les conclusions ressortant de ces revues sont les suivantes:

  • Une forte hétérogénéité (clinique) concernant le placebo entre les études
  • Un manque d’informations sur les méthodes placebo (dosage, caractéristiques du thérapeute qui effectue la manœuvre, description de la manœuvre)
  • Un traitement placebo fortement éloigné de la procédure réelle.

De l’analyse de ces revues, nous pouvons expliciter trois schémas méthodologiques possibles utilisés dans les ECR:

Situation numéro 1 : Les auteurs veulent évaluer l’efficacité de la thérapie manuelle. Sur la base d’un modèle biomécanique, ils mettent en place l’intervention suivante : sélection de l’étage vertébral ou de l’articulation à mobiliser, direction de l’application manuelle, quantification de force etc. (Puhl 2017)

Ils la comparent à une intervention placebo, qui fait toujours appel au toucher, à une application de mouvement non-spécifique (direction, force, point d’application, etc) et à une certaine forme de conditionnement et de facteurs contextuels (nous y reviendrons plus tard).

Issue de Aspinal 2019

Comme nous l’avons vu, le modèle biomécanique ne semble pas pertinent et la conclusion somme toute logique qui va en résulter, dans le cas où l’EC comporte peu de biais, est la suivante : une absence d’efficacité de la thérapie manuelle ! Et c’est ce que l’on retrouve dans beaucoup d’ECR, voire de méta-analyses, qui ont combiné ces résultats, comme dans l’exemple de l’excellent ECR d’Aspinal paru en 2019.

Ce qui est très intéressant dans le cadre de ce placebo, c’est que ce traitement caractérisé comme traitement placebo pour les auteurs, n’est pas du tout caractérisé comme tel auprès des patients: l’aveuglement n’est pas rompu, et ce même après 10 semaines de traitement et en présence de patients « experts » : ayant déjà reçu un traitement manuel (Chaibi 2015).

Situation numéro 2 : Dans le même état d’esprit, l’intervention reste ici la même, mais cette fois, les auteurs ont fait le choix dans leur traitement comparateur, de proposer une intervention proche de l’intervention évaluée, mais sans l’implication biomécanique recherchée. Par exemple cette fois-ci, le thérapeute se contente juste d’apposer les mains et d’appliquer une mobilisation avec une intensité très limitée, voire ne pas la faire du tout. Là aussi, on retrouve un grand nombre d’ECR utilisant ce type de traitement comparateur, comme celui de Bautista en 2017, bien résumé dans la méta-analyse de Gwendolijne GM Scholten-Peeters en 2013.

Ce « placebo » échoue bien souvent et dans de grandes proportions à maintenir l’aveuglement du patient (Borusiak 2010). Ici, il est plus compliqué de prédire les résultats : il persiste un toucher léger qui peut avoir un effet actif, mais aussi quelques effets contextuels (évaluation du thérapeute, discours associé). La différence entre les deux interventions ne se situe pas qu’au niveau du modèle de conception biomécanique. Il y a peut-être ici d’autres facteurs confondants qui vont influencer le résultat du traitement, et peut-être faire conclure à une efficacité de la thérapie manuelle par rapport au traitement comparateur. Citons par exemple, les expériences passées des patients : un patient « expert », c’est-à-dire qui a déjà reçu auparavant des traitements manuels, aura de plus fortes probabilités de détecter le traitement placebo, comparé à un patient qui n’a jamais reçu ce type de traitement (Cerritelli 2016).

Situation numéro 3: Enfin, il est fréquent de retrouver en traitement placebo des interventions qui ont fait preuve de leur inefficacité : thérapie laser mal réglée (et même bien réglée !… Même si ce n’est pas le sujet), ou encore « thérapie » par ultrasons. Ici, on ne retrouve pas les fameux effets du toucher thérapeutique, et l’aveuglement n’est bien souvent pas tenu (Bove 1998, Hawk 2005, Toro velasco 2008). Ce type d’ECR a justement tendance à conclure à une supériorité de la thérapie manuelle par rapport au traitement comparateur, comparé aux deux autres situations décrites précédemment.

Quoi qu’il en soit, pour pouvoir conclure, il est essentiel que les effets contextuels soient contrôlés, et, compte-tenu de la qualité méthodologique des essais, ce n’est bien souvent pas le cas (Alvarez 2020 , Testa 2019). Pour enfoncer le clou sur ce sujet, seulement 32% des ECR de la revue systématique de Puhl ont évalué le maintien de l’aveuglement des sujets, et 12% seulement ont pris en compte les attentes des patients (Puhl 2017), alors que l’influence des attentes sur les résultats de traitement est considérable (Bishop 2019).

L’effet placebo reste un processus actif pouvant pouvant avoir une influence (positive ou négative, auquel cas nous parlerons d’effet nocebo) sur la symptomatologie des patients. Ces changements sont influencés par différents facteurs psychosociaux et contextuels qu’il convient donc de maîtriser, ou du moins de prendre en compte, dans la mise en place du traitement (Bialosky 2018, Testa 2019, Cerittelli 2016).

Ainsi à ce jour, pouvons-nous conclure que la thérapie manuelle est plus efficace qu’un placebo ? Et bien tout dépend de la situation… Si le placebo se rapproche suffisamment de l’intervention, que l’aveuglement des patients (voire des thérapeutes) est maintenu, et que les facteurs contextuels sont maîtrisés, il semblerait que la thérapie manuelle ne soit pas un traitement supérieur au placebo de thérapie manuelle… 

Pour autant, cela veut-il dire que la thérapie manuelle n’est pas efficace ? Non, bien au contraire ! Mais le procédé “spécifique” associé n’apporte pas de plus-value au fait de simplement toucher le patient en lui offrant un cadre clinique professionnel et pertinent (nous détaillerons cela dans le 3ème article).

Ainsi, dans la situation où l’on évalue l’efficacité non-spécifique de la thérapie manuelle, comparée à un placebo de traitement éloigné du traitement interventionnel, les conclusions seront différentes, et on pourra conclure que la thérapie manuelle est un traitement supérieur. Mais cette différence relève-t-elle d’effets spécifiques au toucher et au conditionnement (contexte ?) associés avec l’application d’un traitement manuel, ou juste du fait que le traitement placebo ici ne parvienne pas à maintenir l’aveuglement des patients ? 

Comprendre la différence qui se joue ici est essentiel pour nous, kinésithérapeutes ; le 3ème article permettra de poser les bases physiologiques qui expliquent cette différence, vous l’aurez donc compris, celle-ci ne vient probablement pas du modèle de compréhension biomécanique.

Issu de Testa et al 2019

4. Le choix de la population ciblée ?

Un autre argument qui justifie l’hétérogénéité des résultats serait la population sélectionnée : certains patients seraient, selon certains auteurs, de bons répondeurs et d’autres non. Cet argument, comme le souligne Tuttle en 2019, constituait peut-être la première forme de raisonnement clinique, et prenait souvent la forme suivante : la technique X devrait être utilisée pour le motif Y car elle a précédemment été jugée efficace. Une forme de processus de décision des intervenants décrite à l’origine par Maitland (1968) a suggéré que la région vertébrale et l’emplacement de la douleur influencent le choix de la technique, et que la prédominance de la douleur ou de la raideur informe sur le grade de mouvement à effectuer (Tuttle 2019). On imagine bien le fort risque de biais de confirmation, c’est à dire le fait d’aller vouloir confirmer à tout prix son hypothèse, qui découle de ce raisonnement.

Pour autant, et c’est un problème pour évaluer ce raisonnement, les ECR sur le sujet présenteraient une population très hétérogène (Fersum 2011). La méta-analyse de Fersum et al. montre que moins de 10% des ECR portant sur les traitements de patients lombalgiques chroniques sous-classaient leurs patients, alors que pour la majorité, les critères d’inclusions étaient extrêmement larges (pouvaient par exemple être inclus dans une même étude, femmes enceintes ou patients ayant déjà eu une opération du râchis).

En thérapie manuelle, certains auteurs ont tenté de proposer des classifications incitant à réaliser ce type de traitement (Flynn 2002, Fritz 2005, Cleland 2007). Tout comme les règles de prédiction d’imagerie (Ottawa pour la cheville, C-spine rules pour les cervicales par exemple), l’objectif est d’identifier au bilan des éléments permettant de prédire un résultat favorable de la thérapie manuelle. Ainsi, des patients caractérisés comme « raides » au bilan étaient théoriquement dans le groupe : «  bons répondeurs » aux mobilisations vertébrales. Mais, comme on a pu le voir dans l’article précédent, les outils d’évaluation sur lesquels se base ce type de classification ne semble être ni précis, ni reproductible, ni pertinent, et n’a pas fait l’objet d’une quelconque validation dans la littérature, sauf avec une seule étude qui n’a pas été réitérée pour la règle de prédiction clinique de Flynn (tableau ci-dessous) (Childs 2004).

Rentrons dans les détails de cette étude, car elle est souvent citée en formation, et dans les travaux de nombreux auteurs.

Les personnes ont été évaluées en aveugle par des examinateurs (qui ne connaissaient pas la règle de prédiction clinique), puis assignées aléatoirement dans deux groupes. Un premier groupe avec 2 séances de thérapie manuelle + un exercice de gain d’amplitude réalisé uniquement la première semaine. Et un second groupe avec des exercices en aérobie, et de renforcement des muscles du tronc, axés sur des principes biomécaniques ayant pour objectif de stabiliser la colonne. Les trois semaines suivantes, les deux groupes recevaient une séance par semaine de renforcement musculaire, identique pour les deux groupes.

Le graphique est parlant, et comme le font bien remarquer les auteurs, on peut voir une nette amélioration à court et à long terme des patients du groupe « manipulation » positifs à la règle de prédiction clinique. 

A l’inverse les personnes positives à cette règle mais figurant dans le groupe exercice ne s’améliore pas autant. Quant aux personnes négatives à la règle leur amélioration était moindre et ce quel que soit le groupe. 

  • Première remarque : Dans les deux groupes de traitement, les sous-groupes qui ont le moins bien évolué sont ceux qui étaient négatifs à la règle de prédiction. Cette règle pourrait donc , avant d’être une règle prescriptive d’un traitement de thérapie manuelle, une règle prédictive de l’évolution du patient indépendamment du traitement.
  • Deuxième remarque : Les auteurs nous renvoient à chaque partie de l’étude vers des vidéos de l’étude et précisions sur leur site : évaluation du patient, traitement manuel. Le seul point où nous ne sommes pas invités à aller voir les vidéos concerne la partie sur les exercices.
  • Troisième remarque : Rentrons dans les détails concernant les exercices… Hormis le fait que ceux-ci soient du renforcement axé sur des principes biomécaniques, nous n’en savons pas plus. Une chose est certaine, aujourd’hui pour une majorité de patients, il est clairement établi dans la littérature que les effets des exercices ne viennent pas de principes biomécaniques. Des exercices ayant du sens pour le patient, proches des contraintes fonctionnelles, avec une exposition graduelle et un réel travail sur ses appréhensions, auraient été plus pertinents. Nous sommes bien loin de ce qui semble être proposé ici. (Deyo 2004 Steiger 2011, O Sullivan 2018)
  • Quatrième remarque : l’étude n’ayant pas de groupe « contrôle », il est impossible de déterminer l’effet de ces interventions. L’évolution naturelle de la maladie, ainsi que la régression à la moyenne (c’est à dire le retour naturel à une certaine forme de normalité), éléments importants pour des patients en aiguë (moyenne de d’apparition des symptômes dans l’étude = 27 jours) peuvent être en partie responsables de cette évolution.
  • Cinquième remarque : pour une étude de validation, la validité externe semble extrêmement faible, avec une population provenant exclusivement de cliniques militaires.

On ne peut donc pas vraiment conclure à l’intérêt des règles de prédiction clinique pour la thérapie manuelle sur des patients lombalgiques à partir de cette étude.

La revue systématique de Patel conclut le débat sur l’absence d’arguments et d’efficacité des règles de prédiction clinique (Patel 2013). Elle intègre notamment l’étude de Hancock et al. de 2008, qui reprend les mêmes éléments fournis par l’étude de Childs, et qui ne trouve aucune différence entre les groupes, ainsi qu’entre les personnes positives ou non à la règle de prédiction.

Cook, dans un excellent article sur Bodyinmind (https://bodyinmind.org/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/) publié en 2016, explique le principal problème des règles de prédiction : elles s’appuient sur des facteurs normatifs, c’est-à-dire qu’elles identifient des patients qui vont s’améliorer malgré tout et ce plus vite que les autres. Quel que soit le traitement qu’ils reçoivent, l’amélioration est donc en grande partie associée à l’histoire naturelle, c’est à dire à un retour à la normale sans aucune intervention particulière. C’est le cas des trois premiers items de la règle de Flynn.

Plus récemment, d’autres auteurs semblent faire ressortir l’idée que les patients ayant un profil de douleur nociceptive élevé et un profil multidimensionnel peu compliqué serait de bon répondeurs, c’est à dire pour reprendre leurs termes, avec peu de facteurs psychosociaux. En tout cas, lorsque l’on sous-groupe ces populations, les résultats sur la douleur et la fonction étaient meilleurs après intervention (Ford et al. 2016, Haskins et al 2015, Slater et al. 2012). Ainsi, dans un papier de 2016, Martin Rabey et Toby Hall encouragent l’utilisation de la thérapie manuelle sur ce type de patients en priorité, moins il y a de drapeaux jaunes plus il faut faire de la thérapie manuelle, pour résumer simplement. Hormis certains termes qui ont ici évolué, le problème reste le même :

Des profils comme ceux-ci ne seraient-ils pas de bons profils pour tous les autres traitements (sachant que des patients présentant des facteurs psychosociaux comme de l’anxiété ou de la dépression sont des patients à risque de chronicité, indépendamment de tout traitement effectué) ?

Cette justification n’est donc pas recevable pour déterminer avec quel type de patients utiliser de la thérapie manuelle plutôt que d’autres traitements.

Rabey et al. dans une étude transversale de 2019, a montré que la classification en sous-groupes n’était pas pertinente. 294 patients lombalgiques ont été répartis dans différents groupes de classification selon leurs caractéristiques. La classification a pris en compte les variables suivantes : sensibilité à la douleur, profil psychologique, réponses à la douleur après une flexion vertébrale répétée. Ce qui pouvait amener à l’existence de 27 sous-groupes. Les résultats de l’étude montrent que 26 sous-groupes sur les 27 possibles ont été fournis via les 294 patients. Qu’en serait-il si plus de variables avaient été prises en compte? La finalité de 294 sous-groupes pour ces 294 patients au bout d’un certain nombre de variables pris en compte semble inéluctable…

Ainsi, lorsqu’un patient présente une caractéristique variable (exemple: douleur augmente à la flexion sur la variable comportement de la douleur lors de la flexion) cela n’assure pas que d’autres caractéristiques spécifiques y seront associées (exemple sommation temporelle présente) et que notre patient répondra bien au traitement censé lui correspondre.

A ce jour il est impossible d’établir un profil de patient répondeur de manière idéale à la thérapie manuelle. Certaines caractéristiques comme un profil de douleur nociceptive, un profil psychosocial peu compliqué semblent être des facteurs pertinents pour prédire la réussite de notre traitement, mais malgré les conclusions de nombreux auteurs, ne constituent pas des facteurs décisionnels aux traitements manuels suffisamment établis, ils répondent également bien à d’autres thérapeutiques, qui pourront par ailleurs apporter d’autres bénéfices que la TM n’apporte pas

Pour compléter cette analyse sur les caractéristiques favorables, il est intéressant de se pencher sur les variables renvoyant à des profils de douleurs nociceptives bien particuliers comme une symptomatologie d’origine facettaire ou discale.

Pour les processus articulaire postérieure (PAP), les caractéristiques constituant le profil de ces patients sont les suivantes : 

  • Douleur localisée, unilatérale,
  • Augmentée via l’extension ou l’inclinaison homolatérale (Ford2019)

Phénotype type avec :

ER : test d’extension rotation +

PST : Palpation for segmental tenderness 

palpation d’un MST : Manual spinal tenderness

(Scheinder 2014)

Le gold standard pour les déterminer était un “bloc” facettaire réalisé en aveugle. Ici, je n’ai pas retrouvé de véritables biais sur les études ayant évalué ce gold standard.

Dans les données probantes, il semble acté que ce groupe de patient est un bon répondeur aux injections de blocs facettaires. Il semblerait que ceux-ci soient également potentiellement de bons répondeurs à la mobilisation vertébrale à court moyen et long terme, sur la douleur et la fonction (Ford 2019, Anderst 2018).

Toutefois, par l’exemple dans l’ECR de Ford, ce traitement était aussi accompagné de communication sur la douleur, et l’influence de certains facteurs psychosociaux, comme le catastrophisme, l’anxiété ou les stratégies de peur-évitement (termes non formulés ainsi dans l’étude mais s’y rapprochant). Une autre étude a montré que l’anxiété avait une forte influence sur la réponse au traitement sur ce type de population (Lopez 2015). L’amélioration pourrait elle être en rapport avec ce point? Impossible de le déterminer, car les auteurs n’ont pas contrôlé les différentes variables…

Enfin, l’argument biomécanique avancé (gains de mobilité) par l’étude de Anderst pour expliquer divers effets associés comme l’augmentation de la fonction et la diminution de la douleur n’a pas fait ses preuves ici aussi.

Concernant le disque, il n’est pas rare de trouver des études montrant une indication de traitement manuel dans le cas de douleur discale (c’est-à-dire reproduite sur une discographie de provocation)

La justification retrouvée fréquemment serait l’augmentation de la taille des disques qui suit la mobilisation (Choy 2014), basée sur le fait qu’il existerait une association entre diminution des douleurs et hydratation du disque (Beattie 2010, Beattie 2014).

Quelques limites existent concernant  ce raisonnement :

Tout d’abord 26 à 39% des patients ont des douleurs à la discographie de provocation sans atteintes discales (Manchikanti 2018). Il existe une dissociation radio-clinique importante au niveau lombaire avec beaucoup d’anomalies à l’imagerie de patients asymptomatiques (Brinjijki 2015). Enfin, les facteurs d’hydratation du disque semblent multiples : heure de la journée, activité, posture, etc. (Pape 2018, Beattie 2016) et l’influence de la thérapie manuelle dans ces conditions est très relatif voire nul.

Une étude a par exemple montré qu’il n’y avait pas de différences entre le fait de rester simplement allongé et le fait de recevoir une technique manuelle concernant la réhydratation des disques au niveau lombaire (Rubinic 2019).

Enfin, certaines caractéristiques somato-sensorielles, comme une sommation temporelle élevée, ou encore un gain de fonction nerveux (exemple: hyperalgésie, allodynie, etc) semblent être des facteurs pertinents à prendre en compte dans le choix ou non d’utiliser/d’ajouter un traitement manuel. La recherche en est encore à ses balbutiements et aucune conclusion ne peut encore être tirée ici (Bialosky 2009a, 2009b, 2014, Bishop2011). Nous y reviendrons plus en détail dans un futur article spécifique à cette thématique.

Conclusion

Nous voyons donc que l’utilisation de la thérapie manuelle et l’évaluation de son efficacité sont extrêmement complexes. Encore une fois, notre raisonnement doit être « patient-centré », en prenant en compte un maximum de caractéristiques de la personne en face de nous. L’effet ne dépendra pas directement de la technique utilisée, ou de certaines caractéristiques particulières du patient. C’est sans doute pour cela que la littérature échoue aujourd’hui à tirer des conclusions définitives sur la thérapie manuelle.

Dans le troisième et dernier article, nous essaierons donc de comprendre dans quelles situations la thérapie manuelle peut être utile en pratique, quels sont donc les mécanismes sous-jacents, et enfin comment faire pour l’appliquer au mieux.


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Les Jefferson curl : pour quoi faire ?

Salut les kinés ! Aujourd’hui on va parler d’un de mes exercices préférés dont on a longuement pu débattre sur les réseaux. Pour ceux qui doutent de son innocuité , je vous renvoie aux excellents articles de Greg Lehman sur le sujet qui vous expliqueront pourquoi je fais le choix d’en faire et d’en faire faire régulièrement ! 

-La mobilité

On a un superbe travail de la mobilité vertébrale en flexion à tous les étages, mais aussi des hanches mine de rien. C’est un excellent étirement du plan postérieur et certaines variantes permettent d’étirer également le mollet. 

-Lutte contre la kinésiophobie et les mythes de fragilité du corps

C’est souvent LE mouvement qui a été interdit par tout le corps médical, la famille et les amis pendant des années ! Redécouvrir qu’il est possible, facile de le faire, c’est souvent libérateur pour les patients. Mon secret pour convaincre (presque) tout le monde de le faire? Commencer avec des poids de 500gr et monter progressivement jusqu’à 10kg en fonction de leur assurance et de leur ressenti.

-Les attentes des patients

Bien sur que je leur dis qu’il n’est pas nécessaire d’être souple pour avoir moins mal. Malgré tout, la plupart des patients gardent un a priori très favorable sur la souplesse. Avec cet exercices les progrès intra et inter séances sont rapides : les patients voient leurs efforts payer, sont motivés pour continuer et conservent des attentes favorables vis à vis de l’exercice en général !

-Renforcement musculaire 

On a un énorme travail excentrique des ischios jambiers, des grands fessiers (gare aux courbatures ! ) et des érecteurs du rachis : jusqu’à 3 fois plus que pendant un squat! Ils sont travaillés dans absolument toute leur course. IOn a aussi un peu d’effet sur les fixateurs des omoplates. 

-Modulation Conditionnée de la douleur (CPM)

On connaît maintenant bien le principe : “la douleur inhibe la douleur”. C’est un phénomène bien documenté chez l’animal sous le nom de Diffuse Noxious Inhibtory Control System. Généralement, l’étirement ressenti derrière les genoux est vraiment intense ! Par contre, ça marche mieux si la zone “à traiter” n’est pas douloureuse pendant l’exercice.

-Effets anti-inflammatoire & effets sur le système nerveux

Je vous renvoie aux vidéos précédentes si vous avez encore des doutes? 🙂 

D’une manière générale, c’est un mouvement qui, même si il est réalisé sans poids d’habitude, est très présent dans la vie quotidienne. C’est un grand classique pour mes patients qui bossent dans l’hôtellerie par exemple. Il est très facile à faire, avec du matériel de fortune comme une paire de bouteille d’eau ou du vrai matos.

A mon avis, et de celui de mes patients, Il est inévitable et même nécessaire pour certaines professions. Et comme les sportifs, on peut entraîner son corps pour l’y préparer.

Pour moi c’est également un assez bon exercice pronostic: mes patients qui n’arrivent pas à avoir assez confiance pour le pratiquer régulièrement et seuls semblent récupérer moins bien et plus lentement (niveau de preuve les Grosses Têtes).


Série “Thérapie Manuelle vue par les preuves” : hypothèses biomécaniques

Gaetan Henry, masseur-kinésithérapeute DE depuis 2017 est intervenant aux IFMK du CEERF et de l’AP-HP. Il est également entraîneur d’athlétisme et kinésithérapeute libéral quand il n’est pas confiné. Il a pu côtoyer le monde de la thérapie manuelle de par sa formation initiale et continue et de ses collègues formés dans des cursus longs. Il signe ici pour KinéFACT une série d’articles sur la thérapie manuelle sous le prisme des preuves, envisageant différentes hypothèses sur son fonctionnement. Comme vous l’avez remarqué, le titre de l’article est un clin d’oeil au livre de N. Pinsault et R. Monvoisin : “Tout ce que vous n’avez jamais voulu savoir sur les thérapies manuelles”.

Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur les thérapies manuelles

 

Comment déterminer si l’utilisation de la thérapie manuelle est pertinente ? Quel(s) raisonnement(s) avoir pour structurer et appliquer de la thérapie manuelle en pratique ? 

Cette série d’articles va permettre de nous interroger sur la pertinence de l’approche manuelle en pratique clinique, d’un point de vue diagnostic (palpation, perception de mobilité) et thérapeutique. Les différentes argumentations et explications pour justifier son utilisation sont aussi analysées. 

À l’heure où de nombreux thérapeutes considèrent la situation hands on/hands off comme dichotomique et où chacun s’efforce de défendre son point de vue, il apparaît nécessaire de faire un état des lieux de la littérature sur le sujet. 

Fin janvier 2020 ont eu lieu les rencontres Euro-Physio qui avaient pour thème « Hands off-hands on, le juste équilibre ». Le titre en lui-même pose question: ces deux approches sont-elles réellement dissociables, et faudrait-il absolument un équilibre entre les deux ?

 

À la sortie du diplôme mes réflexions étaient les suivantes : 

  1. Dans quelles situations la thérapie manuelle est-elle le traitement le plus adapté pour le patient ? 
  2. Et si elle est pertinente, quelles sont les meilleures techniques à utiliser ?

Naturellement, je cherchais donc à analyser la littérature et à regarder en fonction des pathologies quelle serait la meilleure technique à utiliser et si le traitement manuel en lui-même était approprié.

  • Première désillusion (ou révélation, tout dépend le point de vue) : accepter que je ne soignais pas une pathologie, mais un patient. 
  • Seconde désillusion : Accepter, que même avec tous les efforts du monde, je ne parviendrais jamais à trouver une réponse à ces questions. 

Première difficulté, la littérature est abondante et hétérogène, et les auteurs ne définissent pas toujours les termes de la même manière. En effet, le terme « thérapie manuelle » peut renvoyer à la fois à une technique manuelle, mais peut aussi sous-entendre un processus plus complexe faisant appel à un raisonnement clinique découlant à l’application d’un traitement spécifique (Silvernail2012). Certains sont ainsi fortement attachés à la distinction du terme « thérapie manuelle » de « thérapie manuelle orthopédique ». 

Ainsi Farrell et al, dans un article publié en 1992 et traduit en 2015 par l’association OMT-France, proposaient de définir la thérapie manuelle de la manière suivante : « la thérapie manuelle n’est pas une spécialité utilisant seulement des techniques de mouvement passif. De nombreux thérapeutes semblent s’accorder sur le fait que les techniques manuelles incluent le massage et l’étirement musculaire des tissus mous, les techniques de décoaptation et de traction, la manipulation de haute vélocité et la mobilisation articulaire, qu’elles soient spécifiques (p. ex. spécifique au mouvement d’un segment vertébral comme L4-L5) ou générales (p. ex. spécifique à une région du rachis comme L1-S1), et ce qu’on appelle la tension neuroméningée ». 

Certains termes posent déjà question, mais nous y reviendrons plus tard. 

On associera donc le terme TMO à un processus faisant appel à un raisonnement clinique sous couvert, pour reprendre les termes utilisés par l’association OMT-France, « de l’exigence d’une expertise basée sur l’Evidence Based Practice et le contexte biopsychosocial du patient […] une expertise musculosquelettique de l’interrogatoire au traitement […] qui peut être hands ON et hands OFF». 

C’est donc une définition de la kinésithérapie de manière générale. https://www.youtube.com/watch?time_continue=229&v=wg0xWam895I&feature=emb_title

Le massage par exemple, peut donc être défini comme une thérapie manuelle, pour autant ce terme seul présente une riche taxonomie (Shermann2006).


Donc puisque la définition de la TMO correspond à la définition de la kinésithérapie, on parlera donc ici des thérapies manuelles et du raisonnement clinique qui leur est associé. 

Au-delà de l’aspect méthodologique des études et de l’hétérogénéité des critères PICO(Population/Intervention/Comparaison/Outcome) retrouvés, il semble ressortir quelques grandes approches conceptuelles des thérapies manuelles au sens général du terme. 

On pourra notamment citer : 

  • L’approche biomécanique : qui vise à diagnostiquer et si nécessaire à traiter un gain ou une perte de mobilité spécifique, un mouvement « dysfonctionnel ». 
  • L’approche pathologique : qui va s’intéresser au traitement d’une structure particulière, comme le disque ou encore les processus articulaires postérieurs (PAP). 
  • L’approche symptomatologique : qui va s’intéresser aux symptômes du patient et va chercher à les modifier. 
  • L’approche contextuelle et relationnelle : qui va placer le traitement manuel comme un moyen de renforcer l’alliance thérapeutique et qui sera mis en place selon les expériences et les attentes du patient.

Ces approches peuvent être effectuées de manières concomitantes et ne sont pas totalement indissociables les unes des autres. 

Voici un petit sommaire présentant la structure de cette série d’article. 

Thématique(s) abordée(s)
1er  article Approche biomécanique
2ème article

Approche pathologique

Analyse de sous-groupe

Comparaison de techniques

Comparaison de placebo

3ème article

Effets contextuels

Toucher thérapeutique

Effets neurophysiologiques

Interaction non-verbale patient thérapeute

L’approche biomécanique

L’approche biomécanique s’intéresse à la recherche d’un quelconque déficit de mobilité ou de positionnement en lien ou non avec les symptômes du patient. Pour certains cela va encore plus loin avec la recherche d’une vertèbre “mal positionnée, voire déplacée, ou encore un bassin décalé”. Les termes que l’on peut retrouver fréquemment utilisés sont : dysfonction vertébrale, décentrage ou encore subluxation ; initialement ces termes remontant au début du XXème siècle renvoient à une hypothèse biomécanique mono-causale (Liem 2016).

Issue de Liem et al. 2016

 Dans ce cadre théorique, un étage hypo-mobile est recherché. Une fois identifié, les stratégies possibles sont les suivantes :

  • Effectuer des techniques visant cet étage pour augmenter la mobilité (Tuttle 2009).
  • Se servir de cette information dans notre processus décisionnel de manipulation vertébrale, ou pour la mise en place d’un programme de stabilisation si hypermobilité (Flynn 2002, Fritz 2005).
  • Se servir de cette information avec un objectif de test re-test pour évaluer l’efficacité de nos techniques (Bialosky 2009 ; Wong 2017).

Cette approche résulte de postulats anciens comme les lois de Fryette par exemple, basées sur des études ayant une validité externe médiocre (études cadavériques non-transposables). Ces postulats ont tendance à ne pas évoluer malgré des données biomécaniques plus récentes les contredisant (Zegarra-Parodi 2007).

Afin d’analyser l’approche biomécanique de manière méthodique, j’ai choisi de construire mon analyse à travers le prisme du rasoir d’Ockham. Cette idée m’a été inspirée par le livre « Tout ce que vous n’avez jamais voulu savoir sur les thérapies manuelles » de N. Pinsault et R. Monvoisin. L’approche biomécanique va-t-elle donc franchir le test du rasoir d’Ockham ? 

Pluralitas non est ponenda sine necessitate : les multiples ne doivent pas être utilisés sans nécessité ou, il y a une limite au nombre de suppositions auxquelles tu dois faire appel pour soutenir une théorie pour qu’elle reste valide.   

Si l’on applique le prisme du rasoir d’Ockham dans l’analyse de l’approche biomécanique, on s’aperçoit qu’elle est coûteuse en hypothèses, car elle fait appel à de nombreuses prémisses encore non-validées. En effet, pour sous-entendre que l’approche biomécanique soit valide, il faut passer par la validation d’un certain nombre d’étapes préliminaires.

 

Exposons cela via la recherche d’une hypo-mobilité : 

Afin de pouvoir justifier la recherche d’une hypo-mobilité, il faut déjà connaître la pertinence du traitement qui en découle, s’il y une association entre hypo-mobilité et symptômes. 

Au niveau du diagnostic, il faut ensuite pouvoir être certain que nous savons repérer une perte de mobilité segmentaire, on définira cela comme la validité ou précision diagnostique. 

Isolée, une bonne validité ou précision diagnostique n’est pas suffisante, « même une horloge cassée donne l’heure juste 2 fois par jour ». Autrement dit, un test précis « par hasard » (donc non-reproductible) n’a pas d’intérêt sur le plan clinique. 

Il est donc nécessaire que les évaluateurs soient capables de répéter le diagnostic en réitérant un même test, c’est-à-dire que la reproductibilité ou fiabilité intra-examinateur soit élevée, et que nos collègues retrouvent les mêmes résultats eux aussi (on parle ici de reproductibilité/fiabilité inter-examinateur). 

D’un point de vue quantitatif, l’idéal serait de chiffrer cette perte de mobilité, et d’être là aussi reproductible. 

Mais avant de pouvoir faire un test de mobilité, il faut être sur qu’on est au bon endroit pour la tester. 

Cela sous-entend de savoir palper correctement les repères osseux, musculaires, ou encore ligamentaires, et donc là aussi,  être capable d’être précis et reproductible.

Passée l’étape du diagnostic, vient l’application du traitement : il faut pouvoir être certain qu’avec nos mains nous aurons un impact spécifique et précis sur l’hypo-mobilité repérée, et que cet impact sera modulable selon différentes modalités thérapeutiques (force, direction et point d’application appliqué) et reproductible.   

Voyons donc s’il est possible d’affirmer que l’approche biomécanique est pertinente pour appliquer la thérapie manuelle : 

1. Association mobilité/ symptômes 

Il n’existe pas de différence significative entre la perte de mobilité segmentaire et la présence de douleur cervicale (Branney2014).

Les patients voient une diminution de leur douleur lombaire après manipulation indépendamment du fait qu’il y ait une bonne ou mauvaise mobilité segmentaire au niveau lombaire (Wong 2017 ; Fritz 2005 ; Kulig 2004 ; Snodgrass 2012).

L’amélioration via l’application d’une technique manuelle n’est pas dépendante d’une approche biomécanique spécifique (Chiradjenant 2003 ; Kanlayanaphotporn 2009 ; Aspinall 2019 ; Aquino 2013 ; De Oliveira 2013 ; Schomacher 2009 ; McCarthey 2019 ; Donaldson 2016).

Par exemple, dans l’étude de Kanlayanaphotporn, 60 patients avec une cervicalgie unilatérale aigüe ont été évalués puis répartis dans deux groupes. Les évaluateurs n’effectuaient pas le traitement et, dans le cas du premier groupe, transmettaient les véritables informations biomécaniques recueillies pendant le bilan (vertèbre raide, symptomatique, application de force douloureuse etc.) aux thérapeutes chargés d’effectuer le traitement. Dans le cas du second groupe, les informations transmises étaient fausses et générées de manière aléatoire. Les auteurs sont parvenus ici à réaliser un double aveugle thérapeute/patient. La suite vous la devinez ? Pas de différence sur la douleur au repos et en mouvement à court, moyen et long terme dans les deux groupes.

2. Fiabilité et validité palpatoire 

Prenons l’exemple des EIPS, structures qui semblent en apparence faciles à palper, et utilisées dans certaines techniques palpatoires telles que la ligne EIPS-S2-S3 comme repère indispensable pour palper en regard les processus épineux.

Une revue systématique a inclus 13 études de qualité méthodologique faible à élevée. 

L’accord sur la palpation des EIPS était faible :  Kappa = 0,27, il n’y avait pas de différence entre les différentes techniques palpatoires (Cooperstein 2016).  

                                                  

Discutons maintenant de la validité de la règle : «la  ligne des EIPS est en regard du processus épineux de S2 » : les étages en regard de cette ligne montraient après analyse radiologique un interval pouvant aller de de L5 à S3 (Chakraverty 2006 ; Kim 2007).

Les autres règles palpatoires semblent ne pas avoir une meilleure validité. Citons la ligne des crêtes iliaques, censée être en regard de l’espace intervertébral L4-L5, ou encore la ligne tracée par les deux angles inférieurs des scapulas, censée se retrouver en regard de T7 (Cooperstain 2015 et 2017).

Issue de Cooperstain 2015, Cooperstain 2017

Pour continuer dans la zone, la palpation de L3 présente plus de 50 % d’erreur sur le repérage du processus épineux (Mieritz 2016), et celle de L5 varie de 45 à 61 % selon la technique utilisée (Merz 2013). 

3. Fiabilité diagnostique de mobilité 

Prenons l’exemple de la palpation de mobilité vertébrale lombaire :

  • Fiabilité inter-examinateur: accord très faible  k<0,17 (Seffinger 2004 ; Stochkendahl 2006)
  • Fiabilité intra-examinateur: accord faible k< 0,35 (Seffinger 2004 ; Stochkendahl 2006)
  • Moins de 13% des études existantes avant 2009 montrent une fiabilité modérée à parfaite (k>0,4) (Haneline 2008)
  • La fiabilité diminue encore pour l’évaluation de la mobilité en rotation segmentaire (Bracht 2015)

Ces conclusions peuvent être généralisées aux autres étages vertébraux (Walker 2015).

Même si un défaut de mobilité vertébrale existe, il semble que la palpation ne permette pas aux évaluateurs, même entraînés, de se mettre d’accord sur sa présence ou son absence. Autrement dit sur un même patient, 2 évaluateurs sont susceptibles d’aboutir à une conclusion différente.   

On comprend donc qu’on ne peut pas baser notre décision clinique sur un outil diagnostique aussi peu fiable.

Voici un tableau plus exhaustif qui s’intéresse à la palpation des repères osseux. Ce tableau est le fruit du travail de Joshua Lavallée que je remercie fortement pour ce partage. 

4. Validité diagnostique de mobilité 

La rigidité vertébrale, c’est-à-dire la relation entre la force appliquée par le praticien sur la vertèbre et le déplacement de celle-ci, jugée par le praticien, n’est pas associée aux résultats radiographiques sur les mobilités en rotation (Snodgrass 2012) ainsi que sur les PA (poussées postéro-antérieure), et ce sur différentes zones vertébrales (Koppenhaver 2014).

Issue de Snodgrass2012. Images issues de Koppenhaver2014

     

5. Direction spécifique à appliquer sur une hypo-mobilité :

Prenons l’exemple de la loi biomécanique concave-convexe notamment décrite par Kaltenborn, que l’on retrouve comme principe fondamental dans de nombreux cursus de thérapie manuelle, comme celui de Cyriax (Brandt 2007).

Le très bon papier de Neuman résume ainsi que celle-ci est avant tout une règle d’observation arthrocinétique, c’est-à-dire que les phénomènes de roulement-glissement sont bel et bien observés sous imagerie dynamique. Cependant, ce phénomène présente des données d’observations conflictuelles (Ludewig 2002 ; Deutsh 1996).

Toutefois, malgré l’existence de cette règle, il est clairement admis que celle-ci ne doit pas influencer la mise en place de la technique manuelle et donc ne doit pas être une règle de mobilisation (Neuman 2012) ! En effet, il a parfois été retrouvé un gain de mobilité accru sur des mouvements allant à l’inverse de la règle concave sur convexe.

Ex: Le Glissement postérieur serait plus efficace que le glissement antérieur pour regagner en rotation latérale (Johnson 2007). Ou encore, au niveau du genou, le glissement postérieur du fémur serait plus efficace que le glissement antérieur pour regagner en flexion (Scarvell2018).

6. Force spécifique 

Il est fréquent de retrouver dans la littérature, les livres ou les contenus d’organismes de formation, des propositions d’application de techniques manuelles avec une force spécifique sur la zone traitée, censée répondre à des objectifs préalablement fixés. Citons par exemple l’approche des grades de Maitland qui repose sur ce principe.

Pourtant, on retrouve une grande variabilité dans la pression appliquée selon les thérapeutes :

L’étude de Harms et Bader par exemple retrouve une pression plus de 3 fois supérieure par rapport à d’autres confrères pour déterminer la fin de course (de 100 à 350 Newton), ainsi qu’une grande variabilité de la pression appliquée sur tous les grades de mobilisation, et il en est de même pour l’étude de Herzog en 2010.

Ce constat est valable quelle que soit la zone testée (Snodgrass 2006).

Il est intéressant de constater que les thérapeutes expérimentés ont tendance à mettre plus de force selon le grade que les étudiants, même via des sous-groupes, la fiabilité inter-examinateur reste très faible (Snodgrass 2006).

Issue de Herzog 2010

7. Point d’application spécifique 

Peut-on vraiment faire bouger spécifiquement une zone par rapport à une autre ? C’est-à-dire effectuer un mouvement isolé d’une structure ou d’une région par rapport à une autre, le plus souvent adjacente ? La force appliquée se projette en réalité sur une grande surface, jusqu’à 14 cm du site (Ross 2004 ; Kulig 2004). 

8. Bonus, hors prisme du rasoir d’Ockham : le « crac » résulte-t-il d’une modification biomécanique ?

Que se passe-t-il lorsque l’on entend un « crac » à la mobilisation ou manipulation ? 

C’est une question que nous posent souvent nos patients. Ce n’est pas une « remise en place articulaire ». 

Pour ce qui est de l’explication du phénomène, deux hypothèses existent. 

Un phénomène de tribonucléation, c’est-à-dire un phénomène résultant de la formation de cavité intra-articulaire lors de la manipulation, un peu comme le bruit lorsque l’on retire une ventouse du mur, Kawchuk et al. en parlent très bien ICI: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25875374.

Mais aussi une hypothèse plus ancienne liée à l’effondrement de bulles de gaz suite à leur formation (formation qui peut aussi là encore expliquer le phénomène de tribonucléation). Cette formation est due au changement rapide de pression intra-articulaire lors de la manipulation, on parle de cavitation.  (Chandran Suja 2018).  Et ce «pop» audible est-il important pour l’efficacité de notre traitement ? Il semblerait que non (Reggars 1998 ; Bialosky 2010).

Issue de Bialosky et al. 2010

→ Aucun des pré-requis justifiant l’utilisation d’une approche biomécanique n’est ici soutenu par l’évidence scientifique de façon satisfaisante. 

Nous avons ici argumenté principalement sur le râchis, et sur l’évaluation puis le traitement des mobilités spécifiques. Pour autant, ces données semblent transposables sur d’autres zones, ainsi que pour d’autres traitements, définis comme précis et comportant une rigueur méthodologique, comme les trigger points, ou encore les techniques de « muscle energy » (Lucas 2008 ; Myburgh 2008 ; Dennenny 2019).

La question toutefois ne semble pas être définitivement réglée :

Il convient de noter que la qualité méthodologique des études incluses dans les revues sur la fiabilité des tests de mouvements passifs est généralement faible (Stochkendahl 2006). En outre, lorsque les perceptions de mouvement se combinent à une approche symptomatique et aux résultats des tests de provocation, les cliniciens semblent identifier de manière plus précise le segment de mouvement problématique (Gold Standard : injection de bloc anesthésique locale (Jull et al. 1988 ; Phillips et al. 1996 ; Schneider et al. 2013).

Il ne semble pas possible de nier notre impact mécanique sur le corps. En effet, nous appliquons une force manuelle lors de PA allant jusqu’à 200 à 800 N (Herzog 2010). Les vertèbres bougent un peu (Cramer 2013), soit au moins 1mm au niveau des PAP cervicales, par exemple lors de manipulation HVLA (High Velocity Low Amplitude) (Anderst 2018). Ou encore, les nerfs glissent bel et bien lors des mobilisations neurales (Coppieters 2008).

Il semble aussi que selon la force et la fréquence de pression/mobilisation effectuées, l’effet résultant varie : plus la force est importante, plus l’effet sur l’EMG l’est aussi (Nougarou 2013). La réponse sympathique est plus importante lorsque la fréquence des PA augmente (Piekarz 2016 ; Kingston 2016).

Issue de Nougarou et al. 2013

Mais il est impossible d’affirmer à l’heure actuelle que cet impact est spécifique d’une perte ou d’un gain de mobilité donné, du mouvement exclusif d’un nerf, ou encore du relâchement musculaire d’un muscle par rapport aux autres. 

L’approche diagnostique biomécanique (perte/gain de mobilité, repérage de tension musculaire, etc.) semble donc contestable, et ne peut à ce jour avec certitude rentrer dans un processus de diagnostic et de soins pertinent. Pour autant cela ne remet pas en question l’utilité en pratique de la thérapie manuelle ni même nos compétences sur ce sujet, qui restent nécessairement utiles afin de l’appliquer correctement. Nous détaillerons cela dans les prochains articles.  

Remerciements à Joshua Lavallée, Bryan Littré, Yvan Sonjon, Marguerite Dontenwille, Benjamin Heng, Théo Chaumeil, Anthony Halimi et Robin Vervaeke pour les (nombreuses) relectures.

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Les shrugs : pour quoi faire ?

Salut les kinés! On avait commencé avec un exercice pour le membre inférieur et la colonne lombaire, aujourd’hui, on en voit un pour les épaules et la colonne cervicale.

Les shrugs, c’est remonter les épaules aux oreilles. C’est l’un des premiers exercices que je dégaine en cas de cervicalgie ou de douleurs d’épaules. Ma façon préférée de le faire, c’est de maintenir 6 à 10 secondes les épaules aux oreilles, puis de lâcher sur un temps égal, pour faciliter le relâchement musculaire.

-Renforcement musculaire

On va pas-mal solliciter le trapèze supérieur et les élévateurs de l’omoplate, en concentrique, en isométrique et en excentrique ! Et pourquoi je vous dis que je l’aime bien pour les cervicales : parce qu’il faut un travail des muscles du rachis pour donner un point fixe pendant l’élévation. On a montré que les trapèzes sont souvent plus tendus chez les patients douloureux, mais aussi plus faibles ! On a une étude qui a démontrer que de les renforcer ne tendait pas plus les muscles et améliorait les douleurs.

Attends ! Moi j’ai une version un peu meilleure qui demande moins de poids ! Si tu ajoute une supination des avant bras, et une abduction d’épaule d’environ 30° et que tu donne comme consigne de coller le moignon de l’épaule sur le mastoîde en rapprochant les épaules, c’est plus la même. Les gens vont pouvoir se fatiguer même avec une paire de bouteille d’eau.

-Mobilité

On a de beaux mouvements de la scapula sur le thorax, et ça c’est plutôt chouette ! Surtout, ce qui m’intéresse, c’est qu’avec un peu de charge on va vraiment ré-explorer toute l’amplitude de relâchement de la musculature des épaules. Certains redécouvrent que leurs épaules peuvent descendre, c’est assez génial.

-Lutte contre la kinésiophobie et amélioration de l’image de soi

Ca rejoint un peu ce que je disais sur le squat : on peut charger assez lourd (2kg par bras c’est large même pour des patients douloureux), du coup ça donne une sensation de force et de solidité. On a aussi cette notion de travail “caché” : chez les patients qui sont douloureux en sollicitant les même muscles de l’épaule ou du cou sur des mouvements plus amples, on peut retravailler le muscle sans provoquer de la douleur. Comme disent les Anglais “neurons that fires appart – depart”

-Effet anti-inflammatoire  & Effets sur le système nerveux

On a déjà parlé du fait que le mouvement peut désensibiliser un système nerveux qui produit trop facilement de la douleur, et que le muscle qui travaille produit et relâche des anti-inflammatoires  : c’est toujours valable ! 

-Facilité d’emploi

Lui, c’est un des champions de ces moments ou t’as rien le temps de faire, sauf quelques shrugs : pendant que l’eau des pâtes boue, pendant que vous attendez que le patient se connecte pour sa téléconsultation, pendant que vous attendez que la CPAM décroche pour ses histoires d’IJ….

Je pense pas qu’on puisse miser vraiment sur une hypoalgésie induite par l’exercice ou sur une consommation calorique assez élevée pour favoriser une perte de poids avec cet exercice. Au contraire, dans un programme un peu complet, je m’en sers plutôt de récupération entre deux exercices plus violents.


Les squats : pourquoi faire ?

Salut les kinés ! Alors histoire d’occuper un peu le confinement, j’ai décidé de poser au clair les différents éléments que je prends en compte quand je prescris un exercice à mes patients. Je vais donc passer en revue les avantages d’un certain nombre d’exercices que j’aime bien donner à mes patients.

Il y a quelques raisons évidentes pour des professionnels formés d’autres moins….

-Renforcement musculaire global membre inférieur

C’est un exercice qui sollicite beaucoup les quadriceps, mais aussi un peu les ischios en co-contraction, les grand fessiers, les moyens-fessiers pour contrôler les genoux…

Saviez vous que la taille des quadriceps des patients BPCO était vachement bien corrélée à leur espérance de vie ? 

-Mobilité

Forcément celles des genoux, mais aussi  la mobilité de hanche, de cheville et celle des lombaires (rappelez vous les analyses biomécanique qui mettent en évidence une belle flexion du tronc) , et ce tout en discrétion.

-Lutte contre la kinésiophobie et amélioration de l’image de soi

Il y a quand même une sensation de force et de solidité qui accompagne le fait de porter des charges lourdes (10kg et plus), et les mouvements “cachés” des lombaires et de la hanche permettent de les faire travailler, même chez des gens qui vont être hyper vigilants !

-Le dos ! 

Et oui, comme on disait, il travaille en flexion, mais il y a aussi une belle sollicitation des muscles spinaux : mouvements et travail musculaire lui feront le plus grand bien ! C’est une belle exposition des tissus aux contraintes.

-Hypoalgésie induite par l’exercice (HIE)

Les squats étant un exercice bien physique, avec une charge suffisante, ils sont efficaces pour fatiguer des grands groupes musculaire et favoriser une élévation du cardio, particulièrement dans les variantes “overhead”, encore plus physique.

-Effet anti-inflammatoire

Quand vous le sollicitez, il se gorge de molécules anti-inflammatoires et finit par les relâcher dans votre sang. En plus ça ne fait même pas mal au ventre, contrairement à certains cachets !

-Effet sur le système nerveux

Le système nerveux peut parfois devenir un peu plus sensible, transmettre beaucoup plus de messages d’alarmes de tout le corps et on a un truc pour corriger ça. Vous ne me croirez pas,  c’est l’exercice !

-Perte de masse grasse 

Les squats sont un exercice plutôt fatiguant, particulièrement dans les variante overhead encore une fois. Je pense que ça peut être utilisé dans ce but là (gros avis d’expert – niveau de preuves les grosses têtes).

D’une manière générale, c’est un exercice très fonctionnel (on a souvent à se baisser pour ramasser des trucs lourds), qui va aider à prendre de l’aisance dans la vie quotidienne. Il est excellent pour se (re)conditionner à l’effort.

Un grand merci à Anthony Halimi pour les compléments, toute l’équipe de Kinefact et à la #teamkiné de twitter pour le soutien moral dans cette période étrange.