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Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 3)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Anthony Halimi, Bryan Littré, Théo Chaumeil, Clément Loiseau

Abréviations :

ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
SpA : spondylarthrite
vDW : van Der Wurff
CEN : centralisation
P.D. : préférence directionnelle
DDM : douleur(s) discogénique(s) mécanique(s)

Vous trouverez les liens vers les parties 1 et 2 de cette série à la fin de ce billet.

 

Combinaisons de tests pour les DSI

Nous avons pu voir dans le précédent billet que les indices de l’anamnèse ainsi que la topographie de la douleur ne nous étaient pas d’un grand secours pour ce qui était de différencier une DSI d’une autre affection susceptible de générer des douleurs lombo-pelviennes pouvant irradier dans le(s) membre(s) inférieur(s).

Pour nous aider à y voir plus clair, deux équipes indépendantes dirigées respectivement par Mark Laslett et Peter van der Wurff (vDW) ont isolément proposé une combinaison de tests cliniques, ou clusters.

Leurs clusters respectifs sont très similaires, tant dans le choix des tests que dans leurs résultats en comparaison à la référence standard. Cela a l’avantage de consolider la cohérence externe de ces combinaisons de tests, autrement dit : la confiance que l’on peut avoir dans leur pertinence clinique. Néanmoins, les critères de rigueur méthodologique pour la référence standard n’étaient pas strictement les mêmes [11].

La combinaison de Laslett est constituée des tests de distraction, de compression, de torsion pelvienne (de Gaenslen), du thrust fémoral et du thrust du sacrum [37, 38].

Vous pouvez en retrouver la démonstration ici par Mark Laslett lui-même.

Précautions d’emploi concernant le test en thrust du sacrum :

Avant de réaliser le test en thrust du sacrum, il est nécessaire de palper la crête sacrée afin de s’assurer qu’elle ne soit pas sensible à la palpation (chose possible en cas de lombalgie), ce qui pourrait sinon générer un faux positif lors du test.

De plus, la réponse symptomatique au test en thrust du sacrum doit être comparée à la réponse au test du rebond (spring test) sur les différents étages lombaires : si le test du sacrum reproduit la douleur habituelle du patient, les tests de la colonne lombaire, eux, ne doivent pas reproduire la douleur habituelle, auquel cas on considère le test du sacrum comme positif pour une DSI. Si un ou plusieurs tests lombaires reproduisent la douleur, alors un résultat positif au test du sacrum doit être considéré comme un faux positif pour une DSI et envisager une implication lombaire.

La combinaison de vDW est quant à elle composée des mêmes tests que celui de Laslett à l’exception du thrust du sacrum auquel lui est substitué le test de FABER (flexion – abduction – rotation externe de hanche, de Patrick) dont vous pouvez en retrouver la démonstration ici [39].

Remarques concernant le test de FABER :

Il est à noter que le test de FABER a été décrit pour tester tantôt la hanche, tantôt l’ASI ; son utilité dépend de l’étude, de la population et de la référence standard à laquelle il a été comparée (Figure 9) mais retenons que si c’est l’ASI qui est testée, le critère de positivité est la reproduction d’une douleur postérieure familière au patient, et non d’une douleur antérieure comme ce serait attendu dans le cadre d’une réponse symptomatique de la hanche.

Figure 9 :

Comparaison de la validité diagnostique du test de FABER selon l’étude
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, CCI : coefficient de corrélation inta-classe)

 

Remarque doit également être faite que, dans le cas de DSI dans la lombalgie chronique, l’étude de Broadhurst & Bond et l’étude de Dreyfuss et al. présentent des valeurs de précision diagnostique diamétralement opposées. Or, bien que vDW se soit appuyé dessus pour inclure ce test dans son cluster, les résultats de Brodhurst & Bond ne devraient pas être considérés comme valides étant donné que tous les sujets n’ont pas reçu la même référence standard et que la clinimétrie a été mal calculée (la sensibilité était en fait la valeur prédictive positive) [40]. Ainsi, seuls les résultats de Dreyfuss et al. sont recevables (QUADAS = 10, d’après [41]), et ils révèlent l’utilité médiocre de ce test pour diagnostiquer ou exclure une DSI s’il est utilisé seul. Il semble néanmoins reproductible, et son utilité pour le diagnostic de DSI quand il est combiné à d’autres tests a été validée par deux fois [39, 42].

Remarques d’ordre général concernant la réalisation des tests :

Les tests présentés ici ont été évalués dans la population des lombalgies chroniques [37, 39]. Des tests évalués spécifiquement pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse existent ; ils seront abordés dans un prochain article.

Ils sont censés tester la mécano-sensibilité des ASI au sens large (surfaces articulaires, capsule, ligaments) sans que l’on puisse ni distinguer entre une étiologie intra ou extra-articulaire ou apprécier la contribution relative de chaque compartiment [1, 18, 20, 43] ni même caractériser la nature de leur affection.

Ces tests sont donc tous des tests de provocation de la douleur : ils sont considérés comme positifs si la douleur habituelle, celle qui motive la consultation, est reproduite clairement. L’inconfort pouvant être ressenti par les prises ne rentre pas en compte dans les critères de positivité de ces tests ; le patient doit en être informé de façon à savoir quelle réponse donner lors de l’exécution des tests par le praticien.

Pour être correctement pratiquées, ces manœuvres doivent être effectuées :

  • sur un plan assez dur ;
  • avec une durée d’application d’au moins 20 secondes avant de pouvoir conclure à la négativité de la manœuvre. L’application de la force doit être progressive car dans le cas où les articulations SI sont bien mécano-sensibles les manœuvres peuvent se révéler irritantes si elles sont réalisées brutalement. Si aucune douleur n’est ainsi provoquée, on peut réaliser quelques secousses en fin d’amplitude afin de s’assurer de la négativité du test.
  • avec assez de force pour pouvoir mobiliser l’articulation SI et mettre en tension les ligaments qui la stabilisent ; en effet, la mobilité des articulations SI étant très faible (en moyenne, moins de 2° au maximum 4°) et les forces de verrouillage étant très importantes [17], il est primordial pour l’évaluateur d’être en mesure de transférer un maximum du poids de son corps dans les ASI (il semble qu’un poids de 25kg serait un minimum pour certaines manœuvres comme celle de Gaenslen) [1]. Cependant, il semble qu’il existe une grande variabilité dans les forces appliquées lors de ces manœuvres même chez des examinateurs expérimentés [20]. En effet, en pratique, il paraît difficile d’apprécier la force appliquée lors de chaque manœuvre. Retenons simplement que le.la praticien.ne doit parvenir à transférer (progressivement) un maximum de son poids de corps lors de l’application de la technique.

Clinimétrie des tests et des clusters : Un peu de maths (mais pas trop), c’est nécessaire vous allez voir !

Bien qu’il n’existe pas de consensus sur quelle serait la meilleure référence standard (« gold standard ») pour la lombalgie – et ce, quelle que soit la structure suspectée – les blocs d’anesthésique local restent le meilleur outil pour identifier une structure susceptible de contribuer aux douleurs [11, 12].

Afin de déterminer la performance diagnostique de ces deux clusters, les manœuvres ont été comparées à la meilleure (« meilleure », pas « parfaite » [1,43]) référence standard actuelle que constitue pour les DSI la double injection intra-articulaire d’anesthésique local (bloc initial : lidocaïne, courte durée d’action ; bloc de confirmation : bupivacaïne, longue durée d’action) guidée par fluoroscopie [11, 12]. Néanmoins, les critères pour la référence standard n’étaient pas exactement les mêmes (Figure 10) : Laslett considère une réponse positive à la référence standard si un soulagement de la douleur d’au moins 80% est obtenu, tandis que pour vDW une réduction de la douleur d’au moins 50% est requise [37, 39].

Cette référence standard en revanche n’est pas validée pour les douleurs en lien avec les structures extra-articulaires (ligaments) [44].

Figure 10 :

Comparaison des standards de référence pour les clusters de Laslett et van der Wurff

Pour rappel, si la sensibilité et la spécificité sont habituellement utilisées pour caractériser la performance diagnostique d’un test, les ratios de vraisemblance (positif : « RV+ », et négatif : « RV- ») devraient pourtant leur être préférées en pratique clinique car ces valeurs reflètent mieux le changement de probabilité d’une hypothèse [45]. Simplement : les RV positif et négatif représentent la capacité du test à augmenter ou à diminuer la probabilité que l’affection que l’on recherche avec ce test soit présente selon que le test est positif ou négatif (respectivement). On considère que le RV+ aboutira à une augmentation significative de la probabilité post-test par rapport à la probabilité pré-test (prévalence si accessible, ou appréciation du clinicien) si sa valeur est supérieure ou égale à 5. De même, on considère que le RV- aboutit à une diminution significative de la probabilité post-test si sa valeur est inférieure ou égale à 0,2. Plus sa valeur se rapproche de 1, moins un RV modifie la probabilité, et donc moins le test a d’utilité diagnostique [41, 46]. McGee a estimé que pour ces paliers de 5 et de 0,2, le changement approximatif de la probabilité est de +30 points et de -30 points de pourcentage, respectivement (Figure 11) [47].

Figure 11 :

Ratios de vraisemblance et changement de probabilité estimé, traduit d’après [47]
(en gras, les valeurs « seuils » d’utilité clinique d’après [41])

 

La clinimétrie individuelle des tests constituant les deux clusters est synthétisée dans la Figure 12 ; les valeurs sont arrondies pour faciliter la lecture, sans que cela n’affecte fondamentalement leur précision diagnostique (tests du cluster de Laslett : Reproductibilité : [48], Précision : [38] ; pour le FABER : [32] (d’après [49, 50]).

Figure 12 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique et de la reproductibilité individuelle des tests inclus dans les clusters de Laslett et de van der Wurff
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, *moyenne pour les côtés droit et gauche)

Avec le prisme des ratios de vraisemblances, on constate que la valeur individuelle de ces tests est globalement médiocre : aucun de ces tests ne permet, seul, d’aboutir à un changement significatif de la probabilité de l’hypothèse testée (Δ(post-test – pré-test) < 30%) [51].

Cependant, combiner judicieusement des tests peut permettre d’améliorer leur performance diagnostique globale, mais même en les associant ce gain peut rester marginal [52].

Alors comment interpréter les résultats d’une batterie de tests ? Pour faire simple, il s’agit d’abord de déterminer des paliers, ici : « 1 test positif sur 5 », « 2 tests positifs sur 5 », « 3 tests positifs sur 5 » et ainsi de suite, puis d’évaluer quel palier donne les meilleures performances diagnostiques.

Le tableau en Figure 13 récapitule et compare la clinimétrie de chaque palier de chaque cluster [53].

Figure 13 :

Comparaison de la clinimétrie des combinaisons de tests de Laslett et van der Wurff, adapté d’après [53]

 

Vous avez tenu jusque-là ? C’est maintenant que ça devient intéressant !

Dans ces clusters, le palier diagnostique optimal (cellules obscurcies) est « au moins 3 tests positifs sur 5 », seuil pour lequel le RV+ est de 4 environ [21, 54]. Cette règle diagnostique a été confirmée par vDW donc, mais aussi par deux études indépendantes ayant utilisé des tests similaires à ceux de Laslett et vDW [42, 55, 56].

De plus, une méta-analyse de 2009 rapporte pour la règle de « au moins 3 tests positifs » les données groupées de clinimétrie suivantes : une sensibilité de 85% et une spécificité de 76,4%, soit un RV+ de 3,6 et un RV- de 0,2, et calcule un rapport de côte diagnostique (diagnostic odd ratio) de 17,16 mais avec un large intervalle de confiance à 95% (7,6 – 39) avec la technique de double infiltration comme référence standard, confirmant ainsi l’utilité clinique de cette règle diagnostique [54].

Cliniquement, cela signifie que si au moins 3 tests sont positifs, il y aura une augmentation modérée de la probabilité de DSI (approximativement +25 points de pourcentage, selon [47]). Au contraire, si ce palier n’est pas atteint la probabilité que les douleurs soient en lien avec les ASI va diminuer significativement (au moins -30 points de pourcentage), nous permettant ainsi de rétrograder dans notre hiérarchie d’hypothèses une hypothèse qui était déjà peu probable dès le départ, et par conséquent d’envisager un diagnostic différentiel.

Pour aller plus loin dans l’interprétation de ces valeurs, si un seul test ou moins est positif, nous pouvons exclure avec une grande confiance l’hypothèse de DSI.

Cependant, dans le cas où 5 tests sont positifs sur 5, le RV+ est médiocre (gain sur la probabilité de l’hypothèse compris entre 0 et 15 points). Cela signifie que ce n’est pas parce qu’il y a plus de tests positifs que le diagnostic est plus certain ! Il faut donc être prudent quant aux conclusions à tirer d’un tel résultat.

Certains facteurs peuvent en effet sensibiliser les ASI et rendre les tests positifs alors que la douleur n’est pas en lien avec les structures articulaires en elles-mêmes (faux positifs).

D’abord, il serait judicieux d’exclure au préalable des tests de provocation des ASI toute affection lombaire plus prévalente que les DSI susceptible de mimer une DSI [25 – 31] et de générer de faux positifs aux tests [37]. Nous y reviendrons.

Chez les femmes enceintes, une hypersensibilité étendue des tissus (dont les mécanismes sous-jacents sont encore à élucider) est également susceptible de générer des faux positifs aux tests SI [57].

Enfin, face à un contexte de douleurs persistantes, il faut envisager la présence de phénomènes de facilitation de la nociception tels que la sensibilisation centrale, susceptibles d’aboutir à de l’hyperalgésie et donc à de faux positifs [58].

Intuitivement, on s’aperçoit déjà que prendre en compte et, si possible, dépister ces facteurs confondants au préalable de la réalisation des tests de provocation des ASI sera déterminant pour la confiance que l’on accordera à une réponse positive à ces tests.

Remarques concernant les clusters :

  • Dans la mesure où les 2 clusters ont une validité diagnostique très proche, les tests de FABER et du thrust du sacrum peuvent par conséquent être intervertis si nécessaire sans que cela n’affecte fondamentalement la performance des clusters. Ainsi, on pourra réaliser le test de FABER eu lieu du test en thrust du sacrum chez les patients ne pouvant tolérer le décubitus ventral, en particulier chez les femmes enceintes.
  • Laslett montre dans son étude de 2005, qui est une analyse secondaire de l’étude de 2003 [37] et dont la référence standard est cette fois un simple bloc anesthésique intra-articulaire, que le test de Gaenslen affecte peu la performance diagnostique du cluster (Figure 14) [38]. Limitant ainsi le nombre de tests à 4, le palier optimal devient : « au moins 2 tests positifs sur 4 ».

Figure 14 :

Comparaison de la clinimétrie du cluster de Laslett avec et sans le test de Gaenslen

  • Plus récemment, Schneider et al. ont réévalués les 6 tests des clusters de Laslett et vDW (test de FABER, thrust fémoral, thrust du sacrum, test de distraction, test de compression, test de Gaenslen ; Figure 15). La référence standard à laquelle comparer les résultats des tests qui a été utilisée diffère de celles utilisées par Laslett et vDW en ceci qu’il s’agissait d’une unique injection guidée par fluoroscopie d’un mélange d’anesthésique local de courte durée d’action (lidocaïne, également utilisée dans les études de Laslett et vDW) et d’anti-inflammatoires stéroïdiens (glucocorticoïdes : triamcinolone) avec un soulagement de la douleur d’au moins 80%. Il n’y a donc pas de bloc de confirmation avec une anesthésie au long cours comme c’est le cas dans les études de Laslett et vDW.

Dans ces conditions expérimentales, aucune manœuvre ne présente de précision diagnostique susceptible d’aboutir à un changement significatif de probabilité. Autrement dit, dans cette étude, aucun de ces tests n’a d’utilité clinique [59]. Sur ce point, les résultats sont cohérents avec ceux de Laslett et vDW mais aussi avec ceux de Maigne et de Dreyfuss [60, 61] : isolément, ces tests n’ont pas d’utilité clinique.

Figure 15 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique individuelle des tests en comparaison avec un bloc diagnostic à 80% de soulagement de la douleur
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Ces tests ont également été évalués en combinaison : leur performance diagnostique a été calculée pour des seuils de soulagement de la douleur de 50%, 80% et 100%. Contrairement aux résultats de Laslett et vDW cette fois, aucune combinaison de tests pour aucun seuil de soulagement et pour aucun palier de tests positifs ne présente de RV+ qui indiquerait une utilité pour le diagnostic d’une DSI.

Avec tous ces éléments, on peut désormais résumer sous la forme d’un algorithme la combinaison de tests de Laslett et vDW avec le palier optimal de « au moins 2 tests positifs sur 4 » (Figure 16).

Figure 16 :

Algorithme des tests, adapté d’après [38]

 

Précautions préalables : Jusque-là c’était facile, c’est maintenant qu’il faut s’accrocher !

Mark Laslett (encore lui !) a montré dans son étude en 2003 que l’exclusion préalable d’une implication discogénique mécanique (DDM) à la douleur par une recherche infructueuse d’une centralisation (CEN) de la douleur par une approche MDT (« méthode McKenzie ») [37] permet d’augmenter la précision diagnostique des tests SI. En effet, il mettra en évidence en 2005 que le phénomène de CEN est très spécifique à une discographie de provocation contrôlée (donc à une douleur en lien avec le disque intervertébral) du moment où les sujets ne sont pas en détresse psycho-sociale ou en invalidité fonctionnelle importantes (mesurées sur le DRAM et sur l’échelle de Roland-Morris) [63]. Enfin, la prévalence de la CEN (et donc des douleurs discogéniques mécaniquement répondantes) semble se situer autour de 43% dans les lombalgies [64].

Lorsque les centraliseurs sont exclus, la spécificité du palier de « 3 tests positifs sur 5 » passe de 78% à 87%, améliorant ainsi le RV+ de 4 à 7 (le RV- ne change pas) ! Cela signifie qu’en excluant les centraliseurs, on obtient une réduction du nombre de faux positifs. En d’autres termes : si l’on n’exclut pas au préalable une implication lombaire mécanique, les tests SI sont susceptibles de générer plus de faux positifs !

Figure 17 : [65]

En outre, si l’on considère l’ensemble des affections pouvant générer des douleurs référées dans le membre inférieur et que l’on en exclut un sous-groupe, il en résulte une augmentation relative de la probabilité des sous-groupes restant. Pour le dire autrement : en excluant une hypothèse, chaque hypothèse restante a plus de chances d’être le bon diagnostic qu’elle n’en avait au départ.

Donc, dans l’ensemble des causes de douleurs lombo-pelviennes persistantes, l’exclusion d’une implication discogénique par exemple résulte en une augmentation relative de la probabilité des causes possibles restantes, dont les DSI (Figure 18). Grâce à cette application en ligne (issue de l’excellente vidéo de Christophe Michel, de la chaîne Hygiène Mentale, sur le raisonnement bayésien), vous pouvez visualiser comment les variations de probabilité d’une hypothèse affecte la probabilité d’hypothèses concurrentes (vous pouvez également visualiser comment la probabilité a priori et la vraisemblance d’un test ou d’une expérience affectent la probabilité finale d’une hypothèse).

Figure 18 :

Evolution des probabilités relatives dans un groupe fini d’hypothèses lors de l’exclusion de l’une d’entre elles (les étiquettes cliniques et leurs proportions relatives ont été arbitrairement choisies pour l’exemple et ne se veulent pas réalistes).

 

Cela n’est peut-être pas très parlant, alors voyons comment l’exclusion des centraliseurs nous permet d’être plus confiant dans la conclusion de nos tests de provocation SI.

Si nous reprenons les conditions de l’étude de Laslett en 2003, la probabilité pré-test (prévalence) des DSI, passe de 26% à 32% après exclusion des centraliseurs. Or, nous avons vu que dans ces conditions le RV+ pour le palier optimal de 3 tests positifs sur 5 passe de 4 à 7 [53].

Mathématiquement, si la règle de « 3 tests positifs sur 5 » est remplie, il en résulte alors que la probabilité post-test que le patient ait une DSI passe de 32% à 77%, soit un gain total d’environ +50 points par rapport à la probabilité initiale (26%) ! Pour le dire autrement : l’exclusion des centraliseurs a permis au final un gain de près de +20 points sur la probabilité post-test par rapport à s’ils ne l’avaient pas été.

On peut essayer de clarifier les choses en représentant graphiquement l’évolution des probabilités avec un nomogramme de Fagan [66]. L’échelle de gauche représente la probabilité initiale (ou « pré-test ») de présence de la pathologie (ce qui correspond à la prévalence si elle est connue grâce à l’épidémiologie, ou à défaut, à l’estimation du clinicien a priori selon les indices cliniques en présence), celle du milieu représente la valeur des ratios de vraisemblance du test et celle de droite représente la probabilité finale après avoir réalisé le test (probabilité post-test). Les droites de couleur modélisent le changement de probabilité permis par les RV (positif en bleu, négatif en rouge). Les crochets symbolisent les intervalles de confiance à 95%. Ainsi, ce graphique nous permet de visualiser dans quelle mesure un test dont on connaît les RV contribue à modifier (augmenter ou diminuer) la probabilité de présence d’une pathologie (Figure 19).

Figure 19 :

Illustration des changements de probabilités pour une règle de « au moins 3 tests positifs remplie » avant et après exclusion des sujets centraliseurs pour une prévalence initiale de 26%.
(réalisée avec :
http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl)

 

En résumé :

L’exclusion préalable des centraliseurs a permis à la fois de rehausser la probabilité pré-test de l’hypothèse SI, mais aussi d’améliorer le RV+ du cluster de Laslett, ce qui aboutit, une fois les tests SI réalisés, à une probabilité de l’hypothèse de DSI significativement plus élevée (Figure 20).

Figure 20 :

Résumé schématique des effets probabilistes sur l’hypothèse de DSI de l’exclusion d’une hypothèse concurrente

 

Tout ça pour démontrer que l’ordre dans laquelle les différentes hypothèses sont testées, inclues et exclues, a une importance capitale en pratique clinique car il peut influencer les résultats des tests et les changements de probabilités des hypothèses. Retenons que le résultat d’un test pour une hypothèse pourra nous conduire à une conclusion clinique différente selon l’exclusion préalable ou non d’un ou plusieurs diagnostics différentiels.

Figure 21 :

Tableau récapitulatif de la clinimétrie des clusters de Laslett et van Der Wurff
(SN : sensibilité / SP : spécificité / RV : ratio de vraisemblance / les valeurs en gras soulignent les différences de valeurs d’une situation à l’autre au sein d’une même étude)

Il n’est pas exclu que d’autres sources lombaires de nociception que le disque intervertébral soient capables de produire de faux positifs aux tests SI mais cela reste à étudier.

En extrapolant on peut néanmoins considérer que, étant donné la faible prévalence des DSI, on ne peut se dispenser d’exclure dans un premier temps toute autre cause plus courante – et donc plus probable – de douleur lombo-pelvienne ou de douleur référée somatique du membre inférieur, et a fortiori si elle est susceptible de mimer une DSI et de générer des faux positifs aux tests SI, avant de considérer l’éventualité d’une DSI [67].

Mark Laslett (toujours lui !) suggère d’ailleurs que s’il existe un autre diagnostic plus susceptible d’expliquer les douleurs pelviennes ou des membres inférieurs, les résultats des tests de provocations SI doivent être ignorés et considérés comme des faux positifs [14, 16], d’autant qu’il est peu commun que deux structures impliquées dans des douleurs lombo-pelviennes coexistent [68, 69].

D’autres structures connues pour être en lien avec des douleurs référées somatiques pelviennes ou dans le membre inférieur sont présentées dans le tableau ci-après (Figure 22). Elles constituent une liste non-exhaustive de diagnostics différentiels des DSI à envisager (chacun ayant une prévalence particulière). En particulier, une éventuelle implication de la hanche est à également à exclure avant de tester les ASI étant donné que cette région est largement sollicitée par les tests SI.

Figure 22 :

(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Evidemment en pratique il est difficile, sinon impossible, de rendre compte avec précision de ces phénomènes statistiques : d’une part nous ne disposons pas toujours de toutes les données nécessaires au calcul (épidémiologie, clinimétrie) et d’autre part il est évident qu’il ne s’agit pas de réaliser ces calculs au cours d’une consultation ! Mais l’objectif ici est, en se servant de l’exemple des DSI, d’illustrer comment la hiérarchisation probabiliste des hypothèses, l’ordre et les valeurs clinimétriques des tests nous permettent d’argumenter plus fiablement nos conclusions cliniques, et dans quelle mesure il est déterminant pour nos décisions cliniques d’appréhender les mécanismes du changement de probabilité.

À défaut d’être assisté par une intelligence artificielle recensant pour nous toutes les données nécessaires à ces calculs, le praticien doit faire appel à ses compétences de jugement afin d’apprécier « au doigt mouillé » les changements de probabilité. Si l’objectif du clinicien est de pouvoir faire confiance à ses conclusions, une compréhension fine des ressorts d’un raisonnement probabiliste, des outils mathématiques et de l’influence de la façon dont est conduit un examen clinique sur la probabilité des hypothèses est fondamentale. L’expertise du praticien a donc encore de beaux jours devant elle !

Objection sur le rôle de la centralisation dans le diagnostic différentiel de DSI :

Nous avons dit que dans l’étude de Laslett en 2003 [37], l’exclusion d’une DDM a été réalisée avec l’approche MDT (« méthode McKenzie ») par la recherche infructueuse d’une CEN à l’aide de stratégies de mise en contrainte directionnelle du rachis lombaire (mouvements répétés ou positions maintenues).

Sauf que Laslett lui-même a montré ensuite en 2005 que, dans les conditions de son étude, la CEN n’a pas une bonne capacité d’exclusion pour les douleurs discogéniques mécaniques (RV- ≈ 0,6, Figure 23) [70], donnée soutenue par les travaux de Young en 2003 (RV- = 0,5) [26].

Ainsi, des patients qui ne centralisent pas peuvent quand même présenter une DDM (faux négatifs). En d’autres termes : tous les patients avec une DDM ne centralisant pas, l’absence de CEN ne suffit donc pas à exclure une implication discogénique mécanique !

Laslett a d’ailleurs lui-même présenté ici des résultats de la comparaison entre la présence d’une préférence directionnelle (P.D.) sans CEN (dont elle est un cas particulier, Figure 24) et un résultat positif à une discographie de provocation, montrant que, comme la CEN, la P.D. est utile pour inclure une DDM, et comme la CEN, la P.D. ne permet pas d’exclure une contribution discale mécanique à la douleur (Figure 23 ; plus d’informations à ce sujet dans une publication antérieure à la création de Kinéfact, ici).

Ces résultats – qui doivent être considérés avec précaution car ils n’ont à ma connaissance pas été publiés dans une revue à comité de relecture par les pairs – suggèrent à nouveau qu’il existe encore un sous-groupe de patients souffrant de DDM qui ne présentent ni P.D., ni CEN, dont on peut imaginer qu’il puisse également générer de faux positifs aux tests SI s’ils ne sont pas préalablement exclus.

Figure 23 :

Comparaison de la précision diagnostique de la centralisation et de la préférence directionnelle en fonction du risque psycho-social, d’après Laslett
(RM :
Echelle de Roland-Morris ; DRAM : Distress and Risk Assessment Method)

Nota Bene : pour une raison inconnue, les valeurs des RV diffèrent de celles présentes dans l’étude de Laslett 2005 [70] ; elles ont été recalculées à partir des valeurs de la sensibilité et de la spécificité disponibles dans l’étude et vérifiées avec calculateur de précision diagnostique (ici). Ce sont donc ces dernières qui ont été gardées.

Figure 24 :

En MDT, la centralisation est considérée comme un cas particulier de la préférence directionnelle

De ces résultats, on remarque que si la capacité de la CEN et de la P.D. à diagnostiquer une DDM n’est pas indépendante de la détresse psycho-sociale et de l’invalidité, leur capacité d’exclusion en revanche n’est pas affectée par ces facteurs.

Enfin, bien qu’il soit tout à fait envisageable que d’autres approches permettent de dépister une implication discogénique mécanique (auquel cas elles doivent être évaluées formellement dans une étude diagnostique avec comparaison aux résultats d’une discographie de provocation contrôlée), les résultats de l’étude de Laslett ne peuvent à ce jour être considérés qu’à travers l’approche MDT.

Ultimement, les tests SI peuvent aider le clinicien à identifier les cas susceptibles de bénéficier ensuite d’une injection intra-articulaire d’anesthésique à visée diagnostique, permettant, en confirmant l’hypothèse, de mieux orienter la prise en charge thérapeutique [1].

Articles précédents : Parties 1 (épidémiologie) et 2 (anamnèse) :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 2)

Suite de cet article : Partie 4 (conclusion) :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 4)

Références : (par ordre d’apparition dans le texte)

  1. Berthelot JM, Laslett M. Par quels signes cliniques s’assurer au mieux qu’une douleur est bien d’origine sacro-iliaque (sensu lato) ? Revue du Rhumatisme Sept 2009;76(8):741-749
  2. van der Wurff et al. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Man Ther. 2000 Feb;5(1):30-6
  3. Haneline MT, Young M. A review of intraexaminer and interexaminer reliability of static spinal palpation: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):379-86
  4. Stoval BA, Kumar S. Reliability of bony anatomic landmark asymmetry assessment in the lumbopelvic region: application to osteopathic medical education. J Am Osteopath Assoc. 2010 November;110(11):667–674
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Les lésions aigües des ischio-jambiers : prévenir plutôt que guérir

Quatrième et dernière partie s’intéressant à la pathologie la plus fréquente dans le sport. Que signifie la prévention ? Est-elle efficace ? Si oui, de combien ? Si non, quels sont les obstacles ? Quelques réflexions liées au management des blessures du sportifs sont également explorées. Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Joshua Lavallée Temps de lecture 10 minutes 

Sommaire:

  • La prescription en France
  • Quelle formulation choisir ? 
  • L’impact sportif et financier
  • LE patient type ? 
    • Stretching type
    • Sprinting type
  • Que faire face à une suspicion de lésion ? Diagnostic différentiel et tests cliniques
  • Les particularités de l’avulsion et de la rupture complète
  • La lésion classique aiguë des IJ : prédiction et pronostic
  • La prise en charge de A à Z : les principes
  • La prise en charge de A à Z : quelques subtilités 
  • Rééducation précoce
  • Quelques conséquences et facteurs de risques
  • Modification de l’architecture et de l’activation des IJ, que faire ? 
  • Les exercices en fin d’amplitude
  • Une rééducation avec ou sans douleur, même combat ? 
  • Progresser en algorithme plutôt qu’en protocole, pour un soin individualisé.
  • Prescrire des exercices à mes patients, oui mais lesquels ? 
  • La prise de décision du retour au sport, plus complexe qu’il n’y paraît
  • La prévention avant / pendant / après la blessure
  • CONCLUSION

A PRÉVENTION AVANT / PENDANT / APRÈS LA BLESSURE

Après avoir analysé la prise en charge, venons-en à notre dernière partie, mais l’une des plus importante de notre profession, qu’est la prévention. Cette partie est utile pour tout thérapeute travaillant en club, dans des pôles sportifs, ou avec des fédérations. La notion de prévention décrit l’ensemble des actions, des attitudes, et des comportements qui tendent à éviter l’apparition de maladies ou de traumatismes, ou à maintenir et à améliorer la santé.

Il convient de distinguer :

– La prévention primaire : ensemble des actes visant à diminuer l’incidence d’une maladie dans une population, et à donc réduire autant que faire se peut les risques d’apparition de nouveaux cas. Sont par conséquent pris en compte à ce stade de la prévention les conduites individuelles à risque.

– La prévention secondaire : correspond au fait de diminuer la prévalence d’une maladie dans une population. Ce stade recouvre les actes destinés à agir au tout début de l’apparition du trouble ou de la pathologie, afin de s’opposer à son évolution, ou encore pour faire minimiser les facteurs de risques. 

– La prévention tertiaire :  intervient à un stade où il importe de diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population, et de réduire les complications, invalidités, ou rechutes consécutives à la maladie déjà constituée. 

La prévention tertiaire correspond à la rééducation en elle-même. Il faut donc qu’elle soit menée de manière efficiente, en suivant les données montrant la supériorité de certaines pratiques sur d’autres, en utilisant des exercices cohérents, en suivant une progressivité individualisée au patient par un programme en algorithme… Un autre paramètre souvent sous-évalué, et qui est pourtant essentiel dans ce type de prise en charge, est l’observance. 

En 2017, Tyler et collaborateurs ont publié une étude qui suivait des athlètes ayant eu une lésion aux IJ. Par la suite, un programme progressif évoluant en algorithme était mis en place pour chaque patient. Cet algorithme permettait une progression en phases, et suivait la règle de l’indolence sur certains exercices et paramètres. La dernière phase de rééducation intégrait des exercices excentriques dans des positions d’allongement des IJ. Jusque-là tout est normal et cohérent, au vu des données que l’on a exploré précédemment. Leur critère de jugement primaire était le risque de récidives. Sur les 51 athlètes, ils ont pu observer 4 récidives. En revanche, ces 4 récidives sont toutes apparues dans une groupe spécifique d’athlètes : les non-observants. En effet, 8 athlètes ne sont pas allés au terme de leur rééducation, et ont décidé de reprendre le sport avant de réaliser la fin de la dernière phase de la rééducation. Sur un suivi de deux ans, le groupe de patients observant présentait un taux de récidive proche de 0%, alors que le groupe de patients non-observants de 50%. Les récidives ont eu lieu à 3, 4, 6, et 12 mois après le retour au sport des sujets. Cette étude nous apprend donc également que les critères de retour au sport sont essentiels à valider, afin de diminuer drastiquement le risque de rechutes. 

Pour une prévention tertiaire optimale, une rééducation bien menée à son terme avec les critères de retour au sport doit être effectuée. 

Tyler, T. F., Schmitt, B. M., Nicholas, S. J., & McHugh, M. P. (2017). Rehabilitation after hamstring-strain injury emphasizing eccentric strengthening at long muscle lengths: Results of long-term follow-up. Journal of sport rehabilitation, 26(2), 131-140.

La prévention secondaire correspond au screening et à l’identification des facteurs de risques, puis des athlètes à risques. La prévention secondaire permettrait une prévention ciblée, qui est non seulement fonction de sous-groupes de la population, mais aussi et surtout fonction de l’existence de facteurs de risques spécifiques à cette partie bien identifiée de la population (antécédents de récidives…)

Concernant l’identification des facteurs de risques, il doit premièrement y avoir une relation solide entre le marqueur et le risque de blessure. Il faut identifier un facteur de risque, et un test correspondant permettant de le mettre en évidence. Deuxièmement, les propriétés des tests doivent être examinées dans les populations concernées, en utilisant les outils statistiques appropriés. Une valeur-seuil de ce ou ces tests doit également être définie, afin de pouvoir trier les patients ayant un faux-positif d’un vrai-positif. En effet, une association entre un facteur et une atteinte ne permet pas forcément de faire des prédictions. Malheureusement, il n’existe actuellement aucun exemple d’un test de dépistage des blessures sportives avec des propriétés suffisantes. La troisième et dernière étape consisterait à documenter le fait qu’une intervention basée sur les tests de dépistage devrait être plus bénéfique que l’intervention seule (via un essai comparatif, mais nous en reparlerons lors de la prévention primaire).

BAHR, Roald. Why screening tests to predict injury do not work—and probably never will…: a critical review. Br J Sports Med, 2016, vol. 50, no 13, p. 776-780.

Identifier des facteurs de risque ne signifie pas identifier les athlètes à risque.

Le dépistage est une stratégie permettant d’identifier une maladie ou une atteinte chez des personnes, qu’elles soient symptomatiques ou non. Cependant, l’objectif de la prévention des blessures consiste à intervenir AVANT que la blessure ne survienne. Le contexte est donc différent. Dans le dépistage de facteurs de risques, afin de faciliter une prise de décision appropriée et une intervention potentielle, on cherche les personnes qui possèdent des expositions ou des traits qui augmentent leur probabilité de subir une future blessure. 

Il existe malheureusement certaines limites aux paradigmes utilisés dans le dépistage, qui devraient montrer de faibles associations, mêmes si les facteurs de risques étaient associés à une blessure : 

  • La complexité et l’interaction des facteurs de risques entre eux : facteurs confondants 
  • La temporalité
  • Des facteurs présents dans une population très spécifique (donc restreinte)

En effet, l’augmentation du risque de blessure peut être temporaire, et les résultats du dépistage sont mesurés à un moment précis dans le temps. C’est pour cela que l’on pourrait ne pas parvenir à identifier un facteur de risque, et cela même si c’était un facteur de risque. Certains auteurs préconisent la mesure répétée de paramètres, ainsi qu’un suivi des variables dans le temps. 

Avis personnel : Ce modèle semble tout à fait pertinent, cependant la question de la faisabilité se pose également (quand ? combien ? à quelle fréquence ? pour quels paramètres ? avec quel matériel ?) 

Les modèles actuels devraient prendre en compte les variations temporelles de ces facteurs. Par conséquent, même si des résultats peuvent indiquer une association entre un facteur et le risque de survenue d’une blessure, cela ne peut être interprété comme étant prédictif. L’identification d’un facteur de risque ne signifie pas que nous puissions identifier un athlète à risque. De plus, un dépistage sans action n’est qu’une collecte de données n’ayant aucune valeur pour l’athlète, donc potentiellement une perte de temps…

Bittencourt NF, Meeuwisse WH, Mendonça LD, et al. Complex systems approach for sports injuries: moving from risk factor identification to injury pattern recognition-narrative review and new concept. Br J Sports Med 2016;50:1309–14.

Des facteurs de risques spécifiques aux lésions des IJ ont pu être identifié comme augmentant la chance de survenue de blessures. Nous avons pu en parler dans l’un des précédents billets. Voici ci-dessous le tableau tiré de l’étude de Buckthorpe et al 2019. Parmi les facteurs de risques que nous pourrions identifier; certains ne sont pas modifiables, comme les antécédents de lésions aux IJ et l’âge, et d’autres le sont, comme la force excentrique des IJ, leur architecture, ou encore l’exposition aux sprints.

Buckthorpe M, Wright S, Bruce-Low S, et al. Recommendations for hamstring injury prevention in elite football: translating research into practice. Br J Sports Med 2019;53:449–56.

Selon certains auteurs comme Nicol van Dyk ou Roald Bahr, nous ne pouvons identifier les athlètes qui “vont” se blesser par nos tests. Par conséquent, les interventions visant à réduire les risques de survenue de blessures en jouant sur les facteurs modifiables, pourraient être proposées à des groupes entiers sans distinction. En effet, la majorité des nouvelles blessures survenant durant la saison s’intéressent à des athlètes sans antécédents. Par conséquent, si nous n’avons pas de tests permettant d’identifier les athlètes plus à risques avec un seuil de sensibilité performant, tous les athlètes devraient suivre des programmes de prévention si ceux-ci ont pu montrer leur efficacité. Des débats existent concernant l’utilité et l’avenir des tests. 

Parmi les auteurs à lire et suivre afin d’étayer son opinion, nous recommandons N.van Dyk, R.Bahr, E.Witvrouw, J.Petersen.

Verhagen, Evert, Nicol van Dyk, Nicholas Clark, and Ian Shrier. “Do not throw the baby out with the bathwater; screening can identify meaningful risk factors for sports injuries.” (2018): 1223-1224.

van Dyk, Nicol, and Benjamin Clarsen. “Prevention forecast: cloudy with a chance of injury.” (2017): 1646-1647.

van Dyk, N., Bahr, R., Burnett, A. F., Whiteley, R., Bakken, A., Mosler, A., … & Witvrouw, E. (2017). A comprehensive strength testing protocol offers no clinical value in predicting risk of hamstring injury: a prospective cohort study of 413 professional football players. Br J Sports Med, 51(23), 1695-1702.

QUID DES TESTS EN DEBUT DE SAISON ?

Est-ce-que cela veut dire que les tests sont inutiles ? Non, mais il faut au vu des données existantes, réévaluer nos attentes vis-à-vis d’eux. Les périodes de tests des athlètes ne permettent donc pas de faire des prédictions concernant les blessure des athlètes, ou d’analyser les risques individuels. Cependant, cette période de testing permet de faire le point sur l’état de santé de l’athlète, détecter d’autres conditions musculo-squelettiques qui nécessiteraient une prise en charge ou une surveillance, d’établir des performances de début de saison et des références individuelles, de forger une relation avec les athlètes, ainsi que de pouvoir les éduquer et les informer. Que comprendre de la prévention secondaire ? Nous avons besoin de plus de données, car à ce jour, intervenir pour tous les individus du groupe semble être le plus pertinent. 

PHE = periodic health evaluation

 “THERE ARE MANY GOOD REASONS TO SCREEN YOUR ATHLETES – BUT PREDICTING FUTURE INJURY IS NOT ONE OF THEM”– Ecrit par Nicol van Dyk, Arnhild Bakken, Stephen Targett et Roald Bahr, Qatar

Par exemple, deux croyances communes, apprises en IFMK sur lesquelles nous avons des données :

  • Le FMS (Functional Movement Screening) ne permet ni de prédire les athlètes qui se blesseront, ni d’identifier les athlètes à risques.
  • Ni le coach, ni les thérapeutes ne sont capables de prédire quels athlètes se feront une lésion des ligaments croisés en analysant la manière dont ils se réceptionnent. ” Mais quand il/elle atterrit on retrouve un genou valgum actif” ouai bah on sait qu’on s’en fou. Si vous n’êtes pas d’accord avec cela je vous invite à analyser les sources.

Moran, R. W., Schneiders, A. G., Mason, J., & Sullivan, S. J. (2017). Do Functional Movement Screen (FMS) composite scores predict subsequent injury? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med, 51(23), 1661-1669.

Mørtvedt, A. I. (2017). Sports medicine professionals cannot predict ACL injury risk in elite female players: A ROC analysis of visual assessment of the vertical drop jump test (Master’s thesis).

Mørtvedt, A. I., Krosshaug, T., Bahr, R., & Petushek, E. (2020). I spy with my little eye… a knee about to go ‘pop’? Can coaches and sports medicine professionals predict who is at greater risk of ACL rupture?. British journal of sports medicine, 54(3), 154-158.

McCall A, Davison M, Carling C, et al. Can offield ’brains’ provide a competitive advantage in professional football? Br J Sports Med 2016;50:710–2.

Des interventions individualisées peuvent être décidées à partir d’autres tests, comme l’analyse vidéo du sprint, le triple hop test, ou encore le profil force-vitesse. Cela aura peut-être sa place durant la rééducation, surtout dans la préparation physique, mais dire que nous réalisons de la prévention ne serait pas correct.

Peut-être que d’autres interventions pourraient aider des athlètes, cependant tant que des données solides ne permettent pas de mettre en évidence un bénéfice sur un sous-groupe identifié/identifiable, il semble raisonnable de privilégier en premier lieu les interventions ayant démontré leurs bénéfices sur la prévention des blessures.

Exemple : Évaluer la flexibilité des Ischio-Jambiers ne permet PAS de détecter les athlètes à risques. Étirer nos athlètes ne permet pas de diminuer le risque de survenue de blessure aux IJ. Cette intervention peut être utilisée pour autre-chose, mais pour ce qui concerne la prévention des blessures, seuls les éléments les plus utiles devraient être proposées. La notion d’étirement est pourtant une croyance fortement répandue, et tous les étudiants revenant de stage dans des clubs sportifs pourront le confirmer.

O’Connor, S., McCaffrey, N., Whyte, E. F., Fop, M., Murphy, B., & Moran, K. A. (2019). Is Poor Hamstring Flexibility a Risk Factor for Hamstring Injury in Gaelic Games?. Journal of sport rehabilitation, 28(7), 677-681.

Van Crombrugge, G., Duvivier, B. M., Van Crombrugge, K., Bellemans, J., & Peers, K. (2019). Hamstring injury prevention in Belgian and English elite football teams. Acta orthopaedica Belgica, 85(3), 373-380.

Van Doormaal, M. C., van Der Horst, N., Backx, F. J., Smits, D. W., & Huisstede, B. M. (2017). No relationship between hamstring flexibility and hamstring injuries in male amateur soccer players: a prospective study. The American journal of sports medicine, 45(1), 121-126.

McHugh, M. P., & Cosgrave, C. H. (2010). To stretch or not to stretch: the role of stretching in injury prevention and performance. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 20(2), 169-181.

 McCall, A., Davison, M., Carling, C. ORCID: 0000000274563493, Buckthorpe, M., Coutts,  A.J., and Dupont, G. (2016) Can offfield ‘brains’ provide a competitive advantage in professional   football? British Journal of Sports Medicine, 50 (12). pp. 710712

Intéressons-nous désormais au dernier type de prévention : la prévention primaire, ou agir avant que le mal ne survienne (“le vaccin”). Lorsque l’on parle de prévention, cela se réfère majoritairement au type de prévention primaire dans l’imaginaire collectif. Il semblait indispensable de discuter également des autres formes de préventions, afin de connaître certains pré-requis permettant de comprendre la prévention tertiaire. Lorsque nous avons pu mettre en évidence certains facteurs de risques modifiables, de nouvelles études interventionnelles préventives seraient utiles, afin d’évaluer l’efficience de cette approche. 

Spoiler : oui nous avons les moyens de mener des actions préventives efficaces contre le risque de lésions myocollagéniques aux Ischio-Jambiers.

Vatovec, R., Kozinc, Ž., & Šarabon, N. (2019). Exercise interventions to prevent hamstring injuries in athletes: A systematic review and meta-analysis. European journal of sport science, 1-13.

On pense que les blessures à la jonction myofasciale/tendon musculaire des Ischio-Jambiers se produisent lorsque des forces dépassant les limites mécaniques des tissus, causent une perturbation mécanique. Par conséquent, une stratégie de prévention clé pour prévenir les lésions aux IJ devrait consister en l’accroissement de la capacité des tissus à supporter les contraintes, et ainsi élever ainsi le seuil de sécurité pour les blessures. L’utilisation des exercices excentriques pour les IJ est la stratégie fondée sur des données probantes la plus recommandée pour la prévention des lésions aux IJ. Il a été démontré que cette intervention réduit considérablement le risque de lésions, et particulièrement grâce à l’ajout du Nordic Hamstring. Au vu des données récentes incluant tous types d’athlètes à différents âges, niveaux sportifs, cultures, et de l’hétérogénéité des études, toutes  vont dans le même sens, l’ajout d’exercices excentriques incluant au minimum le nordic hamstring comme stratégie préventive est recommandé, car semble diminuer au moins de moitié le risque de survenue de futures lésions aigües myocollagéniques aux Ischio-Jambiers. Etant donné que plus de la moitié des lésions aux IJ sont subies par des athlètes n’ayant aucun antécédent, il est plus que pertinent de ne pas attribuer une intervention préventive uniquement à des athlètes présentant plusieurs facteurs de risques identifiables, mais plutôt à toute l’équipe.

Il est facilement admis que des mesures préventives de sécurité sur les chantiers sont à adopter pour tout le personnel évoluant dans le périmètre, pourtant la question ne se pose pas de ne viser que les professionnels les plus à risques (chaussures de sécurité, casques…) Il devrait être admis que, lorsque des interventions fonctionnent pour réduire le risque de survenue d’évènements indésirables, elles devraient être adoptées et proposées à tous.

Cela illustre correctement le fait que les données tirées des études de dépistage, ainsi que les études interventionnelles basées sur ces dépistages, peuvent nous aider à créer des programmes de prévention efficaces et cohérents. Et cela malgré toutes les limites et subtilités que nous avons mises en avant

van Dyk, N., Behan, F. P., & Whiteley, R. (2019). Including the Nordic hamstring exercise in injury prevention programmes halves the rate of hamstring injuries: a systematic review and meta-analysis of 8459 athletes. British journal of sports medicine, 53(21), 1362-1370.

Vatovec, R., Kozinc, Ž., & Šarabon, N. (2019). Exercise interventions to prevent hamstring injuries in athletes: A systematic review and meta-analysis. European journal of sport science, 1-13.

Goode, A. P., Reiman, M. P., Harris, L., DeLisa, L., Kauffman, A., Beltramo, D., … & Taylor, A. B. (2015). Eccentric training for prevention of hamstring injuries may depend on intervention compliance: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med, 49(6), 349-356.

Pour autant, savons-nous sur quels paramètres et facteurs de risques agissent ces exercices ? Ils semblent agir sur l’architecture, la force excentrique, la fatigabilité des muscles ainsi que leur tolérance à l’effort, et la coordination entre les différentes structures. C’est une approche multi-dimensionnelle

Nous savons à ce jour que les exercices excentriques modifient positivement l’architecture des muscles, et que cette architecture qui semble elle même constituer un facteur de risque à part entière. La majorité des études concernant la prescription de Nordic Hamstring ont effectué un programme allant de  6 à 10 semaines.

Bourne, M. N., Timmins, R. G., Opar, D. A., Pizzari, T., Ruddy, J. D., Sims, C., … & Shield, A. J. (2018). An evidence-based framework for strengthening exercises to prevent hamstring injury. Sports Medicine, 48(2), 251-267.

Cette modification dans l’architecture des fascicules musculaires évolue au cours du temps et pendant la saison. Certains auteurs préconisent donc de conserver des phases où les athlètes réalisent leur programme de prévention tout le long de la saison, afin de minimiser les risques. La prévention tertiaire pourrait faire partie d’une routine entre les entraînements, ou autour des entraînements. L’ajout de charge durant le nordic hamstring semble être une solution de choix pour une meilleure adaptation des tissus. 

Pollard, C. W., Opar, D. A., Williams, M. D., Bourne, M. N., & Timmins, R. G. (2019). Razor hamstring curl and Nordic hamstring exercise architectural adaptations: impact of exercise selection and intensity. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 29(5), 706-715.

D’autres auteurs ont pu mettre en évidence le fait qu’un entraînement comprenant un volume faible de nordic hamstring (exercices excentriques) à hauteur de 8 répétitions par semaine, permettrait les mêmes avantages sur l’architecture et la force musculaire des Ischio-Jambiers qu’une intervention comprenant 100 répétitions par semaine. Ils concluent qu’un volume élevé ou faible de cet exercice permet d’augmenter la taille des fascicules musculaires, ainsi que d’augmenter la force excentrique des muscles fléchisseurs de genou. Ils observent également une réversibilité décroissante dans l’adaptation de la taille des fascicules au bout de 2 semaines après leur programme, alors que la force excentrique est maintenue.

Presland, J. D., Timmins, R. G., Bourne, M. N., Williams, M. D., & Opar, D. A. (2018). The effect of Nordic hamstring exercise training volume on biceps femoris long head architectural adaptation. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 28(7), 1775-1783. 

Cuthbert, M., Ripley, N., McMahon, J. J., Evans, M., Haff, G. G., & Comfort, P. (2020). Reply to:“Comment on: The Effect of Nordic Hamstring Exercise Intervention Volume on Eccentric Strength and Muscle Architecture Adaptations: A Systematic Review and Meta-analyses”. Sports Medicine, 50(1), 223-225.

Vous rappelez-vous que l’on a également discuté de la place des sprints au sein de la rééducation ? Mendiguchia a publié en 2020 une étude, dont le but était de comparer les effets de 6 semaines de programme entre différents groupes de footballeurs, sur l’architecture des fascicules du biceps fémoral, ainsi que différents paramètres liés au sprint et sa performance. Sur les trois groupes,nous retrouvons un groupe ne changeant rien à leurs habitudes d’entraînement (soccer), un groupe réalisant en même temps un programme d’exercices excentriques (Nordic Hamstring), et un dernier groupe suivant, en même temps que les entraînements, un programme de sprint supplémentaire 2 fois par semaine (sprint).

 Les auteurs trouvent que les programmes d’exercices excentriques et de sprint amènent à une adaptation des tissus par allongement de la longueur des fascicules, ainsi qu’une amélioration de certains paramètres liés au sprint. Ils observent également que le groupe réalisant le programme de sprints présente de meilleurs résultats concernant la taille des fascicules et les paramètres spécifiques au sprint, que le groupe effectuant le programme d’exercices excentriques. Le faible nombre de sujets par groupe ne nous permet pas de conclure de manière définitive.

Les données de cette étude sont extrêmement prometteuses, car les conditions d’intervention se rapprochent au mieux de ce que pourraient suivre des athlètes en pré-saison. De nouvelles données devraient venir confirmer ou infirmer celles dont nous disposons actuellement.

Un entraînement impliquant plus de sprints a également montré une augmentation de la force excentrique des IJ chez des athlètes adolescents, tout en améliorant certains paramètres spécifiques à la course (force horizontale, meilleure accélération).

D’autres données montrent que des programmes de sprint avec un traîneau (sled)  permettent au moins tout autant de bénéfices que des entraînements sans charge additionnelle.

Certains auteurs proposent d’intégrer au moins 2 fois par semaine des phases de sprints intenses chez les athlètes réalisant des sprints en match, afin qu’une exposition chronique à ce type de contraintes permette une adaptation des tissus. 

Exposition chronique : charges modérées mais régulières

Exposition aiguë : charges intenses irrégulières 

Mendiguchia, J., Conceição, F., Edouard, P., Fonseca, M., Pereira, R., Lopes, H., … & Jiménez-Reyes, P. (2020). Sprint versus isolated eccentric training: Comparative effects on hamstring architecture and performance in soccer players. Plos one, 15(2), e0228283.

Freeman B, Young W, Talpey S, Smyth A, Pane C, Carlon T. The effects of sprint training and the Nordic hamstring exercise on eccentric hamstring strength and sprint performance in adolescent athletes. J Sports Med Phys Fitness. 2019; 59

Cahill, M. J., Oliver, J. L., Cronin, J. B., Clark, K. P., Cross, M. R., & Lloyd, R. S. (2019). Influence of resisted sled‐push training on the sprint force‐velocity profile of male high school athletes. Scandinavian journal of medicine & science in sports.

Alcaraz, P. E., Carlos-Vivas, J., Oponjuru, B. O., & Martinez-Rodriguez, A. (2018). The effectiveness of resisted sled training (RST) for sprint performance: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine, 48(9), 2143-2165.

Buckthorpe, Matthew, Steve Wright, Stewart Bruce-Low, Gianni Nanni, Thomas Sturdy, Aleksander Stephan Gross, Laura Bowen et al. “Recommendations for hamstring injury prevention in elite football: translating research into practice.” Br J Sports Med 53, no. 7 (2019): 449-456.

Le sprint est un vaccin dont il faut contrôler la dose et la qualité

A titre d’information, certains auteurs, ainsi que des observations de terrain, tendent à montrer que les joueurs qui risquent le plus souvent de souffrir d’une blessure sont des joueurs remplaçants, qui ont un volume de matchs complets moindre, ou encore ceux qui reviennent d’une blessure, et qui sont soudainement obligés de jouer pendant une période de matchs intense. Ces joueurs ont besoin d’individualiser leur entraînement, en surveillant étroitement les phases de sprints à l’entraînement, et en fournissant des compléments pour maintenir une charge de travail aiguë et chronique suffisantes en l’absence de phases de matchs.

Ces compléments peuvent prendre la forme d’une course supplémentaire pendant ou après l’entraînement, d’une séance d’entraînement supplémentaire, d’exercices spécifiques… Il a été démontré que le fait d’exposer les joueurs à des augmentations importantes et rapides des distances de sprints augmentait les chances de lésions aux IJ. Des recherches antérieures ont indiqué que des charges de travail accumulées et aiguës plus élevées étaient associées à un risque de blessure plus important, mais des augmentations progressives de la charge de travail chronique peuvent développer la tolérance physique des joueurs à des charges aiguës plus élevées, tout en diminuant le risque de blessure.

Un autre élément important de la gestion de la charge tolérée par les joueurs est de reconnaître qu’elle n’est pas seulement physique, mais qu’elle peut aussi être cognitive, psychologique et émotionnelle. Les facteurs psychosociaux peuvent contribuer à l’augmentation du risque de blessures.

Plus que la quantité de course, des recherches sont en cours afin de voir si la qualité de la course ne serait un facteur prédisposant aux blessures. Cela amènerait, selon les auteurs, à une individualisation de la prise en charge via ce point de vue. Le fait qu’actuellement, aucune donnée ne permet de nous dire qu’une manière de courir serait plus à risque qu’une autre, cela reste à l’état d’hypothèse, et nous ne pouvons pas en dire plus tant que ces hypothèses ne seront pas testées. 

Malone S, et al. Can the workload-injury relationship be moderated by improved strength, speed and repeated-sprint qualities? J Sci Med Sport. 2019;22(1):29–34.

Edouard P, Mendiguchia J, Guex K. Sprinting: a potential vaccine for hamstring injury? . SPSR, 2019: 48. 1–2.

Malone S, Roe M, Doran DA, et al. High chronic training loads and exposure to bouts of maximal velocity running reduce injury risk in elite Gaelic football. J Sci Med Sport 2017;20:250–4.

C’est donc parfait, nous connaissons plutôt bien le problème, et plusieurs moyens de diminuer le risque d’apparition de cet évènement. Cependant, nous avons des données nous indiquant que la prévalence et l’incidence de ce type d’atteinte n’a fait que croître sur ces dernières années, de 4% en moyenne entre 2001 et 2014, si l’on analyse par exemple les données relatives aux équipes européennes de football. 

Ekstrand, J., Walden, M., & Hagglund, M. (2016). Hamstring injuries have increased by 4% annually in men’s professional football, since 2001: A 13-year longitudinal analysis of the UEFA Elite Club injury study. British Journal of Sports Medicine, 50(12), 731–737

Y aurait-il un fossé aussi grand entre la théorie et la pratique ?  Entre l’observation dans des conditions contrôlées et en saison régulière ? Existe-t-il un problème de faisabilité ? A quoi est dû cette différence si elle existe ? 

Buckthorpe, Matthew, Steve Wright, Stewart Bruce-Low, Gianni Nanni, Thomas Sturdy, Aleksander Stephan Gross, Laura Bowen et al. “Recommendations for hamstring injury prevention in elite football: translating research into practice.” Br J Sports Med 53, no. 7 (2019): 449-456.

Une partie importante du problème est constituée de l’observance des athlètes, et de l’adhérence des staffs médicaux et du coaching staff au suivi des programmes de prévention. 

Le problème avait déjà été soulevé par Gabbe et son équipe en 2006. Ils ont pu mettre en évidence l’utilité des sessions de nordic hamstring durant la saison, induisant une diminution du risque de blessures. Cependant, moins de la moitié des athlètes sont allés au bout des programmes préconisés. Les programmes contenaient 72 répétitions de nordic hamstring par sessions, et ce sur 5 sessions. Une intervention contenant moins de répétitions mais une fréquence plus importante pourrait être une solution. Une des raisons principales du manque d’observance des athlètes au sein de cette étude est liée aux courbatures ressenties suite à ce type de programme. Certains athlètes pensent que ces courbatures augmentent le risque de blessures. De plus, ils ont peur de faire du renforcement à cause des courbatures ressenties après les sessions d’exercices. Cette croyance devrait être explorée et discutée avec les athlètes.

Gabbe, B. J., Branson, R., & Bennell, K. L. (2006). A pilot randomised controlled trial of eccentric exercise to prevent hamstring injuries in community-level Australian Football. Journal of science and medicine in sport, 9(1-2), 103-109.

Seagrave et coll en 2014 ont publié une étude interventionnelle concernant le nordic hamstring sur la prévention des blessures chez les joueurs de baseball durant la saison 2012, soit 162 matchs. Sur les 243 joueurs initialement inclus au sein de leur groupe « intervention », seul 65 furent incluent au final, car ayant respecté les consignes permettant d’entrer dans de ce groupe, qui consistait à effectuer au minimum 3,5 nordic hamstring par semaine (144 excluent car non-observants). Ils n’ont observé aucun événement traumatique lié aux IJ pour le groupe « intervention », alors que 9% des athlètes dans le groupe contrôle ont subi des blessures aux IJ. Cela a amené à 136 jours d’absence des joueurs dans le groupe contrôle. Nous pouvons facilement imaginer l’impact de l’absence des joueurs sur les performances des équipes. Même pour un programme contenant peu de répétitions, l’observance reste faible.

Seagrave III, R. A., Perez, L., McQueeney, S., Toby, E. B., Key, V., & Nelson, J. D. (2014). Preventive effects of eccentric training on acute hamstring muscle injury in professional baseball. Orthopaedic journal of sports medicine, 2(6), 2325967114535351.

Van der Horst et coll ont mesuré une observance de 91% au sein de leur groupe expérimental. Pour ce faire, les athlètes étaient prévenus que les seuls effets secondaires seraient quelques courbatures les premières semaines. Le staff médical ainsi que les coachs participaient en collectant certaines données tout en supervisant la réalisation des exercices, qui étaient réalisés en binôme de joueurs., afin de rendre plus ludique sa réalisation.

van der Horst, N., Smits, D. W., Petersen, J., Goedhart, E. A., & Backx, F. J. (2015). The preventive effect of the nordic hamstring exercise on hamstring injuries in amateur soccer players: a randomized controlled trial. The American journal of sports medicine, 43(6), 1316-1323.

L’équipe de Bahr en 2015 s’est intéressée à l’application du Nordic Hamstring comme exercice de prévention au sein des clubs européens. (50 clubs sur 3 ans  avec un taux de réponse 100% dont 32 clubs évoluant en Champions League et 18 clubs de la ligue professionnelle Norvégienne). Les équipes sont classées dans différents groupes selon leurs réponses aux questionnaires. Les équipes sont désignées comme observantes (compliantes) si elles vont au bout des 10 semaines de programme de Nordic Hamstring, avec un suivi des d’exercices (NH) toutes les semaines pour au moins 75% des athlètes. D’autres sont désignées comme partiellement observantes si elles ont fait au moins 5 semaines de programme avec un suivi des exercices pour au moins 50% des athlètes. Les dernières équipes sont considérées comme non-observantes, si elles réalisaient moins d’exercices que le groupe partiellement observant.

Pourcentage d’équipes non-observantes au terme de l’étude : 83%.

Dit autrement : seul 16% étaient réellement observants pour une action protectrice envers leurs athlètes.

La prévention des lésions aux Ischio-Jambiers ne semble pas être une priorité pour les équipes professionnelles de football. La majorité des équipes disent effectuer des actions préventives par le biais d’exercices. Le problème est qu’ils placent le nordic hamstring comme le 5e exercice pouvant aider à la diminution du risque de blessures sans contact, et surtout que les équipes proposent des actions préventives qui ont toutes pour point commun de n’avoir jamais démontré leur efficacité pour ce critère de jugement. Dit autrement : ils ne font pas de prévention, puisqu’ils appliquent des interventions n’ayant jamais démontré leur efficacité (ou parfois démontré leur inefficacité) sur la diminution du risque de blessure

Les auteurs annoncent qu’il serait indispensable de prioriser et de hiérarchiser les facteurs de risques selon l’influence que l’on a sur eux ainsi que leur importance.

L’étude de Bahr et coll montre même que l’observance n’est pas supérieure dans le championnat Norvégien, ce qui est surprenant d’après les auteurs car ce type de programme a été intégré dans un premier temps dans les régions nord-européennes.

Bahr R, Thorborg K, Ekstrand J. Evidence-based hamstring injury prevention is not adopted by the majority of Champions League or Norwegian Premier League football teams: the Nordic Hamstring survey. Br J Sports Med. 2015;49(22):1466–71.

A l’heure actuelle les équipes de football professionnel continuent de mettre en place des étirements, alors que cette intervention a échoué à démontrer un effet significatif sur l’architecture des fascicules musculaires, ou sur diminution du risque de blessure.

Van Crombrugge, G., Duvivier, B. M., Van Crombrugge, K., Bellemans, J., & Peers, K. (2019). Hamstring injury prevention in Belgian and English elite football teams. Acta orthopaedica Belgica, 85(3), 373-380

Arnason A, Andersen TE, Holme I, et al. Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scand J Med Sci Sports 2007;18:40–8.

http://www.kinefact.com/physiologie/biomecanique-des-etirements/

http://www.kinefact.com/physiologie/biomecanique-des-etirements-partie-ii/

La déconnexion entre les évidences et l’application semble être sur un plan différent que la difficulté à réaliser et mettre en place ce programme. Ce n’est pas un problème d’organisation.

Les staffs médicaux, au sein des clubs, semblent prendre conscience des facteurs de risques pouvant exister dans la survenue de ce type de blessure. Selon eux, afin que les programmes de prévention puissent être appliqués, cela nécessiterait une relation forte entre différents facteurs: adhérence de l’athlète, qualité de l’exécution des mouvements par les athlètes, participation des autres staffs dont le coaching staff qui devrait prendre en compte l’importance de ces interventions.

Parmi les obstacles rencontrés par les staffs médicaux pour obtenir une meilleure adhérence des athlètes, ils observent : les courbatures ressenties suite aux exercices, la peur de sentir les « jambes lourdes » lors des matchs, la croyance de l’inefficacité de ce type de programme sur la prévention, voire pire, la croyance que ces exercices vont générer des blessures.

Parmi les obstacles rencontrés pour obtenir une plus grande flexibilité du coaching staff avec l’utilisation de ces programmes de prévention : de rares coachs ne croient ni en l’individualisation des interventions, ni en l’efficience des programmes de prévention. La majorité veut que les athlètes puissent performer pleinement avec le reste de l’équipe durant les entraînements mais ils ont la croyance qu’un programme de Nordic Hamstring limiterait les athlètes dans leurs entraînements…

Il semble y avoir une différence perceptible dans l’imaginaire collectif entre le risque absolu et le risque perçu concernant ce type de blessure. Voici un exemple illustrant mon propos : le risque perçu concernant le fait de fumer des cigarettes est moins grand que ne pas porter sa ceinture en voiture, pourtant beaucoup plus de gens meurent des conséquences du tabac que des conséquences des accidents de la route. Les acteurs permettant la mise en place de ces programmes de prévention ne semblent pas avoir les connaissances nécessaires sur le sujet. Il faudrait donc peut-être agir à grande échelle en tant que profession s’intéressant à la santé et à la prévention, afin que les bonnes interventions soient menées, et que les différents acteurs soient informés des évidences actuelles. La vision de la balance bénéfices-risques sur le court terme puis sur le long terme de l’utilisation de ces programmes de prévention doit être discutée et diffusée.

Les staffs médicaux préconisent d’améliorer la relation avec le coaching staff, de faire de l’éducation aux coachs et aux athlètes, de présenter les bénéfices de ce type d’approche, et d’améliorer la communication et la confiance avec ces différents acteurs. Peut-être faudrait-il leur rappeler que c’est la blessure avec la plus grande incidence, amenant à de nombreuses récidives (coucou Ousmane Dembélé, Abou Diaby et Yoann Gourcuff), à une perte en moyenne de 500 000€ pour 1 mois d’absence des athlètes blessés pour les clubs, voir beaucoup plus si c’est un joueur titulair. Sans compter possiblement le nombre de points perdus liée à l’absence du joueur clé, du temps de jeu en moins pour les athlètes, un risque de rechute augmenté, et des capacités neuromusculaires potentiellement altérées sur le long terme.

McCall A, Dupont G, Ekstrand J. Injury prevention strategies, coach compliance and player adherence of 33 of the UEFA Elite Club Injury Study teams: a survey of teams’ head medical officers. Br J Sports Med. 2016;50(12):725–30 

Ekstrand J, Lundqvist D, Lagerbäck L, et al. Is there a correlation between coaches’ leadership styles and injuries in elite football teams? A study of 36 elite teams in 17 countries. Br J Sports Med 2018;52:527–31.

Hickey J, Shield AJ, Williams MD, Opar DA. The financial cost of hamstring strain injuries in the Australian Football League. Br J Sports Med 48 : 729-730, 2014

Ekstrand J. Keeping your top players on the pitch: the key to football medicine at the professional level. Br J Sports Med 2013;47:723–4.

Morgan, E. A., Johnson, S. T., Bovbjerg, V. E., & Norcross, M. F. (2018). Associations between player age and club soccer coaches’ perceptions of injury risk and lower extremity injury prevention program use. International Journal of Sports Science & Coaching, 13(1), 122-128.

D’autres études ont été menées afin d’en apprendre plus sur la perception de divers programmes de prévention des blessures. Les éléments explorés au sein de ces études sont les facilitateurs et les barrières pour l’appropriation et le fait de maintenir dans le temps de ces programmes. Le but était bien sûr d’en améliorer la transmission et l’utilisation.

Ces études ont trouvé que l’appropriation (adoption) de ces programmes est grandement dépendante de la motivation des coachs, ainsi que d’autres facteurs qui sont liés à des effets de groupe. Les coachs disent qu’un des plus grands challenges des programmes de prévention est qu’il est difficile de percevoir et de quantifier leurs effets, et que c’est une vision sur le long terme alors même que le coaching staff peut changer. 

De nombreux coachs sont en demande de plus de supports et de retours concernant l’utilisation de ces programmes. Ils apprécieraient qu’un expert externe vienne au club, afin de les informer des paramètres importants à faire. Les entraîneurs ont également pensé que l’enseignement pratique pourrait leur en apprendre davantage sur l’exécution des exercices, même si certains avaient initialement participé à des ateliers. Nous pourrions avoir notre rôle à jouer dans la formation des coachs sportifs diplômés.

Quelques entraîneurs ont appris certains programmes de prévention par l’intermédiaire de leur club, de leur fédération, ou au cours de leur formation générale d’entraîneur. Comme les nouveaux entraîneurs vont et viennent en permanence, certains d’entre eux ont souligné que l’information doit être diffusée en permanence. Lorsque les entraîneurs ont vu ou entendu parler d’autres personnes utilisant ces programmes, ils ont estimé qu’ils avaient pris la bonne décision en l’adoptant. Certaines associations et certains clubs se consacrent à la formation préventive, mais en général, peu d’entraîneurs se sentent soutenus par le club, la fédération ou l’association.

De nombreux entraîneurs ont estimé qu’il était nécessaire d’améliorer la qualité des mouvements et la motivation des joueurs lors de l’exécution des programmes. Afin d’accroître la motivation des joueurs, les entraîneurs ont suggéré d’utiliser des modèles, d’impliquer davantage les joueurs pendant l’entraînement, et de rendre celui-ci plus ludique. Ils ont également exprimé le souhait d’une plus grande sensibilisation des joueurs aux blessures et aux avantages de la prévention. Ils ont suggéré que cela pourrait être obtenu par l’éducation et l’information via la fédération mais aussi par la couverture médiatique, en diffusant cette problématique au plus grand nombre

Parmi certains facilitateurs, le fait que les programmes soient simples et ne nécessitent aucun matériel est plus qu’appréciable, car très pratique. Ils réclamaient également des exemples de progressions et de modifications, afin d’individualiser les programmes selon les conditions ou les athlètes.

Lindblom, H., Carlfjord, S., & Hägglund, M. (2018). Adoption and use of an injury prevention exercise program in female football: a qualitative study among coaches. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 28(3), 1295-1303.

Richmond, S. A., Donaldson, A., Macpherson, A., Bridel, W., van den Berg, C., Finch, C. F., … & Emery, C. A. (2020). Facilitators and barriers to the implementation of iSPRINT: a sport injury prevention program in junior high schools. Clinical journal of sport medicine, 30(3), 231-238.

La formation à la prévention des blessures fondée sur des données probantes a un impact limité sur la santé publique, parce qu’elle n’est pas mise en œuvre ou soutenue à grande échelle ou intégrée de manière adéquate.

Roald Bahr défend l’idée que nous devrions nous concentrer pas seulement sur les blessures ayant la plus grande incidence, mais également celles menant à plus d’incapacités ou récidives.Un programme de prévention connu à grande échelle existe et a démontré son utilité pour prévenir un grand nombre de blessures traumatiques avec ou sans contact, ou liées à une surcharge de contraintes (overuse injury comme les tendinopathies par exemple).   Ce programme vise la prévention de plusieurs types de blessures et inclut dans ses exercices des sprint, un augmentation progressive de la charge et du volume d’exercices, des exercices d’équilibre, des exercices excentriques des IJ, d’où son effet bénéfique pour les lésions aux IJ  (Nordic Hamstring). Il est préconisé de l’utiliser comme échauffement un minimum de 2 fois par semaine au minimum. Il est simple d’utilisation et dure 20 minutes. Ce type de programme est plus utile à intégrer dans une équipe par les coachs. Certes les enfants et joueurs sont présents à l’entraînement pour s’amuser et travailler de manière spécifique, cependant voici les bénéfices liés à l’intégration de ces protocoles de prévention : 

  • Moins de blessure donc les joueurs sont plus disponibles
  • Moins de risque d’incapacités et de journées d’absence
  • Plus de temps de jeu sain donc plus de performance 
  • Perte de revenu lié à l’absence du joueur  ou à l’investigation des blessures

Il a été démontré que le FIFA 11+  réduisait de manière statistiquement significative le taux de blessures et la perte de temps de jeu due aux blessures chez les joueurs de football. Plus le programme est utilisé de manière régulière, plus le bénéfice en termes de prévention des blessures est important.

https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/prevention-fifa-11/

Ishøi, L., Krommes, K., Husted, R. S., Juhl, C. B., Virgile, A., & Thorborg, K. (2020). Infographic. Diagnosis, prevention and treatment of common lower extremity muscle injuries in sport—grading the evidence: a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). British Journal of Sports Medicine.

Nouni-Garcia, R., Asensio-Garcia, M. R., Orozco-Beltran, D., Lopez-Pineda, A., Gil-Guillen, V. F., Quesada, J. A., … & Carratala-Munuera, C. (2019). The FIFA 11 programme reduces the costs associated with ankle and hamstring injuries in amateur Spanish football players: A retrospective cohort study. European journal of sport science, 19(8), 1150-1156.

Rössler, R., Verhagen, E., Rommers, N., Dvorak, J., Junge, A., Lichtenstein, E., … & Faude, O. (2019). Comparison of the ‘11+ Kids’ injury prevention programme and a regular warmup in children’s football (soccer): a cost effectiveness analysis. Br J Sports Med, 53(5), 309-314.  

Silvers-Granelli, H. J., Bizzini, M., Arundale, A., Mandelbaum, B. R., & Snyder-Mackler, L. (2018). Higher compliance to a neuromuscular injury prevention program improves overall injury rate in male football players. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, 26(7), 1975-1983.

Nouni-Garcia, R., Carratala-Munuera, C., Orozco-Beltran, D., Lopez-Pineda, A., Asensio-Garcia, M. R., & Gil-Guillen, V. F. (2018). Clinical benefit of the FIFA 11 programme for the prevention of hamstring and lateral ankle ligament injuries among amateur soccer players. Injury prevention, 24(2), 149-154

Al Attar, W. S. A., Soomro, N., Pappas, E., Sinclair, P. J., & Sanders, R. H. (2017). Adding a post-training FIFA 11+ exercise program to the pre-training FIFA 11+ injury prevention program reduces injury rates among male amateur soccer players: a cluster-randomised trial. Journal of physiotherapy, 63(4), 235-242.

Bahr, R., Clarsen, B., & Ekstrand, J. (2018). Why we should focus on the burden of injuries and illnesses, not just their incidence.

Les utilisateurs finaux sont malheureusement rarement impliqués dans le processus d’élaboration d’une intervention, bien que cela soit important pour une mise en application, mais ils subissent de plein fouet toutes les mauvaises croyances empêchant d’évoluer vers la bonne direction.

Comme la non-utilisation ne semble pas découler d’un manque de faisabilité, les stratégies de communication existantes devraient être améliorées. Si nous voulons que les programmes de prévention soient adoptés, nous pouvons toucher les jeunes, ou les professionnels qui vont influencer les nouvelles générations. L’éducation des athlètes est également un élément clé pour leur santé et la longévité de leur carrière. 

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Ageberg, E., Bunke, S., Nilsen, P., & Donaldson, A. (2020). Planning injury prevention training for youth handball players: application of the generalisable six-step intervention development process. Injury prevention, 26(2), 164-169.

Read, P. J., Jimenez, P., Oliver, J. L., & Lloyd, R. S. (2018). Injury prevention in male youth soccer: Current practices and perceptions of practitioners working at elite English academies. Journal of sports sciences, 36(12), 1423-1431.

Les VRAIS programmes de prévention devraient être appliqués afin d’obtenir des effets préventifs, cependant, l’adhésion, ainsi que leur suivi sur le long terme, sont de réels challenges. Le savoir et les croyances des coachs concernant les blessures ne semblent pas transparaître dans l’adoption des programmes préventifs.

La fréquence hebdomadaire de sprint et la progression de la charge d’entraînement ne sont qu’une  partie. Tous les exercices excentriques (Nordic Hamstring), l’entraînement à l’équilibre (pistol squat, diver …) sont également des stratégies efficaces pour réduire le taux de blessures aux ischio-jambiers. En outre, une routine d’échauffement spécifique (FIFA 11+), qui comprend une combinaison d’exercices de résistance et d’équilibre, s’est avérée être un bon exemple d’intervention globale efficace et rapide.

CONCLUSION

Vous en savez beaucoup maintenant et j’espère que vous serez à l’aise avec ce type de prise en charge. Que conclure de plus que  : 

  • Nous savons identifier le problème
  • Nous savons le prendre en charge 
  • Nous savons diminuer les risques de récidives 
  • Nous savons en faire la prévention
  • Reste à appliquer, diffuser tout cela avant de vouloir intégrer d’autres interventions qui n’ont pas démontré leur bénéfice.

Il en resterait à dire mais on a dépassé les 100 pages de lecture sur mon WORD.

Derniers petits mots avant de vous laisser car je pense que vous avez déjà assez mal à la tête comme cela. Je ne parle qu’en mon nom et ce qui va suivre représente les données que j’ai pu accumuler à ce jour : ÂMES SENSIBLES S’ABSTENIR

Cette liste est également pour certains amis préparateurs sportifs et athlètes, que je côtoie, qui voudraient que leurs soient appliqués les meilleurs soins disponibles et ne pas perdre de temps : Tecarthérapie, PRP, dry-needling, ventouses, cupping, cryothérapie corps entier,  massage, crochetage, ekman thérapie ; 

N’ONT PAS FAIT PREUVE DE LEUR EFFICACITÉ DANS LA PRISE EN CHARGE DES LÉSIONS MUSCULAIRES OU MYO-COLLAGÉNIQUES EN 2020.

Un massage par exemple peut faire du bien sur le moment, mais ça ne vous aidera pas à guérir plus vite ou à mieux cicatriser. Est ce que je dis qu’il faut les bannir ? Sans doute qu’il faut les reléguer au second rang car on a assez à faire avec des traitements que l’on sait efficace. Nous avons besoin de plus d’éléments pour nous positionner positivement dessus. Comme certains auteurs l’ont dit : nous ne pouvons dire que l’on fait de la prévention sans avoir évalué qu’une intervention X a démontré un effet préventif sur la survenue d’une atteinte. 

Pour mes amis athlètes et collègues préparateurs sportifs, rappelez vous que votre corps est votre outil de travail, vous permet de réaliser ce que vous aimez et que prendre en charge ce type de blessure qui présente un haut taux de récidive, est crucial. Votre corps est votre meilleur investissement.

Rappelez-vous que nous sommes censés vous aider, en étant un des acteurs au centre de votre santé, à la jonction entre l’incapacité/blessure et la préparation physique. Il est même fréquent que certains athlètes préfèrent effectuer une préparation physique avec un professionnel ayant la double casquette soin/performance. En espérant que certains deviennent coachs, vous savez désormais que si vous voulez que vos jeunes athlètes aient une carrière longue, ils doivent prendre en charge leurs blessures au risque de perdre beaucoup de temps de jeu suite à une récidive ou une atteinte plus importante.

Nous pouvons avoir une vision à court terme : tu joues blessé mais on a vu plus haut que tu t’exposes à plus de risque de rechute ou de blessures amenant à une incapacité plus longue. Nous pouvons avoir une vision sur le long terme : tu repousses l’échéance et tu prends en charge rapidement ta blessure pour peut-être revenir à un meilleur niveau. Cette prise de décision n’est pas simple car elle dépend des performances à accomplir sur UN match, parfois UN tournoi, UNE sélection. Désormais la décision peut être prise de manière éclairée avec ces données supplémentaires. Prenez soin de vous.

Kevin Mwamba Anthony MahoungouJason Aguemon

Pour mes amis thérapeutes ou étudiants je vais être plus direct : PRIMUM NON NOCERE !

Concentrons-nous à mieux gérer ce que l’on connaît et ce que l’on sait maîtriser avant de vouloir chercher LA technique sexy et magique sur des paramètres qu’aucun test cliniquement utile/pertinent nous permet d’identifier au sein d’une population cible. Certaines observations faites sur le terrain ont amener à une construction de connaissances reproductibles et fiables afin d’optimiser la prise en charge. Ce sont les études scientifiques qui sont de loin votre plus grand allié, car elles permettent de trier entre les pratiques à haute valeur ajouté ou à faible valeur ajoutée.

Aux médecins et aux prescripteurs, j’espère que vous avez pu voir à travers ce petit travail d’analyse de la littérature, que nous kinésithérapeutes, pouvons aider les patients avec une prise en charge optimale sans avoir besoin de masser ou d’étirer (merci d’arrêter les prescription avec “massage et étirement” sinon je la mets au feu).

Rappelons que les lésions aux IJ amènent à un haut taux de récidive donc il faut que les prescriptions suivent afin d’aider les patients. Plus que des compétences dans le traitement des traumatismes liés au sport, les affections neuromusculosquelettiques sont une partie de notre domaine d’expertise, pour lesquelles nous avons dû développer nos capacités diagnostiques, thérapeutiques, de recherche et d’analyse de la littérature. 

RESSOURCES SUPPLÉMENTAIRES 

Ces ressources peuvent vous intéresser si le sujet vous a plu, mais n’oubliez pas que les données doivent être mises en perspective entre elles et actualisées constamment. Ce n’est pas « la science » qui change tout le temps (car la science est un processus de production de connaissances sur le monde), mais l’ensemble des nouvelles connaissances qui augmente, et qui n’a pas la même valeur selon la méthodologie employée, la cohérence externe, les données issues de domaines connexes, permettant de répondre à certaines questions spécifiques. 

https://www.youtube.com/watch?v=15A4SO0cMpI

https://www.youtube.com/watch?v=y0HroNZWmT8

https://www.youtube.com/watch?v=aFJx-3vIa-I

https://www.youtube.com/watch?v=YwGsaQb-b1g

https://www.youtube.com/watch?v=15A4SO0cMpI

https://www.youtube.com/watch?v=dDMs0jTMKcw

https://www.youtube.com/watch?v=G2dkn8SC50k&t=1103s

https://www.youtube.com/watch?v=48MAhno35Lg

 

THORBORG, Kristian, OPAR, David, et SHIELD, Anthony. Prevention and Rehabilitation of Hamstring Injuries. 2020.

  


Les lésions aigües des ischio-jambiers : quels exercices pour mon patient et comment décider du retour au sport ?

Dans cette troisième partie sur quatre, nous allons tenter d’explorer ensemble comment et pourquoi intégrer des exercices (et lesquels) dans cette prise en charge où le repos complet n’est PAS conseillé et où la phase de retour au sport est plus qu’essentielle.  Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Joshua Lavallée Temps de lecture 15 minutes 

Sommaire:

  • La prescription en France
  • Quelle formulation choisir ? 
  • L’impact sportif et financier
  • LE patient type ? 
    • Stretching type
    • Sprinting type
  • Que faire face à une suspicion de lésion ? Diagnostic différentiel et tests cliniques
  • Les particularités de l’avulsion et de la rupture complète
  • La lésion classique aiguë des IJ : prédiction et pronostic
  • La prise en charge de A à Z : les principes
  • La prise en charge de A à Z : quelques subtilités 
  • Rééducation précoce
  • Quelques conséquences et facteurs de risques
  • Modification de l’architecture et de l’activation des IJ, que faire ? 
  • Les exercices en fin d’amplitude
  • Une rééducation avec ou sans douleur, même combat ? 
  • Progresser en algorithme plutôt qu’en protocole, pour un soin individualisé.
  • Prescrire des exercices à mes patients, oui mais lesquels ? 
  • La prise de décision du retour au sport, plus complexe qu’il n’y paraît
  • La prévention avant / pendant / après la blessure

Des exercices à mes patients, oui mais lesquels ? 

L’activation des muscles a le potentiel d’influencer les adaptations fonctionnelles et structurelles. Tous les travaux sur le sujet suggèrent que les IJ sont activés de manière hétérogène durant différents exercices. 

La plupart de ces études ont utilisé soit l’Électromyographie de surface (EMGs), soit l’Imagerie par Résonance Magnétique Fonctionnelle (IRMf) afin de cartographier l’activité électrique ou métabolique des IJ suite à des exercices. Ces deux méthodes analysent des aspects différents de l’activité musculaire. Ces deux techniques montrent également de nombreuses limites. Leur interprétation est donc à prebdre avec précaution.

Concernant les limites de l’interprétation des IRMf, il semble inapproprié de comparer l’amplitude d’hypersignal sur des images en pondération T2 entre les individus, car les modifications visibles pour même individu peuvent être très variables. De ce fait, ce type de comparaison ne pourrait être interprété comme le signe d’une meilleure activation. Cependant la comparaison pour un même individu des changements à l’imagerie pour un temps de relaxation T2, semble plus appropriée, tout en nous donnant d’importantes informations sur le schéma de recrutement des muscles utilisés durant les exercices. Pourquoi s’intéresser à l’IRM ? L’absence de changements d’intensité lors du temps de relaxation T2  chez les personnes atteintes de la maladie de McCardle suggère que l’IRMf est sensible à la glycolyse, et on pense que le liquide osmotique qui se déplace ou qui persiste après l’exercice donne lieu à des changements d’intensité en T2. Les observations faites seraient une conséquence de l’accumulation des métabolites glycolytiques. L’IRM peut être un outil pour enquêter sur la répartition de l’activité musculaire suite à des lésions du système nerveux, un membre immobilisé, et suivre l’effet des interventions thérapeutiques.

Une des premières limites majeures de l’EMG de surface est la sensibilité aux interférences liées aux muscles voisins. Cela a pour conséquence de ne pas pouvoir discriminer de manière fiable et précise les muscles et les groupes musculaires proches. Il sera donc complexe, voire impossible de différencier la longue et la petite portion du biceps fémoral. Les EMGs sont également influencées par les tissus sous-cutanés, la vitesse de conduction des unités motrices, et la synchronie des unités motrices. De plus, l’interprétation des résultats est souvent sujette à des procédures de tests différentes et parfois peu cohérentes. Le problème ? Les données exploitables nous donnent une information sur la contractilité volontaire des IJ médiaux et latéraux, et si nous voulons être stricts, sur l’activité électrique d’une zone sous-cutanée sans plus de précisions. Aucune distinction ne peut être faite entre des chefs d’un même muscle ou d’agonistes se chevauchants. En raison de la diversité des méthodologies, il semble très difficile de conclure sur l’effet qu’a un exercice a sur une structure plus qu’une autre. Il a été jugé approprié de rapporter les données en regroupant les études selon le processus de normalisation du EMGs effectué dans chaque étude (moyenne de Fmax, pic de Fmax, % MVIC, RMS mV, % 1RM…).

Nous pourrions donc observer des exercices stimulant plus spécifiquement certains muscles plutôt que d’autres, surtout grâce à l’IRM (avis personnel mais gaffe à la surinterprétation des données). Cela pourrait nous aider à la fois à cibler une potentielle inhibition, et à prendre des décisions lors de la prévention ou lors du traitement. Nous verrons quels exercices amènent à plus d’activation de certains muscles par rapport à d’autres. Autrement dit, évaluer et analyser l’intensité et la distribution de l’activité métabolique au sein des muscles Ischio-Jambiers après un exercice. 

Nous avons donc vu que nous pouvons, grâce à des données utilisant l’EMGs et l’IRMf comme outils d’évaluation, cibler préférentiellement des muscles et des structures selon les exercices choisis. Nous avons aussi vu que l’IRMf et l’EMGs ne donnent pas la même information qui sont parfois corrélées.

BOURNE, Matthew N., WILLIAMS, Morgan D., OPAR, David A., et al. Impact of exercise selection on hamstring muscle activation. British journal of sports medicine, 2017, vol. 51, no 13, p. 1021-1028.

BOURNE, Matthew N., TIMMINS, Ryan G., OPAR, David A., et al. An evidence-based framework for strengthening exercises to prevent hamstring injury. Sports Medicine, 2018, vol. 48, no 2, p. 251-267.

https://www.info-radiologie.ch/resonance_magnetique.php

DE KERVILER, E. et LEROY-WILLIG, A. 1-Interprétation du signal et du contraste en IRM.

SEGAL, Richard L. Use of imaging to assess normal and adaptive muscle function. Physical therapy, 2007, vol. 87, no 6, p. 704-718.

COLSON, S. S. Quantification de la fatigue musculaire par électromyographie de surface: intérêts des systèmes multicanaux. Science & Motricité, 2010, no 70, p. 39-46.

Fisher MJ, Meyer RA, Adams GR, et al. Direct relationship between proton T2 and exercise intensity in skeletal muscle MR images. Invest Radiol. 1990;25:480-485

Il est possible que la modalité isométrique puisse diminuer les mécanismes d’inhibition qui apparaissent durant des conditions excentriques, car l’activation musculaire volontaire s’est avérée plus élevée pendant des contractions isométriques. 

Kay D, St Clair Gibson A, Mitchell MJ, et al. Different neuromuscular recruitment patterns during eccentric, concentric and isometric contractions. J Electromyogr Kinesiol 2000;10:425–31

Une diminution de l’inhibition corticale semble être associée à l’augmentation de l’activation des unités motrices. Ceci a été montré pour des sujets souffrant de tendinopathie patellaire et effectuant des exercices isométriques. Certains auteurs préconisent donc d’utiliser l’isométrique, en particulier sur les blessures récentes ou des atteintes très sensibles. L’un des objectifs serait d’améliorer le recrutement des unités motrices, avant de pouvoir intégrer par la suite des contraintes excentriques proches de la fonction de ce groupe musculaire, comme par exemple durant le sprint. 

Rio E, Kidgell D, Purdam C, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in Patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2015;49:1277–83.

Fisher BE, Southam AC, Kuo Y-L, et al. Evidence of altered corticomotor excitability following targeted activation of gluteus maximus training in healthy individuals. Neuroreport 2016;27:415–21.

L’isométrique permet de travailler sans charge additionnelle, et également de diminuer la fatigabilité des muscles ne pouvant accepter beaucoup de contraintes. Il est recommandé par plusieurs auteurs de débuter par de l’isométrique durant les phases spécifiques où les contractions dynamiques ne sont pas encore permises. Au vu des connaissances produites à ce jour, les différentes modalités d’utilisation des muscles suggèrent que des adaptations morphologiques, physiologiques et architecturales spécifiques pourraient être obtenues en combinant différents exercices pour les IJ.

Concernant d’autres aspects, nous observons des différences dans le recrutement des muscles selon la modalité de contraction, concentrique ou excentrique. De ce fait, il sera difficile de conclure sur un mouvement effectué et son effet, au vu de tous ces éléments cités plus haut.

C’est pour ces raisons que chaque donnée liée aux exercices ne sera pas développée sinon il y aurait 8  parties au lieu de 4 et donc chacun des éléments sera à prendre avec précaution.

Selon Bourne et al 2017, nous obtenons un effet physiologique et métabolique plus important du BFLH* pour le Hip extension par rapport au Nordic Hamstring, alors que l’on observe dans le même temps une plus grande activation à l’EMGs. Si nous nous en tenons à l’IRMf, nous pouvons grâce aux résultats obtenus déterminer une hiérarchie dans le travail musculaire mesuré pour chacun des IJ, en terme de % de changement de signal avant et après les exercices (ce % de changement traduit l’activité métabolique des muscles lié à un effort) : 

  • Hip extension : ST>BFLH>SM>BFSH
  • Nordic Hamstring : ST>BFSH>SM>BFLH

*BFLH = longue portion du biceps fémoral / BFSH = courte portion du biceps fémoral / ST = semi-tendineux / SM = semi-membraneux / BF = Biceps fémoral– Comprendre x>y comme x montre une activité métabolique donc travaillerais plus que y.

traduction : les changements entre les coupes IRM prises après les exercices nous montrent par exemple que la longue portion du Biceps fémoral a une activité métabolique plus importante que sa courte portion dans certains exercices. Extrêmement utile afin de lever une inhibition potentielle et éviter une hypertrophie de la courte portion (cf voir article numéro 2) 

The 10 examined exercises: (A) bilateral stiff-leg deadlift, (B) hip hinge, (C) unilateral stiff-leg deadlift, (D) lunge, (E) unilateral bent-kneebridge, (F) unilateral straight knee bridge, (G) leg curl, (H) 45° hip extension, (I) glute-ham raise, (J) Nordic hamstring exercise.

BOURNE, Matthew N., WILLIAMS, Morgan D., OPAR, David A., et al. Impact of exercise selection on hamstring muscle activation. British journal of sports medicine, 2017, vol. 51, no 13, p. 1021-1028.

Selon  Mendigucha et al 2013, si nous nous en tenons à l’IRMf, nous pouvons grâce aux résultats obtenus, déterminer une hiérarchie du travail musculaire mesuré pour chacun des IJ, en terme de % de changement avant et après les exercices :

  • Lunges = Fentes : peu d’effets sur le ST / peu d’effets sur le BFLH mais plus d’activation dans la portion proximale ( comprendre proche de la fesse )
  • Eccentric Leg Curl : ST > BFLH

MENDIGUCHIA, Jurdan, GARRUES, Mirian A., CRONIN, John B., et al. Nonuniform changes in MRI measurements of the thigh muscles after two hamstring strengthening exercises. The Journal of Strength & Conditioning Research, 2013, vol. 27, no 3, p. 574-581.

Selon Mendez-Villanueva et al 2016, nous pouvons grâce aux résultats obtenus, déterminer une hiérarchie le travail musculaire mesuré pour chacun des IJ, en terme de % de changement avant et après les exercices : 

  • Flywheel Leg Curl : ST>BFSH>BFLH>SM
  • Nordic Hamstring : ST>BFSH>SM>BFLH
  • Russian Belt Deadlift : ST>SM>BLFH>BFSH
  • Hip extension Conic-Pulley : ST>BLFH>SM>BFSH

Vous l’aurez par contre remarqué grâce à ce tableau, l’analyse peut se faire selon des zones au sein d’un muscle. En effet, il semblerait que les modifications, ainsi que les stimulations ou les exercices n’affectent pas de manière uniforme un muscle visé. 

MENDEZ-VILLANUEVA, Alberto, SUAREZ-ARRONES, Luis, RODAS, Gil, et al. MRI-based regional muscle use during hamstring strengthening exercises in elite soccer players. PLoS One, 2016, vol. 11, no 9.

Single Leg Supine : ST>BFLH>BFSH>SM

BOURNE, Matthew, WILLIAMS, Morgan, PIZZARI, Tania, et al. A functional MRI exploration of hamstring activation during the supine bridge exercise. International journal of sports medicine, 2018, vol. 39, no 02, p. 104-109.

Ce schéma, tiré de Bourne et al 2017, fait la compilation de différents exercices montrant l’effet observable à l’IRM sur le ST et le BFLH. D’après cette étude, lorsque la hanche était mise en jeu durant les exercices, on observait préférentiellement une activité métabolique post-exercice du BFLH. En effet, il y a de grandes chances pour que le BFSH soit moins stimulé, car ce chef et mono-articulaire, alors que le BFLH est bi-articulaire.

Pour ce qui est de l’activation musculaire évaluée par EMGs, d’autres études ont été menées en tentant de séparer les mesures entre IJ médiaux et IJ latéraux. De ce fait, dans l’étude de Zebis et al 2013 par exemple, il est mis en évidence que le supine leg curl active préférentiellement les IJ latéraux. Or nous avons vu juste avant que cet exercice semble agir beaucoup plus sur la courte portion, comparativement à la grande portion, il agit très peu. Nous pouvons donc nous poser la question des limites de l’interprétation de l’EMGs pour discuter de l’implication de la hanche ou non, ou alors mettre en perspective que cela permet d’analyser l’activité myoélectrique du muscle sans en préciser le chef musculaire. Analyser l’activité métabolique ou l’activité myoélectrique amène à des réponses différentes, et à des conclusions différentes.

 En plus de ce schéma tiré de Zebis et al 2013, l’étude de Heygyo et al 2019 nous montre que le semi-tendineux est préférentiellement activé en début de phase du nordic hamstring, alors que le biceps fémoral (impossible de préciser le chef long ou court) est plus actif en fin de phase, lorsque la hanche est en position neutre. Cette étude nous montre que l’exercice soit effectué avec une ou deux jambe, l’activité myoélectrique mesurée semble identique.

ZEBIS, Mette Kreutzfeldt, SKOTTE, Jørgen, ANDERSEN, Christoffer H., et al. Kettlebell swing targets semitendinosus and supine leg curl targets biceps femoris: an EMG study with rehabilitation implications. Br J Sports Med, 2013, vol. 47, no 18, p. 1192-1198.

Hegyi A, Lahti J, Giacomo J-P, Gerus P, Cronin NJ, Morin JB. Impact of hip flexion angle on unilateral and bilateral Nordic hamstring exercise torque and high-density electromyography activity. JOrthop Sports Phys Ther. 2019;26:1–37.

Une étude plus récente a tenté d’utiliser l’HD-EMG. Alors non ce n’est pas  « high-définition EMG » on n’est pas sur un écran de télévision, mais High Density. Il y a plus de cellules cutanées permettant de prendre plus de mesures. Cependant, ces cellules sont en colonnes, et ne permettent à notre connaissance pas d’évaluer l’impact d’un exercice sur un muscle (ni si l’amplitude du signal correspond au bon chef musculaire visé, comme dit précédemment). L’activité à l’EMG a été normalisée par rapport à un pourcentage de la Contraction Maximale Isométrique Volontaire (%MVIC), qui a été déterminé pour des phases excentriques et concentriques pour chaque exercice. Une analyse de trois zones musculaires au sein d’une bande de HD-EMG  a été réalisée : proximale, intermédiaire, et distale.

Hegyi, A., Csala, D., Péter, A., Finni, T., & Cronin, N. J. (2019). High‐density electromyography activity in various hamstring exercises. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 29(1), 34-43.

Concernant l’endurance de force, il semblerait que le single-leg Romanian chair soit plus efficient que le nordic hamstring. Le test d’endurance était le single leg bridge test.

Macdonald B, O’Neill J, Pollock N, et al. The single-leg Roman chair hold is more effective than the Nordic hamstring curl in improving hamstring strengthendurance in Gaelic footballers with previous hamstring injury. J Strength Cond Res 2018.

Et si la rotation du pied avait une importance ? En effet, il semblerait que la rotation du pied puisse avoir une influence sur l’activité myoélectrique, et sur la force des IJ durant les exercices. Si on l’analyse en détail, la position du pied semble affecter l’activité myoélectrique lors de l’effort isométrique de flexion de genou en position assise, durant le deadlift à une jambe, et durant le prone leg curl.

Concernant le pont fessier à une jambe, les données sont contradictoires, mais le recrutement des IJ est fortement dépendant de la flexion de genou. Plus le genou est éloigné, plus les IJ vont être recrutés (appui du talon), et plus le genou est fléchi, plus les fessiers vont être recrutés (pied à plat).

La rotation du pied ne semble pas modifier l’activité myoélectrique des IJ lors du Nordic Hamstring

Etant donné que cela semble être très dépendant de chaque exercice : multipliez les modalités et travaillez avec des positions de pied différentes.

Tips clinique : Certains experts, comme Carl Askling, préconisent de ne pas faire de renforcement stimulant trop la courte portion du biceps fémoral (si l’atteinte est sur la longue portion du biceps fémoral). En effet, ils proposent de stimuler le muscle ou le tissu lésé rapidement, afin d’éviter une inhibition qui durerait longtemps, ou une hypertrophie de compensation. Là, savoir qu’une inhibition est fréquente et touche souvent la longue portion du Biceps Fémoral, prend tout son sens.

Lynn, S. K., & Costigan, P. A. (2009). Changes in the medial–lateral hamstring activation ratio with foot rotation during lower limb exercise. Journal of Electromyography and Kinesiology, 19(3), e197-e205.

Jónasson, G., Helgason, A., Ingvarsson, Þ., Kristjánsson, A. M., & Briem, K. (2016). The effect of tibial rotation on the contribution of medial and lateral hamstrings during isometric knee flexion. Sports health, 8(2), 161-166.

Lim, W. T. (2018). Influence of Tibial Rotation on EMG Activities of Medial and Lateral Hamstrings During Maximal Isometric Knee Flexion. Physical Therapy Korea, 25(4), 46-52.

Beuchat, A., & Maffiuletti, N. A. (2019). Foot rotation influences the activity of medial and lateral hamstrings during conventional rehabilitation exercises in patients following anterior cruciate ligament reconstruction. Physical Therapy in Sport, 39, 69-75.

Pour les exercices de soulevés de terre, ou de squats et leurs variantes, une revue systématique a tenté d’observer leurs effets via l’activation musculaire évaluée par EMGs. Ils montrent que les muscles érecteurs du rachis et les fessiers sont plus stimulés que les IJ. Au sein des IJ, les médiaux sont préférentiellement activés comparativement aux latéraux. Lorsque les phases concentriques et excentriques sont analysées, les muscles fessiers et IJ montrent une activité myoélectrique plus importante en phase concentrique. Les études, ainsi que les méthodes de mesure et l’analyse à l’EMGs, sont très hétérogènes, ne permettant pas de conclure plus en détail.

Plusieurs exercices ont été analysés : le deadlift, romanian deadlift, stiff leg deadlift, back squat, front squat, hip thrust, hexagonal bar deadlift, 45 hip extension, Nordic hamstring, good morning, prone leg curl, sumo deadlift, squat unipodal.

Martín-Fuentes, I., Oliva-Lozano, J. M., & Muyor, J. M. (2020). Electromyographic activity in deadlift exercise and its variants. A systematic review. Plos one, 15(2), e0229507.

Il y a un type d’exercice que nous n’avons pas encore exploré, et qui est pourtant au centre de notre sujet : la course. En effet, la course peut être reprise progressivement. La vitesse, la durée et l’amplitude des foulées peuvent être maîtrisées, et réduites dans un premier temps. En quoi la course est-elle importante ? 

Premièrement car, lorsque l’on compare l’activité myoélectrique des IJ durant des sprints avec différents exercices de renforcement, nous observons que l’activité maximale durant les exercices est très limitée, et n’atteint jamais les niveaux d’activation des sprints (semi-tendineux 40-65% / Biceps fémoral 18-40% / semi-membraneux 40-75%). Les exercices de renforcement, aussi spécifiques qu’ils peuvent l’être, ne sont pas assez stimulants pour arriver à un niveau de recrutement musculaire qu’impose le sprint. Le travail de course et de sprint semble donc essentiel, voire obligatoire durant la rééducation. 

van den Tillaar, Roland, Jens Asmund Brevik Solheim, and Jesper Bencke. “Comparison of hamstring muscle activation during high-speed running and various hamstring strengthening exercises.” International journal of sports physical therapy 12, no. 5 (2017): 718.

Deuxièmement, les schémas d’activation des IJ sont très spécifiques selon les personnes. L’intensité d’activation des IJ est certes dépendante de la vitesse, mais les « pattern » sont dépendants de l’anatomie des individus, et des stratégies d’adaptation aux contraintes. C’est pour cela que peu importe la vitesse du sprint, les schémas d’activation des muscles restent identiques pour un individu. La course est donc l’exercice le plus spécifique existant pouvant s’adapter à votre patient concernant le recrutement de ses IJ. Les auteurs suggèrent que la reprise de course précoce est essentielle, car le biceps fémoral agit en synergie avec les autres muscles. Les exercices avec une position d’allongement des IJ, couplés avec une haute vitesse, semblent se rapprocher d’un niveau d’activation similaire au sprint, en restant tout de même trop éloignés des sollicitations nécessaires à une reprise des activités optimale.

La figure ci-dessous nous montre plusieurs choses intéressantes : 

  • L’activation myo-électrique des muscles est plus intense durant un sprint que durant une contraction volontaire maximale isométrique
  • La phase la plus sollicitante pour les IJ est la fin de la phase oscillante “late phase swing” 
  • La sollicitation de chaque muscle n’est pas uniforme

Hegyi, A., Gonçalves, B. A., Finni, T., & Cronin, N. J. (2019). Individual Region-and Muscle-specific Hamstring Activity at Different Running Speeds. Medicine and science in sports and exercise, 51(11), 2274-2285.

Liu, Y., Sun, Y., Zhu, W., & Yu, J. (2017). The late swing and early stance of sprinting are most hazardous for hamstring injuries. Journal of sport and health science, 6(2), 133.

Chumanov, E. S., Schache, A. G., Heiderscheit, B. C., & Thelen, D. G. (2012). Hamstrings are most susceptible to injury during the late swing phase of sprinting.

Quand je parle de course je parle si possible de SPRINT pas juste de course rapide, car les effets ne sont pas similaires.

Tips clinique pour le cabinet : Le travail d’agilité avec ou sans échelle de rythme peut être un bon compromis en début de rééducation, si vous n’avez pas la place en cabinet (personnellement je l’utilise fréquemment). Il sera intéressant de travailler la course avec une charge additionnelle (sled training), parachute, les changements de direction, ou encore de travailler contre une résistance élastique.

Le travail du tronc, et celui de coordination des membres inférieurs avec le tronc, sont également recommandés par la plupart des auteurs, afin de réintégrer les membres inférieurs dans les chaînes utilisées par le sportif durant ses activités sportives. Il est important de ne pas oublier que les muscles fessiers sont essentiels dans le sprint et le développement de la force horizontale.

Nous avons fait le tour de QUELQUES exercices qui pouvaient être utiles pour nos patients, mais surtout comment se le justifier. Après lire à vous d’individualiser les soins selon votre patient.

Que retenir de tout cela : 

  • Les données nous montrent que l’IRMf et/ l’EMGs nous aident à prendre des décisions pour choisir quels exercices pourraient être les plus intéressants selon certaines études.
  • Privilégier dans un premier temps l’isométrique afin de lever l’inhibition post-lésionnelle (avis personnel)
  • Privilégier dans un premier temps des exercices stimulant légèrement les IJ en phase algique
  • Utiliser des exercices ayant une composante de mouvement de hanche ou en position d’allongement pour stimuler préférentiellement les muscles bi-articulaires peut être intéressant
  • Varier les positions du pied
  • Varier les modalités de contraction
  • Varier les rotations du pied de votre patient durant les exercices (neutre/médiale/latérale)
  • Une multitude d’exercices existent pour une multitude d’effets
  • Se rapprocher progressivement de l’activité sportive en passant par de la pliométrie, des exercices balistiques etc…
  • Reprendre la course précocement
  • Les IJ font partie d’un ensemble, et travailler les fessiers, le tronc, et les mollets est cohérent en plus du travail spécifique sur les IJ
  • Varier les exercices et les stimulations 

La lecture de cet article est recommandée : Maestroni, L., Read, P., Bishop, C., & Turner, A. (2019). Strength and power training in rehabilitation: underpinning principles and practical strategies to return athletes to high performance. Sports Medicine, 1-14.

Certes nous parlons d’exercices et d’activité musculaire, mais il faut bien garder en tête que les tissus adjacents vont également s’adapter aux contraintes (enveloppes aponévrotiques, fascias, système nerveux…) 

Maintenant que vous avez les ingrédients et avez les connaissances permettant de justifier vos pratiques, à vous de créer votre recette et d’individualiser la prise en charge en prenant au moins en compte ces paramètres.

Voici UNE proposition de Jurdan Mendiguchia. Je vous ai présenté quels exercices agissent comment et sur quelle structure, quels éléments ont été désignés par les experts du domaine comme essentiels, à vous de créer votre recette avec ces ingrédients. L’individualisation de la prise en charge se fait en partie sur la progression algorithmique puis sur la prise en charge proche du retour au sport.

 

La prise de décision du retour au sport, plus complexe qu’il n’y paraît

Nous avons déjà discuté des facteurs pronostics qui pourraient nous amener à obtenir un retour au sport plus ou moins précoce. Maintenant, nous allons nous intéresser à la notion de retour au sport, ainsi que les éléments pouvant nous aider à prendre au mieux cette décision durant la prise en charge.

Le retour au sport est considéré comme faisant partie d’un continuum entre la rééducation et la réathlétisation. Ce n’est pas simplement une décision prise seule à la fin du processus de la rééducation. Cette décision doit être partagée avec le patient, et nous devrions discuter avec ce dernier de nos buts, nos intentions, et des délais moyens espérés. Cette décision doit être prise grâce à tous les éléments contextuels liés à la situation du patient (âge, niveau sportif, aspect économique, social, psychologique, sport spécifique, échéances sportives, objectifs du patient, moment dans la saison…) Nous allons donc nous intéresser aux critères médicaux du retour au sport. L’objectif de ces critères est, de notre point de vue, de diminuer un maximum le risque de récidives.

Tout d’abord, afin de se rapprocher du moment où le retour au sport pourrait être possible, il faudrait qu’il y ait, tout du long de la prise en charge, une progression dans les contraintes et les charges que peut absorber le patient. Steven Duhig a publié en 2016 une étude évaluant le volume de course à haute intensité et haute vitesse pouvant être en lien avec la survenue des blessures des IJ. Une augmentation brutale de la distance de sprint durant la semaine s-1 semble plus prédictive de la survenue de blessures qu’une augmentation de la charge plus progressive sur les semaines s-1, s-2 et s-3. Ils mettent également en avant le fait que le risque de survenue de blessure s’estompe avec la diminution du volume de sprint sur la semaine s-1. Ils proposent donc que le travail de sprint se fasse par périodisation et mésocycles n’excédant pas 4 semaines. Ces cycles pourraient donc être constitués de cette manière : augmentation progressive du volume de sprint et de course sur 3 semaines, avec la quatrième semaine de repos ou avec un volume de sprint plus faible. Ceci est réfléchi afin que les tissus s’adaptent et que les performances puissent augmenter, tout en minimisant les risques de blessure inhérents à la pratique du sprint.

Duhig, Steven, Anthony J. Shield, David Opar, Tim J. Gabbett, Cameron Ferguson, and Morgan Williams. “Effect of high-speed running on hamstring strain injury risk.” Br J Sports Med 50, no. 24 (2016): 1536-1540.

Rappelons qu’il existe une fenêtre de 15 semaines de vulnérabilité après le retour au sport pour les patients ayant récemment subi une lésion myo-collagénique. La notion de progression de la charge après la rééducation prend alors tout son sens. Stares et al montrent même que, pour un suivi de 12 semaines suite à une lésion aux IJ, le risque de blessure diminue de semaine en semaine, mais ne redevient jamais aussi faible qu’avant. Moins de 60% des athlètes de la cohorte n’ont pas eu de blessures associées durant cette période. Ce qui veut dire que 40% en ont eu. Le risque de blessure est plus grand durant les premières semaines de retour au sport, et serait lié à l’incapacité de maintenir durant la prise en charge un niveau d’effort, de contraintes, et un volume de course assez élevé.

L’étude de Stares et al est également la première à mettre en évidence une relation entre une blessure n’ayant pas d’impact sur la perte du temps de jeu sur des athlètes, avec le temps de perte de jeu pour une prochaine récidive. En effet, les blessures n’amenant pas à une perte de temps de jeu sont souvent ignorées, contrairement à celles pouvant amener une perte du temps de jeu ou une incapacité. L’attention des staffs médicaux et des praticiens de la santé devrait être portée sur tous les types de lésions.

Dernier point extrêmement intéressant, plus de 60% du temps de jeux perdu à cause des blessures était réparti dans un pool de 33% des athlètes de l’étude, ce qui indique un taux de récurrence élevé pour certains, ou des blessures de plus en plus problématiques. 

ORCHARD, John W., JOMAA, Mohammad Chaker, ORCHARD, Jessica J., et al. Fifteen-week window for recurrent muscle strains in football: a prospective cohort of 3600 muscle strains over 23 years in professional Australian rules football. British Journal of Sports Medicine, 2020.

Stares, Jordan J., Brian Dawson, Peter Peeling, Jarryd Heasman, Brent Rogalski, Jack Fahey-Gilmour, Gregory Dupont, Michael K. Drew, Marijke Welvaert, and Liam Toohey. “Subsequent injury risk is elevated above baseline after return to play: a 5-year prospective study in elite australian football.” The American journal of sports medicine 47, no. 9 (2019): 2225-2231.

Blanch, Peter, and Tim J. Gabbett. “Has the athlete trained enough to return to play safely? The acute: chronic workload ratio permits clinicians to quantify a player’s risk of subsequent injury.” Br J Sports Med 50, no. 8 (2016): 471-475.

Il n’est pas non plus exclu qu’une reprise trop précoce puisse augmenter le risque de survenue de blessure. C’est une hypothèse plausible, et probable au vu des données existantes. Par exemple, pour des athlètes ayant bénéficié d’une chirurgie du ligament croisé antérieur, on peut observer que plus de 80% des athlètes ayant repris le sport avant 9 mois vont subir une rechute dans les 3 ans qui suivent. Cela même si les athlètes en question montraient les mêmes scores fonctionnels, que le groupe de patients n’ayant subi aucune récidive. 

Beischer, Susanne, Linnéa Gustavsson, Eric Hamrin Senorski, Jón Karlsson, Christoffer Thomeé, Kristian Samuelsson, and Roland Thomeé. “Young athletes who return to sport before 9 months after anterior cruciate ligament reconstruction have a rate of new injury 7 times that of those who delay return.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 50, no. 2 (2020): 83-90.

L’étude de Stares et al 2018 nous montre par exemple qu’allonger le délai de retour au sport d’une dizaine de jours, afin d’augmenter progressivement le volume d’effort supporté par l’athlète, est associé avec une diminution du risque de récidives au football australien.

Stares, Jordan, Brian Dawson, Peter Peeling, Michael Drew, Jarryd Heasman, Brent Rogalski, and Marcus Colby. “How much is enough in rehabilitation? High running workloads following lower limb muscle injury delay return to play but protect against subsequent injury.” Journal of science and medicine in sport 21, no. 10 (2018): 1019-1024.

La littérature s’est intéressée en majorité à des tests physiques, des tests fonctionnels ou des critères physiques fonctionnels. Cependant, il faut également que le patient se sente prêt psychologiquement à retourner sur le terrain. Certains paramètres cognitifs comme l’appréhension, ou la peur de refaire certaines activités, sont des facteurs d’augmentation du délai de retour au sport. Il sera de notre responsabilité de minimiser l’appréhension du patient lors du retour à la compétition.

Pour nous, la combinaison de tests adéquats devrait certes amener à un retour au sport le plus précoce possible, mais avant tout permettre le minimum de risques lors de ce retour. 

Jack Hickey, lors de sa thèse, s’est également intéressé aux critères de retour au sport utilisés et décrits au sein des études interventionnelles. Il en a tiré 4 grands thèmes, concernant les critères de progression et de retour au sport : 

  • Le H test
  • Le monitoring par la douleur (pain free)
  • Une progression à travers des tests cliniques, des tests de performance fonctionnels, et des tests de force 
  • Une progression grâce à des tests de performance (fonctionnels), associés à des tests isocinétiques, afin de quantifier une différence entre le membre atteint et le membre sain

Certaines subtilités sont à mettre en avant afin de mieux appréhender ces données :

  • Selon les études, les protocoles de traitement n’étaient pas du tout similaires. Les études montrant le plus haut taux de récidive étaient celles intégrant des étirements précoces et maintenus, et celles avec le moins de récidives, de l’actif précoce.
  • L’inclusion des patients, ainsi que le triage des données, n’a pas été réalisé avec une analyse par IRM (voir billets précédents)
  • L’inclusion du H-test semble certes augmenter le temps de retour au sport, mais diminuer drastiquement le taux de récidives. Cependant, dans les études de Askling, il y avait également des patients qui avaient comme mécanisme lésionnel l’étirement (stretching type) ce qui augmente artificiellement le temps de retour au sport de toute la cohorte. 

Malheureusement, les critères de retour au sport ne se basaient pas sur des évidences scientifiques solides, et manquaient de consensus. Cependant, lors du consensus de 2016 concernant le retour au sport en général, les experts sélectionnés préconisent d’utiliser des tests dont les sollicitations se rapprocheraient le plus possible des contraintes que le joueur pourrait subir lors de la reprise.

Hickey, Jack T., Ryan G. Timmins, Nirav Maniar, Morgan D. Williams, and David A. Opar. “Criteria for progressing rehabilitation and determining return-to-play clearance following hamstring strain injury: a systematic review.” Sports medicine 47, no. 7 (2017): 1375-1387.

Ardern, Clare L., Philip Glasgow, Anthony Schneiders, Erik Witvrouw, Benjamin Clarsen, Ann Cools, Boris Gojanovic et al. “2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern.” British journal of sports medicine 50, no. 14 (2016): 853-864.

Une étude de Delphi de 2018 semble arriver à un consensus quant aux critères de retour au sport pour les lésions aux IJ, dont voici les éléments en infographie :

Van Der Horst, Nick, F. J. G. Backx, Edwin A. Goedhart, and Bionka MA Huisstede. “Return to play after hamstring injuries in football (soccer): a worldwide Delphi procedure regarding definition, medical criteria and decision-making.” British journal of sports medicine 51, no. 22 (2017): 1583-1591.

Cette étude de Delphi s’est explicitement intéressée à la décision du retour sur le terrain, soit lorsque le joueur peut reprendre les entraînements complets et un match. Les auteurs s’accordent également sur le fait que le patient, ou l’athlète, doit se sentir prêt à reprendre le sport. 

Podlog L, Heil J, Schulte S. Psychosocial factors in sports injury rehabilitation and return to play. Phys Med Rehabil Clin N Am 2014;25:915–30.

Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, et al. A systematic review of the psychological factors associated with returning to sport following injury. Br J Sports Med 2013;47:1120–6.

Dunlop, Gordon, Clare L. Ardern, Thor Einar Andersen, Colin Lewin, Gregory Dupont, Ben Ashworth, Gary O’Driscoll, Andrew Rolls, Susan Brown, and Alan McCall. “Return-to-Play Practices Following Hamstring Injury: A Worldwide Survey of 131 Premier League Football Teams.” Sports Medicine (2019): 1-12.

Cependant, bien que venant d’un consensus, de futures études cliniques devront tenter d’évaluer la supériorité de ces critères sur le risque de récidives. Le niveau de fatigue, ainsi que l’effet de la fatigue sur les performances de l’athlète, seraient intéressants à explorer lors de tests de performance qualitatifs ou quantitatifs. Rappelons qu’un consensus d’experts reste au plus bas dans la pyramide des preuves. Ces consensus sont extrêmement utiles pour mener des études suivant les modèles préconisés par ces experts, qui font des observations sur le terrain, afin d’évaluer si nous nous orientons vers la bonne direction ou non.

Une étude pilote, voulant évaluer le retour à l’entraînement, a pu mettre en avant que le SMART (Safe Multidimensionnal Algorithm for Return  to Training) parvient à identifier certains paramètres prédictifs d’un plus haut taux de récidives. Les athlètes ayant subi une récidive montrent un score SMART plus faible que les autres athlètes en terme de : douleur, tests d’agilité, mouvements spécifiques liés au sport, anxiété, dépression.

Gomez-Piqueras, Pedro, Sixto González-Víllora, Alberto Grassi, Boris Gojanovic, Martin Hägglund, and Markus Waldén. “Are we making smart decisions regarding return to training of injured football players? preliminary results from a pilot study.” Isokinetics and Exercise Science 26, no. 2 (2018): 115-123.

L’approche rééducative dans la prise en charge de ce type d’atteinte devrait donc être multifactorielle, comme préconisé plus tôt dans ce billet. Car ces nombreux paramètres interagissent de manière complexe. 

Tips clinique : Au vu des données et du matériel utilisé, il est facile et cohérent de combiner certains des tests d’endurance de force, des tests d’endurance (par exemple le single leg hamstring bridge en comparaison avec le côté sain et blessé), force max, reprise et répétition des sprints sans douleur, H-test, tests fonctionnels comme le single leg hop jump, et être indolore à la palpation. Peuvent suivre ensuite certains retours à l’entraînements ainsi que des questionnaire mettant en évidence ou non la confiance qu’à l’athlète en ses capacités à reprendre le terrain. Bien sûr que nous n’avons pas tous des appareils isocinétiques au cabinet, d’ailleurs les données sont inconstantes quant à savoir si l’appareil isocinétique permet de détecter des facteurs de risques. Un dynamomètre manuel pourrait par contre être utile et intéressant, afin de pallier au manque de mesure de force maximale. Concernant le retour au sport, il ne suffit pas de valider des tests cliniques, mais une surveillance durant les premier temps de jeu est nécessaire car une fenêtre de vulnérabilité semble exister. Comme certains auteurs le disent , il ne suffit pas de jouer 1 ou 4 matchs pour dire que le retour au sport est validé, car le but de cette étape est que le risque de rechute soit au plus bas, d’où une surveillance, des tests et des questionnaires.

FIN PARTIE 3/4

PARTIE 1 

PARTIE 2 

PARTIE 4 

Encore merci d’être resté jusque là. J’espère que la  dernière partie va vous ravir, nous parlerons de prévention ( la vraie ) qui est tout aussi importante voir plus importante dans certains cas que la rééducation en elle même.


Les lésions aigües des ischio-jambiers : comprendre et optimiser la prise en charge

Lors de la première partie, nous avons exploré quelques problématiques liées aux  prescriptions médicales en France, le haut taux de récurrence, d’incidence et de prévalence, un sous-groupe de lésion aigües pouvant nécessiter une chirurgie réparatrice. Nous avons également vu ensemble les éléments nous permettant d’identifier ce type de lésion ainsi qu’obtenir des données pronostics grâce aux tests décrits dans la littérature. Maintenant passons à la suite et entrons dans le vif du sujet. Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Joshua Lavallée Temps de lecture : 15 minutes

Sommaire : 

  • La prescription en France
  • Quelle formulation choisir ? 
  • L’impact sportif et financier
  • LE patient type ? 
    • Stretching type
    • Sprinting type
  • Que faire face à une suspicion de lésion ? Diagnostic différentiel et tests cliniques
  • Les particularités de l’avulsion et de la rupture complète
  • La lésion classique aiguë des IJ : prédiction et pronostic
  • La prise en charge de A à Z : les principes
  • La prise en charge de A à Z : quelques subtilités 
  • Rééducation précoce
  • Quelques conséquences et facteurs de risques
  • Modification de l’architecture et de l’activation des IJ, que faire ? 
  • Les exercices en fin d’amplitude
  • Une rééducation avec ou sans douleur, même combat ? 
  • Progresser en algorithme plutôt qu’en protocole, pour un soin individualisé.
  • Prescrire des exercices à mes patients, oui mais lesquels ? 
  • La prise de décision du retour au sport, plus complexe qu’il n’y paraît
  • La prévention avant / pendant / après la blessure

PRISE EN CHARGE DE A à Z : Les subtilités

Une rééducation précoce

Une équipe danoise s’est intéressé à l’intérêt d’une rééducation précoce sur le retour au sport des patients sans augmenter le risque  de rechute. Pour ce faire, ils ont intégré 50 patients au sein de leur cohorte ayant des lésions musculaires traumatiques au niveau de la cuisse et de la jambe (Ischio-Jambiers, quadriceps, mollets) avec une confirmation à l’imagerie médicale. Les 2 groupes de patients ont reçu exactement le même traitement évoluant en 4 étapes, cependant le 1er groupe débutait la rééducation 2 jours après blessure, alors que le 2ème groupe 9 jours après la survenue de la lésion. Le retour au sport était généralement plus long au vu des atteintes incluses, qu’une cohorte classique d’athlètes ayant des MSI aux ischio-jambiers. Ils ont mis en évidence que le groupe bénéficiant de la rééducation précoce observe un temps de retour au sport plus court de manière statistiquement significative, comparativement au groupe dont le délai de prise en charge était de 9 jours (62,5 jours vs 83 jours).

Une prise en charge précoce des lésions aiguës myo-collagéniques semble préférable pour un retour au niveau de compétition le plus tôt possible selon cette seule étude.

(Early therapy : précoce / Delayed therapy : retardée)

Bayer, M. L., Magnusson, S. P., & Kjaer, M. (2017). Early versus delayed rehabilitation after acute muscle injury. New England Journal of Medicine, 377(13), 1300-1301.

Facteurs de risques et conséquences

Les plus grands chercheurs dans le domaine émettent l’hypothèse que de nombreux facteurs, intrinsèques ou extrinsèques, modifiables ou non, prédisposent les personnes aux lésions des IJ. Ceci expliquerait le haut taux de récidives de ce type d’atteinte.

Afin de vérifier ces hypothèses, il faut donc mener des études analysant chaque paramètre. C’est alors qu’apparaît en 2015 une étude prospective qui a eu pour but d’analyser le rôle de la force excentrique des muscles fléchisseurs de genou, ainsi que la longueur des fascicules de la longue portion du long biceps, comme facteurs de risque de lésions aux Ischio-Jambiers. Toutes les mesures ont été effectuées par les staffs médicaux des clubs, durant la pré-saison et comprennent :

TIMMINS, Ryan G., BOURNE, Matthew N., SHIELD, Anthony J., et al. Short biceps femoris fascicles and eccentric knee flexor weakness increase the risk of hamstring injury in elite football (soccer): a prospective cohort study. British Journal of Sports Medicine, 2016, vol. 50, no 24, p. 1524-1535.

  • Age, position, antécédents de blessures, poids
  • Différentes variables liées à l’architecture des fascicules de la longue portion du biceps fémoral (passif et en contraction) – mesurées par échographie, et complétées par l’équation de Blazevich et al. si les fascicules n’étaient pas entièrement visibles.

Blazevich AJ, Gill ND, Zhou S. Intra- and intermuscular variation in human quadriceps femoris architecture assessed in vivo. J Anat 2006; 209:289–310.

Kellis E, Galanis N, Natsis K, et al. Validity of architectural properties of the hamstring muscles: correlation of ultrasound findings with cadaveric dissection.  J Biomech 2009;42:2549–54

  • Différentes variables liées à la force isométrique et excentrique des muscles fléchisseurs de genou. (Fmax et couple de force)

Sur les 152 athlètes répartis en 8 équipes de football (soccer), 27 nouvelles blessures ont été rapportées durant la saison.  Parmi les facteurs de risques qu’ils arrivent à identifier, nous retrouvons l’âge, la longueur des fascicules, ainsi que la force excentrique des fléchisseurs de genou.

  • La force excentrique en dessous de 337 N (RR=4.4; 95% CI 1.1 to 17.5) mesurée sur un Nordbord
  • Taille des fascicules de la longue portion du biceps fémoral en-dessous de 10.56 cm (RR=4.1; 95% CI 1.9 to 8.7)

RR = risque relatif.

https://www.labcom-risca.com/single-post/Odds-Ratio-Hazard-Ratio-et-Risque-Relatif-quelles-differences

Ceci est un Nordbord

Le risque relatif une mesure statistique permet de mesurer le risque de survenue d’un événement X dans une population donnée par rapport à une autre. Si nous traduisons ces chiffres, l’étude de Timmins et al. nous permet de nous dire qu’un footballeur ayant une force excentrique de moins de 337N au sein de cette cohorte a environ 4,4 fois plus de chances d’avoir une blessure qu’un autre footballeur avec une force excentrique plus importante.

On observe sur la figure ci-dessous que plus les fascicules semblent être longs, et plus les patients ont de force excentrique, moins ils semblent avoir de chances d’avoir une lésion des IJ. Le quadrant en bas à gauche a été désigné comme étant «the quadrant of doom».

BOURNE, Matthew N., TIMMINS, Ryan G., OPAR, David A., et al. An evidence-based framework for strengthening exercises to prevent hamstring injury. Sports Medicine, 2018, vol. 48, no 2, p. 251-267.

Ce graphique permet d’obtenir une simplification utile qui nous montre que l’architecture des fascicules, ainsi que la force excentrique des IJ, font partie des facteurs de risque. Cependant, les résultats pourraient être nuancés ou ajustés par d’autres facteurs, connus comme influençant la survenue des blessures.

Prenons un premier exemple : la masse corporelle et la taille de l’athlète, qui peuvent, de par la différence de bras de levier sur le Nordbord, expliquer une force maximale plus élevée sur le dynamomètre. Étant donnée l’association entre le poids et la force absolue excentrique des fléchisseurs de genou, d’autres auteurs préconisent de calculer le pourcentage de différence avec une valeur théorique attendue grâce à une équation, dépendante de la masse corporelle de l’athlète.

Un deuxième exemple, lié à la mesure de la longueur des fascicules de la longue portion du biceps fémoral, peut nous permettre de mieux comprendre les subtilités qui pourraient altérer notre compréhension des études. L’architecture des muscles est fortement dépendante de paramètres intrinsèques comme l’angle de pennation, la géométrie du muscle et sa courbure, qui pourraient altérer la mesure de la longueur des fascicules. De ce fait, certains auteurs préconisent d’évaluer la longueur de plusieurs fascicules. La mesure de la longueur des fascicules montre cependant une bonne fiabilité intra- et inter-observateur.

N’oublions pas que 337 N comme valeur-seuil de l’étude de Timmins et al n’est valable que pour la cohorte sélectionnée, car selon les populations de sportifs et le sport considéré, les valeurs-seuil montrant une augmentation du risque relatif pourraient être plus ou moins grande

BUCHHEIT, Martin, AVRILLON, Simon, SIMPSON, Ben M., et al. The quadrant of doom and hamstring injuries: sexy but too easy?. Sport Performance & Science Reports, 2019, vol. 63, p. V1.

BUCHHEIT, Martin, CHOLLEY, Yannick, NAGEL, Mark, et al. The effect of body mass on eccentric knee-flexor strength assessed with an instrumented Nordic hamstring device (Nordbord) in football players. International journal of sports physiology and performance, 2016, vol. 11, no 6, p. 721-726.

Seynnes, O. R., & Cronin, N. J. (2020). Simple Muscle Architecture Analysis (SMA): An ImageJ macro tool to automate measurements in B-mode ultrasound scans. Plos one, 15(2), e0229034.

En 2019, Roe et al ont décidé d’évaluer l’importance de la force excentrique osur le risque prédictif chez les joueurs de football gaélique. Ils ont ainsi pu inclure 185 athlètes pour un suivi de 12 semaines, et 16% d’athlètes ont subi une lésion myo-collagénique des IJ (28). Trêve de suspense : 

  • Aucune différence dans la force excentrique observable au Nordbord ne semble exister entre le groupe d’athlètes se blessant et le groupe d’athlètes ne se blessant pas
  • Aucune différence dans la force excentrique observable au Nordbord ne semble exister au sein des individus entre les côtés qui vont subir une blessure comparativement à l’autre jambe.

Donc difficile, voire impossible de conclure quant à l’implication de la diminution de la force maximale excentrique observable au Nordbord. Le Nordbord ne peut, à ce jour, servir de test de dépistage en début de saison afin d’évaluer les athlètes les plus à risque.

Roe, M., Delahunt, E., McHugh, M., Gissane, C., Malone, S., Collins, K., & Blake, C. (2019). Association between eccentric knee flexor strength and hamstring injury risk in 185 elite Gaelic football players. Scandinavian journal of medicine & science in sports.

Pourquoi Timmins s’est intéressé autant à l’architecture de la longue portion du biceps fémoral ? Car le biceps fémoral représente 70 à 90% des zones anatomiques mises en cause lors d’atteintes traumatiques sur un mécanisme lésionnel en sprint, qui lui représente 70 à 90% des blessures observées lors d’atteinte aux Ischio-Jambiers. Mais ce n’est pas le seul facteur qui existe, et le biceps fémoral n’est pas le seul muscle atteint (semi membraneux, semi tendineux, tissu conjonctif de soutien). De plus, le taux de récidive est tellement élevé pour ce type d’atteinte, que les chercheurs ont émis l’hypothèse que certains facteurs de risque persistent après lésion, et que des maladaptations pouvaient apparaître.

En effet, après une lésion aux Ischio-Jambiers, il semblerait que puisse persister une inhibition neuromusculaire amenant à une modification de l’architecture, ainsi que de la fonction neuromusculaire sur le long terme. L’architecture des muscles squelettiques peut être évaluée à l’aide de plusieurs méthodes telles que l’échographie bidimensionnelle ou l’IRM.

▸ Les caractéristiques de l’architecture musculaire sont plastiques par nature et répondent à divers stimuli, comme le renforcement, les entraînements et l’immobilisation.

▸ L’ampleur de ces modifications architecturales dépend de différents facteurs, dont le muscle visé, l’amplitude de mouvement/la position des articulations pendant l’intervention, le mode de contraction et la vitesse de contraction.

▸ Il n’existe que peu de preuves de la manière dont une blessure peut modifier l’architecture musculaire, et inversement, les rôles que peuvent jouer ces caractéristiques peuvent jouer dans l’étiologie malgré l’élaboration de nombreuses hypothèses.

TIMMINS, Ryan G., SHIELD, Anthony J., WILLIAMS, Morgan D., et al. Architectural adaptations of muscle to training and injury: a narrative review outlining the contributions by fascicle length, pennation angle and muscle thickness. British journal of sports medicine, 2016, vol. 50, no 23, p. 1467-1472.

Slider et al, en 2008, ont voulu observer à l’IRM les potentiels changement tendineux ou musculaires des athlètes ayant subi une blessure aux IJ. Pour ce faire, ils ont recrutés 14 athlètes anciennement blessés aux IJ et 5 athlètes n’ayant jamais eu d’antécédents de blessures de ce type. Les 2 jambes ont été analysées afin de pouvoir faire un comparatif sur le même athlète. L’analyse IRM s’est faite qualitativement et quantitativement sur le long terme (5 à 23 mois).

Les auteurs ont pu mettre en évidence qu’après une lésion aux IJ, une modification tissulaire semble subsister sur le long terme. Les différences morphologiques entre les jambes d’un patient ayant eu une lésion aux IJ étaient beaucoup plus importantes que les variations naturelles que l’on peut observer chez les athlètes sans aucun antécédent de blessure. 80% des joueurs anciennement blessés ont présenté des traces de cicatrices visibles au moins 5 mois après la lésion initiale. 

Sur les 13 sujets de la cohorte ayant eu une blessure au biceps fémoral, 85% sont retournés au sport avec une atrophie de la longue portion du biceps fémoral et/ou une hypertrophie du chef court du biceps fémoral. 

Il est possible que ces changements de structures musculo-tendineuses altèrent in vivo la contraction et la mécanique des tissus durant des activités comme la course, ce qui contribuerait à une augmentation du risque de survenue des blessures aux IJ. Dans une étude plus récente de 2010, Silder et al ont également mis en évidence que malgré un retour un sport et à la compétition, AUCUN des athlètes ne montraient un IRMf avec une résolution de la modification des tissus suite à la blessure initiale, et ce même après 12 mois. Ces auteurs suggèrent que nous devrions prendre en compte le fait que le processus d’adaptation du tissu et de guérison s’opère toujours.

Faudrait-il une surveillance et une prévention sur le long terme ? “je crois la question elle est vite répondue”

Ces éléments amènent donc à penser qu’il pourrait y avoir une inhibition du muscle amenant à une atrophie, car nous observons un muscle agoniste hypertrophié, signe que depuis la reprise du sportif, les contraintes ne font qu’augmenter. D’autres études plus récentes viennent confirmer les modifications tissulaires sans résolution complète même plusieurs mois après la première lésion. 

SILDER, Amy, REEDER, Scott B., et THELEN, Darryl G. The influence of prior hamstring injury on lengthening muscle tissue mechanics. Journal of biomechanics, 2010, vol. 43, no 12, p. 2254-2260.

SILDER, Amy, HEIDERSCHEIT, Bryan C., THELEN, Darryl G., et al. MR observations of long-term musculotendon remodeling following a hamstring strain injury. Skeletal radiology, 2008, vol. 37, no 12, p. 1101.

Bayer, M. L., Hoegberget‐Kalisz, M., Jensen, M. H., Olesen, J. L., Svensson, R. B., Couppé, C., … & Kjaer, M. (2018). Role of tissue perfusion, muscle strength recovery, and pain in rehabilitation after acute muscle strain injury: A randomized controlled trial comparing early and delayed rehabilitation. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 28(12), 2579-2591.

Silder, A. M. Y., Sherry, M. A., Sanfilippo, J., Tuite, M. J., Hetzel, S. J., & Heiderscheit, B. C. (2013). Clinical and morphological changes following 2 rehabilitation programs for acute hamstring strain injuries: a randomized clinical trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(5), 284-299.

Dans la phase initiale post-lésionnelle, il a été suggéré qu’une réduction de l’activité myoélectrique au sein du muscle ou des tissus lésés, sert de mécanisme de protection afin de diminuer les contraintes appliquées aux tissus en cicatrisation. Cependant, cette exposition prolongée des tissus dans cet état d’inhibition semble délétère.  

Une étude a été menée afin d’explorer la pertinence de l’IRMf dans l’identification des risques de blessures futures chez les joueurs de football masculins. Le suivi des joueurs s’effectua sur une saison et demi. Ils ont inclus 27 joueurs sains et 27 joueurs ayant un antécédent de lésion aux IJ, mais qui ont pu reprendre la compétition. Chaque athlète devait réaliser un premier IRMf, suivi d’un exercice excentrique (prone leg curl) puis d’un deuxième IRMf afin d’évaluer l’impact métabolique de cet exercice sur les IJ (N.B. : Afin de comprendre pourquoi on utilise l’IRMf et non l’EMG, référez-vous à la partie sur les exercices). 

A la fin de l’étude, 44 athlètes furent répartis de cette manière : 

  • Patient sain n’ayant pas eu de blessure durant le suivi
  • Patient sain ayant eu une première lésion myo-collagénique des IJ durant le suivi
  • Patient ayant eu un historique de lésion sans récidive durant le suivi 
  • Patient ayant eu un historique de lésion avec une récidive durant le suivi

Une première comparaison entre le groupe de patients n’ayant pas eu de blessure, et les patients qui ont eu leur première blessure durant la période de suivi, montre durant leur IRM après l’exercice que :

  • Les patients ayant eu leur première blessure durant le suivi montrent lors de l’exercice avant l’opération un changement d’intensité du signal à l’IRM plus important au niveau du biceps fémoral et du semi-membraneux de manière significative (fig 5)
  • La contribution de chaque partie des IJ est différente chez ceux qui vont subir une blessure. Nous observons une augmentation de l’activité métabolique du biceps fémoral et du semi-membraneux en parallèle d’une diminution de l’activité du semi-tendineux, comparativement au groupe qui ne va subir aucune blessure. Cela signe une contribution supérieure du biceps fémoral durant cet exercice (fig  6)
  • L’IRM utilisée après des exercices afin d’évaluer l’activité métabolique des muscles, semble pouvoir identifier des facteurs métaboliques permettant d’anticiper la survenue future de lésion myo-collagénique des IJ au sein de la population étudiée. De nouvelles études doivent confirmer ces résultats

La deuxième comparaison intergroupe entre le groupe ayant déjà eu des blessures mais qui ne s’en font pas durant le suivi, et celui ayant des antécédents et qui ont une récidive durant le suivi, nous montre que : 

  • Aucune différence n’est observable à l’IRM entre ces deux groupes
  • Une nette diminution de l’endurance pour le groupe qui va se faire une lésion myo-collagénique aux IJ durant le suivi (237,45 ±110.76 secondes vs 146,50 ± 76 secondes)

Afin de mieux comprendre ce graphique, veuillez vous référer à la partie “exercice” qui développe en quoi l’IRMf est utile afin d’évaluer l’effet métabolique des exercices sur les tissus.

Les auteurs suggèrent qu’une altération de la coordination neuromusculaire existe entre les muscles des IJ chez certaines personnes à risques. Ceci va amener à certains schémas ou le biceps fémoral va augmenter son activité, en opposition au semi-tendineux qui lui va la diminuer. Même si il est difficile à ce jour d’évaluer la qualité de contraction de chaque muscle au sein de mouvements comme la course, cette étude semble montrer que le schéma d’activation des footballeurs qui ont eu une récidive semblait moins économique (signe de plus d’activation métabolique : 4,8%) et plus symétrique durant le prone leg curl.

L’endurance semble être également un facteur à surveiller lors de futures études concernant les récidives, et semble être un critère à rechercher chez nos patients. De plus, cela nous incite à stimuler tous les muscles des IJ dans plusieurs modalités.

Schuermans J, Van Tiggelen D, Danneels L, et al. Susceptibility to hamstring injuries in soccer: a prospective study using muscle functional magnetic resonance imaging. Am J Sports Med 2016;44:1276–85

Schuermans, J., Van Tiggelen, D., Danneels, L., & Witvrouw, E. (2014). Biceps femoris and semitendinosus—teammates or competitors? New insights into hamstring injury mechanisms in male football players: a muscle functional MRI study. Br J Sports Med, 48(22), 1599-1606.

Ces données sont en accord avec certaines autres plus récentes évaluant la course et la fatigabilité des muscles par l’endurance. La composante de force horizontale développée par les athlètes durant des sprints répétés semble décroître plus rapidement pour les membres ayant subi une blessure. En effet, il semblerait que nous puissions observer chez des athlètes anciennement blessés, une diminution de la force horizontale au fur et à mesure des sprints. Cette diminution est plus rapide pour le côté lésé que le côté sain, ou comparativement à un groupe sain. De cette fatigue résulte un changement dans le schéma d’activation des muscles du membre inférieur, ainsi qu’une altération dans la foulée. 

Si ces paramètres se trouvent être prédictifs de l’apparition de blessures, de nouvelles études prospectives analysant ces données devraient être menées, suivies de programmes de prévention ciblés qui doivent montrer leur utilité clinique. Cependant, plusieurs données viennent appuyer le fait que le développement de la force horizontale et la fatigabilité des muscles est un facteur à prendre en compte dans les survenues de blessures, mais également des facteurs qui semblent être altérés suite à une lésion.

Lord, Cameron, Anthony J. Blazevich, Eric J. Drinkwater, and Fadi Ma’ayah. “Greater loss of horizontal force after a repeated-sprint test in footballers with a previous hamstring injury.” Journal of science and medicine in sport 22, no. 1 (2019): 16-21.

Edouard, Pascal, Jurdan Mendiguchia, Johan Lahti, Pierrick J. Arnal, Philippe Gimenez, Pedro Jiménez-Reyes, Matt Brughelli, Pierre Samozino, and Jean-Benoit Morin. “Sprint acceleration mechanics in fatigue conditions: Compensatory role of gluteal muscles in horizontal force production and potential protection of hamstring muscles.” Frontiers in Physiology 9 (2018): 1706.

Røksund, Ola D., Morten Kristoffersen, Bård E. Bogen, Alexander Wisnes, Merete S. Engeseth, Ann-Kristin Nilsen, Vegard V. Iversen, Silje Mæland, and Hilde Gundersen. “Higher drop in speed during a repeated sprint test in soccer players reporting former hamstring strain injury.” Frontiers in physiology 8 (2017): 25.

Mendiguchia, J., P. Edouard, P. Samozino, M. Brughelli, M. Cross, A. Ross, N. Gill, and J. Bl Morin. “Field monitoring of sprinting power–force–velocity profile before, during and after hamstring injury: two case reports.” Journal of sports sciences 34, no. 6 (2016): 535-541.

En plus de cette inhibition, Timmins et al ont retrouvé une diminution de la taille des fascicules, ainsi qu’une force excentrique plus faible pour la jambe anciennement lésée, pouvant être la conséquence de cette potentielle inhibition.

L’inhibition neuromusculaire est une hypothèse émise permettant d’expliquer les changements maladaptatifs persistants après une lésion aux IJ, ainsi que le haut taux de récidives. Il semblerait que cette inhibition a un effet néfaste sur la récupération des muscles IJ, en limitant l’exposition de ces muscles à des stimuli excentriques sur de grandes amplitudes pendant les exercices de rééducation. Cette exposition limitée à des stimuli excentriques pourrait potentiellement produire plusieurs mauvaises adaptations observées à la suite d’une blessure aux IJ, ainsi qu’une faiblesse excentrique chronique des IJ.

Tips clinique : Nous pouvons vérifier la contractilité du biceps fémoral grâce à la palpation. Il suffit de comparer la contractilité au côté sain durant une contraction. Vous pouvez demander au patient de palper ses IJ durant le mouvement, afin qu’il puisse ressentir également quand il contracte son muscle et quand il ne le fait pas. L’objectif est de comparer une rigidité sous contraction volontaire, comme “tâter un avocat pour savoir lequel est le plus mûr” (Marco Gabutti) 

FYFE, Jackson J., OPAR, David A., WILLIAMS, Morgan D., et al. The role of neuromuscular inhibition in hamstring strain injury recurrence. Journal of electromyography and kinesiology, 2013, vol. 23, no 3, p. 523-530.

TIMMINS, Ryan G., SHIELD, Anthony J., WILLIAMS, Morgan D., et al. Biceps femoris long head architecture: a reliability and retrospective injury study. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2015, vol. 47, no 5, p. 905-913.

Timmins s’est encore intéressé à la taille des fascicules (pour changer), mais cette fois-ci, lui et son équipe ont décidé de suivre l’évolution de la longueur des fascicules tout le long de la saison de soccer. Les données furent compartimentées en 3 groupes:  

  • 12 athlètes ayant un antécédent de lésion aux IJ
  • leur jambe opposée
  • 18 athlètes n’ayant jamais eu de lésions aux IJ. 

Au début de saison, les patients n’ayant jamais eu de lésion aux IJ montrent des fascicules plus grands que les athlètes ayant eu une blessure. La taille des fascicules change et varie tout le long de la saison et jusqu’à la semaine 5, la longueur des fascicules de tous les groupes augmente, pour décroître jusqu’à la fin de la saison. Cependant, nous retrouvons toujours une longueur de fascicules plus élevée chez les athlètes n’ayant aucun antécédent de blessure aux IJ.

TIMMINS, Ryan, BOURNE, Matthew N., HICKEY, Jack, et al. Effect of prior injury on changes to biceps femoris architecture across an AFL season. 2017.

La persistance de ces facteurs semble donc augmenter le risque de nouvelles blessures, et cela durant plusieurs mois.

Orchard et al ont mené une étude comprenant 3647 lésions sur 3200 joueurs, évoluant de 1992 à 2014. Cette étude s’appuie sur des travaux antérieurs? pour démontrer qu’il existe une période prolongée de risque accru de récidive de ce type de lésion, persistant pendant au moins 15 semaines après le retour au sport. Elle confirme que les atteintes récentes (< 8 semaines) et anciennes (> 8 semaines) du même groupe musculaire sont de loin les facteurs de risqueS les plus importants pour ces lésions, ce qui correspond aux résultats antérieurs. 

Cette étude est en accord avec une revue systématique dans laquelle est effectuée une méta-analyse, sortie la même année, n’ayant pas pu introduire l’étude de Orchard et al 2020. Il en ressort 78 études prospectives répondant aux critères d’inclusion et analysant les facteurs de risque non-modifiables. Des résultats obtenus, les évidences les plus fortes concernant les facteurs de risques des lésions aux IJ sont : 

  • L’âge avancé ((SMD=1.6, 95% CI 0.6 to 2.6,p=0.002).
  • Un antécédent de lésion aux IJ (RR=2.7, p<0.001 et pour une lésion « récente » : RR=4.8, p<0.001)
  • Un antécédent de rupture du ligament croisé antérieur (RR=1.7, p=0.002)
  • Un antécédent de lésion aux mollets (RR=1.5, p<0.001)

Concernant l’analyse des facteurs de risques modifiables, Green et al ont montré que : 

  • Concernant la mobilité, l’amplitude de mouvement et la souplesse, aucun de ces facteurs ne semble montrer un lien clair avec la survenue des lésions aux IJ.
  • Un déficit plus important d’extension active de genou juste après le retour sur le terrain semble augmenter le risque de récurrence de lésion aux IJ. (active straight leg raise ou ASLR)
  • La diminution de la qualité de contraction, l’endurance, et la force mesurée au dynamomètre semblent associées à une augmentation de risques de survenue de lésion aux IJ.
  • Une association entre certains tests fonctionnels et la survenue des blessures (single hop test, changements de direction avec ou sans saut)
  • La force développée durant le Nordic Hamstring ne semble pas associée à une augmentation de la survenue de blessure aux IJ. 

Nordic Hamstring Exercice réalisé par un de mes patient. lors de sa rééducation post-LCA. Pourquoi était-ce important ? Car on lui a effectué une auto-greffe avec une partie de ses IJ => Augmentation du risque de survenue de blessure. 

Concernant ce dernier point, les études sont contradictoires. Si on analyse plus en détail le « cut-off » / la valeur-seuil définie, elle n’est pas la même selon les études, et il semblerait que ces valeurs soient différentes selon les populations (sportif de haut niveau ou non, type de sport)

Les qualités de force et de flexibilité changent dans le temps, et fluctuent en réponse à l’exposition (c’est-à-dire en réponse à la fatigue ou à l’exercice). Il peut ne pas être valable d’utiliser des données pour tous les facteurs de risques ou facteurs prédisposants,  provenant d’une valeur de référence unique, afin d’évaluer de manière prospective les associations avec les lésions des IJ.

L’exposition à la course est un autre facteur de risque modifiable pour les lésions aux IJ. Le risque est élevé chez les athlètes exposés à des phases de sprint, notamment avec une augmentation soudaine du volume de course (c’est-à-dire au cours des 7 à 14 jours précédents). Les athlètes peuvent être prédisposés à ce type de blessure en raison de la fatigabilité des muscles IJ et de l’effort excentrique induit par la course rapide répétée. Une exposition graduelle peut également être avantageuse, et peut permettre une résistance aux mécanismes de blessure. Un équilibre doit être trouvé entre l’induction d’adaptations bénéfiques, qui sont une protection contre les blessures, et l’exposition excessive qui augmente la sensibilité à la blessure.

Une gestion précautionneuse est donc recommandée durant les semaines suivant le retour au sport (des critères de retour au sport pourtant validés). Des données montrent également qu’une fenêtre de 15 semaines suivant le retour au sport semble être une période où le risque de récurrence est accru, mais que celui-ci décroît au fur et à mesure des semaines. Cette période représente parfois la moitié de la durée de la saison dans certains sports. De ce fait, les décisions de reprise de sport devraient tenir compte de ces données, et les différents acteurs influençant le retour sur le terrain devraient en être informés (athlètes, staff médical, coach). Ce que cela implique pour nous au cabinet est qu’il faudra sûrement mettre en place des mesures de prévention tertiaires (définition au dernier chapitre sur la prévention)

ORCHARD, John W., JOMAA, Mohammad Chaker, ORCHARD, Jessica J., et al. Fifteen-week window for recurrent muscle strains in football: a prospective cohort of 3600 muscle strains over 23 years in professional Australian rules football. British Journal of Sports Medicine, 2020.

GREEN, Brady, BOURNE, Matthew N., VAN DYK, Nicol, et al. Recalibrating the risk of hamstring strain injury (HSI)-A 2020 systematic review and meta-analysis of risk factors for index and recurrent HSI in sport. British Journal of Sports Medicine, 2020.

Howatson G, Milak A. Exercise-Induced muscle damage following a bout of sport specific repeated sprints. J Strength Cond Res 2009;23:2419–24.

Edouard P, Mendiguchia J, Guex K. Sprinting: a potential vaccine for hamstring injury? . SPSR, 2019: 48. 1–2.

Malone S, Roe M, Doran DA, et al. High chronic training loads and exposure to bouts of maximal velocity running reduce injury risk in elite Gaelic football. J Sci Med Sport 2017;20:250–4.

Buckthorpe M, Wright S, Bruce-Low S, et al. Recommendations for hamstring injury prevention in elite football: translating research into practice. Br J Sports Med 2019;53:449–56.

MESSER, Daniel J., SHIELD, Anthony J., WILLIAMS, Morgan D., et al. Hamstring muscle activation and morphology are significantly altered 1–6 years after anterior cruciate ligament reconstruction with semitendinosus graft. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2020, vol. 28, no 3, p. 733-741

Modification de l’architecture et de l’activation des IJ, que faire ? 

https://www.mensjournal.com/sports/real-madrid-star-gareth-bales-legs-look-jacked/

Creator: Kevork Djansezian /Copyright: 2017 Kevork Djansezian / Information extracted from IPTC Photo Metadata.

Nous avons abordé ce qu’était une lésion des IJ, comment apparaît une blessure, ses conséquences, et les facteurs qui semblent persister suite à ce type d’atteinte.

Pouvons-nous agir sur ces paramètres ?

Qu’allons-nous pouvoir faire sur la modification de l’architecture des muscles ?

Il est essentiel et prioritaire de se poser la question de la possibilité ou non d’observer des phénomènes que l’on pense intuitifs ou évidents, et également si nous avons une action dessus et dans quelle mesure, au risque au mieux d’être inefficace, ou au pire, de nuire.

Nous pouvons agir sur ces paramètres grâce à la stimulation musculaire. Il a été démontré que des adaptations architecturales se produisent dans divers muscles suite à différentes formes d’interventions. 

Les études qui ont fait état d’un changement dans l’architecture musculaire ont montré une tendance générale à l’augmentation de la longueur des fascicules musculaires suite des interventions excentriques, avec une réduction de la longueur pour la plupart des études utilisant le concentrique. Le manque de cohérence entre les études suggère que d’autres variables, telles que l’amplitude du mouvement, l’intensité et la vitesse, doivent également être prises en compte.

La longue portion du biceps fémoral semble bénéficier d’une augmentation de la taille de ses fascicules suite à un renforcement en excentrique, contrairement à un renforcement en concentrique (tableau ci-dessous). Mais cette adaptation ne semble pas valable pour tous les muscles.

TIMMINS, Ryan G., SHIELD, Anthony J., WILLIAMS, Morgan D., et al. Architectural adaptations of muscle to training and injury: a narrative review outlining the contributions by fascicle length, pennation angle and muscle thickness. British journal of sports medicine, 2016, vol. 50, no 23, p. 1467-1472.

BOURNE, Matthew N., TIMMINS, Ryan G., OPAR, David A., et al. An evidence-based framework for strengthening exercises to prevent hamstring injury. Sports Medicine, 2018, vol. 48, no 2, p. 251-267.

Au sein de l’analyse des critères de jugement secondaires, Duhig et al ont également observé cette différence dans la réponse au type de contraction, attribué selon les groupes.

Après 5 semaines de renforcement, nous observons les adaptations suivantes : en rouge le groupe recevant des exercices excentriques et en vert le groupes des exercices concentriques. Ces modalités d’exercices influencent également l’angle de pennation des fascicules, sans influence sur l’épaisseur de ces derniers.

Rouge = ECC – Vert = CONC

DUHIG, Steven J., BOURNE, Matthew N., BUHMANN, Robert L., et al. Effect of concentric and eccentric hamstring training on sprint recovery, strength and muscle architecture in inexperienced athletes. Journal of science and medicine in sport, 2019, vol. 22, no 7, p. 769-774.

La difficulté à isoler les muscles peut être un frein dans la prise en charge. Si l’altération de la commande neurale persiste, les exercices excentriques ne permettront pas une restauration de la fonction des structures lésés si les autres compensent durant le mouvement. Un muscle lésé ou ayant une faible endurance peut limiter les changements souhaités.

OPAR, David A., WILLIAMS, Morgan D., TIMMINS, Ryan G., et al. Knee flexor strength and bicep femoris electromyographical activity is lower in previously strained hamstrings. Journal of Electromyography and Kinesiology, 2013, vol. 23, no 3, p. 696-703.

Concernant la contractilité des muscles et la possible inhibition, il est compliqué de conclure du fait des éléments intrinsèques à l’EMG cités plus haut. De plus, les variations individuelles dans les schémas d’activations musculaires peuvent nous amener à surinterpréter certaines données. De ce fait, les données peuvent être parfois contradictoires, parfois également car les paramètres mesurés ne sont pas les mêmes (moyenne de Fmax, pic de Fmax, % MVIC, RMS mV, % 1RM…). Dans l’hypothèse d’une possible inhibition est également inclus un effet de fatigue, créé par une répétition de contraintes excentriques. Bourne et al ont montré grâce à l’IRM que la longue portion du biceps fémoral était 30% moins active sur la jambe lésée comparativement à la jambe saine, durant un exercice de Nordic Hamstring, après un retour au sport entre 2 et 24 mois.

Bourne MN, Opar DA, Williams MD, Al Najjar A, Shield AJ. Muscle activation patterns in the Nordic Hamstring exercise: impact of prior strain injury. Scand J Med Sci Sports. 2016;26(6):666–74.

Il y a également des preuves à l’EMGs, que durant des contractions excentriques maximales, on observe des réponses myo-électriques plus faibles pour la jambe ayant des antécédents de lésion des IJ, comparativement aux muscles controlatéraux non-blessés entre 2 et 18 mois après la blessure. Aucune différence n’est à noter concernant la contraction concentrique.

Opar DA, Williams MD, Timmins RG, Dear NM, Shield AJ. Knee flexor strength and bicep femoris electromyographical activity is lower in previously strained hamstrings. J Electromyogr Kinesiol. 2013;23(3):696–703

Une autre étude pilote avec peu de patients suggère que l’activation volontaire des IJ est diminuée durant la contraction maximale excentrique, mais pas pendant la contraction concentrique.

Buhmann RL. Assessment of hamstring muscle voluntary activation: impact of contraction mode and previous injury. Br J Sports Med. 2014.

Cette réduction de l’activation peut également être mise en évidence pendant la course, et pourrait expliquer la persistance de courts faisceaux de la longue portion du biceps fémoral chez des athlètes précédemment blessés. La permanence de ces mauvaises adaptations est cohérente avec la nature chronique des réponses du système nerveux central aux agressions. Ces différences semblent pouvoir être observées pendant des tests fonctionnels comme le Triple Hop Test, ou le Hop test.

AREIA, Carlos, BARREIRA, Paulo, MONTANHA, Tiago, et al. Neuromuscular changes in football players with previous hamstring injury. Clinical Biomechanics, 2019, vol. 69, p. 115-119.

Ces modifications semblent également altérer la performance des sprints lorsqu’ils sont répétés. En effet, la performance des sprints semble décliner lié à la fatigue, et ce déclin semble plus important chez les athlètes anciennement blessés comparativement à ceux n’ayant jamais eu de lésion des IJ.

LORD, Cameron, MA’AYAH, Fadi, et BLAZEVICH, Anthony J. Change in knee flexor torque after fatiguing exercise identifies previous hamstring injury in football players. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 2018, vol. 28, no 3, p. 1235-1243.

TIMMINS, Ryan G., OPAR, David A., WILLIAMS, Morgan D., et al. Reduced biceps femoris myoelectrical activity influences eccentric knee flexor weakness after repeat sprint running. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 2014, vol. 24, no 4, p. e299-e305.

Lord, C., Blazevich, A.J., Drinkwater, E.J. and Ma’ayah, F., 2019. Greater loss of horizontal force after a repeated-sprint test in footballers with a previous hamstring injury. Journal of science and medicine in sport, 22(1), pp.16-21.

Nous avons donc vu différents éléments et facteurs que nous pouvons retrouver chez les patients ayant eu des lésions aux IJ :

  • Inhibition neuromusculaire 
  • Atrophie de la longue portion du biceps fémoral contrairement à sa petite portion
  • Longueur des fascicules diminuée
  • Longueur des fascicules modifiable selon les types d’exercices
  • L’EMG et l’IRMf sont des outils pouvant nous aider mais qui ont des limites
  • Fatigabilité musculaire retrouvée plusieurs mois après le RTS (Return to Sport)

Les exercices en fin d’amplitude 

Carl Askling est l’un des chercheurs les plus prolifiques dans le domaine des blessures sportives, et plus particulièrement des lésions des IJ. En 2013, lui et son équipe décident de faire un essai clinique en double aveugle comparant 2 protocoles de rééducation sur 75 footballeurs (soccer) suédois atteints de lésions aux IJ. Le critère de jugement principal était le temps de retour à l’entraînement complet avec l’équipe (Return To Practice selon cette étude : “Le critère de jugement primaire est le retour au sport, qui est défini comme le temps nécessaire entre l’événement traumatique et la participation complète aux entraînements en plus de l’éligibilité aux matchs” Il y a de nombreux critères de jugement secondaires, pour lesquels les conclusions doivent être prises avec du recul, car l’ajustement statistique nécessaire ne semble pas avoir été mis en place :

  • Le taux de récidives à 12 mois
  • Le temps de retour à l’entraînement (Return to Practice) selon le mécanisme lésionnel, la localisation, la taille de la lésion
  • La réponse au Askling H test  qui était un des critère de retour à l’entraînement

Il y avait donc 2 protocoles, le L-protocol (L= lengthening = allongement) et le C-protocol (C pour conventionnel selon Askling) qui commencèrent 5 jours après la lésion initiale. Les athlètes ayant la clinique de lésion aux IJ et la symptomatologie mais avec un IRM négatif sont inclus dans le groupe L. Les protocoles de chaque groupe ne contiennent que 3 exercices. Ces exercices devaient être réalisés sans douleur dans cette étude. Le but du L-protocol est de mettre de la contrainte sur les IJ en position d’allongement, ce ne sont pas des étirements. Carl Askling insiste sur la réalisation très minutieuse et stricte de ces exercices.

Concernant les résultats : 

  • Le temps de RTP semble moins long pour le groupe L ( 28 jours ; 8-58) que le groupe C (51 jours ;  12-94)
  • Le mécanisme lésionnel en sprint montre un RTP moins conséquent que le mécanisme en étirement.
  • Le tissu atteint et sa localisation semblent être des facteurs de RTP (l’atteinte du tendon intramusculaire par exemple est un facteur de pronostic moins bon)
  • Le taux de récidive au sein de cette cohorte (1,3%) est très bas, car un seul patient du groupe C a subi une récidive sur un suivi de 12 mois. 
  • Le Askling H test montre un taux d’appréhension ou de gêne supérieurs pour le groupe C comparativement au groupe L, allongeant le temps de rééducation jusqu’à l’obtention d’un test négatif (71% vs 35%)
  • Les patients ne montrant aucune lésion à l’IRM ont un RTP plus court que les autres patients. Cela semble être un facteur de bon pronostic.

Les auteurs suggèrent donc que le H test devrait sûrement être un critère de retour au sport à inclure pour de futures études, au vu du faible taux de récidives. L’absence de gêne ou de crainte lors du H test semblent être des pré-requis pour qu’un athlète puisse retourner à l’entraînement. Les exercices ayant une composante d’amplitude de hanche importante, comme ceux en allongement vus dans cette étude, semblent essentiels pour une prise en charge optimale.

ASKLING, Carl M., TENGVAR, Magnus, et THORSTENSSON, Alf. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. British journal of sports medicine, 2013, vol. 47, no 15, p. 953-959.

Une rééducation avec ou sans douleur ? 

Pour beaucoup d’entre nous, nous avons appris que la rééducation devait être indolore, que la progression dans la rééducation devait se passer en concomitance avec l’absence de douleur, et même Carl Askling insiste fortement sur ce point.

Mais est-ce adapté, et faut-il absolument éviter la douleur lors de la prise en charge de nos patients ?

Un ECR a été mené en 2019 afin de pouvoir répondre à cette question. Le but de cette étude est tout d’abord de comparer le nombre de jours entre l’arrivée de la lésion initiale (MSI aux Ischio-Jambiers) jusqu’au jour de retour sur le terrain (RTP). Ils ont également analysé des critères de jugement secondaires : l’allongement des fascicules musculaires du chef long du biceps fémoral, le risque de rechute à 6 mois, la kinésiophobie (Tampa Scale for Kinesophobia) la force isométrique des muscles fléchisseurs de genou. Pour ce faire, ils ont réparti 43 patients qui ont répondu à leurs critères d’inclusion en deux groupes. Le premier groupe « pain free », ne pouvaient progresser dans la rééducation que s’il y avait une absence de douleur durant les exercices.

 Le second groupe « pain-threshold » est constitué de 21 patients qui ont l’autorisation de progresser dans la rééducation tant que les exercices ne dépassent pas 4/10 de douleur sur une échelle numérique. Chose intéressante, les participants n’ont jamais eu connaissance d’un second groupe ayant une autre modalité de traitement, afin de limiter la possibilité que les patients changent de groupe durant l’étude. La méthodologie de l’étude se présente comme un double-aveugle particulier, où l’aveuglement est appliqué aux participants et aux membres de la recherche qui collectent les données (pas aux thérapeutes comme pourrait le laisser penser le terme de double aveugle). Le protocole de traitement était strictement le même en dehors des consignes de douleur ou de non-douleur selon le groupe auquel appartient le participant. 

Le protocole était un ensemble d’exercices composé de variantes de ponts fessiers unilatéraux ou bilatéraux, le nordic hamstring, la phase excentrique du slider, des extensions de hanche, auxquels ils ont ajouté des sessions de courses progressives, où le temps et le rythme de course augmentaient au fil des jours. Les sessions de courses comportaient des phases d’accélérations, de gammes d’athlétisme, de décélérations… Les patients avaient 2 séances de rééducation par semaine, ce qui semble se rapprocher des conditions en cabinet.

Concernant les résultats, il n’y a aucune différence significative concernant le retour au sport, montrant qu’il n’y a pas de bénéfices à choisir une rééducation indolore ou une rééducation avec une douleur acceptable concernant ce paramètre (pain free 15 jours vs pain threshold  17 jours)

Pour les critères secondaires :

  • Le nombre de rechutes était similaire dans les deux groupes dans les 6 mois de suivi post-lésion (2 patients par groupe soit 9.3% en tout sur cette cohorte)
  • Pas de différence entre les groupes concernant l’évaluation de la kinésiophobie
  • Une meilleure amélioration concernant la force isométrique des fléchisseurs de genou (hanche à 90° et genou à 90°)
  • La longueur des fascicules musculaires était significativement plus grande dans le groupe pain threshold à 2 mois de suivi après la reprise du sport, comparativement au groupe pain free avec une valeur médiane de 0.91cm

HICKEY, Jack T., TIMMINS, Ryan G., MANIAR, Nirav, et al. Pain-Free versus Pain-Threshold rehabilitation following acute hamstring strain injury: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2019, no 0, p. 1-35.

Woby, S. R., Roach, N. K., Urmston, M., & Watson, P. J. (2005). Psychometric properties of the TSK-11: a shortened version of the Tampa Scale for Kinesiophobia. Pain, 117(1-2), 137-144.

Lundberg, M. K., Styf, J., & Carlsson, S. G. (2004). A psychometric evaluation of the Tampa Scale for Kinesiophobia—from a physiotherapeutic perspective. Physiotherapy theory and practice, 20(2), 121-133.

Une rééducation imposant la règle de l’indolence ne semble pas meilleure qu’une rééducation acceptant de la douleur ou de la gêne durant les exercices. Par conséquent, si vous n’êtes pas à l’aise avec le fait de recréer de la douleur chez vos patients ne le faites pas, mais si vous êtes à l’aise avec le fait que vos patients aient des douleurs considérées comme acceptables par le patient durant vos séances, rien ne semble vous indiquer de ne pas le faire. Cependant, la règle de la non-douleur peut-être utile lors de la progression de votre patient dans sa rééducation.

Progresser en algorithme plutôt qu’en protocole pour un soin individualisé.

Du point de vue d’un clinicien, la prise en charge des lésions aux IJ pourrait se baser sur les temps de cicatrisation des tissus, ainsi que selon certains critères spécifiques. Un des premiers problèmes est que les délais physiologiques observés le sont sur des modèles animaux quadrupèdes, et nous ne savons pas si ces données peuvent être utiles au sein d’un protocole de rééducation. (Même problème que lorsque nous disons qu’à 3 mois un transplant de LCA est plus “fragile” alors que l’étude a été menée sur des chiens qui pouvaient beaucoup plus décharger leurs membres)

Plus récemment, une rééducation basée sur des critères particuliers a gagné en popularité car elle se rapproche d’un soin individualisé ne dépendant pas que de phases de cicatrisation strictes. Malheureusement, ces critères de progression sont hétérogènes entre les études et selon les phases.

Cependant, pour ce type d’atteinte est-il préférable d’évoluer en délai ou en phases afin de continuer d’optimiser nos soins ? C’est-à-dire, permettre à l’athlète de retrouver un niveau de performance comme avant l’accident le plus vite possible, tout en étant sécure et en limitant les risques de rechute.

En effet, cette question peut se poser car nous pourrions également juste suivre un protocole strict respectant certains délais. Mendiguchia et al. se sont donc intéressés à cette problématique, à savoir tenter de répondre à la question : « qu’est-ce qui pourrait être le plus intéressant entre une prise en charge protocolaire et un algorithme décisionnel où les phases évolueraient selon les performances du patient ? »

Protocole  : on suit un programme selon des délais

Algorithme : on progresse selon l’évolution de la fonction du patient ou des critères prédéfinis

48 footballeurs, de niveau semi-professionnel (soccer) ont terminé l’étude et ont constitué deux groupes : l’un suivant un protocole et l’autre un algorithme. Aucun des participants n’a été tenu au courant de l’existence d’un second groupe. Le premier groupe a donc suivi un protocole L (celui de Carl Askling décrit plus haut) modifié, auquel il était incorporé de la course de manière progressive. Le groupe expérimental a suivi une prise en charge par algorithme avec différentes phases. Le passage d’une phase à l’autre était conditionné par la réponse positive du patient aux critères. L’algorithme du groupe expérimental est également appelé « multifactoriel », car différents aspects de la course, de la fonction du membre lésé au sein des activités, des autres zones, ont été travaillés.

Programme du groupe suivant l’algorithme : 

De cette étude il en ressort que :

  • Un seul patient du groupe (4%) expérimental a eu une rechute comparativement au groupe réalisant le protocole L (25%) qui en a eu 6.
  • Le délai de retour à l’entraînement (RTP) est légèrement plus long pour le groupe suivant l’algorithme (25,5 +/- 7,8 jours vs 23,2 +/- 11,7 jours)
  • Ils suggèrent que, plus que le temps de retour à l’entraînement, le volume de rééducation, l’intensité, ou encore la modification de certains facteurs prédisposants pourraient être plus intéressants à analyser.
  • Les performances au sprint sont meilleures dans le groupe suivant l’algorithme, mais nous n’avons pas de données concernant ces performances avant la lésion.
  • Une approche « multifactorielle » avec un algorithme basé sur des critères à valider semble plus intéressant que le protocole L ayant démontré ultérieurement son efficience.

Bien que l’utilisation de phases définies peut être un bon moyen de structurer la rééducation, celles-ci doivent être utilisées en pratique en gardant à l’esprit qu’il n’y a pas de frontières distinctes entre ces phases. Ainsi, la rééducation peut être considérée comme un processus dont les phases se chevauchent souvent, un continuum. Si nous remettons les données vues précédemment en perspective dans la progression de la prise en charge, certains auteurs s’accordent sur la règle de l’indolence afin de progresser, d’autre comme Timmins semblent montrer qu’aucun bénéfice de l’un par rapport à l’autre semble exister, cependant il est clair qu’il est plus simple de s’accorder sur des critères communs de progression dans la prise en charge des patients atteints de lésions aux IJ. La règle de l’indolence reste donc pertinente pour une homogénéité des pratiques.

 Dans l’étude de Silder et al 2013, les auteurs ont décidé de comparer 2 programmes différents. L’un ciblait préférentiellement un travail des muscles du tronc, du bassin, l’agilité et la stabilité (PATS), comparativement à l’autre, qui ciblait préférentiellement un travail des IJ (PRES). Ces deux programmes étaient organisés en phases. Chaque phase pouvait être franchie après la validation de certains critères d’indolence lors de contractions isométriques et de course. Chacun des groupes avait également en parallèle, un programme de course. Voilà ce qui ressort de cette étude et ce que l’on peut en comprendre : 

  • Aucune différence significative n’existe quant au délai de retour au sport entre les deux groupes
  • Nous retrouvons un faible taux de récidive et pour un suivi de 1 an, aucune différence significative sur le taux de récidives (1 pour le groupe PRATS et 3 récidives pour le groupe PRES)
  • Comme observé dans de précédentes études de Silder, aucun des athlètes ne montre une résolution complète des signes de modifications tissulaires à l’IRMf
  • Un travail global peut également être utile dans la prise en charge de nos patients et ne doit pas être négligé (agilité, coordination et travail des muscles du tronc)

Silder, A. M. Y., Marc A. Sherry, Jennifer Sanfilippo, Michael J. Tuite, Scott J. Hetzel, and Bryan C. Heiderscheit. “Clinical and morphological changes following 2 rehabilitation programs for acute hamstring strain injuries: a randomized clinical trial.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 43, no. 5 (2013): 284-299.

Il est classiquement admis que 3 phases existent durant la rééducation des lésions myo-collagéniques. En général, les objectifs de la phase 1 sont d’optimiser la cicatrisation des tissus, de prévenir la perte de mouvement, et de minimiser l’atrophie et la perte de force. Les objectifs de la phase 2 sont de restaurer un contrôle des contractions maximales des Ischio-Jambiers sans douleur dans toute l’amplitude, et d’améliorer le contrôle neuromusculaire du tronc et du bassin. Les objectifs de la phase 3 sont d’augmenter la force des IJ dans toute leur amplitude, et de tendre vers le retour au sport en réintégrant des activités proches de la demande sportive comme la course, avec un risque minimal de blessure.

Les objectifs et principes des exercices durant cette rééducation sont :

  • Légères contraintes appliquées au tissu ou repos relatif afin d’optimiser la cicatrisation
  • Augmenter progressivement les contraintes sur le tissu (excentrique le plus tôt possible)
  • Rétablir la marche 
  • Faible vitesse d’exécution des mouvements
  • Retrouver une amplitude de mouvement complète
  • Rétablir des mouvements en chaîne avec le tronc et le bassin
  • Reprise progressive de la course 
  • Augmenter la charge en excentrique 
  • Rétablir la force et la fonction comparativement au membre opposé 
  • Augmenter la vitesse durant les exercices
  • Travail de sprint
  • Exercices spécifiques à l’entraînement
  • Endurance de vitesse et de force

Avis personnel : Au vu de la faisabilité, de la simplicité, et de l’efficience de l’algorithme de Mendiguchia, il me semble pertinent de le prendre comme base afin de progresser avec nos patients. En effet, tout le monde n’a pas à disposition d’appareil isocinétique au cabinet, n’a pas accès à l’IRM détaillé de son patient, n’a pas d’échographe afin de mesurer la taille de ses fascicules, ou un Nordbord afin de mesurer la force excentrique. Dans ce cas, des critères couplant l’amplitude active, des tests fonctionnels, un monitoring de la douleur, des tests de sprint et ainsi que le H test, semblent adaptés à une prise en charge libérale en ville. Si les structures sportives ont également accès à un outillage permettant d’affiner les tests, alors la prise en charge pourrait être optimisée.

THORBORG, Kristian, OPAR, David, et SHIELD, Anthony. Prevention and Rehabilitation of Hamstring Injuries. 2020.

Hickey, J. T. (2018). Hamstring strain injury: objective assessment tools and exercise-specific progression criteria during pain-threshold rehabilitation.

Les procédures de tests peuvent être mieux mises en œuvre dans le cadre d’une surveillance continue plutôt qu’un dépistage initial. Donc lorsqu’elles sont employées régulièrement dans le cadre de la gestion clinique, ces procédures nous aident.

MENDIGUCHIA, Jurdan, MARTINEZ-RUIZ, Enrique, EDOUARD, Pascal, et al. A multifactorial, criteria-based progressive algorithm for hamstring injury treatment. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2017, vol. 49, no 7, p. 1482-1492.

Certains auteurs proposent une prise en charge selon le type de lésion observée à l’IRM, selon la classification BAMIC. Cela pourrait se traduire par une individualisation des soins, car les tissus ne cicatrisent pas de la même manière.   

Mais comme dit plus tôt, ce billet s’adresse au plus grand nombre de thérapeutes n’ayant pas accès à l’IRM de leurs patients. Je ne vais donc ni développer les processus de cicatrisation de chaque tissu, ni développer ces hypothèses qui ne sont que des hypothèses. Ces recommandations semblent vraisemblables, mais nécessitent d’être validées lors d’études interventionnelles, où chaque groupe serait constitué selon l’imagerie initiale. Sans ce type d’études, impossible de conclure quant à la supériorité de ce type de prise en charge.

MACDONALD, Ben, MCALEER, Stephen, KELLY, Shane, et al. Hamstring rehabilitation in elite track and field athletes: applying the British Athletics Muscle Injury Classification in clinical practice. British journal of sports medicine, 2019, vol. 53, no 23, p. 1464-1473.

FIN PARTIE 2/4

PARTIE 1

PARTIE 3 

PARTIE 4

Encore merci d’être arrivé jusqu’au bout de ce 2eme billet et à très vite pour le 3eme où nous explorerons les exercices utiles dans cette prise en charge.


Les lésions aigües des ischio-jambiers : un problème dont il faut s’occuper

Cette série d’articles a été élaborée pendant le confinement (ça peut avoir du bon)

Le but de ce travail est d’apporter des éléments de la littérature sur une pathologie courante, évaluée comme étant la blessure la plus fréquente dans de nombreux sports. Le format de ces billets de blog se rapproche d’une critical review, où les sources seront énoncées afin que chaque lecteur puisse apprécier de lui-même les subtilités de cette prise en charge complexe. 

Ayant joué quelques années au football américain au Flash de la Courneuve, cette période de ma vie a été entaché de blessures comprenant 2 lésions aiguës aux ischio-jambiers, le sujet m’a donc intéressé. Même après le diplôme je n’avais pas les connaissances nécessaire, c’est pour cela que je tiens à partager avec vous quelques données. Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Joshua Lavallée

Bonne lecture ! 

Durant les pré-saisons de la Ligue Nationale de Football américain (NFL)  les lésions « musculaires » comptent pour environ 50% des blessures rencontrées. Au sein de ce groupe de blessures, les lésions aux ischio-jambiers ont la plus grande incidence et prévalence. Ces données sont également concordantes avec ce qui est observé dans le football (soccer). De ce fait, le traitement et la prévention de ces blessures, semblent être essentiels à maîtriser. 

Feeley, B. T., Kennelly, S., Barnes, R. P., Muller, M. S., Kelly, B. T., Rodeo, S. A., & Warren, R. F. (2008). Epidemiology of National Football League training camp injuries from 1998 to 2007. American Journal of Sports Medicine, 36(8), 1597–1603

Ekstrand, J., Walden, M., & Hagglund, M. (2016). Hamstring injuries have increased by 4% annually in men’s professional football, since 2001: A 13-year longitudinal analysis of the UEFA Elite Club injury study. British Journal of Sports Medicine, 50(12), 731–737

Sommaire : 

  • La prescription en France
  • Quelle formulation choisir ? 
  • L’impact sportif et financier
  • LE patient type ? 
    • Stretching type
    • Sprinting type
  • Que faire face à une suspicion de lésion ? Diagnostic différentiel et tests cliniques
  • Les particularités de l’avulsion et de la rupture complète
  • La lésion classique aiguë des IJ : prédiction et pronostic
  • La prise en charge de A à Z : les principes
  • La prise en charge de A à Z : quelques subtilités 
  • Rééducation précoce
  • Quelques conséquences et facteurs de risques
  • Modification de l’architecture et de l’activation des IJ, que faire ? 
  • Les exercices en fin d’amplitude
  • Une rééducation avec ou sans douleur, même combat ? 
  • Progresser en algorithme plutôt qu’en protocole, pour un soin individualisé.
  • Prescrire des exercices à mes patients, oui mais lesquels ? 
  • La prise de décision du retour au sport, plus complexe qu’il n’y paraît
  • La prévention avant / pendant / après la blessure

LA PRESCRIPTION EN FRANCE

Après que de nombreux patients au cabinet soient venus avec des diagnostics de « claquage », « élongation », « déchirure musculaire ». Je me suis rendu compte de plusieurs choses : la majeure partie du temps ils avaient reçu des conseils inadaptés, des anciennes prises en charges non-optimales ou des ordonnances proposant des soins de faible valeur ajoutée et encore quand le diagnostic était le bon, ce qui était rarement le cas.

Elshaug, A. G., McWilliams, J. M., & Landon, B. E. (2013). The Value of Low-Value Lists. JAMA, 309(8), 775

Limiting Low-Value Care by “Choosing Wisely.” (2014). Virtual Mentor, 16(2), 131–134.

D’après certaines études françaises, la plupart du temps nous ne recevons qu’une proportion faible de prescriptions médicales pour ce type d’atteintes (à tort). Estelle Renuy a pu le mettre en évidence en 2016 dans sa thèse : La prise en charge des lésions musculaires aiguës en médecine générale : évaluation des pratiques professionnelles ; questionnaire adressé aux médecins militaires. Cette donnée indique qu’une majorité de patients ayant ce type d’atteintes ne bénéficient pas des soins adéquats selon la volonté du prescripteur, ou de sa connaissance dans le domaine.

Ce que nous apprend son étude : « 136 médecins ont répondu à la question 15. La kinésithérapie est prescrite de manière systématique par 18,4% des médecins des forces et en fonction de la gravité par 59.6% des médecins interrogés (les critères évaluant les stades de gravité avancés par les médecins français ne correspondent pas aux stades de gravité communément acceptés et utilisés par la communauté scientifique experte dans le domaine). Les médecins ayant une formation complémentaire en médecine du sport prescrivent un peu plus facilement de la kinésithérapie de manière systématique (21% VS 14.5%) que leurs confrères ne s’étant pas formés dans le domaine »

21% de prescription reste toujours un chiffre relativement faible au vu du risque de récidives très élevé. Si nous devions faire une comparaison, c’est comme si après une première luxation d’épaule, seulement quelques patients recevaient une rééducation alors que le risque de récidives est élevé, ce ne serait pas adapté et acceptable.

De plus, même si une prescription est faite pour ces patients, il est de notre ressort de fournir le traitement le plus adapté, et il ne faut pas s’attendre à obtenir une prescription décrivant les traitements à suivre selon les meilleurs évidences disponibles. Les médecins l’avouent eux même, ils « manquent de formation » sur ce sujet, comme a pu le mettre en évidence Saïd El Bakali dans sa thèse : Prise en charge thérapeutique des lésions musculaires aigües intrinsèques : Evaluation des pratiques professionnelles auprès de 321 médecins généralistes de la région Nord-Pas-de-Calais et proposition d’un protocole thérapeutique.  De ce fait, nous ne pouvons jeter l’opprobre sur des professionnels de santé dont la formation semble souffrir de certaines lacunes.

 

Ces deux thèses sont très intéressantes concernant la vision qu’ont les médecins français de nos pratiques, car ils prescrivent rarement de la kinésithérapie en première intention.

  • 33% (106/321) des médecins jugeaient la circulation de l’information entre le kinésithérapeute et le médecin peu satisfaisante et 11% (38/321), pas satisfaisante.
  • L’absence totale de circulation de l’information était relevée par 31% (101/321) des médecins interrogés.
  • Les ultrasons, les massages et les étirements sont jugés aidants alors que toutes les données sérieuses montrent le contraire sur la récupération, ces pratiques seraient mêmes déconseillées par tous les plus grands experts dans le domaine comme traitement initial. Il est peut-être de notre ressort d’éduquer les autres professions sur la prise en charge optimale.
  • On est peut-être un peu négligés non ? 

De ce fait, il est de notre devoir de propager un discours cohérent aux prescripteurs composé de ce qui se fait de mieux à ce jour à l’international et pour le bien-être des patients atteints de ces affections. 

QUELLE FORMULATION CHOISIR

Il serait préférable que nous puissions parler un langage commun. Les termes sont très différents et génèrent plusieurs connotations pouvant altérer la compréhension de la réalité. Dis autrement, devons-nous utiliser les mêmes termes que les commentateurs TV du dimanche soir ? Si non, par quels termes les plus représentatifs du réel devons-nous les remplacer pour discuter entre professionnels ? 

Lors de ce type de blessure, l’atteinte n’est pas que musculaire. La “déchirure musculaire” pourrait donc n’être pas assez précis. En effet, nous pouvons retrouver chez ces patients des atteintes structurelles du tissu conjonctif, des atteintes du muscle (plutôt rare), ainsi que des atteintes au niveau de la jonction entre le muscle et le tissu conjonctif. D’après la revue de Wilke et al 2019, nous retrouvons plus de lésion à la jonction entre le muscle et le tendon, atteignant le tissu conjonctif. Les auteurs préconisent donc de changer le terme en : “myocollagenous strain injury” ou en français lésion myo-collagénique (LMC). Si nous voulons être précis, il est recommandé par les auteurs de parler de lésions aigües myo-collagéniques des ischio-jambiers. 

WILKE, Jan, HESPANHOL, Luiz, et BEHRENS, Martin. Is It All About the Fascia? A Systematic Review and Meta-analysis of the Prevalence of Extramuscular Connective Tissue Lesions in Muscle Strain Injury. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 2019, vol. 7, no 12, p. 2325967119888500.

Ces figures en forest plot représentent la distribution des types de tissus atteint lors d’une lésion aiguë myo-collagénique (myo-collagenous strain injury)

Différents tissus atteints, pour différents processus de guérison. Ces forest-plot nous montrent pourquoi nous ne pouvons parler ni de lésions musculaires, ni de lésions  myo-fasciales, ni de lésions myo-tendineuses, car cela ne représente pas toute la variété d’atteintes présentes et observées. 

La classification d’Andrivet (1968) : “claquage, élongation ou déchirure”, a pu être utile par le passé, mais maintenant nous avons des classifications plus précises et plus utiles. Malheureusement cette classification ne nous informe ni sur le tissu atteint, ni sur les mécanismes mis en jeu, ni sur le pronostic du patient a priori. Nous reviendrons plus tard sur les moyens de classer les patients grâce à l’imagerie ou aux signes cliniques. 

Cependant, nous pouvons continuer à parler comme des commentateurs TV car on sait à peu près que l’on parle de la même chose : un blessure à la face postérieure de cuisse suivant un certain schéma lésionnel, majoritairement lié à un effort excentrique intense.

Ces termes semblent donc regrouper plusieurs entités différentes pouvant répondre différemment à la contrainte selon le tissu lésé, mais le terme le plus adapté serait “lésion aiguë myo-collagénique” des ischio-jambiers si nous devions parler entre professionnels. Je trouve ce terme trop long et lourd à la lecture, j’espère que vous ne m’en voudrez pas que je parles de lésions aux ischio-jambiers (IJ)

IMPACT SPORTIF ET FINANCIER

Les lésions aux IJ sont très fréquentes dans le sport professionnel et amateur. Elles sont les blessures les PLUS FRÉQUENTES au football (soccer) et au football australien. Cette blessure fait également partie des plus fréquentes au football américain et au rugby. Les lésions musculaires toutes confondues représentent au moins un tiers des lésions musculo-squelettiques chez les joueurs professionnels de football.

Ingham, S. J. M., Ramos, L. A., Abdalla, R. J., Stilhano, R. S., & de Carvalho, R. T. (2017). Epidemiology and Clinical Features of Muscle Injuries. Muscle Injuries in Sport Athletes, 59–66. doi:10.1007/978-3-319-43344-8_4

Roe, M., Murphy, J. C., Gissane, C., & Blake, C. Hamstring Injuries in Elite Gaelic Football: An Eight Year Prospective Investigation.

Edouard, P., Serra, J. M., Hertert, P., Cugy, E., Morel, N., Prevost, M., & Depiesse, F. (2016). Athletic injury prevention: Epidemiology of injuries during the French Elite championships. Annals of physical and rehabilitation medicine, 59, e21.

Jones, A., Jones, G., Greig, N., Bower, P., Brown, J., Hind, K., & Francis, P. (2019). Epidemiology of injury in English Professional Football players: A cohort study. Physical therapy in sport, 35, 18-22.

EKSTRAND, Jan, KRUTSCH, Werner, SPRECO, Armin, et al. Time before return to play for the most common injuries in professional football: a 16-year follow-up of the UEFA Elite Club Injury Study. British journal of sports medicine, 2020, vol. 54, no 7, p. 421-426.

Engebretsen L, Soligard T, Steffen K, Alonso JM, Aubry M, Budgett R, et al. (2013) Sports injuries and illnesses during the London Summer Olympic Games 2012. Br J Sports Med 47:407-414

Toutes les données convergent vers ce même constat : cette blessure est un fléau qui fait perdre beaucoup de temps de terrain aux joueurs, beaucoup d’argent aux club touchés, montre un taux de récidives très élevé, et le risque d’événements traumatiques est plus élevé durant les matchs comparativement aux entraînements. Il semblerait même que ces blessures aient un impact négatif sur les victoires du club en championnat.

Par ailleurs, le muscle biceps fémoral et la jonction myotendineuse (tous muscles confondus) étaient les localisations les plus fréquemment touchées, comme montré au sein de l’étude d’Ekstrand et al. : 84 % d’atteinte du chef long du biceps fémoral, 56 % d’atteinte de la jonction myo-tendineuse, et 17 à 27 % d’atteinte de la jonction myo-aponévrotique

Williams  et al, concluent que : « Ces résultats soulignent le rôle important que jouent le staff médical, la rééducation et les préparateurs physiques afin d’améliorer la disponibilité des joueurs pour augmenter les chances de succès de l’équipe. 

▸ Ayant connaissance de l’association négative entre les blessures et la réussite de l’équipe, il serait peut-être utile de tenter de communiquer sur la mise en place de programmes de prévention des blessures au sein de ce cadre sportif d’élite (par exemple, aux entraîneurs et aux autres professionnels).

▸ Entraîneurs, personnels médicaux, de réadaptation, et personnels de conditionnement devrait s’efforcer de travailler ensemble dans un mode interdisciplinaire afin de prévenir les blessures.

Il existe beaucoup de problématiques liées à cette blessure, que ce soit dans la prise en charge, la qualité des soins administrés, le délai de retour au sport mais surtout les récidives.

WANGENSTEEN, Arnlaug, TOL, Johannes L., WITVROUW, Erik, et al. Hamstring reinjuries occur at the same location and early after return to sport: a descriptive study of MRI-confirmed reinjuries. The American journal of sports medicine, 2016, vol. 44, no 8, p. 2112-2121.

WILLIAMS, Sean, TREWARTHA, Grant, KEMP, Simon PT, et al. Time loss injuries compromise team success in Elite Rugby Union: a 7-year prospective study. British journal of sports medicine, 2016, vol. 50, no 11, p. 651-656.

EKSTRAND, Jan, LEE, Justin C., et HEALY, Jeremiah C. MRI findings and return to play in football: a prospective analysis of 255 hamstring injuries in the UEFA Elite Club Injury Study. British journal of sports medicine, 2016, vol. 50, no 12, p. 738-743.

Nous pouvons conclure au vu de ces données que nous avons un rôle prépondérant dans l’identification du problème, le pronostic, la prise en charge, la prévention, le retour à la compétition, la santé des athlètes et par extension de l’équipe.

Si vous voulez renégocier vos salaires dites juste aux clubs et fédérations qu’on fait gagner des sous, ou du moins on diminue les pertes financières et sportives.

LE PATIENT TYPE

Il existe majoritairement 2 mécanismes lésionnels qui sont différents et correspondent à des lésions dites “intrinsèques”. La blessure survient donc sans force extérieure. L’autre catégorie est la lésion “extrinsèque” que peut provoquer un adversaire (contusion, lacération). Ne nous intéresserons qu’à la première catégorie, car la deuxième dépend de facteurs non maîtrisables, et que les lésions intrinsèques sont les plus fréquentes.

Au sein des lésions intrinsèques, 2 mécanismes principaux existent.

Stretching type

Le premier le « stretching type/overstretching », par coup de pied « kicking » ou étirement lent « slow stretching » 

(Avez-vous entendu la détonation ?)

Ce mécanisme lésionnel est le second plus fréquent provoquant des lésions aux IJ.

WOODS, Carol, HAWKINS, R., HULSE, M., et al. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football—analysis of preseason injuries. British journal of sports medicine, 2002, vol. 36, no 6, p. 436-441.

Ce type d’atteinte semble avoir des particularités spécifiques selon l’étude de Carl Askling qui a étudié les danseurs s’étant blessé.

ASKLING, Carl M., TENGVAR, Magnus, SAARTOK, Tönu, et al. Acute first-time hamstring strains during slow-speed stretching: clinical, magnetic resonance imaging, and recovery characteristics. The American journal of sports medicine, 2007, vol. 35, no 10, p. 1716-1724.

Au sein de son étude, les athlètes touchés se sont blessés en réalisant des écarts, des stretchings lents ou à haute vélocité. La majorité d’entre eux ont entendu une détonation ( « pop ») qui a pu parfois être entendu par leurs camarades. Ils n’ont pas tous eu des douleurs directement après l’événement traumatique.

Les zones anatomiques les plus touchées sont les jonctions myo-tendineuses des muscles semi-membraneux et carré fémoral (87% pour le semi-membraneux), proche de leur insertion proximale. Donc deux zones pour le prix d’une blessure la plupart du temps. Plus rarement et dans un tiers des cas, le grand adducteur pouvait être touché.

Ce qui était également intéressant c’est que 2 jours après leur blessure, on demandait aux athlètes dans combien de temps est-ce qu’ils pensaient pouvoir reprendre le sport à leur niveau initial. Leur réponse oscillait entre 1 et 2 semaines. Ce qu’ils ne savaient pas et ce que nous apprend cette étude, c’est que le délai moyen de retour à la compétition avec un niveau similaire à celui avant l’événement traumatique oscillait entre 30 et 76 semaines. 50 semaines en moyenne pour récupérer un niveau de sport similaire à la période avant la lésion. Environ la moitié des athlètes ont décidé de stopper leur carrière en partie à cause de douleurs récurrentes liées à ce traumatisme initial dans les 2 premières années post-lésion ( 63 semaines de rééducation en moyenne ). La moitié des participants de l’étude avaient un sentiment d’insécurité, et ressentaient des gênes à la palpation ou à l’étirement à la fin de la période de suivi.

ASKLING, Carl M., TENGVAR, Magnus, SAARTOK, Tonu, et al. Proximal hamstring strains of stretching type in different sports: injury situations, clinical and magnetic resonance imaging characteristics, and return to sport. The American journal of sports medicine, 2008, vol. 36, no 9, p. 1799-1804.

Il convient donc d’informer correctement le patient et les différents staffs sur la potentielle longue absence de l’athlète, s’ils espèrent un retour à la compétition au niveau pré-lésionnel.

Ils concluent dans leur étude que la mise en évidence de ce type d’atteinte et de ce mécanisme est possible pour un clinicien rigoureux qui prendra en compte le mécanisme lésionnel, la palpation à l’examen clinique (production de douleur intense pas plus de 2-4cm autour de l’insertion proximale de ces muscles) pouvant être complétés par un IRM. Il est également de notre devoir de prévenir le patient que la reprise sera plus longue qu’il ne le pense.

Sprinting type

Le second mécanisme lésionnel est le « sprinting type »

Ce mécanisme est le plus fréquent engendrant des lésions aux IJ :

LIU, Hui, GARRETT, William E., MOORMAN, Claude T., et al. Injury rate, mechanism, and risk factors of hamstring strain injuries in sports: a review of the literature. Journal of Sport and Health Science, 2012, vol. 1, no 2, p. 92-101.

Comme le précédent mécanisme, on en ressort certaines particularités. La longue portion du biceps fémoral est le plus souvent touchée, 84% du temps d’après l’étude de Ekstrand et al en 2016. Le taux de récidive était de 18%, mais peut aller jusqu’à un tiers selon les cohortes. Les sites les plus touchés étaient la jonction myo-tendineuse puis myo-aponévrotique. 

Ekstrand et al en 2016 nous montrent, grâce au suivi de 7 ans sur 46 équipes de football européen, que cette blessure est la plus fréquente. Elle représente 14% des blessures entre 2001 et 2017. Le mécanisme de blessure en sprint semble également amener à une récupération plus rapide que le mécanisme en étirement, environ 3 à 4 semaines de réhabilitation avant la reprise des matchs (pour des pros bien encadrés et cela peut être plus long selon ce que l’on pourrait trouver à l’IRM). Cela ne veut pas dire que le sportif retrouve ses performances d’avant la blessure, juste qu’il valide les critères de retour au sport. Ces données sont valables pour des lésions de grade 1 et 2 objectivables par IRM selon la classification et le grade utilisés dans cette étude.

EKSTRAND, Jan, LEE, Justin C., et HEALY, Jeremiah C. MRI findings and return to play in football: a prospective analysis of 255 hamstring injuries in the UEFA Elite Club Injury Study. British journal of sports medicine, 2016, vol. 50, no 12, p. 738-743.

Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). Am J Sports Med 2011;39:1226–32.

Ce ne sont pas les seuls mécanismes pouvant amener à une lésion des IJ, cependant ce sont les plus fréquents. au cabinet par exemple un patient ouvreur en escalade s’est fait une lésion aux IJ sur une prise talon, d’autres patients sur une réception de Dunk, d’autres sur un accélération de quelques pas. La lésion n’arrive pas qu’à haute vélocité.

QUE FAIRE FACE À UNE SUSPICION DE LÉSION ?

Les lésions aux IJ ne sont pas une entité homogène. Les facteurs de risques sont multiples et les causes de survenues multifactorielles, de plus comme nous l’avons vu plus haut le pronostic peut être dépendant du mécanisme lésionnel.

D’autres entités peuvent mimer cliniquement une lésion aux IJ :

  • les séquelles d’anciennes lésions
  • les séquelles d’anciennes lésions impliquant le nerf sciatique
  • les tendinopathies des ischio-jambiers (apparition insidieuse)
  • les lésions traumatiques, les récidives traumatiques avec fractures, arrachements / avulsions de la tubérosité ischiatique ou non

Il est important de pouvoir différencier ces entités car nous pourrions ne pas nous attendre aux mêmes résultats selon le traitement choisi. La durée de prise en charge pourrait également être impactée, comme nous l’avons vu plus tôt. Quand penser lésion aux ischio-jambiers pour une lésion traumatique ? 

Lorsque le patient décrit des douleurs à la face postérieure de cuisse suite à un mécanisme lésionnel d’étirement (flexion de hanche + extension de genou), ou de contraction intense des muscles ischio-jambiers, comme lors des sprints ou d’un coup de pied, une traction intense au ski nautique, un tacle glissé etc …

Même si l’anamnèse effectue la majeure partie du travail dans la détection d’une lésion traumatique, comment continuer nos investigations ? C’est plutôt simple, nous recherchons à reproduire les douleurs du patient dans ces paramètres : étirement passif (élévation jambe tendue) en flexion de hanche et extension de genou, et/ou étirement actif des ischio-jambiers, et/ou contraction isométrique en flexion de hanche genou à 90°, et/ou contraction isométrique en flexion de hanche et extension de genou.

Un autre test est décrit, il se nomme « taking off the shoe ». En french : vous demandez au patient de retirer la chaussure de sa jambe symptomatique avec la jambe saine comme ci-dessous

D’autres éléments viennent augmenter la probabilité que notre patient se trouve dans ce genre de situation : avoir entendu un « pop » ou un claquement durant le mécanisme (vous souvenez-vous de la détonation chez le danseur ?), sensation de chaleur et/ou de spasmes intenses au niveau des ischio-jambiers.

Reiman MP, Loudon JK, Goode AP. Diagnostic accuracy of clinical tests for assessment of hamstring injury: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(4):223–31.

Ishøi, L., Krommes, K., Husted, R. S., Juhl, C. B., & Thorborg, K. (2020). Diagnosis, prevention and treatment of common lower extremity muscle injuries in sport–grading the evidence: a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). British Journal of Sports Medicine.

L’AVULSION ET LA RUPTURE COMPLÈTE PROXIMALE DES ISCHIO-JAMBIERS

Certains éléments cliniques nous amènent à prendre plus de précautions dans la prise en charge de ces patients. En effet, lorsqu’un hématome massif est présent, il semble important d’essayer d’exclure une rupture complète ou une avulsion des tendons proximaux des muscles IJ, par une imagerie. 

Cet élément clinique est à compléter avec la palpation, où le but est d’évaluer si nous retrouvons une zone « creuse », liée à une rétraction des tissus proches de l’insertion proximale des ischio-jambiers. On peut également voir une proéminence au niveau du corps musculaire, liée à la rétractation des tissus. Nous pouvons également compléter l’examen clinique avec une contraction résistée des IJ, où une très forte faiblesse sera retrouvée. Ces tests sont donc à effectuer des deux côtés afin de pouvoir comparer les réponses du patient.

Il est essentiel de pouvoir identifier ces signes cliniques afin de pouvoir référer le patient vers une IRM et/ou une opération. Il existe des critères permettant d’orienter vers une opération plutôt qu’un traitement conservateur. Parmi ces critères nous pouvons retrouver :

  • Le nombre de tendons impliqués
  • Le degré de rétraction musculaire
  • Le niveau d’activité sportive du patient avant lésion.

Le choix de l’IRM n’est pas anodin et est préféré à l’échographie car elle permet de mettre en évidence le nombre de tendons impliqués dans la blessure, ce qui impactera le planning chirurgical. L’IRM permet également d’anticiper de probables gestes chirurgicaux sur le nerf sciatique. Ceci a été démontré par Wilson et al. en 2017, qui ont créé l’échelle suivante : « Sciatic Nerve Dissection Scale based » afin d’identifier par imagerie des éléments prédictifs de difficulté opératoire liés à une neurolyse.

Wilson TJ, Spinner RJ, Mohan R, et al. Sciatic Nerve Injury After Proximal Hamstring Avulsion and Repair. Orthop J Sport Med 2017; 5: 232596711771368

Il semblerait que l’opération précoce accompagnée de rééducation soit le traitement de choix lors de ce type d’atteinte, alors que la rééducation seule montre des effets médiocres. L’opération semble également bénéfique dans la gestion des séquelles, pour des patients ayant eu des avulsions plus anciennes. Souvent une neurolyse est effectuée car le nerf sciatique pouvait être mis en jeu dans les troubles du patient.

WOOD, David G., PACKHAM, Iain, TRIKHA, S. Paul, et al. Avulsion of the proximal hamstring origin. JBJS, 2008, vol. 90, no 11, p. 2365-2374.

Une revue a tenté d’analyser si le traitement chirurgical est le traitement de choix dans les avulsions et les ruptures complètes proximales des IJ

COUGHLIN, Ryan P., KAY, Jeffrey, SHANMUGARAJ, Ajaykumar, et al. Return to Sport After Surgical Management of Proximal Hamstring Avulsions: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical journal of sport medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 2018.

La revue de Coughlin et al 2018  a intégré 21 études pour un total de 846 patients atteints d’avulsions complètes, partielles, ou chroniques de la partie proximale des ischio-jambiers, ayant évalué le temps de retour au sport après blessure en lien avec la prise en charge chirurgicale.

Parmi ces études :

  • 2 études prospectives comparatives
  • 2 études rétrospectives comparatives
  • 8 études de cas prospectives
  • 9 études de cas rétrospectives

Les activités semblant amener le plus d’avulsions sont le ski nautique, suivi du rugby ou football américain, du foot, puis suivent les arts martiaux, la danse etc …

Sur 12 études le précisant, 87% des athlètes touchés ont pu retrouver une activité sportive. Sur 16 études le précisant, 76.1% des personnes sont retournés à un niveau de sport équivalent à la période précédant la lésion. Toutes les autres données nous montrent que plus des trois quarts des patients ont pu reprendre une activité au niveau observé avant la lésion, que ce soit après une atteinte traumatique récente ou une atteinte ancienne, nécessitant la chirurgie. Formulé différemment, plus des trois quarts des personnes et athlètes opérés pour une avulsion semblent reprendre une activité sportive comme observée avant l’événement traumatique, au bout de 6 mois en moyenne.

Cependant, nous observons des résultats conflictuels concernant la comparaison des critères de jugement pour la prise en charge chirurgicale d’une avulsion récente ou ancienne. Van der Made et al ne trouvent pas de différences significatives entre les groupes (acute VS chronic) vis-à-vis de la force des IJ, même lorsque qu’il y avait une différence au niveau de la rétraction musculaire. Bodendofer et al ont trouvé que les avulsions récentes opérées amènent à une meilleure satisfaction des patients post-traitement, une meilleure force, ainsi que moins de douleurs durant la position assise prolongée, comparativement au groupe de patients qui se sont fait opérer de manière tardive (chronic).

Il existe de nombreuses divergences dans l’évaluation du retour au sport entre les différents groupes (acute VS chronic). Tout d’abord les définitions d’un patient ayant une opération tardive étaient très différentes. En effet, dans certaines études, on parlait de plus de 4 semaines post lésion et parfois de 3 mois après la lésion, ce qui a fortement influencé les critères de jugement de ce groupe. Par exemple, Barnett et coll montrent que seulement 60% de patients retournent au sport après lésion, pour un délai moyen de 18 mois avant l’opération. D’autres études montrent que lorsque le délai avant opération est allongé ; les patients montrent de moins bons résultats aux critères de jugement étudiés (délai de reprise, douleurs au quotidien …)

van derMade AD, Reurink G,Gouttebarge V, et al.Outcome after surgical repair of proximal hamstring avulsions: a systematic review. Am J Sports Med. 2015;43:2841–2851.

Bodendorfer BM, Curley AJ, Kotler JA, et al. Outcomes after operative and nonoperative treatment of proximal hamstring avulsions: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2018;46:2798–2808.

Du fait du design et des qualités méthodologiques de ces études, il reste difficile de conclure de manière absolue concernant la prise en charge chirurgicale précoce. Cependant, toutes les connaissances produites à ce jour nous orientent vers un traitement chirurgical précoce plus efficace qu’un traitement conservateur, et plus efficace qu’un traitement chirurgical tardif.

Selon certains auteurs : « Lorsque les avulsions des ischio-jambiers sont rapidement prises en charge, la restauration de l’anatomie est considérablement plus facile comparativement à l’opération en phase chronique, car les muscles peuvent être mobilisés et qu’il n’y a pas ou peu d’adhérences. »

Cependant, une autre donnée extrêmement intéressante vient s’ajouter afin de mieux comprendre les subtilités de cette atteinte. Chahal et al ont montré que, bien qu’ayant de bons résultats fonctionnels, des taux de satisfaction élevés et d’excellents taux de guérison à l’IRM après une réparation chirurgicale, 45 % ne sont pas revenus à leur niveau d’activité antérieur.

Le retour au sport est multifactoriel, et selon plusieurs études la kinésiophobie a été désignée comme l’une des raisons de la baisse des performances après chirurgie. Il est important de noter qu’aucune des études utilisées n’a évalué les facteurs psychosociaux, et donc le manque de confiance et la crainte d’une nouvelle blessure étaient probablement sous-estimés.

Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow A, et al. Clinical and magnetic resonance imaging outcomes after surgical repair of complete proximal hamstring ruptures: does the tendon heal? Am J Sports Med. 2012;40: 2325–2330

Cohen SB, Rangavajjula A, Vyas D, et al. Functional results and outcomes after repair of proximal hamstring avulsions. Am J Sports Med. 2012;40: 2092–2098

Skaara HE, Moksnes H, Frihagen F, et al. Self-reported and performance based functional outcomes after surgical repair of proximal hamstring avulsions. Am J Sports Med. 2013;41:2577–2584.

Si cela intéresse certains étudiants ou thérapeutes voulant un outil d’évaluation de la fonction, le PHAT (Perth Hamstring Assessement Tool), était l’un de ceux les plus utilisés.

BLAKENEY, William G., ZILKO, Simon R., EDMONSTON, Steven J., et al. A prospective evaluation of proximal hamstring tendon avulsions: improved functional outcomes following surgical repair. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2017, vol. 25, no 6, p. 1943-1950.

Certains auteurs se sont intéressés aux possibles facteurs prédictifs médiateurs de résultats fonctionnels suite à une opération. Selon eux, AUCUN des éléments suivants, ne semblent être prédictifs d’un moins bon ou d’un meilleur pronostic : âge, sexe, poids, comorbidités, niveau d’activité, grade de lésion, niveau d’activité physique, opération par endoscopie ou à ciel ouvert, fumeur, diabète.

BOWMAN, Eric N., MARSHALL, Nathan E., GERHARDT, Michael B., et al. Predictors of clinical outcomes after proximal hamstring repair. Orthopaedic journal of sports medicine, 2019, vol. 7, no 2, p. 2325967118823712.

Une étude épidémiologique récente (Irger et al 2019.) a analysé 263 cas de patients pour lesquels l’opération était effectuée. Ils arrivent à la conclusion que :

  • Le grade de lésion ne semble pas prédictif.
  • La majorité des patients semblent avoir les trois tendons touchés.
  • 5% des patients semblent avoir le nerf sciatique en souffrance avant l’opération.
  • La majorité des hommes se sont blessés durant des activités sportives et avaient la trentaine.
  • La majorité des femmes se sont blessées durant les activités de la vie quotidienne et semblent plus âgées.
  • Cette atteinte semble rarement présente chez les jeunes de moins de 30 ans.

IRGER, Markus, WILLINGER, Lukas, LACHETA, Lucca, et al. Proximal hamstring tendon avulsion injuries occur predominately in middle-aged patients with distinct gender differences: epidemiologic analysis of 263 surgically treated cases. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2019, p. 1-9.

Concernant la prise en charge de ce type d’atteinte, les protocoles post-opératoires divergent grandement. Nous retrouvons par exemple 13/21 études incluant un temps de décharge à l’aide de béquilles pour le membre opéré (donc 8/21 en charge post-op immédiate). Ce temps post-opératoire variait entre 2 semaines (4/13) et 6 semaines (9/13).  12 études sur les 21 comportaient dans leur protocole la mise en place d’attelles de genou articulées, alors que 3 autres proposaient une orthèse hanche/genou.

COUGHLIN, Ryan P., KAY, Jeffrey, SHANMUGARAJ, Ajaykumar, et al. Return to Sport After Surgical Management of Proximal Hamstring Avulsions: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical journal of sport medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 2018.

Au sein des études la prise en charge est très disparate selon les personnes, les services, les croyances des thérapeutes et les consignes post-opératoires (qu’elles soient justifiées ou non). Cependant, il semblerait que le délai moyen de retour au sport soit compris entre 6 et 9 mois post-opératoire.

PASIC, Nicholas, GIFFIN, J. Robert, et DEGEN, Ryan M. Practice patterns for the treatment of acute proximal hamstring ruptures. The Physician and Sportsmedicine, 2020, vol. 48, no 1, p. 116-122.

LIGHTSEY, Harry M., KANTROWITZ, David E., SWINDELL, Hasani W., et al. Variability of United States online rehabilitation protocols for proximal hamstring tendon repair. Orthopaedic journal of sports medicine, 2018, vol. 6, no 2, p. 2325967118755116.

Cependant, une rééducation précoce sans attelle, avec l’appui complet autorisé post-opératoire, semble tout aussi bien convenir à ce type de patients. Dans l’étude rétrospective de Léger-St-Jean et al  2018, comprenant 38 patients interviewés par téléphone, les consignes post-op étaient :

  • L’amplitude de hanche et de genou étaient celles décidées et tolérées par les patients
  • Autorisation d’utiliser les béquilles comme bon leur semblait
  • Il n’était pas recommandé de marcher rapidement pendant les 6 premières semaines
  • La rééducation a formellement commencé au bout de 12 semaines post-op (sans interdiction d’aller voir un kinésithérapeute durant les 12 premières semaines)

De plus, les résultats de cette étude semblent en accord avec le corpus de preuves actuelles : 

  • Le groupe de patients opérés rapidement semble avoir de meilleurs résultats fonctionnels que les les  patients opérés tardivement (>4 semaines) de manière statistiquement significative

  • Malgré les années qui ont suivi l’opération, certains se plaignent encore de douleur/gênes minimes. Les patients qui se plaignent le plus de douleurs sont les patients opérés tardivement.
  • Concernant le taux de rechute, nous retrouvons 4% soit 2 patients qui étaient dans le groupe de patients ayant subi une opération tardive (rechute à 5 semaines pour l’un et 10 pour l’autre). Lors de la rechute les patients ont signifié avoir entendu un « pop ».
  • Le protocole de réhabilitation a été suivi d’après les recommandations de bonnes pratiques élaboré par Carl Askling et son équipe en 2015. (on reviendra plus tard sur la prise en charge et les types d’exercices que vous pouvez intégrer et ceux qu’il faut que vous intégriez dans votre pratique)

Cohen SB, Rangavajjula A, Vyas D, Bradley JP (2012) Functional results and outcomes after repair of proximal hamstring avulsions. Am J Sports Med 40:2092–2098

van der Made AD, Reurink G, Gouttebarge V, Tol JL, Kerkhoffs GM (2015) Outcome after surgical repair of proximal hamstring avulsions: a systematic review. Am J Sports Med 43:2841–2851

Askling CM, Koulouris G, Saartok T, Werner S, Best TM (2013) Total proximal hamstring ruptures: clinical and MRI aspects including guidelines for postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21:515–533

Au vu de la qualité méthodologique retrouvée au sein de cette étude, les conclusions et résultats doivent être pris avec précaution. Parmi les faiblesses de cette étude, nous retrouvons: le fait qu’elle soit rétrospective, le temps de retour au sport qui n’a pas été évalué, ni le niveau de sport retrouvé, le faible nombre de patients. De plus, il pourrait y avoir un biais dans la sélection des patients du groupe « chronique » du fait de leur plus grande sédentarité avant l’intervention, la multiplicité des critères de jugement peut amener à une inflation du risque alpha (voir ce qu’est l’inflation du risque alpha avec l’infographie de Le temps d’un lapin)

 

MAIS cette étude vient étayer le fait que nous ne sommes pas plus dangereux en autorisant l’appui complet en sortie de bloc, et qu’il ne semble pas nécessaire de porter une attelle non plus. Cela  reste est en accord avec le corpus de données disponibles sur le sujet.

Du coup, pourquoi proposer une attelle et ne pas autoriser l’appui complet post-opératoire ? Avant 2015, il semblerait que le principe de précaution sans données pertinentes soit la seule raison qui explique de telles consignes post-opératoires. A partir de 2015, une donnée biomécanique s’intéressant à une réparation des ischio-jambiers proximaux est apparue. Harvey et al. ont démontré une augmentation de la taille de la lésion au niveau des agrafes/attaches avec une charge cyclique lorsque la flexion de la hanche augmente vers 90° de flexion. Ils ont donc recommandé de ne pas plier la hanche au-dessus de 90° et proposent donc de prescrire des attelles suite à l’intervention. Le gros problème est que les charges cycliques appliquées étaient basées sur les valeurs calculées pour le SPRINT (Schache et al 2012) plutôt que pour la marche lente comme le recommande l’étude de Léger-St-Jean.

Harvey MA, Singh H, Obopilwe E, Charette R, Miller S (2015) Proximal hamstring repair strength: a biomechanical analysis at 3 hip flexion angles. Orthop J Sports Med 3:2325967115576910

Schache AG, Dorn TW, Blanch PD, Brown NA, Pandy MG (2012) Mechanics of the human hamstring muscles during sprinting. Med Sci Sports Exerc 44:647–65

LÉGER-ST-JEAN, Benjamin, GORICA, Zylyftar, MAGNUSSEN, Robert A., et al. Accelerated rehabilitation results in good outcomes following acute repair of proximal hamstring ruptures. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2019, vol. 27, no 10, p. 3121-3124.

Cet exemple illustre qu’il faut également remettre en question sainement, comme l’ont fait l’équipe de Léger-St-Jean, les recommandations, surtout lorsqu’elles se basent sur des suppositions ou sont des extrapolations d’études biomécaniques. 

Message aux étudiants en plein mémoire : faites attention aux recommandations, lorsque vous sourcez vos mémoires par “recommandations HAS”, posez-vous la question de la pertinence de la recommandation ; est-ce une recommandation liée à un principe de précaution ? Les données biomécaniques sur lesquelles se basent les recommandations sont-elles celles analysées/applicables ? Les recommandations se basent-elles sur une étude permettant de répondre à la question posée ? Donc si je vous ai en soutenance de mémoire et que je retrouve “recommandation HAS” … préparez-vous à ce que je vous cherche sur ce point. 

La prise en charge chirurgicale semble également adaptée à une avulsion incomplète des ischio-jambiers. 

KAYANI, Babar, AYUOB, Atif, BEGUM, Fahima, et al. Surgical Management of Chronic Incomplete Proximal Hamstring Avulsion Injuries. The American Journal of Sports Medicine, 2020, p. 0363546520908819

LA LÉSION AIGUË CLASSIQUE DES IJ : PRÉDICTION ET PRONOSTIC

Afin de développer la prise en charge des lésions des IJ (hors avulsions), nous allons tout d’abord explorer les facteurs pronostiques les prises en charges reconnues comme optimales, le monitoring par la douleur, parler des subtilités de ce type d’atteinte ainsi que du haut taux de récidives, des critères de retour au sport, et pour terminer de la prévention primaire/secondaire/tertiaire.

Après avoir présenté la rupture complète et l’avulsion qui bénéficieraient d’une intervention chirurgicale précoce, passons à la prise en charge kinésithérapique des lésions des IJ « classiques ». Une fois donc que vous avez pu exclure la rupture complète ou l’avulsion, au besoin d’imageries si vous êtes dans le doute, il nous reste peu de possibilités sur le diagnostic. Comme dit précédemment, l’histoire du patient et les circonstances d’arrivée font la majeure partie du travail.

Un pronostic de retour sur le terrain fiable et reproductible offre un potentiel d’optimisation de la prise en charge, en lien avec les attentes du patient et les exigences sportives. La rééducation peut ainsi être ajustée. Il n’y a cependant que peu de preuves d’association entre le temps de récupération et les mesures d’examen physique. Concernant les facteurs pronostiques que nous connaissons et qui peuvent modifier négativement le délai de retour au sport pour nos patients :

  • Sprinting ou Stretching? (Mécanisme lésionnel en étirement = moins bon pronostic)
  • Antécédents de lésions aux IJ
  • La présence de douleur pendant une flexion de tronc et une extension active de genou
  • La douleur initiale lors de la lésion mesurée sur une EVA (si >5.5 alors temps prolongé)
  • Douleur pendant les activités de la vie courante > 3 jours
  • La présence de douleur pendant une flexion active de genou en isométrique à 15°
  • Première consultation plus de 1 semaine après le traumatisme
  • Marcher sans douleur après un jour (les joueurs mettant plus d’un jour pour marcher sans douleur avaient 4 fois plus de chance d’obtenir un retour au sport plus long que 3 semaines)
  • Douleur à la palpation à l’insertion proximale (plus c’est proche de l’insertion plus cela semble être un facteur de retour au sport plus lointain)

Il convient de souligner qu’il existe une grande hétérogénéité entre les études qui ont évalué ces facteurs de risque. Il existe des résultats conflictuels lors de l’analyse de plusieurs autres paramètres. En effet, certaines études de meilleure qualité méthodologique que des études antérieures, invalident l’identification de certains facteurs de risque. D’autres études réalisent une analyse multivariée, alors que l’étude antérieure analysant le même facteur ne l’a pas réalisée. Parfois c’est le nombre trop peu important de patients qui ne nous permet pas de conclure.

Fournier-Farley, Camille, Martin Lamontagne, Patrick Gendron, and Dany H. Gagnon. “Determinants of return to play after the nonoperative management of hamstring injuries in athletes: a systematic review.” The American journal of sports medicine 44, no. 8 (2016): 2166-2172.

Warren P, Gabbe BJ, Schneider-Kolsky M, Bennell KL. Clinical predictors of time to return to competition and of recurrence following hamstring strain in elite Australian footballers. Br J Sports Med 2010;44:415-9

THORBORG, Kristian, OPAR, David, et SHIELD, Anthony. Prevention and Rehabilitation of Hamstring Injuries. 2020.

Les facteurs pour lesquels il n’y a pas de preuves ou des preuves contradictoires ne sont pas présentés. Le type de sport pratiqué, le mécanisme lésionnel, la prise en charge en kinésithérapie, l’âge, les récidives, l’examen physique, la définition du retour à l’entraînement ou sur terrain et la conception de l’étude ont tous une influence sur les résultats. 

Une autre limite que l’on peut mentionner est que ces facteurs n’expliquent qu’une petite partie de la variation dans le temps par rapport au retour sur le terrain. Il existe peut-être encore de nombreuses variables inconnues qui pourraient jouer un rôle plus important dans l’estimation du temps de récupération. Toutes les variables qui sont décrites ci-dessus (au sein de la figure au dessus time to RTS after injury) ne pourraient expliquer que 20 à 50 % de la variation du temps total de récupération. Par conséquent, les recherches disponibles actuellement ne nous permettent pas de fournir une estimation précise de la prédiction du temps de convalescence pour l’athlète (n=1).

Il n’est pas surprenant de n’obtenir aucunes données solides et reproductibles nous permettant d’avoir un pronostic précis, alors que la mesure d’éléments cliniques se fait à un seul moment post-lésionnel et non en plusieurs points temporels, qui permettraient d’apprécier l’évolution. Les paramètres mesurés à un instant T ne vont pas refléter l’évolution du patient, son investissement, les possibles rechutes, le temps investi dans sa rééducation, sa motivation et sa crainte à retourner sur le terrain…

Il semblerait qu’il soit plus intéressant d’évaluer nos patients sur le long cours. Pour ce type d’atteinte, il faudrait 10 variables spécifiques, prises à 7 jours d’intervalles. Un groupe de chercheurs/cliniciens a réussi à développer un modèle où ces 10 variables de l’évaluation de suivi expliquent 97 % de la variance, ce qui a pu permettre de prévoir la durée de la prise en charge avec une précision de ±5 jours.

Cela semble être une aide clinique prédictive extrêmement puissante et précise. Pourquoi le conditionnel me diriez-vous ? Car afin que soit validée cette aide, il faudrait que d’autres cohortes d’athlètes (si possible dans différents sports) soient également évaluées en plus de celle présente dans l’étude.

Les caractéristiques associées au retour au temps de jeu étaient :

▸ Douleur maximale signalée au moment de la blessure, retard dans le début de la rééducation.

▸ Temps nécessaire pour marcher sans douleur (nombre de jours).

▸ Jouer au football yes/no

▸ Évolution de la douleur au cours du test de résistance excentrique (genou à 45°) sur la première semaine.

▸ Douleur lors de l’épreuve de contraction maximale isométrique en décubitus hanche à 90° genou à 90° et au pont fessier sur une jambe au 7e jour.

▸ Intensité maximale de force des Ischio-Jambiers en décubitus dorsal hanche à 90° et genou à 90° au 7e jour exprimée en pourcentage la jambe non-blessée.

▸ Force pendant les tests de contraction isométrique (dynamomètre) en procubitus au jour 1.

▸ Force maximale développée à l’appareil isocinétique lors de la flexion du genou de la jambe non blessée (% par rapport à la jambe saine).[ rappelons que ces paramètres sont dépendant de la force angulaire développée par le patient, donc le degré d’amplitude.

Ces manœuvres sont recommandées afin de faire le suivi de nos patients et peuvent nous aider à évaluer leur évolution.

Si vous voulez voir les manœuvres d’évaluation, voici ce lien contient un support vidéo montrant comment évaluer un patient, ainsi qu’un tableau excel réalisant le calcul de prédiction de retour au sport avec les 10 paramètres cliniques : 

 https://bjsm.bmj.com/content/suppl/2016/02/03/bjsports-2015-095073.DC1

Jacobsen P, Witvrouw E, Muxart P, Tol JL, Whiteley R. A combination of initial and follow-up physiotherapist examination predicts physician-determined time to return to play after hamstring injury, with no added value of MRI. Br J Sports Med. 2016;50(7):431–9.

SCHUT, Lotte, WANGENSTEEN, Arnlaug, MAASKANT, Jolanda, et al. Can clinical evaluation predict return to sport after acute hamstring injuries? A systematic review. Sports medicine, 2017, vol. 47, no 6, p. 1123-1144.

WANGENSTEEN, Arnlaug. Acute hamstring injuries: diagnosis and prognosis. 2018.

WHITELEY, Rod, VAN DYK, Nicol, WANGENSTEEN, Arnlaug, et al. Clinical implications from daily physiotherapy examination of 131 acute hamstring injuries and their association with running speed and rehabilitation progression. British journal of sports medicine, 2018, vol. 52, no 5, p. 303-310.

Jusqu’en 2015, il était compliqué de faire une prédiction fiable quant au retour sur le terrain des athlètes blessés à l’aide de l’imagerie médicale.

Reurink G, Brilman EG, de Vos RJ, et al. Magnetic resonance imaging in acute hamstring injury: can we provide a return to play prognosis? Sports Med 2015;45:133–46.

Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, et al. The diagnostic and prognostic value of ultrasonography in soccer players with acute hamstring injuries. Am J Sports Med 2014;42:399–404

La littérature récente suggère que des degrés plus élevés de l’atteinte du tendon intramusculaire (TI), démontrée par IRM, entraînent un retour sur le terrain plus long après une blessure aiguë aux Ischio-Jambiers. Pourtant, les études précédentes qui mettaient en doute la valeur de l’IRM pour l’étude des blessures aux Ischio-Jambiers n’ont pas réussi à reconnaître ce sous-groupe dans les analyses.

Eggleston et al, dans leur étude rétrospective IRM de 2020 sur 6 saisons sportives, ont décidé de s’intéresser au tendon intramusculaire (TI) d’une équipe de football australien. Le tendon intramusculaire est défini comme la portion tendineuse interne où sont directement rattachées des fibres musculaires. Les lésions au niveau du tendon libre font parties des critères de non-inclusion.

Leur hypothèse de départ est que lors de ce type de blessure, si celle-ci se trouve sur sur la partie la plus proximale, ou si le degré de sévérité de l’atteinte du tendon intramusculaire est élevé, alors le temps de retour sur le terrain (RTP= return to play) se retrouverait allongé.

Au total, ils ont pu analyser 41 blessures aux IJ entrant dans leurs critères d’inclusion sur 24 athlètes. Pour chaque blessure, les caractéristiques observées à l’IRM ont été classifiées selon les standards  BAMIC (British Athletics Muscle Injury Classification) comparativement à la classification de Peetrons. Les auteurs ont également proposé une classification simplifiée constituée de  4 grades de sévérité (MR0 MR1 MR2 MR3)

Eggleston, L., McMeniman, M., & Engstrom, C. (2020). High‐Grade Intramuscular Tendon Disruption in Acute Hamstring Injury and Return to Play in Australian Football Players. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports.

Pollock N, James SL, Lee JC, Chakraverty R. British athletics muscle injury classification: a new grading system. Br J Sports Med. 2014;48(18):1347-1351.

Quels-sont les résultats et que retenir de cette étude :

  • Les classifications BAMIC et de Peetrons ne permettent pas à ce jour d’obtenir un pronostic précis concernant le retour sur le terrain lors des atteintes des Ischio-Jambiers et plus particulièrement l’atteinte du TI.
  • La classification simplifiée qu’ils ont proposé semble plus prédictive de retour sur le terrain. Après un ajustement statistique (correction de Bonferroni), ils ont trouvé des différences statistiquement significatives entre les groupes MR1/MR2, MR2/MR3, MR1/MR3.
  • Le délai de retour sur le terrain semble plus long pour les patients ayant eu une lésion de haut grade de leur TI (MR3)
  • Le délai de retour sur le terrain semble plus court pour les patients ayant eu une lésion classifiée par le premier grade de gravité (MR0). Un IRM négatif pourrait donc être un facteur pronostic extrêmement puissant.
  • L’analyse du TI lors d’une IRM semble être un critère de choix afin d’obtenir un délai moyen de retour au sport. Ce paramètre devrait être intégré dans de futures études et dans la pratique des radiologues ou des staffs sportifs.
  • Pour toutes les futures études interventionnelles,  il serait essentiel de vérifier les critères d’inclusion des patients selon cette classification

Un des problèmes des études interventionnelles, est que la randomisation ne prend pas particulièrement compte de ces critères et souvent les critères à l’imagerie sont différents selon les classifications (tips pour les étudiants en plein mémoire)

PRISE EN CHARGE DE A à Z : Les principes

Après avoir analysé comment identifier ces patients, après avoir essayé d’avoir une idée de la durée de la prise en charge, attaquons-nous maintenant au traitement dans les grandes lignes, avant de voir les détails et les subtilités de la prise en charge.

  • Le traitement de choix dans cette blessure est un travail actif
  • La prise en charge se doit d’être progressive et pourra suivre certaines étapes selon les phases de reconstruction du tissu et les possibilités du patient.
  • Les tissus lésés doivent être stimulés le plus tôt possible
  • Le massage et les étirements ne sont pas une priorité si vous voulez que la qualité des tissus de votre patient change, mais rien ne vous empêche de les utiliser pour soulager le patient
  • Vous avez un patient dans les mains, pas seulement un tissu lésé. Le patient devra reprendre confiance en ses capacités et vous devrez l’aider.
  • Le patient doit se confronter aux contraintes sportives avant de reprendre ses activités
  • La récidive est une part importante du problème
  • Chaud ou froid en aiguë ? Tout dépend du grade de lésion, dans quel but, à quel moment. Pour plus de renseignements et des arguments en faveur de ce traitement nous vous recommandons l’excellent travail de Arnaud Bruchard et Grégory Visery :  

https://issuu.com/kinesport/docs/froid

  • Laisser le temps au tissu de se reconstruire et de s’adapter. Le but n’est pas uniquement d’aller le plus vite possible, mais également de retrouver des capacités antérieures à la blessure, et d’être le plus sécuritaire possible.

FIN PARTIE 1/4

PARTIE 2 

PARTIE 3 

PARTIE 4 

Merci d’avoir tenu jusque la fin de cet article et à la prochaine pour une analyse plus poussée concernant la prise en charge de la lésion aux IJ.


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 6)

http://lowbackpaincommunication.com/

 


 

Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

 

 

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Cliquez sur ce texte pour lire le discours alternatif

 

Le premier extrait contenait un conseil délétère. Le suivant va vous montrer quels conseils utiles nous pouvons donner :

 


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 8)

http://lowbackpaincommunication.com/

 


 

Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

 

 

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Le premier extrait contenait un conseil utile. Le suivant va vous montrer quels conseils peuvent être délétères dans cette situation :

 

 

Nota Bene : Ce questionnaire a été developpé par Peter O’Sullivan, Leo Neg et Peter Edwards pour l’université de Curtin. Pour des raisons pédagogiques, les discours tenus sont assez caricaturaux, le thérapeute se plaçant globalement en position haute vis-à-vis du patient. Il nous apparaît évident que si le fond des discours est cohérent, la forme ne représente pas la pratique clinique idéale vers laquelle nous souhaitons tendre.
Peter O’Sullivan et son équipe ont d’ailleurs développé une formation en “Thérapie Cognitive Fonctionnelle” (CFT) qui, en plus de revoir les points théoriques fondamentaux présentés dans ces vidéos, illustre aussi une façon plus centrée sur le patient d’apporter ces informations.

Vous êtes arrivé à la fin du quiz, félicitations.


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 2)

 

 

http://lowbackpaincommunication.com/


 

Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

 

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Le premier extrait contenait un conseil utile. Le suivant va vous montrer quels conseils peuvent être délétères dans cette situation :

 

 


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 5)

http://lowbackpaincommunication.com/

 


 

Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

 

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Le premier extrait contenait un conseil utile. Le suivant va vous montrer quels conseils peuvent être délétères dans cette situation :

 


 


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 7)

 

http://lowbackpaincommunication.com/

 


 

Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

 

 

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Le premier extrait contenait un conseil délétère. Le suivant va vous montrer quels conseils utiles nous pouvons donner :