Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 3)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Anthony Halimi, Bryan Littré, Théo Chaumeil, Clément Loiseau

Abréviations :

ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
SpA : spondylarthrite
vDW : van Der Wurff
CEN : centralisation
P.D. : préférence directionnelle
DDM : douleur(s) discogénique(s) mécanique(s)

Vous trouverez les liens vers les parties 1 et 2 de cette série à la fin de ce billet.

 

Combinaisons de tests pour les DSI

Nous avons pu voir dans le précédent billet que les indices de l’anamnèse ainsi que la topographie de la douleur ne nous étaient pas d’un grand secours pour ce qui était de différencier une DSI d’une autre affection susceptible de générer des douleurs lombo-pelviennes pouvant irradier dans le(s) membre(s) inférieur(s).

Pour nous aider à y voir plus clair, deux équipes indépendantes dirigées respectivement par Mark Laslett et Peter van der Wurff (vDW) ont isolément proposé une combinaison de tests cliniques, ou clusters.

Leurs clusters respectifs sont très similaires, tant dans le choix des tests que dans leurs résultats en comparaison à la référence standard. Cela a l’avantage de consolider la cohérence externe de ces combinaisons de tests, autrement dit : la confiance que l’on peut avoir dans leur pertinence clinique. Néanmoins, les critères de rigueur méthodologique pour la référence standard n’étaient pas strictement les mêmes [11].

La combinaison de Laslett est constituée des tests de distraction, de compression, de torsion pelvienne (de Gaenslen), du thrust fémoral et du thrust du sacrum [37, 38].

Vous pouvez en retrouver la démonstration ici par Mark Laslett lui-même.

Précautions d’emploi concernant le test en thrust du sacrum :

Avant de réaliser le test en thrust du sacrum, il est nécessaire de palper la crête sacrée avant de s’assurer qu’elle ne soit pas sensible à la palpation (chose possible en cas de lombalgie), ce qui pourrait sinon générer un faux positif lors du test.

De plus, la réponse symptomatique au test en thrust du sacrum doit être comparée à la réponse au test du rebond (spring test) sur les différents étages lombaires : si le test du sacrum reproduit la douleur habituelle du patient, les tests de la colonne lombaire, eux, ne doivent pas reproduire la douleur habituelle, auquel cas on considère le test du sacrum comme positif pour une DSI. Si un ou plusieurs tests lombaires reproduisent la douleur, alors un résultat positif au test du sacrum doit être considéré comme un faux positif pour une DSI et envisager une implication lombaire.

La combinaison de vDW est quant à elle composée des mêmes tests que celui de Laslett à l’exception du thrust du sacrum auquel lui est substitué le test de FABER (flexion – abduction – rotation externe de hanche, de Patrick) dont vous pouvez en retrouver la démonstration ici [39].

Remarques concernant le test de FABER :

Il est à noter que le test de FABER a été décrit pour tester tantôt la hanche, tantôt l’ASI ; son utilité dépend de l’étude, de la population et de la référence standard à laquelle il a été comparée (Figure 9) mais retenons que si c’est l’ASI qui est testée, le critère de positivité est la reproduction d’une douleur postérieure familière au patient, et non d’une douleur antérieure comme ce serait attendu dans le cadre d’une réponse symptomatique de la hanche.

Figure 9 :

Comparaison de la validité diagnostique du test de FABER selon l’étude
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, CCI : coefficient de corrélation inta-classe)

 

Remarque doit également être faite que, dans le cas de DSI dans la lombalgie chronique, l’étude de Broadhurst & Bond et l’étude de Dreyfuss et al. présentent des valeurs de précision diagnostique diamétralement opposées. Or, bien que vDW se soit appuyé dessus pour inclure ce test dans son cluster, les résultats de Brodhurst & Bond ne devraient pas être considérés comme valides étant donné que tous les sujets n’ont pas reçu la même référence standard et que la clinimétrie a été mal calculée (la sensibilité était en fait la valeur prédictive positive) [40]. Ainsi, seuls les résultats de Dreyfuss et al. sont recevables (QUADAS = 10, d’après [41]), et ils révèlent l’utilité médiocre de ce test pour diagnostiquer ou exclure une DSI s’il est utilisé seul. Il semble néanmoins reproductible, et son utilité pour le diagnostic de DSI quand il est combiné à d’autres tests a été validée par deux fois [39, 42].

Remarques d’ordre général concernant la réalisation des tests :

Les tests présentés ici ont été évalués dans la population des lombalgies chroniques [37, 39]. Des tests évalués spécifiquement pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse existent ; ils seront abordés dans un prochain article.

Ils sont censés tester la mécano-sensibilité des ASI au sens large (surfaces articulaires, capsule, ligaments) sans que l’on puisse ni distinguer entre une étiologie intra ou extra-articulaire ou apprécier la contribution relative de chaque compartiment [1, 18, 20, 43] ni même caractériser la nature de leur affection.

Ces tests sont donc tous des tests de provocation de la douleur : ils sont considérés comme positifs si la douleur habituelle, celle qui motive la consultation, est reproduite clairement. L’inconfort pouvant être ressenti par les prises ne rentre pas en compte dans les critères de positivité de ces tests ; le patient doit en être informé de façon à savoir quelle réponse donner lors de l’exécution des tests par le praticien.

Pour être correctement pratiquées, ces manœuvres doivent être effectuées :

  • sur un plan assez dur ;
  • avec une durée d’application d’au moins 20 secondes avant de pouvoir conclure à la négativité de la manœuvre. L’application de la force doit être progressive car dans le cas où les articulations SI sont bien mécano-sensibles les manœuvres peuvent se révéler irritantes si elles sont réalisées brutalement. Si aucune douleur n’est ainsi provoquée, on peut réaliser quelques secousses en fin d’amplitude afin de s’assurer de la négativité du test.
  • avec assez de force pour pouvoir mobiliser l’articulation SI et mettre en tension les ligaments qui la stabilisent ; en effet, la mobilité des articulations SI étant très faible (en moyenne, moins de 2° au maximum 4°) et les forces de verrouillage étant très importantes [17], il est primordial pour l’évaluateur d’être en mesure de transférer un maximum du poids de son corps dans les ASI (il semble qu’un poids de 25kg serait un minimum pour certaines manœuvres comme celle de Gaenslen) [1]. Cependant, il semble qu’il existe une grande variabilité dans les forces appliquées lors de ces manœuvres même chez des examinateurs expérimentés [20]. En effet, en pratique, il paraît difficile d’apprécier la force appliquée lors de chaque manœuvre. Retenons simplement que le.la praticien.ne doit parvenir à transférer (progressivement) un maximum de son poids de corps lors de l’application de la technique.

Clinimétrie des tests et des clusters : Un peu de maths (mais pas trop), c’est nécessaire vous allez voir !

Bien qu’il n’existe pas de consensus sur quelle serait la meilleure référence standard (« gold standard ») pour la lombalgie – et ce, quelle que soit la structure suspectée – les blocs d’anesthésique local restent le meilleur outil pour identifier une structure susceptible de contribuer aux douleurs [11, 12].

Afin de déterminer la performance diagnostique de ces deux clusters, les manœuvres ont été comparées à la meilleure (« meilleure », pas « parfaite » [1,43]) référence standard actuelle que constitue pour les DSI la double injection intra-articulaire d’anesthésique local (bloc initial : lidocaïne, courte durée d’action ; bloc de confirmation : bupivacaïne, longue durée d’action) guidée par fluoroscopie [11, 12]. Néanmoins, les critères pour la référence standard n’étaient pas exactement les mêmes (Figure 10) : Laslett considère une réponse positive à la référence standard si un soulagement de la douleur d’au moins 80% est obtenu, tandis que pour vDW une réduction de la douleur d’au moins 50% est requise [37, 39].

Cette référence standard en revanche n’est pas validée pour les douleurs en lien avec les structures extra-articulaires (ligaments) [44].

Figure 10 :

Comparaison des standards de référence pour les clusters de Laslett et van der Wurff

Pour rappel, si la sensibilité et la spécificité sont habituellement utilisées pour caractériser la performance diagnostique d’un test, les ratios de vraisemblance (positif : « RV+ », et négatif : « RV- ») devraient pourtant leur être préférées en pratique clinique car ces valeurs reflètent mieux le changement de probabilité d’une hypothèse [45]. Simplement : les RV positif et négatif représentent la capacité du test à augmenter ou à diminuer la probabilité que l’affection que l’on recherche avec ce test soit présente selon que le test est positif ou négatif (respectivement). On considère que le RV+ aboutira à une augmentation significative de la probabilité post-test par rapport à la probabilité pré-test (prévalence si accessible, ou appréciation du clinicien) si sa valeur est supérieure ou égale à 5. De même, on considère que le RV- aboutit à une diminution significative de la probabilité post-test si sa valeur est inférieure ou égale à 0,2. Plus sa valeur se rapproche de 1, moins un RV modifie la probabilité, et donc moins le test a d’utilité diagnostique [41, 46]. McGee a estimé que pour ces paliers de 5 et de 0,2, le changement approximatif de la probabilité est de +30 points et de -30 points de pourcentage, respectivement (Figure 11) [47].

Figure 11 :

Ratios de vraisemblance et changement de probabilité estimé, traduit d’après [47]
(en gras, les valeurs « seuils » d’utilité clinique d’après [41])

 

La clinimétrie individuelle des tests constituant les deux clusters est synthétisée dans la Figure 12 ; les valeurs sont arrondies pour faciliter la lecture, sans que cela n’affecte fondamentalement leur précision diagnostique (tests du cluster de Laslett : Reproductibilité : [48], Précision : [38] ; pour le FABER : [32] (d’après [49, 50]).

Figure 12 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique et de la reproductibilité individuelle des tests inclus dans les clusters de Laslett et de van der Wurff
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, *moyenne pour les côtés droit et gauche)

Avec le prisme des ratios de vraisemblances, on constate que la valeur individuelle de ces tests est globalement médiocre : aucun de ces tests ne permet, seul, d’aboutir à un changement significatif de la probabilité de l’hypothèse testée (Δ(post-test – pré-test) < 30%) [51].

Cependant, combiner judicieusement des tests peut permettre d’améliorer leur performance diagnostique globale, mais même en les associant ce gain peut rester marginal [52].

Alors comment interpréter les résultats d’une batterie de tests ? Pour faire simple, il s’agit d’abord de déterminer des paliers, ici : « 1 test positif sur 5 », « 2 tests positifs sur 5 », « 3 tests positifs sur 5 » et ainsi de suite, puis d’évaluer quel palier donne les meilleures performances diagnostiques.

Le tableau en Figure 13 récapitule et compare la clinimétrie de chaque palier de chaque cluster [53].

Figure 13 :

Comparaison de la clinimétrie des combinaisons de tests de Laslett et van der Wurff, adapté d’après [53]

 

Vous avez tenu jusque-là ? C’est maintenant que ça devient intéressant !

Dans ces clusters, le palier diagnostique optimal (cellules obscurcies) est « au moins 3 tests positifs sur 5 », seuil pour lequel le RV+ est de 4 environ [21, 54]. Cette règle diagnostique a été confirmée par vDW donc, mais aussi par deux études indépendantes ayant utilisé des tests similaires à ceux de Laslett et vDW [42, 55, 56].

De plus, une méta-analyse de 2009 rapporte pour la règle de « au moins 3 tests positifs » les données groupées de clinimétrie suivantes : une sensibilité de 85% et une spécificité de 76,4%, soit un RV+ de 3,6 et un RV- de 0,2, et calcule un rapport de côte diagnostique (diagnostic odd ratio) de 17,16 mais avec un large intervalle de confiance à 95% (7,6 – 39) avec la technique de double infiltration comme référence standard, confirmant ainsi l’utilité clinique de cette règle diagnostique [54].

Cliniquement, cela signifie que si au moins 3 tests sont positifs, il y aura une augmentation modérée de la probabilité de DSI (approximativement +25 points de pourcentage, selon [47]). Au contraire, si ce palier n’est pas atteint la probabilité que les douleurs soient en lien avec les ASI va diminuer significativement (au moins -30 points de pourcentage), nous permettant ainsi de rétrograder dans notre hiérarchie d’hypothèses une hypothèse qui était déjà peu probable dès le départ, et par conséquent d’envisager un diagnostic différentiel.

Pour aller plus loin dans l’interprétation de ces valeurs, si un seul test ou moins est positif, nous pouvons exclure avec une grande confiance l’hypothèse de DSI.

Cependant, dans le cas où 5 tests sont positifs sur 5, le RV+ est médiocre (gain sur la probabilité de l’hypothèse compris entre 0 et 15 points). Cela signifie que ce n’est pas parce qu’il y a plus de tests positifs que le diagnostic est plus certain ! Il faut donc être prudent quant aux conclusions à tirer d’un tel résultat.

Certains facteurs peuvent en effet sensibiliser les ASI et rendre les tests positifs alors que la douleur n’est pas en lien avec les structures articulaires en elles-mêmes (faux positifs).

D’abord, il serait judicieux d’exclure au préalable des tests de provocation des ASI toute affection lombaire plus prévalente que les DSI susceptible de mimer une DSI [25 – 31] et de générer de faux positifs aux tests [37]. Nous y reviendrons.

Chez les femmes enceintes, une hypersensibilité étendue des tissus (dont les mécanismes sous-jacents sont encore à élucider) est également susceptible de générer des faux positifs aux tests SI [57].

Enfin, face à un contexte de douleurs persistantes, il faut envisager la présence de phénomènes de facilitation de la nociception tels que la sensibilisation centrale, susceptibles d’aboutir à de l’hyperalgésie et donc à de faux positifs [58].

Intuitivement, on s’aperçoit déjà que prendre en compte et, si possible, dépister ces facteurs confondants au préalable de la réalisation des tests de provocation des ASI sera déterminant pour la confiance que l’on accordera à une réponse positive à ces tests.

Remarques concernant les clusters :

  • Dans la mesure où les 2 clusters ont une validité diagnostique très proche, les tests de FABER et du thrust du sacrum peuvent par conséquent être intervertis si nécessaire sans que cela n’affecte fondamentalement la performance des clusters. Ainsi, on pourra réaliser le test de FABER eu lieu du test en thrust du sacrum chez les patients ne pouvant tolérer le décubitus ventral, en particulier chez les femmes enceintes.
  • Laslett montre dans son étude de 2005, qui est une analyse secondaire de l’étude de 2003 [37] et dont la référence standard est cette fois un simple bloc anesthésique intra-articulaire, que le test de Gaenslen affecte peu la performance diagnostique du cluster (Figure 14) [38]. Limitant ainsi le nombre de tests à 4, le palier optimal devient : « au moins 2 tests positifs sur 4 ».

Figure 14 :

Comparaison de la clinimétrie du cluster de Laslett avec et sans le test de Gaenslen

  • Plus récemment, Schneider et al. ont réévalués les 6 tests des clusters de Laslett et vDW (test de FABER, thrust fémoral, thrust du sacrum, test de distraction, test de compression, test de Gaenslen ; Figure 15). La référence standard à laquelle comparer les résultats des tests qui a été utilisée diffère de celles utilisées par Laslett et vDW en ceci qu’il s’agissait d’une unique injection guidée par fluoroscopie d’un mélange d’anesthésique local de courte durée d’action (lidocaïne, également utilisée dans les études de Laslett et vDW) et d’anti-inflammatoires stéroïdiens (glucocorticoïdes : triamcinolone) avec un soulagement de la douleur d’au moins 80%. Il n’y a donc pas de bloc de confirmation avec une anesthésie au long cours comme c’est le cas dans les études de Laslett et vDW.

Dans ces conditions expérimentales, aucune manœuvre ne présente de précision diagnostique susceptible d’aboutir à un changement significatif de probabilité. Autrement dit, dans cette étude, aucun de ces tests n’a d’utilité clinique [59]. Sur ce point, les résultats sont cohérents avec ceux de Laslett et vDW mais aussi avec ceux de Maigne et de Dreyfuss [60, 61] : isolément, ces tests n’ont pas d’utilité clinique.

Figure 15 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique individuelle des tests en comparaison avec un bloc diagnostic à 80% de soulagement de la douleur
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Ces tests ont également été évalués en combinaison : leur performance diagnostique a été calculée pour des seuils de soulagement de la douleur de 50%, 80% et 100%. Contrairement aux résultats de Laslett et vDW cette fois, aucune combinaison de tests pour aucun seuil de soulagement et pour aucun palier de tests positifs ne présente de RV+ qui indiquerait une utilité pour le diagnostic d’une DSI.

Avec tous ces éléments, on peut désormais résumer sous la forme d’un algorithme la combinaison de tests de Laslett et vDW avec le palier optimal de « au moins 2 tests positifs sur 4 » (Figure 16).

Figure 16 :

Algorithme des tests, adapté d’après [38]

 

Précautions préalables : Jusque-là c’était facile, c’est maintenant qu’il faut s’accrocher !

Mark Laslett (encore lui !) a montré dans son étude en 2003 que l’exclusion préalable d’une implication discogénique mécanique (DDM) à la douleur par une recherche infructueuse d’une centralisation (CEN) de la douleur par une approche MDT (« méthode McKenzie ») [37] permet d’augmenter la précision diagnostique des tests SI. En effet, il mettra en évidence en 2005 que le phénomène de CEN est très spécifique à une discographie de provocation contrôlée (donc à une douleur en lien avec le disque intervertébral) du moment où les sujets ne sont pas en détresse psycho-sociale ou en invalidité fonctionnelle importantes (mesurées sur le DRAM et sur l’échelle de Roland-Morris) [63]. Enfin, la prévalence de la CEN (et donc des douleurs discogéniques mécaniquement répondantes) semble se situer autour de 43% dans les lombalgies [64].

Lorsque les centraliseurs sont exclus, la spécificité du palier de « 3 tests positifs sur 5 » passe de 78% à 87%, améliorant ainsi le RV+ de 4 à 7 (le RV- ne change pas) ! Cela signifie qu’en excluant les centraliseurs, on obtient une réduction du nombre de faux positifs. En d’autres termes : si l’on n’exclut pas au préalable une implication lombaire mécanique, les tests SI sont susceptibles de générer plus de faux positifs !

Figure 17 : [65]

En outre, si l’on considère l’ensemble des affections pouvant générer des douleurs référées dans le membre inférieur et que l’on en exclut un sous-groupe, il en résulte une augmentation relative de la probabilité des sous-groupes restant. Pour le dire autrement : en excluant une hypothèse, chaque hypothèse restante a plus de chances d’être le bon diagnostic qu’elle n’en avait au départ.

Donc, dans l’ensemble des causes de douleurs lombo-pelviennes persistantes, l’exclusion d’une implication discogénique par exemple résulte en une augmentation relative de la probabilité des causes possibles restantes, dont les DSI (Figure 18).

Figure 18 :

Evolution des probabilités relatives dans un groupe fini d’hypothèses lors de l’exclusion de l’une d’entre elles (les étiquettes cliniques et leurs proportions relatives ont été arbitrairement choisies pour l’exemple et ne se veulent pas réalistes).

 

Cela n’est peut-être pas très parlant, alors voyons comment l’exclusion des centraliseurs nous permet d’être plus confiant dans la conclusion de nos tests de provocation SI.

Si nous reprenons les conditions de l’étude de Laslett en 2003, la probabilité pré-test (prévalence) des DSI, passe à de 26% à 32% après exclusion des centraliseurs. Or, nous avons vu que dans ces conditions le RV+ pour le palier optimal de 3 tests positifs sur 5 passe de 4 à 7 [53].

Mathématiquement, si la règle de « 3 tests positifs sur 5 » est remplie, il en résulte alors que la probabilité post-test que le patient ait une DSI passe de 32% à 77%, soit un gain total d’environ +50 points par rapport à la probabilité initiale (26%) ! Pour le dire autrement : l’exclusion des centraliseurs a permis au final un gain de près de +20 points sur la probabilité post-test par rapport à s’ils ne l’avaient pas été.

On peut essayer de clarifier les choses en représentant graphiquement l’évolution des probabilités avec un nomogramme de Fagan [66]. L’échelle de gauche représente la probabilité initiale (ou « pré-test ») de présence de la pathologie (ce qui correspond à la prévalence si elle est connue grâce à l’épidémiologie, ou à défaut, à l’estimation du clinicien a priori selon les indices cliniques en présence), celle du milieu représente la valeur des ratios de vraisemblance du test et celle de droite représente la probabilité finale après avoir réalisé le test (probabilité post-test). Les droites de couleur modélisent le changement de probabilité permis par les RV (positif en bleu, négatif en rouge). Les crochets symbolisent les intervalles de confiance à 95%. Ainsi, ce graphique nous permet de visualiser dans quelle mesure un test dont on connaît les RV contribue à modifier (augmenter ou diminuer) la probabilité de présence d’une pathologie (Figure 19).

Figure 19 :

Illustration des changements de probabilités pour une règle de « au moins 3 tests positifs remplie » avant et après exclusion des sujets centraliseurs pour une prévalence initiale de 26%.
(réalisée avec :
http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl)

 

En résumé :

L’exclusion préalable des centraliseurs a permis à la fois de rehausser la probabilité pré-test de l’hypothèse SI, mais aussi d’améliorer le RV+ du cluster de Laslett, ce qui aboutit, une fois les tests SI réalisés, à une probabilité de l’hypothèse de DSI significativement plus élevée (Figure 20).

Figure 20 :

Résumé schématique des effets probabilistes sur l’hypothèse de DSI de l’exclusion d’une hypothèse concurrente

 

Tout ça pour démontrer que l’ordre dans laquelle les différentes hypothèses sont testées, inclues et exclues, a une importance capitale en pratique clinique car il peut influencer les résultats des tests et les changements de probabilités des hypothèses. Retenons que le résultat d’un test pour une hypothèse pourra nous conduire à une conclusion clinique différente selon l’exclusion préalable ou non d’un ou plusieurs diagnostics différentiels.

Figure 21 :

Tableau récapitulatif de la clinimétrie des clusters de Laslett et van Der Wurff
(SN : sensibilité / SP : spécificité / RV : ratio de vraisemblance / les valeurs en gras soulignent les différences de valeurs d’une situation à l’autre au sein d’une même étude)

Il n’est pas exclu que d’autres sources lombaires de nociception que le disque intervertébral soient capables de produire de faux positifs aux tests SI mais cela reste à étudier.

En extrapolant on peut néanmoins considérer que, étant donné la faible prévalence des DSI, on ne peut se dispenser d’exclure dans un premier temps toute autre cause plus courante – et donc plus probable – de douleur lombo-pelvienne ou de douleur référée somatique du membre inférieur, et a fortiori si elle est susceptible de mimer une DSI et de générer des faux positifs aux tests SI, avant de considérer l’éventualité d’une DSI [67].

Mark Laslett (toujours lui !) suggère d’ailleurs que s’il existe un autre diagnostic plus susceptible d’expliquer les douleurs pelviennes ou des membres inférieurs, les résultats des tests de provocations SI doivent être ignorés et considérés comme des faux positifs [14, 16], d’autant qu’il est peu commun que deux structures impliquées dans des douleurs lombo-pelviennes coexistent [68, 69].

D’autres structures connues pour être en lien avec des douleurs référées somatiques pelviennes ou dans le membre inférieur sont présentées dans le tableau ci-après (Figure 22). Elles constituent une liste non-exhaustive de diagnostics différentiels des DSI à envisager (chacun ayant une prévalence particulière). En particulier, une éventuelle implication de la hanche est à également à exclure avant de tester les ASI étant donné que cette région est largement sollicitée par les tests SI.

Figure 22 :

(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Evidemment en pratique il est difficile, sinon impossible, de rendre compte avec précision de ces phénomènes statistiques : d’une part nous ne disposons pas toujours de toutes les données nécessaires au calcul (épidémiologie, clinimétrie) et d’autre part il est évident qu’il ne s’agit pas de réaliser ces calculs au cours d’une consultation ! Mais l’objectif ici est, en se servant de l’exemple des DSI, d’illustrer comment la hiérarchisation probabiliste des hypothèses, l’ordre et les valeurs clinimétriques des tests nous permettent d’argumenter plus fiablement nos conclusions cliniques, et dans quelle mesure il est déterminant pour nos décisions cliniques d’appréhender les mécanismes du changement de probabilité.

À défaut d’être assisté par une intelligence artificielle recensant pour nous toutes les données nécessaires à ces calculs, le praticien doit faire appel à ses compétences de jugement afin d’apprécier « au doigt mouillé » les changements de probabilité. Si l’objectif du clinicien est de pouvoir faire confiance à ses conclusions, une compréhension fine des ressorts d’un raisonnement probabiliste, des outils mathématiques et de l’influence de la façon dont est conduit un examen clinique sur la probabilité des hypothèses est fondamentale. L’expertise du praticien a donc encore de beaux jours devant elle !

Objection sur le rôle de la centralisation dans le diagnostic différentiel de DSI :

Nous avons dit que dans l’étude de Laslett en 2003 [37], l’exclusion d’une DDM a été réalisée avec l’approche MDT (« méthode McKenzie ») par la recherche infructueuse d’une CEN à l’aide de stratégies de mise en contrainte directionnelle du rachis lombaire (mouvements répétés ou positions maintenues).

Sauf que Laslett lui-même a montré ensuite en 2005 que, dans les conditions de son étude, la CEN n’a pas une bonne capacité d’exclusion pour les douleurs discogéniques mécaniques (RV- ≈ 0,6, Figure 23) [70], donnée soutenue par les travaux de Young en 2003 (RV- = 0,5) [26].

Ainsi, des patients qui ne centralisent pas peuvent quand même présenter une DDM (faux négatifs). En d’autres termes : tous les patients avec une DDM ne centralisant pas, l’absence de CEN ne suffit donc pas à exclure une implication discogénique mécanique !

Laslett a d’ailleurs lui-même présenté ici des résultats de la comparaison entre la présence d’une préférence directionnelle (P.D.) sans CEN (dont elle est un cas particulier, Figure 24) et un résultat positif à une discographie de provocation, montrant que, comme la CEN, la P.D. est utile pour inclure une DDM, et comme la CEN, la P.D. ne permet pas d’exclure une contribution discale mécanique à la douleur (Figure 23 ; plus d’informations à ce sujet dans une publication antérieure à la création de Kinéfact, ici).

Ces résultats – qui doivent être considérés avec précaution car ils n’ont à ma connaissance pas été publiés dans une revue à comité de relecture par les pairs – suggèrent à nouveau qu’il existe encore un sous-groupe de patients souffrant de DDM qui ne présentent ni P.D., ni CEN, dont on peut imaginer qu’il puisse également générer de faux positifs aux tests SI s’ils ne sont pas préalablement exclus.

Figure 23 :

Comparaison de la précision diagnostique de la centralisation et de la préférence directionnelle en fonction du risque psycho-social, d’après Laslett
(RM :
Echelle de Roland-Morris ; DRAM : Distress and Risk Assessment Method)

Nota Bene : pour une raison inconnue, les valeurs des RV diffèrent de celles présentes dans l’étude de Laslett 2005 [70] ; elles ont été recalculées à partir des valeurs de la sensibilité et de la spécificité disponibles dans l’étude et vérifiées avec calculateur de précision diagnostique (ici). Ce sont donc ces dernières qui ont été gardées.

Figure 24 :

En MDT, la centralisation est considérée comme un cas particulier de la préférence directionnelle

De ces résultats, on remarque que si la capacité de la CEN et de la P.D. à diagnostiquer une DDM n’est pas indépendante de la détresse psycho-sociale et de l’invalidité, leur capacité d’exclusion en revanche n’est pas affectée par ces facteurs.

Enfin, bien qu’il soit tout à fait envisageable que d’autres approches permettent de dépister une implication discogénique mécanique (auquel cas elles doivent être évaluées formellement dans une étude diagnostique avec comparaison aux résultats d’une discographie de provocation contrôlée), les résultats de l’étude de Laslett ne peuvent à ce jour être considérés qu’à travers l’approche MDT.

Ultimement, les tests SI peuvent aider le clinicien à identifier les cas susceptibles de bénéficier ensuite d’une injection intra-articulaire d’anesthésique à visée diagnostique, permettant, en confirmant l’hypothèse, de mieux orienter la prise en charge thérapeutique [1].

Parties 1 (épidémiologie) et 2 (anamnèse) de cet article :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 2)

Suite de cet article : Partie 4 (conclusion) :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 4)

Références : (par ordre d’apparition dans le texte)

  1. Berthelot JM, Laslett M. Par quels signes cliniques s’assurer au mieux qu’une douleur est bien d’origine sacro-iliaque (sensu lato) ? Revue du Rhumatisme Sept 2009;76(8):741-749
  2. van der Wurff et al. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Man Ther. 2000 Feb;5(1):30-6
  3. Haneline MT, Young M. A review of intraexaminer and interexaminer reliability of static spinal palpation: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):379-86
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  5. Cooperstein R, Hickey M. The reliability of palpating the posterior superior iliac spine: a systematic review. J Can Chiropr Assoc. 2016 Mar;60(1):36-46
  6. Wu WH, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89
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Tests pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (Partie 2)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille

Abréviations :
ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
DPPG : douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse

Tests orthopédiques pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (1/2)

Maintenant que nous avons vu l’épidémiologie et la classification des douleurs lombo-pelviennes en lien avec la grossesse, nous allons aborder les tests pertinents en cas de DPPG. Cette partie nécessite quelques pré-requis sur la clinimétrie que vous retrouverez dans la première série d’articles consacrée aux douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques chez les sujets souffrant de lombalgie chronique : http://www.kinefact.com/troubles-musculo-squelettiques/examen-sacro-iliaques-3/

  • Posterior pelvic pain provocation (“4P”) test :

S’il n’y avait qu’un test à retenir pour le diagnostic des DPPG, ce serait certainement le test de provocation de la douleur pelvienne postérieure (test “4P”). C’est celui qui a été le plus étudié, et son utilité clinique semble homogène entre les études de même design.

Figure 1 :

Le test de Provocation de la Douleur Pelvienne Postérieure [8]

Sur le principe, il s’apparente au test en thrust fémoral (avec lequel il est d’ailleurs parfois confondu comme dans [9]), la composante d’adduction et la contre-prise au niveau du sacrum en moins. Le test 4P est donc un test de reproduction de la douleur habituelle consistant en une pression verticale antéro-postérieure dans l’axe du fémur dans une position de flexion de hanche à 90°, avec une stabilisation controlatérale du bassin (Figure 4). Une pression « légère » est censée suffir pour obtenir une réponse positive (contrairement au test en thrust fémoral) alors que si le test est négatif, il l’est même pour une pression importante [2]. Il bénéficie d’une reproductibilité inter-examinateur substantielle (K ≈ 0,7) [7, 10].

Ce test a l’avantage d’avoir été étudié dans une population pouvant souffrir de douleurs lombo-pelviennes postérieures en lien avec une autre étiologie spécifique (ce qui est assez rare dans l’évaluation d’un test orthopédique pour être noté), en l’occurrence chez des sujets souffrant de conflit disco-radiculaire symptomatique. Dans cette population, le test est le plus souvent négatif (seuls 11% de tests positifs), ce qui soutient sa spécificité (cohérence externe) [3].

En outre, ce test est toujours négatif pour une DPPG (SP = 100%) chez les femmes fertiles mais pas enceintes ne se plaignant pas de douleurs lombo-pelviennes [11].

Afin de dépister précocement les patientes à plus haut risque d’invalidité et ainsi cibler celles qui nécessiteront une prise en charge spécifique, une version auto-administrée de ce test (Figure 5) a été étudiée afin de l’intégrer aux questionnaires de dépistage [11].

Figure 2 :

Version auto-administrée du test de Provocation de la Douleur Pelvienne Postérieure [8]

Lorsque la version auto-administrée du 4P (« auto4P ») est comparée au résultat du test réalisé par un examinateur, on obtient une sensibilité de 84% et une spécificité de 100% [11]. Cela signifie que, dans 16% des cas le test est négatif alors qu’il aurait dû être positif s’il avait été réalisé par un professionnel (16% de faux négatifs). Autrement dit : si on veut identifier correctement toutes les femmes souffrant de DPPG comme le ferait un examinateur expérimenté, on ne peut pas s’appuyer uniquement sur ce test dans les procédures de dépistage.

Une autre limite à cette initiative est la capacité d’une instruction écrite à permettre aux femmes de réaliser correctement le test. Or dans l’étude d’Olsen et al., un examinateur supervisait la réalisation du test par la patiente et pouvait la corriger si nécessaire ; le test n’a donc pas été évalué en situation réelle où une femme enceinte le réaliserait chez elle, seule. En outre, il peut être physiquement difficile pour les femmes enceintes de réaliser par elles-mêmes une compression axiale de la cuisse en position de flexion à 90° de la hanche [11].

En définitive, au regard des différentes études ayant évalué la performance diagnostique du test “4P” (Figure 6), il est intéressant de constater que la précision diagnostique du test est influencée par le comparateur utilisé. En effet, les valeurs sont plus élevées dans les études utilisant un groupe sain comme comparateur. Il est reconnu que ce mode de comparaison influence à la hausse l’estimation de la précision diagnostique [12 – 14]. Ainsi, les 3 études qui ont inclus des sujets souffrant [15, 16] ou ayant pu souffrir [17] de DPPG aboutissent une sensibilité inférieure à 80%, en opposition avec les études ayant utilisé des sujets asymptomatiques, qui elles mettent en évidence une sensibilité supérieure à 80%. Une sensibilité plus faible implique un RV- plus élevé et donc cliniquement moins utile (aboutit à une variation significativement moins importante de la probabilité post-test). On peut donc conclure que ce test est plus performant à distinguer des sujets pathologiques de sujets sains que des sujets sévèrement atteints de sujets avec des plaintes légères.

Néanmoins, la tendance globale semble indiquer que le test “4P” peut être utile plutôt pour inclure que pour exclure l’hypothèse d’une DPPG chez les femmes enceintes.

Figure 3 :

Comparaison de la clinimétrie du test “4P” en fonction de l’étude
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

 

Enfin, il est important de noter que la qualité méthodologique de ces études est globalement médiocre, avec un QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies : échelle d’évaluation de la qualité méthodologique des études de la précision diagnostique ; Figure 7) toujours inférieur à 10 [9].

Figure 4 :

Traduction personnelle du QUADAS [18]

 En résumé, bien qu’il s’agisse du test pour les DPPG le plus étudié, il reste à être évalué avec une méthodologie plus rigoureuse avant de pouvoir être intégré avec confiance dans la pratique courante. Puisqu’il est, sur le principe, très similaire au test en thrust fémoral, il ne semble pas aberrant en pratique de l’inclure dans la combinaison de tests de Laslett-van der Wurff à la place de ce premier si le sujet examiné est une femme en situation de péri-partum. Il restera néanmoins à être évalué dans ces conditions.

  • Pont fessier avec une jambe tendue :

Figure 5 :

Test du pont fessier avec jambe tendue [8]

Comme le test “auto-4P”, il s’agit d’un test de reproduction de la douleur habituelle que les patientes peuvent réaliser seules (Figure 8). A ma connaissance, ses performances diagnostiques n’ont été évaluées que dans une étude qui a déterminé qu’il s’agissait d’un test utile à la fois pour l’inclusion et pour l’exclusion d’une DPPG (Figure 9) [11]. Aucune donnée sur la reproductibilité de ce test n’a été trouvée.

Figure 6 :

Clinimétrie du test du pont fessier jambe tendue
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

En outre, comme pour le test “auto-4P”, ce test est toujours négatif pour une DPPG chez les femmes fertiles mais pas enceintes ne se plaignant pas de douleurs lombo-pelviennes (SP = 100%) [11].

Ce test est donc prometteur mais il devrait être davantage étudié, notamment en combinaison avec les autres tests abordés ici, avant d’être intégré dans la pratique courante.

Suite la semaine prochaine !

Retrouvez le premier article de cette série ainsi que les précédents articles consacrés aux douleurs en lien avec les sacro-iliaques ci-dessous :

Tests pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (Partie 1)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Références : par ordre d’apparition dans le texte

  1. Wu WH, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89
  2. Ostgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E. The posterior pelvic pain provocation test in pregnant women. Eur Spine J. 1994;3(5):258-60
  3. Gutke A, et al. Posterior pelvic pain provocation test is negative in patients with lumbar herniated discs. Eur Spine J. 2009 Jul;18(7):1008-12
  4. Vleeming A, et al. European Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794–819
  5. Vermani E, Mittal R, Weeks A. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract. 2010 Jan-Feb;10(1):60-71
  6. Kanakaris K, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med. 2011 Feb 15;9:15
  7. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. Eur Spine J. 2000;9(2):161–166
  8. Fagevik Olsén M, Elden H, Gutke A. Evaluation of self-administered tests for pelvic girdle pain in pregnancy. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Apr 27;15:138
  9. Cook C, Hegedus E. Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach – Pearson New International Edition. 2nd Edition 2017
  10. Robinson HS, et al. The reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac joint. Manual Therapy 12 (2007) 72–79
  11. Fagevik Olsén M, et al. Self-administered tests as a screening procedure for pregnancy-related pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2009 Aug;18(8):1121-9
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Réconcilier la flexion lombaire et la douleur : nous sommes condamnés à l’échec mais peut être que ça n’a pas d’importance

Cliquez sur l’image pour accéder à l’article original

 

En avril 2018, quelques mois après le #JeffersonCurlChallenge, Greg Lehman revient sur l’épineuse question de la flexion lombaire. Nous avons donné pendant longtemps à nos patients consigne de l’éviter, mais était-ce un conseil utile ? Greg nous emmène faire un petit tour dans la littérature biomécanique, un petit peu plus loin que la fois d’avant… 

Je vous souhaite une bonne lecture. 

Benjamin

 

Ça claque comme titre non ?

Un des soucis principaux pour les coachs sportifs, les kinésithérapeutes, et les autres professionnels de santé, est d’enseigner aux gens de NE PAS fléchir leur colonne quand ils soulèvent des choses. Il est admis que la flexion lombaire est un facteur de risque indépendant pour la douleur et les blessures du dos. Pour une information détaillée, nous vous renvoyons à notre première traduction de cette série.

Le but de ce court article est de considérer les ramifications potentielles des modèles cadavériques animaliers qui creusent la question de la charge lombaire, et le mécanisme de blessures qui en résulte, puis de voir comment cela peut s’appliquer dans notre pratique clinique.

Les données

Un des meilleur arguments contre la flexion lombaire est la quantité d’études in-vitro (c’est-à-dire sur des animaux morts) qui examinent ce qui se passe quand on tord et que l’on charge un disque ou un segment mobile de façon répétée. De nombreuses études (ici,, et encore ici) ont montré que la mise en charge d’un segment mobile, quand il est au-delà de la zone neutre, semble plus dangereux pour le disque que si la même charge est appliquée en zone neutre, justement.

Ainsi, si vous êtes un biomécanicien, cela semble être une évidence que de recommander l’éviction de la flexion en prévention de la lombalgie : essayer de garder la colonne dans une position neutre quand on la met en charge. Mais il y a plusieurs problèmes…

  1. Ce conseil n’a pas l’air de marcher. Nous l’avons donné pendant des années, et la lombalgie est toujours un problème aussi fréquent. Vous pouvez regarder aussi ici une analyse bioméanique du stoop par rapport au squat.
  2. Beaucoup rétorqueraient que ces colonnes vertébrales étaient MORTES. Elles ne peuvent pas s’adapter comme le feraient des colonnes d’êtres humains bien vivants. C’est comme si on prenait des tendons de vaches mortes, qu’on tirait dessus de façon répétée : les tendons finiraient par péter, et absolument personne ne viendrait dire qu’il faut éviter de charger les tendons ! Personne ne dit ça d’ailleurs : on les met en charge avec la dose adaptée pour qu’ils s’adaptent.

Nous devons maintenant avoir une réaction professionnelle basée sur ces arguments. Ceux qui défient la sagesse populaire qui dit d’éviter la flexion lombaire prétendent que ça n’a pas d’importance vis-à-vis de la douleur et des risques de blessures. Beaucoup disent qu’on devrait ignorer ces donnés in-vitro parce qu’elles sont biaisées. Je n’irais pas aussi loin, mais j’ai envie de présenter une autre façon d’interpréter ces études.

PLUS DE DONNÉES : deux observations d’un large corpus de littérature

Observation #1 : les modèles in-vitro ne parlent pas de la fin d’amplitude

Dans les études sur modèle animal, la colonne est pliée à des degrés divers. Certaines études suggèrent que la flexion limite est juste à la fin de la zone neutre, ce qui représente environ 35% de la flexion maximale (Gooyers et al 20015, Callaghan & Mc Gill 2001) et d’autres études suggèrent que c’est plus (ça n’est pas dit explicitement, mais cela semble être autour des 60/70% de l’amplitude maximale pour Wade et al).

Observation #2:la flexion lombaire est inévitable quand on soulève du poids, en se penchant comme en squat !

On mesure classiquement la flexion lombaire comme étant la différence de flexion entre le sacrum et L1, avec des appareillages attachés à la peau au-dessus de ces articulations. De nombreuses études ont montré que, même des personnes qui tentent de maintenir une position neutre ou une lordose lombaire font beaucoup de flexion (en général plus de 20 degrés, ce qui est souvent plus de 40% de la flexion maximale). Quelques exemples :

  1. Les Kettlebells swing se font en moyenne avec 26° de flexion
  2. Les Good Mornings se réalisent entre 25 et 27° de flexion.
  3. Les squats et les soulevés de terre se font avec 50% et 80% de la flexion maximale (respectivement) d’après une étude de Scotty Butcher.
  4. Les postures ergonomiques de port de charge n’évitent pas 30° de flexion quand le tronc est penché de 65° en avant. Même quand les personnes tentent de ne pas fléchir, elles fléchissent !
  5. Laura Holder (2013) montre exactement la même chose que Arjmand 2005. Jetez un œil à la photo pour voir comme cela a l’air d’être une position neutre tout en étant une belle flexion.

Du coup, quel-est mon point de vue ?

Ok, c’est parti. Les études in-vitro ne montrent pas que seule la fin d’amplitude de flexion est dangereuse. La plupart se contentent de sortir de la zone neutre (qui est définie différemment suivant les études). 30% du maximum de flexion semble être suffisant pour léser un disque (note : il est difficile de donner une réponse définitive pour ça puisque les chiffres donnés le sont en valeur absolue de la flexion maximale d’un segment mobile, et non de l’amplitude max de la colonne). Pour la colonne, cela semble être autour de 15-18° pour l’ensemble du mouvement lombaire.

Ce qui est très intéressant à mes yeux, c’est qu’il semble impossible d’éviter cette quantité de flexion. Ça veut dire que les gens vont régulièrement faire un beau squat avec 50% de leur flexion maximale ou envoyer un superbe Kettlebell swing et en faire tout autant. Faire un soulever de terre ou ramasser un objet au sol nous fait faire encore plus de flexion (autour de 80% du max d’après le travail de Scotty). Regardez la photo au-dessus : on dirait que la modèle est en position neutre, sans flexion et elle en a déjà 22° !

Mon point de vue : les deux camps pourraient avoir raison.

Ce que je veux dire, c’est que les modèles in-vitro pourraient bien être valides. La flexion lombaire pourrait être un facteur de risque pour les disques. Mais, ça pourrait bien être peu utile de se prendre la tête avec ça, parce qu’il est impossible de l’éviter et accrochez-vous… Les dégénérescences discales sont absolument normales, inévitables (une part de la condition humaine en somme) et sont peu corrélées à la douleur. Cela veut dire que quand on s’inquiète pour nos disques à cause des douleurs que cela pourrait provoquer, on s’inquiète pour une simple petite goutte dans le verre d’eau de la douleur (pas insignifiant, mais juste quelques brindilles de petit bois si la douleur est vue comme un feu de camp). Du coup, je préfère ne pas m’inquiéter de cette petite goutte, et je préfère me préoccuper d’autres facteurs qui semblent avoir bien plus d’importance.

Usages pratiques ou potentiels pour votre cabinet, avec des gros morceaux d’opinion personnelle.

  1. Modification des symptômes : si la flexion lombaire fait mal, vous pouvez sûrement changer ça un petit peu. Laissez les symptômes vous guider quand vous bougez de temps en temps. L’évitement temporaire peut être la bonne réponse pour certaines personnes certaines fois (je dirais aussi que c’est parfois la mauvaise solution pour certains et qu’ils doivent s’y confronter, mais ça sera pour un autre billet).
  2. Utilisez d’autres facteurs/d’autres objectifs quand vous prenez vos décisions cliniques. Exploitez la biomécanique pour des besoins de performances [ndt : j’utilise souvent le soulever de terre et ses excellentes performances pour convaincre les patients qu’ils peuvent gérer des charges très lourdes], pour déplacer le stress mécaniques sur d’autres articulations ou muscles, ou travailler un autre mouvement suivant vos objectifs.
  3. Suivez des principes d’entraînement adaptés lorsque vous travaillez la flexion lombaire. N’en faites pas trop, trop tôt !
  4. Ne vous faîtes peut-être pas autant de mauvais sang à propos de la flexion lombaire. Admettez qu’il s’agit d’un mouvement normal, et que d’autres variables ont probablement beaucoup plus d’importance dans le cadre de la douleur.
  5. Peut-être peut-on éviter de charger lourdement la colonne en fin de flexion lombaire ? Pas forcément parce que la recherche sur la colonne nous le déconseille, mais parce qu’on ne le ferait pas non plus sur d’autres articulations.
  6. Encore une fois, comme pour toutes les articulations, peut-être devrions nous varier notre posture pour certaines tâches. En effet, si la gestion de la charge est importante, peut-être que se pencher, soulever, porter, squatter, ramer etc… Dans un grand nombre de positions différentes, est la meilleure façon de gérer l’application du stress mécanique aux différentes structures, en leur laissant le temps de se reposer et de récupérer. Ainsi, avoir une bonne qualité de mouvement veut peut-être simplement dire bouger comme on le sent. Et peut être que la quantité d’entraînement a plus d’intérêt que le travail du contrôle moteur.

Je sais que ce sont des points intéressants parce que des personnes d’opinions contraires seront d’accord avec certains et en désaccord avec d’autres: personne ne devrait être pleinement satisfait !


Tests pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (Partie 1)

Cet article est le premier d’une nouvelle série faisant suite à une précédente série de 4 articles consacrée aux douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques chez les sujets souffrant de lombalgie chronique :
http://www.kinefact.com/troubles-musculo-squelettiques/examen-sacro-iliaques-1

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille

Abréviations :
ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
DPPG : douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse

Epidémiologie et classification des douleurs pelviennes en lien avec la grossesse

Les douleurs lombo-pelviennes en lien avec la grossesse constituent une affection qui concernerait 45% des femmes enceintes et 25% des femmes en post-partum [1].

Les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse (DPPG) en sont une sous-catégorie. Le tableau douloureux est similaire à celui que l’on a décrit pour les patients souffrant de douleurs lombo-pelviennes persistantes en lien avec les ASI : douleurs uni ou bilatérales, localisées au massif fessier et pouvant irradier à la face postérieure ou latérale de la cuisse jusqu’au genou ainsi que dans l’aine. En revanche, contrairement à ces derniers les femmes enceintes peuvent expérimenter des douleurs en lien avec la symphyse pubienne, seules ou en association avec les douleurs postérieures.

Bien que l’on suspecte que plusieurs structures anatomiques soient simultanément impliquées dans ces douleurs, on ignore encore desquelles il s’agit précisément (muscles, ligaments, surfaces articulaires …) ainsi que leur contribution relative [2, 3]. Afin de rendre compte de cette incertitude et de la possible implication de plusieurs structures, il y a consensus autour du terme générique de « douleurs en lien avec le pelvis » [1, 4]. Le mécanisme physio-pathologique exact est également inconnu, même si une coïncidence de facteurs à la fois hormonaux et biomécaniques est suspectée [5].

Le pronostic de ces douleurs est favorable : la plupart des femmes récupèrent de leurs DPPG en moins d’un an (dans 93% des cas, les douleurs disparaissent dans les 3 mois), mais 8 à 10% de ces femmes semblent néanmoins conserver des douleurs persistantes et ce jusqu’à 2 ans après la grossesse [1, 5, 6].

Dans la mesure où leur pronostic et leur prise en charge n’est pas la même, il est nécessaire de distinguer les douleurs en lien avec le pelvis des douleurs en lien avec le rachis qui peuvent coexister par ailleurs lors de la grossesse (Figure 1). En effet, les femmes souffrant du pelvis uniquement sont plus sévèrement invalidées et ont des scores de douleur plus élevés que celles souffrant de douleurs lombaires uniquement. Les patientes les plus invalidées sont celles souffrant à la fois de douleurs pelviennes et lombaires [5].

Il est par conséquent recommandé, comme dans le cas des DSI chez les sujets souffrant de lombalgie chronique, d’exclure d’abord une implication lombaire [4].

Figure 1 :

Différenciation clinique des douleurs lombo-pelviennes en lien avec la grossesse

Parmi les douleurs en lien avec le pelvis, il semble possible de distinguer au moins 5 phénotypes en fonction des sites douloureux [7], dont 2 seulement n’incluent que les structures postérieures du pelvis (Figure 2).

Figure 2 :

Phénotypes de douleurs pelviennes en lien avec la grossesse [7]

Enfin, il est bien sûr nécessaire d’évaluer précocement la présence de signes d’alertes (drapeaux rouges) qui pointeraient vers la présence d’une pathologie sérieuse sous-jacente (Figure 3).

Diagnostics différentiels de douleurs pelviennes et lombaires en lien avec la grossesse
Infection des voies urinaires Ostéoporose associée à la grossesse
Ostéomyélite Thrombose veineuse fémorale
Conflit disco-radiculaire Ostéite pubienne
Arthrose du rachis / de la hanche Rupture de la symphyse pubienne
Sténose lombaire Sciatalgie
Syndrome de la queue de cheval Complications obstétriques (accouchement prématuré, rupture, nécrobiose d’un fibrome utérin, douleur du ligament rond, infection intra-amniotique)

Figure 3 :

Traduit de [5]

Références : par ordre d’apparition dans le texte

  1. Wu WH, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89
  2. Ostgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E. The posterior pelvic pain provocation test in pregnant women. Eur Spine J. 1994;3(5):258-60
  3. Gutke A, et al. Posterior pelvic pain provocation test is negative in patients with lumbar herniated discs. Eur Spine J. 2009 Jul;18(7):1008-12
  4. Vleeming A, et al. European Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794–819
  5. Vermani E, Mittal R, Weeks A. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract. 2010 Jan-Feb;10(1):60-71
  6. Kanakaris K, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med. 2011 Feb 15;9:15
  7. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. Eur Spine J. 2000;9(2):161–166.

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 4)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Anthony Halimi, Bryan Littré, Théo Chaumeil, Clément Loiseau

Abréviations :

ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
vDW : van Der Wurff

Vous trouverez les liens des billets amenant à cette conclusion à la fin de cette publication.

Conclusion

Que faut-il retenir de cette série d’articles ?

La DSI est un diagnostic différentiel de la lombalgie peu fréquent en pratique courante et dont le diagnostic clinique est en fait difficile en raison des nombreuses « précautions d’emploi » que requiert leur évaluation. Prudence doit donc être de mise avant de conclure à une implication des ASI. Mais en dépit des objections légitimes et des efforts de recherche qui restent à fournir, le cluster de Laslett-vDW reste certainement à ce jour le meilleur (« meilleur », pas « parfait ») outil de dépistage et de diagnostic de DSI que les cliniciens aient à leur disposition.

S’il ne revient évidemment pas au kinésithérapeute de poser un diagnostic, sa place dans le système de soin et son rôle grandissant dans la prise en charge des troubles musculosquelettiques – avec un accès direct se dessinant progressivement – l’amènent fatalement à devoir se doter des compétences cliniques nécessaires (en particulier de différenciation clinique et de dépistage) à la réorientation argumentée d’un patient vers le professionnel de santé adapté [71].

L’exemple des DSI et du fastidieux processus diagnostique qui y est associé illustre bien le fait que les tests ne doivent jamais être pris en compte isolément : nous avons vu en effet que du contexte du soin, de la population, de l’ordre des tests dépendent les conclusions que l’on peut tirer des résultats des tests sur les probabilités de nos hypothèses. Comme dans un puzzle, les tests orthopédiques ne sont que des pièces interdépendantes aux autres.

En définitive, le raisonnement clinique est un processus probabiliste bayésien qui consiste à comparer la plausibilité d’hypothèses concurrentes et à les hiérarchiser d’après les indices cliniques à notre disposition. Comprendre les ressorts des changements de probabilité d’hypothèse, notamment grâce aux biostatistiques (clinimétrie, épidémiologie etc.), nous permet de structurer notre raisonnement malgré une part toujours présente d’incertitude [72] et d’argumenter les décisions cliniques qui découlent de notre examen [73].

Merci pour l’intérêt que vous avez accordé à cette série d’articles

 

Joshua Lavallée

P.S. : Pour finir en essayant de remettre de l’ordre dans toutes ces informations, vous trouverez ci-dessous une proposition d’algorithme essayant de résumer la démarche de différenciation clinique à adopter en cas de suspicion de DSI.

Proposition d’algorithme de différenciation clinique des DSI
(Inspiré par une infographie de Flavio Bonnet pour l’Association Française McKenzie)

 

Parties 1 (épidémiologie), 2 (anamnèse) et 3 (tests orthopédiques) de cet article :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 2)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 3)

 

Références : (par ordre d’apparition dans le texte)

71. Kubicki A. Enjeux et perspectives de l’accès direct en Masso-Kinésithérapie. Kinesither Rev. 2017;17(185):1-
72. Simpkin AL, Schwartzstein RM. Tolerating Uncertainty – The Next Medical Revolution? N Engl J Med. 2016 Nov 3;375(18):1713-1715
73. Le Neindre A, Pallot A. La démarche hypothético-déductive, une compétence indispensable au kinésithérapeute. Kinesither Rev. 2017;17(192):1 – 2


Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 2)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Anthony Halimi, Bryan Littré, Théo Chaumeil, Clément Loiseau

Abréviations :

ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
SpA : spondylarthrite
vDW : van Der Wurff
CEN : centralisation
P.D. : préférence directionnelle
DDM : douleur(s) discogénique(s) mécanique(s)

Partie 1 (épidémiologie) de cet article

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

 

Caractéristiques de la douleur en lien avec les articulations sacro-iliaques

Les ASI sont-elles impliquées dans des phénomènes douloureux ?

Il existe peu d’études qui décrivent l’innervation de l’articulation sacro-iliaque (ASI), et les quelques études récentes à ce sujet donnent des résultats conflictuels. On peut néanmoins retenir des études à notre disposition que l’innervation de l’ASI, bien que variable, provient principalement des branches dorsales sacrées [11, 15, 17].

L’injection intra-articulaire de produit de contraste chez des volontaires sains produit une douleur somatique localisée autour de l’ASI ainsi que des schémas variables de douleur somatique référée (douleur irradiante sans affection du tissu nerveux) dans le membre inférieur [15]. De même, l’injection intra-articulaire d’anesthésique est en mesure d’abolir des douleurs chez des sujets déjà symptomatiques [11]. Les structures intra-articulaires (surfaces articulaires, ligament interosseux et capsule) sont donc susceptibles de contribuer aux douleurs.

L’injection d’anesthésique dans ou autour des structures ligamentaires extra-articulaires chez des sujets symptomatiques permet également d’abolir des douleurs, suggérant leur capacité à constituer une autre source potentielle de nociception [18].

Une étude immunohistochimique a d’ailleurs mis en évidence dans la couche superficielle du cartilage iliaque et sacré ainsi que dans les structures ligamentaires environnantes la présence de médiateurs de la nociception (substance P et peptide relié au gène calcitonine) [19].

En conclusion, les structures intra- et extra-articulaires des ASI semblent toutes capables de nociception et donc susceptibles de contribuer à la douleur isolément, ou en combinaison. En revanche, la contribution relative de chaque structure aux douleurs reste à déterminer.

 

Quelles sont les caractéristiques des DSI ?

Il n’existe pas de consensus concernant la topographie des DSI [1]. Néanmoins, il est possible de dégager des études sur la cartographie des DSI quelques caractéristiques récurrentes.

Ainsi, la DSI « typique » est le plus souvent unilatérale, sauf dans le cas d’une inflammation, notamment systémique (SpA), où elle peut être unilatérale, « à bascule » (alterner d’un côté et de l’autre sans raison apparente), ou bilatérale. Habituellement postérieure et dominante à la fesse (antérieure, à la cuisse possible mais plus rare), des projections sont possibles dans le membre inférieur (Figure 4) selon des schémas variables selon les études. Ces douleurs référées somatiques sont possibles jusqu’au pied mais plus la douleur est distale plus la probabilité pour qu’elle soit originaire des ASI est faible [15, 18, 20 – 25]. Enfin, elle ne « remonte » (presque) jamais au-dessus des ASI ; c’est pourquoi toute douleur présente au-dessus de la ligne des EIPS (ou du processus épineux de L5) doit nous inciter à exclure une origine SI et à envisager plutôt une origine lombaire [26].

Figure 4 :

Densité des territoires référés de DSI, 4+ étant le plus courant et 0.5+ le moins courant
([23] d’après [24])

Cependant, les ASI ne sont pas les seules structures du rachis et du membre inférieur susceptibles d’être en lien avec des douleurs référées somatiques pelviennes ou dans le membre inférieur : le disque intervertébral, les articulations zygapophysaires, l’articulation coxo-fémorale et les structures molles de la hanche sont autant de sources possibles de nociception dont la cartographie des douleurs référées peut se superposer à celle des ASI (Figure 5). Ainsi, la seule cartographie des douleurs référées somatiques du membre inférieur ne permet pas de différencier les patients avec une DSI de ceux ayant des symptômes en lien avec d’autres structures [20, 25, 27 – 30].

Figure 5 :

Comparaison des cartographies de la douleur chez des patients souffrant de douleurs lombo-pelviennes persistantes. À gauche : répondeurs à une double injection intra-articulaire d’anesthésique (suggérant que l’ASI est bien symptomatique) ; à droite : non-répondeurs.

 

Une piste semble néanmoins exister du côté de la distribution de l’intensité douloureuse (Figure 6). En effet, les sujets dont la contribution des ASI est suggérée par la réponse positive à une double injection intra-articulaire d’anesthésique sont plus susceptibles d’éprouver une douleur plus intense dans le massif fessier ; alors que les non-répondeurs à la double injection ont une douleur plutôt prédominante en regard du pli sous-fessier (ischiatique) [25].

 

Figure 6 :

Comparaison de la distribution de l’intensité douloureuse entre répondeurs (origine SI) et non-répondeurs (autre étiologie) à une double injection intra-articulaire d’anesthésique

Cependant, les douleurs référées somatiques sont le plus souvent profondes, mal systématisées [31] et le patient peut avoir du mal à localiser et à quantifier avec précision ses douleurs, ce qui peut constituer un obstacle à une telle démarche de cartographie de la douleur et de son intensité en pratique clinique. Les dessins de la douleur ainsi que des applications pour appareils électroniques peuvent être utiles pour ce faire mais leur pertinence pour le diagnostic de DSI reste à être étudiée.

 

Autres éléments de l’anamnèse

Apparition des symptômes :

Que ce soit suite à un traumatisme (40%), suite à une sollicitation mécanique exceptionnelle (21%) ou en lien avec la grossesse (20%), la majorité des DSI semble prendre place dans un contexte évocateur. Ainsi, une douleur apparue dans un contexte, par exemple, de post-partum immédiat ou de chute sur le flanc doit nous inciter à prendre plus au sérieux l’hypothèse d’une DSI (augmentation relative de la probabilité a priori en faveur de l’hypothèse de DSI).

Néanmoins, une apparition spontanée est possible, et si elle semble concerner une proportion non-négligeable des DSI au sein du groupe des « lombalgies » chroniques (35%), l’absence de contexte évocateur particulier malgré un tableau de DSI pertinent devrait d’abord nous inciter à envisager l’hypothèse d’une SpA. Les premières manifestations de la SpA apparaissent habituellement de façon insidieuse (sans explication traumatique ou mécanique évidente) entre 20 et 40 ans, avec une très faible prédominance masculine. Elle est caractérisée par une raideur matinale (durant plus de 45 minutes), s’améliorant avec l’exercice physique et pas avec le repos, ainsi que par des douleurs réveillant le patient la nuit [16, 33]. Outre une douleur d’horaire inflammatoire (RV+ = 3), d’autres indices doivent nous faire suspecter une SpA, notamment la présence de signes non-rachidiens d’inflammation tels qu’une pathologie inflammatoire chronique de l’intestin (RV+ = 4), la présence de douleur talonnière (enthésite, RV+ = 3,4), une arthrite des membres périphériques (RV+ = 4), une dactylite (RV+ = 4,5), une uvéite antérieure (RV+ = 7,3), du psoriasis (RV+ = 2,5), ainsi qu’une histoire familiale de rhumatisme inflammatoire (RV+ = 6,4), une bonne réponse aux AINS (RV+ = 5), et un marqueur HLA-B27 positif (RV+ = 9) [34].

Note : nous reviendrons sur la signification des ratios de vraisemblance (RV) dans le prochain billet de blog.

En cas de suspicion de SpA, l’IRM sera utile pour rechercher une sacro-iliite active en particulier en phase précoce de la pathologie contrairement à la radiographie simple qui ne montrera les remaniements des articulations qu’à un stade plus avancé de la pathologie (Figure 7) [35].

 

Figures 7 :

Comparaison entre une sacro-iliite gauche active vue à l’IRM au-dessus, et une ankylose bilatérale des ASI vue sur une radiographie de face en-dessous.

(Crédit : https://radiopaedia.org/cases/chronic-sacroiliitis?lang=us)

 

A ce sujet, notons que l’on retrouve une dégénérescence d’au moins une ASI chez près de 65% de la population asymptomatique, dont environ 30% de changements dégénératifs substantiels. Cette prévalence augmente avec l’âge, ce qui ne manque pas de nous rappeler que l’imagerie seule ne nous permet pas toujours de tirer des conclusions cliniques pertinentes (Figure 8) [36].

 

Figure 8 : (d’après [36])

 

Activités :

La présence ou l’absence de douleur lors des activités comme la station debout, la marche, la position assise ou allongée ainsi que lors de la toux ne sont pas associées avec une injection diagnostique intra-articulaire positive [32]. Autrement dit : la présence ou l’absence de douleur lors de ces activités ne nous permettent pas de nous renseigner sur la présence d’une DSI.

En revanche, la douleur lors du passage à la station debout depuis la position assise semble être omniprésente chez les sujets souffrant de DSI. Mais ce signe manque de spécificité puisqu’on le retrouve également chez des sujets ne souffrant pas de DSI mais de douleurs discogéniques [26].

En définitive, même si un certain nombre d’éléments nous autorisent plus ou moins à suspecter une DSI, nous n’avons à ce stade aucun schéma de douleur ou indice dans l’histoire du patient qui suffise pour diagnostiquer avec précision cette condition.

Suite de cet article : Parties 3 (tests orthopédiques) et 4 (conclusion) : 

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 3)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 4)


Références
 : (par ordre d’apparition dans le texte)

  1. Berthelot JM, Laslett M. Par quels signes cliniques s’assurer au mieux qu’une douleur est bien d’origine sacro-iliaque (sensu lato) ? Revue du Rhumatisme Sept 2009;76(8):741-749
  2. van der Wurff et al. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Man Ther. 2000 Feb;5(1):30-6
  3. Haneline MT, Young M. A review of intraexaminer and interexaminer reliability of static spinal palpation: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):379-86
  4. Stoval BA, Kumar S. Reliability of bony anatomic landmark asymmetry assessment in the lumbopelvic region: application to osteopathic medical education. J Am Osteopath Assoc. 2010 November;110(11):667–674
  5. Cooperstein R, Hickey M. The reliability of palpating the posterior superior iliac spine: a systematic review. J Can Chiropr Assoc. 2016 Mar;60(1):36-46
  6. Wu WH, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89
  7. Vleeming A, et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819
  8. Kanakaris K, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med. 2011 Feb 15;9:15
  9. Vermani E, Mittal R, Weeks A. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract. 2010 Jan-Feb;10(1):60-71
  10. Stolwijk C, et al. Global Prevalence of Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta‐Regression Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Sep;68(9):1320-31
  11. Simopoulos TT, et al. A systematic evaluation of prevalence and diagnostic accuracy of sacroiliac joint interventions. Pain Physician. 2012 May-Jun;15(3):E305-44
  12. Simopoulos TT, et al. Systematic Review of the Diagnostic Accuracy and Therapeutic Effectiveness of Sacroiliac Joint Interventions. Pain Physician. 2015 Sep-Oct;18(5):E713-56
  13. Laslett M. Commentary on Appropriate Use Criteria for SIJ Pain. Pain Med. 2018 Apr 26
  14. Chou LH, et al. Inciting Events Initiating Injection-Proven Sacroiliac Joint Syndrome. Pain Med. 2004 Mar;5(1):26-32
  15. Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 5e edition 2012. Elsevier Health Sciences.
  16. Laslett M. Clinical Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain. Techniques in Orthopaedics: June 2019 – Volume 34 – Issue 2 – p 76–86
  17. Vleeming A, et al. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. J Anat. 2012 Dec;221(6):537-67
  18. Murakami E, et al. Leg symptoms associated with sacroiliac joint disorder and related pain. Clin Neurol Neurosurg. 2017 Jun;157:55-58
  19. Szadek KM, et al. Possible Nociceptive Structures in the Sacroiliac Joint Cartilage: An Immunohistochemical Study. Clin Anat. 2010 Mar;23(2):192-8
  20. Berthelot JM, et al. Provocative sacroiliac joint maneuvers and sacroiliac joint block are unreliable for diagnosing sacroiliac joint pain. Joint Bone Spine. 2006 Jan;73(1):17-23
  21. Vanelderen P, et al. 13. Sacroiliac joint pain. Pain Pract. 2010 Sep-Oct;10(5):470-8
  22. Fortin JD, et al. Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique. Part I: Asymptomatic volunteers. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Jul 1;19(13):1475-82
  23. Dreyfuss P, et al. Sacroiliac joint pain. J Am Acad Orthop Surg. 2004 Jul-Aug;12(4):255-65
  24. Slipman CW, et al. Sacroiliac joint pain referral zones. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Mar;81(3):334-8
  25. van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. Intensity Mapping of Pain Referral Areas In Sacroiliac Joint Pain Patients. J Manipulative Physiol Ther. 2006 Mar-Apr;29(3):190-5
  26. Young S, Aprill C, Laslett M. Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. Spine J. 2003 Nov-Dec;3(6):460-5
  27. Grimm BD, et al. Mimickers of lumbar radiculopathy. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Jan;23(1):7-1
  28. Gellhorn AC, et al. Osteoarthritis of the spine: the facet joints. Nat. Rev. Rheumatol. 9, 216–224 (2013)
  29. Lesher JM et al. Hip joint pain referral patterns: a descriptive study. Pain Med. 2008 Jan-Feb;9(1):22-5
  30. Kim HG, et al. Clinical and Radiological Findings of Discogenic Low Back Pain Confirmed by Automated Pressure-Controlled Discography. J Korean Neurosurg Soc. 2009 Oct; 46(4): 333–339
  31. Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. PAIN 147 (2009) 17–19
  32. Dreyfuss P, et al. The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine. 1996 Nov 15;21(22):2594–602
  33. Hartvigsen J et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367
  34. Feldtkeller E, Rudwaleit M, Zeidler H. Easy probability estimation of the diagnosis of early axial spondyloarthritis by summing up scores. Rheumatology (Oxford). 2013 Sep;52(9):1648-50
  35. Baraliakos X, Maksymowych WP, Imaging in the diagnosis and management of axial spondyloarthritis, Best Practice & Research Clinical Rheumatology (2016)
  36. Eno JJ et al. The prevalence of sacroiliac joint degeneration in asymptomatic adults. J Bone Joint Surg Am. 2015 Jun 3;97(11):932-6

 


Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Anthony Halimi, Bryan Littré, Théo Chaumeil, Clément Loiseau

Abréviations :

ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
SpA : spondylarthrite
vDW : van Der Wurff
CEN : centralisation
P.D. : préférence directionnelle
DDM : douleur(s) discogénique(s) mécanique(s)

 

DISCLAIMER :

  • Il ne s’agit pas ici de discuter des tests de « dysfonction » (au sens d’« anomalie positionnelle ou de mobilité ») des articulations sacro-iliaques (ASI) dans la mesure où leur inutilité clinique, notamment du fait de leur faible reproductibilité inter et intra-examinateur a été largement documentée [1 – 5] (Figure 1).

Figure 1 :

Tableau récapitulatif de la valeur du Kappa pour la reproductibilité des tests pour lesquels cette mesure était disponible (mesure de l’accord ajustée par rapport au hasard), d’après la classification de Landis et Koch : 0 : médiocre ; 0,01 à 0,2 : faible ; 0,21 à 0,4 : passable ; 0,41 à 0,6 : modéré ; 0,61 à 0,8 : substantiel ; 0,81 à 1 : presque parfait.

 

 

Introduction

Les douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (DSI) constituent un diagnostic différentiel des douleurs lombo-pelviennes, mieux connu pour les controverses qu’il suscite que pour la fréquence réelle à laquelle on est susceptible de le rencontrer en pratique.

L’objectif de cet article est double : il s’agit d’abord de faire le point sur les outils d’évaluation des DSI à disposition des cliniciens, et en parallèle de se servir de ce sujet comme d’un prétexte pour illustrer la façon dont les différentes données de l’examen clinique conditionnent les résultats d’un test et donc la façon dont une approche probabiliste (bayésienne) du raisonnement et de l’examen clinique permet aux cliniciens d’argumenter leurs conclusions dans leur pratique quotidienne.

 

Épidémiologie :

On distingue principalement 3 populations susceptibles de souffrir de DSI :

  • Les femmes enceintes, ou en post-partum : bien que la prévalence dans ce groupe varie largement selon les études (de 4% à 76% selon les critères diagnostiques, le design de l’étude etc.), un accord semble être obtenu autour de 20%. L’étiologie des douleurs est encore inconnue. L’augmentation de la laxité articulaire en lien avec l’imprégnation hormonale (relaxine) est un facteur fréquemment invoqué mais la relation causale avec les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse reste discutée [6 – 9].
  • Les sujets souffrant de sacro-iliite dans le cadre d’un rhumatisme inflammatoire, en particulier la spondyloarthrite (SpA) axiale dont la prévalence est globalement inférieure à 1% dans la population générale, avec des variations selon la situation géographique (Figure 2) ;

Figure 2 :

Prévalence de la SpA en fonction du secteur géographique [10]

 

  • Les sujets souffrant de douleurs lombo-pelviennes chroniques : dans cette population, la proportion de patients souffrant de DSI varie assez largement selon les études (Figure 3) : de 7 à 64% (selon l’environnement clinique et les critères diagnostiques utilisés notamment) mais on note un accord autour de 25% (avec un taux de faux positifs de l’ordre de 20%) [11, 12]. Mark Laslett estime quant à lui la prévalence des DSI à moins de 10% en soins de première intention [13].

Figure 3 :

Comparaison de la prévalence estimée dans les études retenues dans [12]

 

  • Dans cette population, 40% des individus rapportent un historique de traumatisme significatif (accident de la route, chute sur les fesses par exemple ; accouchement exclu) en lien avec l’apparition des symptômes, 21% considèrent un lien avec une « sur-sollicitation » mécanique (boiterie, port de charge, course à pied, mouvement de hanche forcé, entre autres) tandis que pour 35%, les douleurs semblent être apparues sans raison apparente, et ont donc été classifiés comme « apparition spontanée / idiopathique ». Ces résultats doivent cependant être considérés avec précaution, s’agissant d’une étude rétrospective sans groupe contrôle [14].
  • Là aussi, la physio-pathologie des douleurs dans ce sous-groupe est encore inconnue [15].

En conclusion, les données dont nous disposons ne nous permettent pas d’estimer la prévalence de DSI dans la population générale. Néanmoins, retenons pour la pratique clinique que la prévalence de DSI – autrement dit, la probabilité a priori pour qu’un patient se présente avec une DSI – dépend de la population considérée. Autrement dit, l’hypothèse d’une DSI ne doit pas « peser le même poids » dans l’esprit d’un clinicien selon la population à laquelle appartient son patient.

Pour aller plus loin, cela implique que la prévalence peut varier significativement selon le contexte du soin [16]. Par exemple, un praticien exerçant dans une clinique spécialisée dans les affections du rachis, et a fortiori avec des patients douloureux chroniques, sera selon toute probabilité plus susceptible de rencontrer un sujet souffrant de DSI qu’un praticien avec un exercice « généraliste ». Enfin, cela suppose que lors de leur raisonnement clinique, le praticien généraliste et le praticien spécialisé ne devraient pas envisager l’éventualité d’une DSI au même moment.

Ainsi, un.e clinicien.ne avisé.e devra, avant même de procéder à son évaluation clinique, prendre en compte les déterminants contextuels du soin ainsi que les déterminants épidémiologiques des DSI afin d’apprécier la probabilité que le patient qui se présente à lui a a priori de souffrir de cette affection.

Joshua Lavallée

Suite de l’article : Parties 2 (anamnèse), 3 (tests orthopédiques) et 4 (conclusion) : 

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 2)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 3)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 4)


Références
 : (par ordre d’apparition dans le texte)

  1. Berthelot JM, Laslett M. Par quels signes cliniques s’assurer au mieux qu’une douleur est bien d’origine sacro-iliaque (sensu lato) ? Revue du Rhumatisme Sept 2009;76(8):741-749
  2. van der Wurff et al. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Man Ther. 2000 Feb;5(1):30-6
  3. Haneline MT, Young M. A review of intraexaminer and interexaminer reliability of static spinal palpation: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):379-86
  4. Stoval BA, Kumar S. Reliability of bony anatomic landmark asymmetry assessment in the lumbopelvic region: application to osteopathic medical education. J Am Osteopath Assoc. 2010 November;110(11):667–674
  5. Cooperstein R, Hickey M. The reliability of palpating the posterior superior iliac spine: a systematic review. J Can Chiropr Assoc. 2016 Mar;60(1):36-46
  6. Wu WH, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89
  7. Vleeming A, et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819
  8. Kanakaris K, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med. 2011 Feb 15;9:15
  9. Vermani E, Mittal R, Weeks A. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract. 2010 Jan-Feb;10(1):60-71
  10. Stolwijk C, et al. Global Prevalence of Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta‐Regression Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Sep;68(9):1320-31
  11. Simopoulos TT, et al. A systematic evaluation of prevalence and diagnostic accuracy of sacroiliac joint interventions. Pain Physician. 2012 May-Jun;15(3):E305-44
  12. Simopoulos TT, et al. Systematic Review of the Diagnostic Accuracy and Therapeutic Effectiveness of Sacroiliac Joint Interventions. Pain Physician. 2015 Sep-Oct;18(5):E713-56
  13. Laslett M. Commentary on Appropriate Use Criteria for SIJ Pain. Pain Med. 2018 Apr 26
  14. Chou LH, et al. Inciting Events Initiating Injection-Proven Sacroiliac Joint Syndrome. Pain Med. 2004 Mar;5(1):26-32
  15. Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 5e edition 2012. Elsevier Health Sciences.
  16. Laslett M. Clinical Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain. Techniques in Orthopaedics: June 2019 – Volume 34 – Issue 2 – p 76–86

Kinésithérapie respiratoire de la bronchiolite du nourrisson post-recommandations : adapter ses soins.

Aujourd’hui, nous vous proposons un guest-blog de Yann Combret.
Yann Combret est kinésithérapeute travaillant dans le département pédiatrique du Groupe Hospitalier du Havre. Il intervient principalement dans le domaine des pathologies respiratoires de l’enfant au sein d’un service de pédiatrie générale.Il a débuté un doctorat (PhD) au sein de l’Institut de Recherche et d’Expérimentation Clinique (IREC) de l’Université Catholique de Louvain à Bruxelles, et publie donc des revues scientifiques internationales à comité de relecture sur les thèmes de la bronchiolite, de la mucoviscidose et des pathologies respiratoires de l’adulte.


Le 14 novembre 2019, après deux ans d’élaboration, sortait la mise à jour par la Haute Autorité de Santé (HAS) de la recommandation de bonne pratique (RBP) pour la prise en charge des nourrissons de moins de 12 mois atteints de bronchiolite [1]. Cette RBP réalisée conjointement par la HAS et par le Collège National Professionnel de Pédiatrie aura réuni une vingtaine d’experts (issus d’un appel à candidature libre) au sein d’un groupe de travail et une soixantaine d’autres au sein d’un groupe de lecture. L’ensemble du détail des procédures ayant amené à cette RBP est d’ailleurs accessible sur le site de la HAS. Une fois passées les premières réactions passionnées, suscitées tant par le contenu de cette RBP que par les titres versant dans le « sensationnel » des médias de masse, il apparaît nécessaire de reprendre posément les éléments qui constituent ces recommandations.

Alors que dit-elle vraiment la RBP ?

Le premier élément notable de cette RBP est qu’elle traite des nourrissons de moins de 12 mois souffrant d’un premier épisode de bronchiolite. En présence d’antécédents allergiques ou asthmatiques familiaux, un deuxième épisode de bronchiolite constitue un diagnostic d’asthme du nourrisson (donc sans rapport avec cette RBP). Il en est de même pour un épisode qui surviendrait pour un enfant de plus de 12 mois.

Algorithme asthme du nourrisson

Figure 1. Définitions associées au premier épisode de bronchiolite et aux autres épisodes

La RBP s’attelle ensuite à répéter un fait important : la bronchiolite est une maladie spontanément résolutive dans la grande majorité des cas. Dans ce contexte, la RBP ne recommande l’utilisation d’aucun traitement médicamenteux en l’absence de complications. Seuls sont finalement recommandés le maintien de l’hydratation (par voie parentérale ou intra-veineuse) et de l’oxygénation qui devront être réalisés en milieu hospitalier pour les nourrissons les plus graves. La RBP insiste également sur l’importance d’une surveillance adéquate, notamment dans les premiers jours de symptômes. Elle rappelle des critères de vulnérabilité qui peuvent augmenter le risque de survenue d’une bronchiolite ou le risque que le nourrisson soit sujet à une bronchiolite grave. Elle propose aussi une classification en trois niveaux de gravité, basée sur un ensemble de critères cliniques (fréquence respiratoire, état général, tirages …) et propose un parcours de soin correspondant à chacun de ces niveaux. Au rang des autres changements par rapport à l’ancienne version, il faut également noter la place bien plus importante accordée à la désobstruction rhino-pharyngée (DRP). Celle-ci doit être réalisée avant tout examen clinique, et surtout, elle doit être correctement enseignée aux parents des nourrissons atteints de bronchiolite par tous les professionnels de santé.

Tableau signes à surveiller

Figure 2. Classification des niveaux de sévérité de la bronchiolite

Et concernant la kinésithérapie respiratoire alors ?

A la différence des recommandations de 2000, le kinésithérapeute n’est pas abordé dans un paragraphe spécifique [2]. Toutefois son rôle multiple est envisagé au travers de plusieurs paragraphes. Pour commencer, le kinésithérapeute a évidemment toute sa place dans la réalisation du DRP et dans l’enseignement du désencombrement des voies aériennes supérieures auprès des parents. Ensuite, au même titre que les médecins de ville, les kinésithérapeutes libéraux font figure d’acteurs de premier recours et peuvent à ce titre participer de manière très large à la surveillance quotidienne (ou du moins régulière) des nourrissons comme le recommande la RBP. Enfin, un paragraphe spécifique a cristallisé toute l’attention des professionnels et des médias, occultant malheureusement l’ensemble de la RBP : la kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique. A l’instar de la RBP de 2000, la nouvelle recommandation commence par entériner définitivement la contre-indication (Grade A) des techniques dites « anglo-saxonnes » (clapping, vibrations, drainage postural). Cette mention a surpris beaucoup de kinésithérapeutes. Il reste néanmoins important de rappeler à de nombreux professionnels (kinésithérapeutes mais aussi médecins généralistes) que ces techniques ne doivent plus être ni utilisées ni prescrites depuis 2000. Ensuite, sur la base de l’étude « Bronkinou » dirigée par le Pr Gajdos et publiée en 2010, le drainage bronchique par AFE (augmentation du flux expiratoire) n’est pas recommandé pour les nourrissons hospitalisés (Grade B) [3]. Cette étude avait en effet rapporté une absence d’efficacité de l’AFE sur la durée d’hospitalisation sur un échantillon de près de 500 nourrissons, et présentait une qualité méthodologique jamais retrouvée sur le sujet. En l’absence de données, l’AFE n’est pas recommandée en ambulatoire (Avis d’expert sans consensus complet ; détail des votes dans la RBP). C’est ici que se situe la différence majeure avec la RBP précédente.

Un accord d’experts avait statué en 2000 qu’en l’absence de données et en l’absence de traitements scientifiquement prouvés (tant sur la guérison que sur la qualité de vie et le confort des nourrissons), il valait mieux recourir à la kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique que ne rien faire. L’ancienne RBP insistait toutefois sur la nécessité de montrer le bénéfice apporté par le kinésithérapeute pour justifier à l’avenir cette recommandation. Vingt ans plus tard, malgré la multiplication des essais cliniques concernant la bronchiolite, aucune donnée utilisable n’a pu être recensée pour recommander le drainage bronchique en ambulatoire. Dans ces conditions, le principe de précaution (utilisé exactement de la même manière pour tous les autres éléments sans base scientifique intégrés dans cette RBP) a conduit à une absence de recommandation. Pour conclure, un avis d’expert fort (consensus complet) statue enfin que le recours au drainage bronchique peut être discuté dans le cas d’enfants présentant des comorbidités qui justifient ces techniques (pathologies respiratoires ou neurologiques chroniques par exemple).

Pas de littérature… mais Bronkilib 1 et 2 alors ?

Beaucoup d’incompréhensions ont été soulevées à la suite de la recommandation de la HAS : Pourquoi l’étude Bronkilib 2 n’y figure pas ? Et pourquoi l’étude Bronkilib 1 ne suffit pas à décréter que l’AFE est efficace en libéral. Premièrement, Bronkilib 1 est une étude observationnelle qui n’a inclus qu’un seul groupe de nourrissons atteints de bronchiolite sans aucun élément de comparaison [4]. En fait dans cette étude, un kinésithérapeute recevait un bébé dans son cabinet, lui prodiguait un examen clinique à l’aide du score de Wang avant la séance, lui faisait une séance de drainage bronchique puis le réévaluait avec le même score, et cela deux jours de suite. Aucun résultat utilisable à partir de cette étude en somme, le kinésithérapeute étant lui-même juge et partie. Une recommandation ne peut se baser sur ce type d’études de qualité méthodologique médiocre. Le seul résultat tangible était finalement de montrer qu’il était possible de réaliser une étude en libéral.  Deuxièmement, l’étude Bronkilib 2 n’a pas non plus été suffisante pour démontrer l’intérêt du drainage bronchique en ambulatoire [5]. Cette étude n’était pas publiée lors des premières réunions du groupe de travail mais a été portée à l’attention du groupe et est à ce titre mentionnée dans l’argumentaire. L’écueil principal de cette étude est d’avoir été publiée dans une revue prédatrice, ce qui empêche de la prendre en compte pour la RBP. Ces dernières doivent reposer sur une littérature de qualité, publiée dans des revues à comité de relecture. Une revue prédatrice est une revue factice, payante, sans comité de relecture et qui n’est indexée dans aucune base de données sérieuse. Elle agit comme un trompe-l’œil pour les chercheurs en leur faisant miroiter une publication facile moyennant un paiement (vous en trouverez une liste non-exhaustive sur laquelle figure la revue en question ici : https://beallslist.weebly.com/). Pour donner des exemples sur la pertinence de ces revues prédatrices, Chad Cook avait publié une étude vantant la capacité de la thérapie manuelle à ressusciter les morts [6] ou David Mazières, las de recevoir les mails de revues prédatrices tentant de l’arnaquer, a fait publier un article où il y écrit en boucle “Sortez moi de votre foutue mailing list” (cf ci-dessous).

Sortez-moi de votre foutue mailing list

Un exemple d’article “scientifique” accepté dans une revue prédatrice.

Ensuite, même si l’explication finale de la publication dans cette revue prédatrice n’appartient qu’aux auteurs, plusieurs limites méthodologiques fortes peuvent au moins expliquer qu’elle n’ait pas été publiée dans une revue de qualité. A titre d’exemple, l’absence d’indexation a priori du protocole sur une base de données internationale (https://clinicaltrials.gov/ par exemple) ne permet pas d’être sûr que le protocole n’ait pas subi de modification en cours d’étude. De même, cette étude n’a suivi aucune recommandation internationale (la recommandation CONSORT en l’occurrence pour les essais contrôlés randomisés) et aucune explication n’a été donnée dans le papier concernant le déroulement du processus de randomisation. En outre, il n’a pas été précisé si le groupe interventionnel avait bénéficié d’un drainage et d’un lavage de nez (et même question pour le groupe contrôle), ce qui a pu influencer les résultats. Enfin, le plan statistique (sans préciser qui a réalisé les analyses statistiques) ainsi que les résultats et l’iconographie de l’étude sont difficilement compréhensibles. Les analyses visant à rapporter les « changements de classe de sévérité » des nourrissons du groupe interventionnel ont pu aboutir à une multiplication exponentielle des erreurs statistiques. Les groupes n’étaient pas comparables en termes de nombres de jours de symptômes, ce qui, pour une pathologie spontanément résolutive en quelques jours, peut constituer un biais majeur. Aucune recommandation ne peut ainsi émaner de ces deux travaux. Des essais contrôlés randomisés bien menés seront nécessaires pour pouvoir établir avec certitude la place du drainage bronchique dans la prise en charge de la bronchiolite en pratique de ville.

Mais alors la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite en 2019, ça ressemble à quoi ?

Et bien à l’instar de la RBP de 2000 qui stipulait déjà que « le kinésithérapeute ne se borne pas à l’exécution de gestes techniques itératifs », la nouvelle RBP met l’accent sur la surveillance accrue des nourrissons, surtout dans les premiers jours de symptômes. Le médecin prescripteur peut ainsi faire appel au kinésithérapeute dans le but d’assurer une surveillance rapprochée (lorsqu’il n’est pas à même de la réaliser seul). Le rôle du kinésithérapeute est donc avant tout de connaître l’ensemble des critères de vulnérabilité largement décrits dans la RBP, ainsi que les critères de gravité des nourrissons. Le kinésithérapeute est ainsi invité au même titre que les médecins de ville à se doter de la « checklist » réalisée par la HAS, qui a pour but de lui permettre de classer les nourrissons qu’il évalue en trois niveaux de sévérité. La majorité de ces critères repose sur un examen clinique et un interrogatoire complet. Ces deux éléments doivent ainsi être le point de départ de toute décision future. Pour guider l’ensemble des praticiens de ville, une infographie reprenant l’ensemble des parcours de soin possibles (en fonction de la sévérité des symptômes) est également à la disposition des kinésithérapeutes dans la RBP.

Algorithme en soins de ville

Figure 3. Parcours de soin associés aux différents niveaux de sévérité de bronchiolite (cf Figure 2)

Il est mentionné que chaque thérapeute amené à évaluer un nourrisson doit au préalable assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures. Le kinésithérapeute doit aussi être un acteur important de la transmission des conseils nécessaires à la surveillance par les parents. Il est invité à aider les parents à gagner en confiance dans la réalisation du DRP, à les conseiller pour surveiller les signes d’alerte (baisse de l’alimentation, majoration des difficultés respiratoires, changement de l’état général), et doit leur expliquer la physiopathologie de la bronchiolite pour les rassurer. Les parents doivent donc être informés du caractère spontanément résolutif de la maladie et des signes cliniques habituels, comme la toux persistante et l’encombrement nasal. Malgré le caractère bénin de la bronchiolite, le risque de récidive est toujours bien présent après un premier épisode. Il sera primordial d’aider les parents à identifier les facteurs de risque modifiables qui pourraient amener à la survenue d’un autre épisode (tabac, mode de garde, fratrie etc…).

Conclusion

Pour conclure, la nouvelle RBP incite surtout le kinésithérapeute à se détourner de la réalisation de gestes de drainage bronchique, qui n’ont à l’heure actuelle pas encore fait la preuve de leur utilité dans la bronchiolite. Celles-ci restent néanmoins indiquées dans le cadre de pathologies concomitantes susceptibles de générer un surplus de sécrétions bronchiques (pathologies respiratoires chroniques ou maladies neuromusculaires par exemple) mais ne doivent pas être utilisées avec tous les nourrissons. La question de leur utilité à plus grande échelle reste entière et la HAS nous engage à continuer à produire d’autres études en espérant que celles-ci fourniront des résultats exploitables.

De futures RBP seraient ainsi basées sur une littérature solide et non sur un avis d’experts. En attendant, à nous d’endosser pleinement notre rôle de sentinelles, en assurant la surveillance étroite des nourrissons et en prodiguant les conseils adéquats aux parents. A nous de contrecarrer l’interprétation de cette recommandation faite par les médias. La kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite, basée essentiellement sur la surveillance, n’est donc pas assimilable à la simple réalisation d’un drainage bronchique.

Bibliographie

[1] Prise en charge du premier épisode de la bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois. Méthode Recommandations pour la pratique clinique. Haute Autorité de Santé, 2019
[2] Conférence de consensus. Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé, 2000
[3] Gajdos V, Katsahian S, Beydon N et al. Effectiveness of chest physiotherapy in infants hospitalized with acute bronchiolitis: a multicenter, randomized, controlled trial. PLoS Med. 2010 ; 28 ; 7(9) : e1000345.
[4] Evenou D, Sebban S, Fausser C et al. Évaluation de l’effet de la kinésithérapie respiratoire avec augmentation du flux expiratoire dans la prise en charge de la première bronchiolite du nourrisson en ville. Kinesither Rev. 2017 ; 17 (187) : 3-8.
[5] Sebban S, Evenou D, Jung C et al. Symptomatic Effects of Chest Physiotherapy with Increased Exhalation Technique in Outpatient Care for Infant Bronchiolitis: A Multicentre, Randomised, Controlled Study. Bronkilib 2. J Clin Res Med. 2019 ; 2 (4).
[6] Cook C, Cleland J, Mintken P. Manual Therapy Cures Death: I Think I Read That Somewhere. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 48(11), 830–832, 2018


Le grand débat sur la flexion lombaire : préparez vous à douter!

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Cet article a été écrit en début 2016 par Greg Lehman, un kinésithérapeute et chiropracteur canadien. Il a fini ses études en devenant l’un des deux élèves-doctorants de Stuart McGill, un monstre sacré de la biomécanique, avec qui il a publié une vingtaine d’articles. J’ai pu consulter ce blog à l’occasion des débats sur le #JeffersonCurlChallenge, et cela m’a beaucoup aidé à me faire un avis éclairé sur la flexion et ses dangers potentiels, ainsi qu’à communiquer mon avis de façon claire et nuancée aux patients et professionnels de santé avec qui je travaille. J’espère qu’il vous sera aussi utile qu’à moi.

Benjamin


Savoir si la colonne vertébrale doit être fléchie, en charge et de façon répétée est un vieux débat, que nous avons encore et encore et que nous devrions encore avoir, parce que je ne pense pas qu’il soit clos. Je pensais que c’était plié il y a vingt ans, mais j’aurais du confronter mes biais un peu plus à l’époque. La question de base est  : « Est-ce que l’on est moins à risque de douleur(s)/blessure(s) si on minimise les mouvements de flexion lombaire pendant les activités de la vie quotidienne, et si on minimise la cyphose pendant qu’on soulève de la charge ? ».

Un militaire faisant un sit-up

Les arguments en faveur de l’éviction de la flexion sont détaillés dans cet article expliquant comment l’Armée Canadienne a supprimé les « sit-up » et proclamé leur mort. J’ai probablement enseigné à des milliers de personnes qu’il fallait utiliser plus leurs hanches et essayer de minimiser la flexion lombaire pendant certaines activités… Surtout les activités qui imposaient des charges lourdes à la colonne. Mais est-ce juste ?

Verrions-nous une différence extraordinaire dans la prévalence de la lombalgie si, subitement, le monde entier essayait de minimiser la flexion lombaire pendant le sport, l’activité physique, le port de charge, la position assise, en soulevant ses enfants ou en cueillant des fraises ? Les blessures et douleurs diminueraient-elles si les sit-up étaient interdits et si les employés de bureaux recevaient des chocs électriques les empêchant de s’avachir sur leurs bureaux ? Si je prends pour argent comptant les conseils de coachs et « d’experts » en réhabilitation, célèbres sur internet, après un séminaire d’un weekend qui les a fait passer de novices de la stabilité vertébrale à experts en moins de temps qu’il n’en faut à l’Anneau Unique pour changer Smeagol en Gollum, alors je vais immédiatement passer toute envie à mes patients de faire de la flexion. Mais ce n’est jamais aussi simple, et j’espère partager avec vous les différents points de vue que la recherche nous offre.

Ça c'est une vilaine flexion lombaire Gollum. Pas étonnant que tu sois si grognon : t'as mal au dos !

Ça c’est une vilaine flexion lombaire Gollum. Pas étonnant que tu sois si grognon : t’as mal au dos !

Avertissement : Doutes et Débat.

Je n’offre pas beaucoup de réponses ici. Je ne vais pas critiquer les chercheurs ou les cliniciens qui épousent un point de vue ou un autre parce que j’ai tenu toutes ces positions et que rien n’est blanc ou noir dans ce débat. Le but de ce post incroyablement long est d’essayer de présenter les deux faces de ce débat. Ma vision actuelle (et biaisée) est toujours d’essayer d’éviter la flexion lombaire dans de nombreuses conditions et en même temps, l’ignorer complètement dans d’autres circonstances. Nous discuterons même de si la vidéo suivante doit nous effrayer ou pas.

Best Jefferson Curl ever! 😊👍💪👏 Einar Svindland has great mobility and strength! And no fear of lumbar flexion! 👍

Publiée par Trust me, I'm a Physiotherapist sur Vendredi 9 février 2018

Parce que ce post est très long, je vais commencer par la conclusion. Nous avons deux camps : la « minimisation de la flexion » et « flexion à volonté ».

Les avantages de la position neutre, en bref :

  • Les excellentes recherches d’excellents biomécaniciens (Stu McGill, Jack Callaghan) ont mis en évidence un potentiel mécanisme de blessure en cas de flexion spinale répétée à faible charge dans des modèles in-vitro. Cela veut dire que si vous voulez endommager un disque, vous feriez mieux d’enchaîner les flexions et extensions répétées. Ce fait est également corroboré par le travail de Wade. Je dois aussi souligner que leurs recommandations pour les exercices et les tâches fonctionnelles sont non seulement basées sur leur modèle in vitro, mais aussi sur des modélisations biomécaniques et sur de l’épidémiologie.
  • Les flexions répétées sont cumulatives, et nous supposons que les disques ont un nombre fini de cycles de flexion. Ce nombre varie probablement en fonction des individus mais on ne peut pas mesurer l’adaptabilité ou estimer la tolérance de quelqu’un.
  • La biomécanique a aussi montré que les forces de compression de l’unité disque/vertèbre est plus importante en position neutre.
  • Soulever depuis une hauteur faible (nous supposons que cela requiert une flexion lombaire) peut augmenter la prévalence de la lombalgie (il y a beaucoup de recherches sur le sujet, dont cette étude).
  • Il y a l’excellent travail de Solomonow qui montre que la flexion lombaire induit un fluage ligamentaire et influence le rôle de la musculature lombaire. Le lien avec la douleur est inconnu.
  • De grands modèles biomécaniques (mesurant typiquement l’activité musculaire, la posture vertébrale, les positions articulaires, et tentant de calculer la charge sur la colonne lombaire) montrent que soulever des charges avec la colonne fléchie comparée à une colonne en position neutre amène aux mêmes niveaux de compression, mais augmente la quantité de cisaillements antérieurs (ici  et ). Le cisaillement antérieur et la charge en compression associée sont souvent liés à des blessures.
  • Il n’y a PAS de recherches qui montrent qu’une colonne fléchie est plus forte dans les études in vitro (Edit KinéFACT : En fait si). De même, il n’y a pas d’études épidémiologiques qui seraient en faveur de la flexion comme stratégie pour protéger de la douleur ou des blessures (Edit KinéFACT : Avec un peu de cherry picking, si).
  • Une colonne en position neutre est souvent associée à une stratégie de mouvement avec une dominante « de hanche » qui pourrait être bénéfique pour la performance dans de nombreuses activités.

Ainsi, ceux qui balayent la recherche en faveur de la lordose « parce que c’est fait sur des cochons morts » peuvent prendre une double dose de bacon. Les études in vitro (les cochons) ne sont qu’un élément d’un tableau plus vaste et plus solide.

Les avantages de la flexion, en bref

  • Certaines études in vitro montrent que la hernie du disque peut se produire aussi en position neutre. Cela suggère que la position neutre seule n’est pas complètement protectrice (ici).
  • Une colonne en position neutre n’est pas protectrice contre d’autres blessures (par exemple, la fracture du plateau vertébral), et le point de rupture s’effectue à des charges comparables en position neutre et en flexion vertébrale (lien).
  • D’autres biomécaniciens utilisant d’autres modèles biomécaniques décrivent une charge moindre sur la colonne en flexion (particulièrement le cisaillement antérieur quand on soulève en stoop/dos fléchi par rapport à quand on cherche à minimiser la flexion) (lien)
  • La flexion lombaire répétée pourrait être quasiment inévitable. Tandis qu’on pourrait défendre l’idée d’éviter au maximum les Sit-up pour de nombreuses raisons (l’optimisation des performances en étant une), les alternatives ne sont pas plus bénéfiques quand on compare la charge sur la colonne. Saviez-vous qu’en moyenne, le Kettlebell swing se fera avec une flexion lombaire de 26° ? Ou que faire un squat en essayant de maintenir le dos droit peut s’accompagner de 40° de flexion ?
  • La flexion est également inévitable dans le sport. Pensez au golf (48% de la flexion maximale répétée des milliers de fois chaque jour), au rameur, aux lancers, aux coups de pieds, au vélo, à l’atterrissage en snowboard, au ski… Les sports qui se pratiquent en flexion ne sont pas plus pourvoyeurs de lombalgies que ceux qui se pratiquent en position neutre (lien).
  • Si vous êtes inquiets à cause des charges lors d’un sit-up ou de la charge quand vous soulevez du poids avec le dos rond, vous devriez être inquiets quoi que vous fassiez. La lordose ne protège pas des charges. Le Kettlebell swing montre encore une fois des compressions et cisaillements comparables à celle des sit-up.
  • La hernie discale devrait être le cadet de nos soucis. On estime qu’elle est impliquée dans 2 à 5% des lombalgies.
  • Les « dommages » dans la colonne sont peu corrélés à la douleur. La charge infligée à la colonne est mal corrélée aux « dommages » et aux dégénérescences. Nos recommandations d’éviter les postures qui conduiraient à des charges plus élevées sur la colonne auraient donc peu d’influence sur la prévalence de la douleur.
  • Le corps s’adapte : les flexions répétées et la mise en charge répétée pourraient être une bonne chose pour la colonne et le disque. L’adaptabilité n’est pas infinie et on ne peut pas mesurer la tolérance et l’adaptabilité individuelle, donc on navigue un peu à vue.
  • Une colonne fléchie pendant le soulever de charge est à la fois métaboliquement plus efficace, et associée à une plus grande production de force (par exemple quand vous voyez quelqu’un qui fait son meilleur soulevé de terre, est-ce que sa colonne reste en position neutre ou est ce qu’elle fléchit généralement bien au delà ?)

…Et maintenant, c’est parti pour les détails.

Le point de vue dominant : une colonne en position neutre est une colonne en sécurité

En-dessous, je souligne les arguments en faveur de l’éviction de la flexion dans certaines circonstances, et présente un peu de la littérature qui défend la colonne en position neutre.

Un mécanisme bien décrit de la hernie discale existe.

Callaghan et McGill (2001) ont observé en laboratoire qu’il était très difficile « de hernier » un disque en le comprimant avec un dispositif in vitro quand cette compression était faite sur un rachis en position neutre. Pendant qu’on comprimait un « segment mobile » (un disque attaché aux os voisins) il était possible de produire des hernies postérieures avec des faibles forces de compressions (tests effectués à 260, 867 et 1472 Newtons) quand elles étaient couplées avec des cycles de flexion et d’extension répétées.

La flexion ne devait pas sortir du “secteur neutre”, c’est-à-dire que le segment mobile était fléchi jusqu’à ce que le couple/angle commence à dévier de l’amplitude définie comme “neutre”. Les auteurs notent que cela se produisait à environ 35% de la flexion maximale du segment mobile. Les auteurs trouvent que dans le groupe à faible compression, 1/5ème des segments mobiles montrait une hernie du disque tandis que les autres survivaient 86400 cycles de mouvements. La probabilité de hernie augmentait avec la compression.

Wade et al (2015) ont examiné l’influence de la vitesse de compression et de la flexion spinale sur la résistance de segments mobiles d’ovidés dans un modèle in vitro. Les auteurs ont mis en charge ces segments, soit lentement (2 mm/min) soit rapidement (40 mm/min) dans des positions neutres ou fléchies. La posture en flexion était de 10 degrés, ce qui était considéré comme étant l’angle de flexion maximal pour ces segments mobiles ovins. Les blessures suivantes ont été rapportées :

  1. Flexion avec compression lente : seulement des fractures du plateau vertébral.
  2. Neutre avec compression lente : seulement des fractures du plateau vertébral.
  3. Flexion avec compression rapide :  fractures du plateau vertébral et lésions du mur postérieur du disque (50% des spécimens).
  4. Neutre avec compression rapide: seulement des fractures du plateau vertébral.

Il n’y avait pas de différence significative entre la compression requise pour casser un plateau vertébral en flexion (10900 Newtons) et en position neutre (11500 Newtons). En revanche, la force moyenne requise pour provoquer une hernie discale (8900 Newtons) était moindre par rapport à la force moyenne requise pour provoquer une fracture du plateau (10900 Newton), quelle que soit la posture.

Ces deux études suggèrent que pour provoquer une hernie discale, il faut soit fléchir de façon répétée, soit cumuler de la flexion et des forces de compression rapides. Les recommandations cliniques et les recommandations quant aux exercices que nous apportent ces études admettent que beaucoup de gens vont pouvoir réaliser des milliers de sit-up dans leur vie, vont fléchir leur colonne en charge sans précautions, et n’auront pas de douleurs. Il est admis qu’ils s’adaptent et qu’ils ont une colonne capable de tolérer la charge. Cependant, nous ne pouvons pas deviner qui va en être capable, ainsi il n’est pas déraisonnable de regarder uniquement ces études et d’en déduire que le plus prudent serait d’éviter les flexions répétées et les forces de compression.

On peut aussi se demander pourquoi quelqu’un souhaiterait s’enquiquiner avec un sit-up ou simplement à soulever du poids avec le dos rond ? Si il y a le moindre risque de blessure et pas de bénéfice sur la santé ou la performance, alors choisir des exercices ou des techniques qui tentent de maintenir la colonne dans une position neutre semble prudent et bénéfique pour la performance (si moins de blessures). Le piège ici serait de faire peur aux gens et de créer une “anticipation de douleur”. La colonne d’un individu peut être solide, cela ne veut pas dire qu’elle n’est pas sensible. Les attentes (par exemple, “on m’a dit de ne pas fléchir la colonne parce que cela crée des blessures”) peuvent certainement “sensibiliser” certaines personnes. Les attentes (négatives) ont été corrélées à de moins bons résultats et à plus de douleurs (Benedetti et al 2007, Bialosky et al 2010, Lurie et al 2015). Et de la même manière que de nombreuses personnes vont pouvoir fléchir leur colonne autant que cela leur plaira, il y a tout autant de personnes qui ne seront pas sensibilisées et sujettes au Nocebo ou à la kinésiophobie que pourrait induire le conseil d’éviter la flexion.

Le segment mobile en entier pourrait être plus fort en position neutre.

Contrairement à l’étude de Wade et al (2015), qui montrait que, indépendamment du degré de flexion, le plateau vertébral se fracturait avec la même force de compression, d’autres biomécaniciens ont montré que la résistance à la compression d’une unité disque/vertèbre était plus grande dans des postures neutres (lien ici). Gunning et al (2001) ont utilisé un segment mobile porcin in vitro comme modèle pour évaluer sa résistance finale en position neutre ou fléchie (22° étant considéré la flexion maximale) après avoir été soumis à une compression de 1000 Newtons pendant trois heures, dans l’une de ces deux positions. Les auteurs ont trouvé que la force finale de compression des segments mobiles était de 12109 Newtons en position neutre (Écart-type de 1703), alors qu’elle était statistiquement plus faible avec 10118 Newtons en position fléchie. Il est intéressant de noter qu’il n’y a pas eu de hernie postérieure, ni en flexion, ni en neutre.

La flexion du tronc est associée aux lombalgies dans les activités quotidiennes.

Soulever des charges proches du sol (on suppose que cela nécessite une flexion de la colonne) peut augmenter la prévalence de lombalgie (il y a beaucoup de recherche sur le sujet, notamment ici). Le problème avec cette étude c’est qu’elle ne mesure pas si la flexion est réalisée dans la colonne. Elle mesure seulement une inclinaison du tronc vis à vis de la verticale. On ne sait pas si ce mouvement vers l’avant vient des hanches, de la colonne thoracique ou lombaire. Seulement que le fait de se pencher en avant est en lien avec l’incidence de la lombalgie.

La flexion lombaire induit un fluage ligamentaire et influence la fonction lombaire.

Le travail de Solomonow montre que la flexion spinale induit un fluage ligamentaire et influence le fonctionnement de la musculature spinale. On ne sait pas si cela a une influence sur la douleur.

Les modélisations biomécaniques montrent une augmentation de la charge en flexion lombaire.

De solides modèles biomécaniques (mesurant le plus souvent la cinématique du corps entier, les forces de réaction du sol, l’activité musculaire, la posture vertébrale, les positions articulaires… Et essayant de calculer la charge que cela implique pour la colonne lombaire) montrent que lever du poids avec la colonne fléchie plutôt qu’en position neutre conduit à des taux de compression similaires, mais augmente la force de cisaillement antérieur (liens ici et ici). Le cisaillement antérieur et la charge compressive cumulés sont souvent corrélés avec les blessures (Coenen et al 2013), et donc minimiser compression et cisaillement grâce à des altérations de la posture vertébrale est souvent le but recherché quand on enseigne des techniques de “soulever” de charge. L’augmentation de la charge en lien avec l’augmentation de la flexion lombaire a été observé dans d’autres laboratoires biomécaniques en plus de ceux mentionnés précédemment. Le professeur Shirazi-Adl a aussi produit ce papier.

Est ce que les preuves pour recommander de mettre la colonne en charge dans une posture fléchie existent ?

Il n’y a aucune recherche montrant qu’une colonne fléchie est plus forte, dans les études in-vitro ou les études épidémiologiques montrant que cela protège de la douleur ou de la blessure. C’est en cela que je comprends bien l’argument d’éviter la flexion. Il y a beaucoup d’incertitudes. Sans preuves sérieuses pour encourager la flexion lombaire pendant les activités de la vie quotidienne ou les exercices, il n’est pas déraisonnable de penser qu’il vaut mieux l’éviter si il y a ne serait-ce qu’un faible risque de blessure.

Une colonne en position neutre pourrait améliorer la performance dans de nombreuses tâches.

Une colonne en position neutre est associée à des stratégies de mouvements qui font participer la hanche de façon importante, ce qui pourrait être bénéfique pour la performance dans de nombreuses activités. Je ne rentrerai pas dans le détail, mais j’ai du respect pour les coachs et leur sagesse. On ne voit pas d’athlètes réaliser d’arrachés, d’épaulé-jetés ou de snatchs avec une flexion lombaire importante.

Notice the lack of lordosis. Remember, neutral is a RANGE

Notez l’absence de lordose : la position neutre est une amplitude.

La position neutre est le point de vue dominant, et l’expertise clinique a un rôle dans les recommandations.

La position neutre est le point de vue auquel les experts adhèrent le plus. Je réalise que l’avis d’expert a ses limites, mais on ne peut pas tout savoir et il n’est pas déraisonnable d’écouter les experts. Je les respecte et je veux connaitre leurs opinions.

Mais le propos de ce blog est de considérer tous les points de vue. Quelqu’un pourrait probablement fournir un argumentaire plus fort et plus complet sur les avantages de la position neutre et un autre article fait peut-être cela mieux que celui-ci.

Ci-après, je donne les arguments qui pourraient nous inciter à mettre plus de flexion dans notre vie.

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Les avantages de la flexion

Si on veut simplifier, on peut résumer en disant que la flexion n’est pas si grave… Ou n’est pas réellement un facteur de risque indépendant dans la plupart des cas de blessures. Comme de nombreux facteurs de risque, celui-ci intervient probablement en conjonction avec un certain nombre d’autres facteurs. Par exemple, la flexion avec une faible charge (par exemple se pencher en avant pour ramasser une balle, se pencher depuis une chaise, la position assise prolongée) sera probablement bien moins risquée que de ramasser en vitesse un objet extrêmement lourd en fin d’amplitude de flexion. C’est un point de vue plus nuancé qui ne diabolise pas la flexion lombaire dans toutes les circonstances. On peut aussi être beaucoup plus extrême, et suggérer que la flexion spinale ne présente jamais plus de risque de blessures qu’une autre position !  La flexion lombaire pourrait être une fausse piste, et les facteurs conduisant à la douleur ou à la blessure pourraient exister quelle que soit la position de la colonne.

Jetons ensemble un œil à la recherche qui soutiendrait l’idée que la flexion n’est peut être pas plus risquée que la position neutre. Volontairement, j’ai choisi de rester dans le domaine de la biomécanique, et j’ai évité les éléments reliés aux aspects plus psychosociaux de la douleur. Ils jouent un rôle important également, mais j’ai trouvé plus intéressant de questionner la recherche biomécanique avec de la recherche biomécanique.

Les hernies discales se forment même en position neutre.

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“Dans notre étude, nous avons utilisé des pressions rapides, produites directement sur le noyau pulpeux, dans le but de soumettre l’annulus à des niveaux très importants de charge radiale interne, autant qu’on peut en attendre dans une décélération rapide comme une chute sur les fesses.”

Veres et al (2010) ont montré que même la position neutre ne protège pas parfaitement contre les dommages discaux. C’est significatif quand on se rappelle que les travaux plus anciens de Callaghan et McGill (2001) suggéraient que la flexion-extension répétée était un mécanisme de production de hernies discales. Cet article suggère que la flexion-extension n’est pas le seul mécanisme de hernie, et que maintenir une position neutre n’est pas suffisant pour empêcher des hernies discales de se former dans certaines conditions (lien ici). Veres et al ont soumis des disques à des pressions internes rapides et lentes, et ont pu observer des cas de hernies discales en position neutre également.

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Une colonne en position neutre ne protège pas d’autres types de blessures.

Le travail de Goovers et al (2015) suggère que la position neutre n’est pas protectrice d’autres types de blessures (par exemple les fractures du plateau vertébral), et la charge à laquelle la fracture se produit est comparable en position neutre ou fléchie (lien ici).

Les données suggèrent donc que, même si en levant des charges lourdes on tente de minimiser le risque de blessure avec une colonne en position neutre, on peut toujours endommager les structures (dans les modèles in vitro) avec des forces comparables, que l’on esquive la flexion ou non. Ce que l’on peut lire dans le tableau juste au-dessus, ce sont les nombres de blessures qui se sont produit dans les segments mobiles quand ils sont mis en charge avec des forces de compressions variées (%UCT), à différentes vitesses (exprimées en cycles/minute), et à des degrés de flexion exprimés en pourcentage de la zone neutre (300% versus 100% de zone neutre). Il faut garder en tête que la zone neutre est un secteur dans lequel il y a très peu de résistance au mouvement. 300% indique une sacrée flexion. Ce que l’on peut lire, c’est que même à 100% de zone neutre, les fractures du plateau vertébral se produisent quand ils sont soumis à environ 40% de la Force de Compression Ultime (UCT). Il faut aussi noter que l’on ne voit aucune blessure quand on reste en position neutre avec une fréquence de mouvement important et 40% de l’UCT, alors qu’il y a des blessures dans les même conditions avec une colonne en flexion.

Pour aller plus loin, les auteurs ont fait une analyse histologique des segments vertébraux qui avaient survécu. En gros, ils ont cherché à voir si il y avait des blessures plus subtiles qui s’étaient produites. Ils ont écrit :

“Cependant, un effet notable de la posture a été observé dans certaines conditions, avec une augmentation des dommages dans les échantillons de tissus du groupe 300% de NZ. Comme attendu, les échantillons de tissus prélevés dans les régions postéro-latérales présentaient aussi plus de lésions (par exemple, des fissures ou des fêlures) en comparaison avec ceux prélevés dans la région antérieure du disque intervertébral.”

Vous êtes confus ? La position neutre n’était pas parfaitement protectrice, mais peut-être qu’on a quand même une tendance à voir plus de blessures en flexion.

Des modèles biomécaniques différents montrent des variations de la charge estimée.

D’autres biomécaniciens ont utilisé des modèles biomécaniques différents, et ont calculé une charge plus faible sur la colonne (particulièrement le cisaillement antérieur) quand on soulève en stoop/avec le dos fléchi, par rapport à des postures cherchant à minimiser la flexion (liens ici). Kingma et al (2010) ont observé la charge lombaire atteinte lorsqu’une charge lourde était soulevée. Ils ont demandé aux sujets de soulever des charges en stoop (flexion complète), en squat et en squat d’haltérophile.

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Ce que Kingma et al (2010) ont trouvé était plutôt intéressant. Avec leur modèle biomécanique, ils ont montré que le soulevé en stoop provoquait moins de cisaillements antérieurs que de soulever avec une technique qui tente de garder la colonne en position neutre. Évidemment, vous noterez que la flexion lombaire est toujours présente sur les photos. Elle est inévitable, même si on essaye de l’empêcher. Si les hanches fléchissent, la colonne suivra. Sont présentés en-dessous les taux de cisaillements et les valeurs de flexion.

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La flexion lombaire serait en grande partie inévitable.

Comme le prouve le graphique de Kingma, on voit beaucoup de flexion lombaire, même lorsque l’on essaye de soulever en position de squat. On observe entre 43 et 52° de flexion. C’est comparable à ce que l’on peut observer dans l’étude de Potvin et McGill (1991), un article qui a regardé les valeurs de cisaillement en stoop, comparées à celles du soulevé en position neutre. Même chez ses sujets qui tentaient de maintenir une position neutre, on a pu observer plus de 40% de flexion :

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Si on ne peut pas éviter la flexion pendant nos activités, qu’est-ce que ça implique ?

Si l’on peut très bien éviter les sit-up pour de nombreuses raisons (la performance en étant une), les alternatives pourraient ne pas être meilleures si on compare les charges sur la colonne. Saviez-vous qu’un Kettlebell swing met en jeu en moyenne 26 degrés de flexion lombaire ? (lien ici). Ce que je veux souligner ici, c’est que, même si vous craignez la flexion lombaire en charge, elle pourrait bien être impossible à éviter.

La flexion dans le sport pourrait aussi être inévitable. Pensez au golf (environ 48% de la flexion maximale, répété des milliers de fois par jour), l’aviron, les sports de lancer, le vélo, l’atterrissage en snow, le ski… Les sports qui utilisent beaucoup la flexion ne sont pas de plus grands pourvoyeurs de lombalgies que ceux qui se pratiquent en position neutre (lien ici).

Une observation très intéressante : Il n’est peut-être pas possible d’éviter le mécanisme supposé de hernie.

Vous rappelez-vous du papier de Callaghan et McGill (2001), qui montrait que la flexion-extension répétée était capable de provoquer avec une certaine régularité des hernies discales dans un modèle porcin in-vitro ? C’est un article important, car il établit un mécanisme potentiel de blessure. En revanche, il y a quelque-chose dans ce papier que je n’ai remarqué que récemment. En fait, Le degré de flexion n’allait que jusqu’à la fin d’amplitude neutre. Les auteurs rapportaient que cela représentait environ 35% de la flexion maximale des segments mobiles. Vous voyez ce que cela implique ?

  1. les mouvements de flexion-extension répétés à faible charge allant jusqu’à la fin de la zone neutre peuvent provoquer des hernies discales dans un modèle in-vitro
  2. il est donc proposé d’éviter de réaliser des exercices ou des gestes qui produisent ce type de mouvements
  3. il est donc proposé d’éviter les sit-ups
  4. Il est donc proposé d’éviter tout exercice qui ferait faire des flexions-extensions répétées de la colonne en fin de zone neutre
  5. Il faut donc déterminer quelles activités amènent la colonne en limite de zone neutre?

La section précédente nous a permis de voir que les kettlebell swings, les squats, les sauts, le ski, la course, le golf, les sports de lancers, les coups de pieds, la position assise… entraînent tous la colonne à la fin de la zone neutre. Le mouvement de flexion qui a été décrit comme capable de créer une hernie discale pourrait en fait être impossible à éviter même dans les tâches que l’on prône à la place des sit-ups. Nous pouvons même nous attendre à ce que des amplitudes de flexion et des taux de charges similaires soient présents dans la vie de quasiment tous les individus sédentaires qui s’assoient, marchent, s’allongent, mettent ou enlèvent leurs chaussettes…

Une question reste alors en suspens : à quel point les hernies discales sont-elles fréquentes ? Est-ce que tout le monde en a ?

Les hernies discales semblent être le cadet de nos soucis.

On estime que les hernies discales sont impliquées dans 2 à 5% des lombalgies.

Too far? For sure. But herniations only explain a small amount of low back pain

Les gens présentent des changements visibles à l’IRM (ou avec d’autres méthodes d’imageries), mais ces changements sont en général mal corrélés à la douleur. Les hernies discales peuvent aussi se résorber d’elles-mêmes, et de toutes façons, elles n’expliquent pas vraiment les maux de dos. Les hernies discales compressives (qui touchent le nerf), semblent mieux expliquer les douleurs dans la jambe, mais assez mal les douleurs lombaires (lien ici). Cependant, dans d’autres articles, ce n’est plus tout à fait la même limonade. Les hernies discales seules ne sont pas corrélées avec la douleur, mais les hernies discales avec compression neurale semblent mieux liées à la douleur. C’est le cas par exemple dans l’étude de Boos et al (1995), qui montre une plus grande prévalence des hernies discales avec compression neurale dans le groupe symptomatique. Si vous avez une atteinte neurale, la douleur est le plus probablement causée par une réponse neuro-immunitaire et des médiateurs chimiques, c’est-à-dire qu’elle est plus en lien avec une sensibilité qu’avec des dommages. On peut avoir des dommages tissulaires, mais on ne ressentira de la douleur que seulement si on a une sensibilisation. C’est la raison pour laquelle il y a tellement de variables qui influencent la douleur : parce qu’il y a énormément de variables qui influencent la sensibilité.

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Les “dommages” dans la colonne sont mal corrélés à la douleur.

Les contraintes de la colonne sont assez mal corrélées aux “dommages” ou aux dégénérescences. La charge comme facteur de dégénérescence est sérieusement remise en question dans la Twin Spine Study de Videman et al (2010).
Contrairement aux croyances populaires, nos résultats suggèrent que la charge cumulée ou répétée à cause d’un poids corporel plus important (jusqu’à +15kg en moyenne) n’était pas mauvaise pour les disques. En pratique, on observe même un léger délai dans l’assèchement du disque L1-L4 chez les hommes les plus lourds, comparés à leurs jumeaux plus légers.
Ainsi, nos recommandations d’éviter les postures qui conduisent à un supposé plus grand niveau de contraintes pourraient avoir peu d’influence sur la prévalence de la douleur.

Le corps s’adapte.

La flexion et la mise en charge répétées pourraient être de bonnes choses pour la colonne et pour les disques. Cette adaptation n’est pas infinie, et on ne peut pas mesurer la tolérance et l’adaptabilité des gens, donc nous sommes un peu dans l’incertitude ici. Cet aspect-là est vraiment compliqué pour moi, cliniquement parlant. On ne sait pas exactement combien de flexion est une bonne chose et combien pourrait au contraire sensibiliser le dos. C’est évidemment une limite individuelle qu’on est bien en peine de prédire.

Un rapide résumé des avantages de la flexion

  • Les disques peuvent se hernier même en position neutre
  • Les autres structures peuvent aussi être endommagées en position neutre
  • Certaines études suggèrent que la Force de Compression Ultime n’est pas influencée par la flexion
  • La quantité de flexion suffisante pour créer des hernies dans les études pourrait être inévitable dans la plupart des activités de la vie
  • Les hernies discales expliquent mal la prévalence des lombalgies
  • Les disques peuvent s’adapter à la flexion

Résumé et recommandations

Merci d’avoir lu jusqu’au bout, et préparez vous à des recommandations floues et pas très tranchées. Je respecte les cliniciens qui choisissent l’une ou l’autre des options sur ce sujet : ce n’est pas tout noir ou tout blanc. Mes biais ces dernières années m’ont amené à préconiser la position neutre particulièrement en soulevant des charges lourdes, et je continuerais à le recommander pour de nombreuses raisons, la moins bonne étant la prévention des blessures.

Partant du principe que la recherche de la performance et l’amélioration des symptômes doivent guider notre raisonnement clinique et nos stratégies de mouvements, je ferais différentes suggestions en fonction des différentes situations possibles.

Activités répétées à faible charge

Suggestion : pas de problème avec la flexion.

Ce geste correspond aux activités les plus banales, comme se pencher pour attacher ses chaussures, remettre son oreiller joliment le matin, s’asseoir… La colonne vertébrale peut supporter d’être pliée. Elle est faite pour ! Inutile de paniquer vis-à-vis de la flexion dans ces cas-là.

Les activités répétées avec beaucoup de flexion

Suggestion : pas de problème avec la flexion (et c’est mon affirmation la plus fragile, je comprends tout à fait les tenants de l’éviction).

Si vous aimez faire des sit-ups, que vous les avez faits pendant des années, et que vous n’avez pas de lombalgie, je n’aurais pas l’air très fin de vous demander d’arrêter de les faire. C’est un petit peu comme si un parent ne lâchait jamais ses enfants des yeux, parce que “on sait jamais, on pourrait me les embarquer”. Je ne doute pas qu’un kidnapping est une possibilité et serait effroyable – (ndt: Greg est papa d’une petite fille) – je pense simplement que ce n’est pas un risque important. On peut dire la même chose de la flexion répétée de la colonne en charge. Il y a simplement trop de sports et d’activités dans lesquels ce mouvement est juste inévitable, et les blessures potentielles qu’elles pourraient entraîner ne semblent contribuer qu’à une toute petite fraction des lombalgies. Ainsi, exclure les sit-ups ne semble pas nécessaire, même si on peut trouver un tas de bonnes raisons de ne pas en faire. Il y a sûrement des exercices plus utiles, non ?

Si vous débutez un programme d’entraînement et que les besoins de performances ne justifient pas l’inclusion de sit-ups, alors pourquoi en feriez-vous ? Et si vous avez des douleurs en lien avec la flexion alors…

Douleurs en lien avec la flexion

Suggestion : éviter la flexion – au moins temporairement

C’est le plus évident de mes conseils. Si ça vous fait mal, et bien ne le faites pas. Calm shit down, build shit back up : laissez les choses se calmer, puis renforcez progressivement. Si vous avez des patients qui aggravent régulièrement leurs douleurs avec des activités faites en flexion, c’est le moment de les entraîner à en faire plus en position neutre. Ou encore, si ils pratiquent des sports qui nécessitent d’utiliser massivement la flexion lombaire (en amplitude et/ou en fréquence), il est sûrement possible de “s’économiser” pendant les entraînements pour garder une plus grande tolérance pendant les matchs. Cela correspondrait au cas où le facteur nociceptif principal est un disque avec une implication de la racine nerveuse, et ainsi éviter l’activité aggravante pendant quelques temps est utile, à condition de s’intéresser aussi à l’aspect multidimensionnel de la douleur, et de tous les facteurs contribuant à la sensibilité.  Cependant, nous ne pouvons pas nous permettre de créer une peur de la flexion sur le long terme. Nous devons enseigner à nos patients que l’éviction de la flexion est une mesure temporaire pour permettre à la sensibilité de diminuer. Et la deuxième partie du traitement doit être de progressivement réintroduire de la flexion au fil du temps.  C’est le “build shit back up“.

Il peut aussi y avoir des cas où d’autres particularités peuvent devenir pertinentes. Par exemple, si je suis un rameur qui est aggravé par la flexion répétée. Quand je regarde sa technique, je vois qu’il rame avec beaucoup plus de flexion que ses coéquipiers. Il semble aussi avoir des ischios plus raides que la moyenne. J’ai donc une personne qui est sensible en flexion, dont le sport nécessite de la flexion, et qui a des caractéristiques physiques qui l’obligent à faire plus de flexion vertébrale pendant qu’il exécute son activité fonctionnelle. Aucun de ces facteurs n’est un problème en soi, mais dans ces circonstances particulières, ils contribuent à la sensibilité. Les traiter chez ce patient peut être pertinent, alors que ça n’aurait pas d’intérêt pour un autre individu dans des circonstances différentes.

Activités avec des charges lourdes

Suggestion : essayez de garder la position neutre

Même si certaines études suggèrent que la flexion ne serait pas plus dangereuse qu’une position neutre, il n’y en a aucune qui montre que c’est plus sûr. Je pense que l’on peut écouter nos superstars de la bioméca sur le sujet. Les activités avec des charges lourdes sont un bon exemple des situations où la biomécanique est importante. Nous avons affaire à des charges qui pourraient bien dépasser la résistance structurelle des tissus. Les variables psychosociales pourraient avoir un rôle faible, voire inexistant ici – au moins en ce qui concerne le mécanisme de lésion -. Je n’ai aucun problème à conseiller la position neutre dans ce cas. Cela pourrait aussi se justifier sous le prisme de la performance, beaucoup de ces activités à charges lourdes et un besoin de performance maximale étant associés à des stratégies de mouvements dominés par la hanche.

Conclusion

C’est pas mal pour aujourd’hui, non ? Je me réserve le droit de changer d’avis sur tout ça, en fonction des éléments que la science pourrait nous apporter, et je vous invite à faire de même.


BJSM Podcast : Fausse chirurgie du conflit sous-acromial

Tepo Jarvinen est un chirurgien traumatologue, qui pratique de l’Evidence Based Orthopedic.
L’étude dont il nous parle, le FIMPACT trial, a étudié des arthroscopies factices par rapport à des chirurgies de décompression sous-acromiale.

Je vous propose un petit condensé de ce qui se dit dans le podcast, pour:

  • Vous aider à choisir si vous voulez l’écouter ou non, pour les anglophones.
  • En tirer l’essentiel, pour les anglophobes.

À raconter à vos patients

Connaissance académique

Utile au cabinet


Tepo revient sur ce que l’on sait déjà sur la décompression sous-acromiale :

  • Elle représente 4,5 millions de visites annuelles, 3 milliards de coûts (aux USA)
  • 44-70% de ces patients ont obtenu un diagnostic de conflit sous-acromial.

Les patients inclus dans l’étude présentent les signes typiques du conflit, ainsi qu’une imagerie positive, et la démarche clinique a procédé à l’exclusion d’autres sources potentielles de douleurs (y compris les déchirures de la coiffe des rotateurs).

Il restait 200 patients après exclusion. Ils ont été répartis en 3 groupes:

  1. Un groupe “physiothérapie” (kinésithérapie)
  2.  Un groupe “chirurgie placebo”
  3. Un groupe “chirurgie de décompression”

Le patient-type souffrait d’une douleur d’épaule depuis plus de 3 mois, avait entre 35 et 65 ans, sa douleur se situait dans la région sub-acromiale lors de l’élévation, et il était non-répondeur à d’autres traitements conservateurs.

Les résultats étaient évalués à 3, 6, 12 et 24 mois après la chirurgie.

Les 3 groupes ont constaté une vraie amélioration de leur douleur au repos et de la douleur pendant l’activité,  les Outcomes (résultats) principaux de l’étude.
Dans les 3 groupes, la douleur avait diminué de moitié à trois mois.
La comparaison principale a été effectuée entre les 2 groupes chirurgicaux, et aucune différence significative n’a été observée entre ces deux groupes.

Le FIMPACT trial est maintenant la 5ème ou 6ème étude à répliquer ces résultats : peut être qu’il serait mieux de ne plus pratiquer cette opération?

Pour Tepo, la vrai morale de cette étude c’est qu’il ne faudrait pas rajouter à nos traitement habituels des techniques qui n’ont pas été rigoureusement testées, même si elles sont basés sur un raisonnement anatomique ou biomécanique sérieux : c’est ce qui avait été fait pour l’acromioplastie, et on voit le résultat dans cette étude.

Les orateurs tiennent à noter que l’on n’a pas non plus d’excellentes preuves en faveur du traitement conservateur : à défaut de l’opération, cela peut être proposé aux patients. Il faut toutefois être aussi rigoureux dans l’évaluation à laquelle on soumet la kinésithérapie qu’on ne l’a fait pour la chirurgie.

Trop de pratiques sont encore réalisées alors qu’elles ne sont pas évaluées correctement. C’est l’objet du congrès Preventing Overdiagnosis. Avec un peu d’auto-dérision, Tepo rappelle que si les “gros bœufs” de la chirurgie orthopédique ont su questionner et changer leurs pratiques, il faut que les autres domaines de la médecine et de la santé suivent.

L’interviewer estime important de supprimer les soins inutiles pour pouvoir payer ceux qui le sont, et propose de rationaliser les soins effectués grâce aux preuves scientifiques de leur (in)efficacité.
Sur le plan scientifique, Tepo est un peu le roi de la “chirurgie simulée” et a prévu de tester un grand nombre de chirurgies une par une pour les évaluer.

On peut suivre son travail sur www.sicbo.com