Cet article de blog a été traduit et adapté par Théo Chaumeil, membre de Kinéfact à partir de sa version d’origine disponible ici. (Tim Marcus Valentin Hustad)
Merci au relectures de l’équipe de Kinéfact et notamment de Marguerite qui a récemment rejoint l’équipe !

Introduction

     La thérapie physique et manuelle moderne est en train de se modifier et un lent changement de paradigme est actuellement en cours. La recherche sur le modèle biopsychosocial (BPS) montre des résultats prometteurs lorsqu’il est mis en œuvre dans les thérapies physiques, et ce modèle est progressivement acceptée dans la pratique clinique.

     En revanche, la prise en charge de pathologies douloureuses dans le champ musculo-squelettique est encore largement améliorable et certaines affections courantes, telles que la lombalgie, est l’un des problèmes de santé les plus coûteux au monde. En outre, la prévalence de la douleur persistante est élevée et continue d’augmenter tandis que les connaissances et la prise en charge actuelles en matière de soins de santé restent considérées comme médiocres en général. Les physiothérapeutes et les thérapeutes manuels sont très bien placés pour avoir un impact positif sur ce problème, mais un effort conjoint important pourrait être nécessaire pour faire un pas en avant vers de meilleurs soins pour les patients.

     Le modèle BPS existe depuis longtemps et est mis en avant par de nombreux thérapeutes au quotidien. Néanmoins, le modèle lui-même semble inaccessible et abstrait pour un nombre important de cliniciens qui ne sont pas encore familiarisés avec son application. Il est également préoccupant de constater l’absence de ces éléments dans nos systèmes éducatifs. Il est nécessaire de rendre le modèle plus accessible et compréhensible, ainsi que de clarifier la manière de trouver des informations et de les intégrer à la pratique clinique quotidienne.

     Il existe également des points de vue variés concernant ce à quoi le modèle BPS devrait ressembler dans la réalité et les applications peuvent différer considérablement d’un clinicien à l’autre. Bien que diverses interprétations puissent être utiles au développement d’un modèle de traitement, les cliniciens pourraient également tirer profit de la définition de ce que nous faisons, créant ainsi un terrain d’entente et un langage commun entre les thérapeutes.

Le but de SERA

     Le modèle pédagogique SERA constitue un support d’aide à l’intégration des connaissances BPS. Il contient un mélange d’interprétations de modèles BPS, de cadres de traitement, de philosophies de soin et de connaissances fondées sur les preuves. L’objectif est de « combler le déficit de connaissances » existant ou de créer une plateforme BPS pour les étudiants, les nouveaux diplômés et les thérapeutes expérimentés. En ayant une conception pratique, l’objectif du modèle SERA est de fournir aux thérapeutes une base de connaissances et des outils utiles afin de mettre en œuvre la pensée du BPS dans leur pratique quotidienne. Le modèle SERA pourrait être considéré comme un programme d’enseignement type d’intégration du BPS et pourrait potentiellement servir de modèle pour l’éducation du BPS dans les écoles.

     Le modèle SERA est avant tout une suggestion de contenu pédagogique et d’application et ne doit pas être considéré comme un conseil de traitement individuel.

Contexte

     L’idée principale du modèle SERA s’inspire du modèle BPS et des thérapeutes influents qui ont proposé de travailler en tant que stratèges plutôt qu’en tant que mécaniciens (Sigurd Mikkelsen), en tant qu’architectes contextuels (Cory Blickenstaff) (1) ou en tant qu’interacteurs plutôt qu’opérateurs (Jason Silvernail, Diane Jacobs) (2). Fondamentalement, cela signifie qu’au lieu de n’être que le fournisseur d’interventions passives et d’utiliser uniquement de la thérapie manuelle, de modalités électriques ou simplement d’indiquer au patient des répétitions d’exercices prédéfinis, nous devrions prendre la personne dans sa globalité et prendre en compte tous les paramètres ainsi que les différents aspects susceptibles d’affecter la santé des patients.

     Le modèle SERA est également influencé par l’excellent travail fourni par la thérapie fonctionnelle cognitive (CFT) (3) et par le travail de scientifiques et de cliniciens de la douleur tels que Louis Gifford, Gregory Lehman, Adriaan Louw, Jo Nijs, Lorimer Moseley et David Butler. Hormis les discussions sur les réseaux sociaux qui permettent de développer les idées et d’affiner le processus de prise de décision clinique, la lecture et l’écoute de ces personnes, ont créé (ce que nous croyons être) une base solide pour travailler avec le modèle BPS et prendre en charge la douleur persistante. De plus, le modèle SERA est le résultat d’un investissement de temps et d’intérêt pour le sujet, d’expérience clinique et d’un travail quotidien avec des patients souffrant de douleur persistante.

Les composantes du modèle SERA

     L’acronyme SERA signifie Screening, Education, Réintégration, Autonomie. Le SERA est ouvert à la critique et à l’actualisation, ainsi qu’à l’implémentation de nouvelles données probantes. De nombreuses sources sont citées en référence pour les lecteur.ice.s souhaitant intégrer et comprendre ces éléments par eux-mêmes, bien que cet article doit être considéré comme une introduction et non comme un document éducatif complet et exhaustif. Le modèle SERA intègre actuellement les éléments suivants:

  • Screening

Écarter les pathologies physiques ou psychologiques qui gêneraient un rétablissement actif et centré sur le patient.

– Tri diagnostique (drapeaux jaunes / rouges)

– Examen physique

– Dépistage psychosocial et pronostique lors de la première visite (c’est-à-dire Örebro (4), Start back (5))

Dépistage supplémentaire, le cas échéant (ex : Dépression, catastrophisme, kinésiophobie)

– Reconnaître la sensibilisation périphérique / centrale (6) au sein du système nerveux, et choisir le traitement et la rééducation en conséquence.

Résultats du processus de screening :

– pourrait indiquer que le patient est au mauvais endroit, nécessitant d’autres types de soins

– peut être utilisé tout au long du processus de traitement pour guider une partie ou toutes les décisions ultérieures (relatives à l’éducation, à la réintégration et / ou à l’autonomie).

  • Éducation

     «Déséduquer, puis rééduquer», ce qui signifie qu’une reconceptualisation est souvent nécessaire en démantelant les croyances erronées ou inutiles avant de fournir de nouvelles informations, comme décrit par Louw et al (7). L’objectif est de réduire la menace perçue de la situation douloureuse pour permettre la réduction de la douleur et la réintégration du mouvement.

     Cet objectif peut être atteint par une explication / discussion verbale, l’expérience de nouveaux mouvements / comportements ou encore des stratégies de modification des symptômes. Une partie importante du processus d’éducation consiste également à reconnaître et à modifier les attentes des patients afin d’affecter les résultats du soin.

     Déséduquer: modifier les croyances erronées / inutiles qui induisent un sentiment de menace, et gravitant principalement autour des concepts suivants :

– Résultats d’imagerie (rayons X, IRM)

– Posture corporelle

– Anomalies structurelles telles que des différences de longueur de jambe

– “Défauts” du mouvement comme la dyskinésie scapulaire

– La force de gainage (core strength)

– Les subluxations et ce qu’il faut réellement s’attendre de la thérapie manuelle par «ajustements», “thrusts” et autres

– Points musculaires douloureux ou «points gâchettes» (trigger points)

– Autre

Rééduquer : atténuer la situation douloureuse en offrant :

– Une éducation neuroscientifique à la douleur (8), une explication thérapeutique de la douleur (9), dans un but de reconceptualisation de son expérience douloureuse (par exemple l’analogie «La douleur en tant que système d’alarme»)

– Des modèles d’explication / métaphores sur la douleur permettant d’imager certains mécanismes (par exemple, en montrant un poing fermé comme protecteur des muscles du bas du dos)

– Des apprentissages basés sur l’expérience / l’exposition, la modification des symptômes, la recherche de mouvements spontanés et confiants

– De reconceptualiser la notion de blessure (par exemple, en attribuant la responsabilité à l’irritation des tissus en raison de problèmes de tolérance / capacité, plutôt que de dommages au niveau tissulaire)

– De modifier les attentes en rapport avec le pronostic (par exemple, avec le graphique de récupération de Toblerone, gracieuseté de Louis Gifford) (10)

     Globalement, l’objectif de l’éducation est de réduire la menace perçue autour de la douleur persistante ou récurrente grâce à une compréhension plus profonde et plus réaliste des processus physiques susceptibles de contribuer à son expérience subjective. Cette démarche peut permettre d’éliminer les obstacles et faciliter les tâches suivantes:

  • Réintégration

     La réintégration implique «de retrouver des éléments qui ont bien servi l’organisme / le patient avant l’apparition de la douleur». Dans certaines situations, le patient peut avoir besoin de nouveaux éléments à intégrer qui ne lui seront pas familiers.

– Recréer la tolérance et la capacité des tissus par l’activité physique quotidienne et / ou l’exercice, en “calmant les choses avant de bâtir quelque chose d’encore plus solide” (en paraphrasant Gregory Lehman) (11)

– Ré-envisager le mouvement sans douleur et sans peur, ainsi que des comportements plus sereins, à travers l’exploration du mouvement et la modification des symptômes

– Redonner de la confiance en la capacité fonctionnelle

– Recréer ou renforcer l’auto-efficacité ainsi que la résilience des patients en créant une indépendance de traitement afin de maximiser l’autonomie lors de la prise en charge

– Reprendre part aux activités sociales

– Améliorer la santé psychologique (lutter contre la dépression, l’anxiété, si nécessaire avec l’aide de psychologues)

– Amélioration de la gestion du sommeil et du stress et planification quotidienne

– Autre

  • Autonomie

     Globalement, le but est de renforcer l’auto-efficacité du patient et de favoriser son autonomie, et ce, de manière durable en le rendant indépendant du thérapeute. L’objectif devrait être d’accompagner le patient afin qu’il (re)devienne le maître de la situation.

– Générer des comportements adaptés au long terme par exemple lors d’exercices réguliers, en individualisant les activités physiques pour créer des habitudes de mouvement réalistes et réalisables

– Mettre en place des mouvements sans douleur ni peur qui permettent de créer des changements plus permanents grâce à leur intégration à des routines quotidiennes

–  Générer des comportements psychosociaux fonctionnels au long terme, par exemple, en améliorant les compétences d’auto-relaxation et en développant les relations personnelles

– Mise en place d’un sommeil fonctionnel ou de rythmes diurnes réalistes au long terme

Suggestions de traitement et de rééducation

– Encourager le patient à l’exercice, au développement de sa tolérance et à l’augmentation de ses capacités, le cas échéant. Cibler la cognition lors de la réalisation d’exercices, en particulier dans  le cadre de la douleur persistante, comme le décrivent Nijs et al (12) ou Booth et al (13). Promouvoir l’exercice basé sur le temps passé, par opposition à l’exercice basé sur la douleur ressentie, afin d’atténuer la menace perçue lors du déclenchement de douleur pendant le mouvement.

– Utiliser l’exposition graduée au mouvement (10), “titiller la bête” (poking the bear en anglais) (11). Se servir des nouvelles croyances en la capacité fonctionnelle pour remettre progressivement le patient en mouvement.

– L’objectif des thérapeutes manuels devrait être d’utiliser les effets positifs de leurs interventions manuelles et de minimiser les risques de conséquences iatrogènes grâce à une communication adéquate avec les patients. La thérapie manuelle doit toujours faire partie d’une vision plus large et ne doit jamais être un traitement unique et exclusif.

– Individualiser les interventions en fonction des attentes et des préférences du patient. Celles-ci jouent un rôle important dans les résultats du traitement (14,15). De plus, selon les recherches, il est communément admis que les thérapeutes sont peu pertinents pour identifier avec précision (16,17,18) ou corriger la plupart des « dysfonctionnements » dans le corps humain, et ce même s’ils sont pertinents pour le problème (19). Il est également important de noter l’existence d’effets non spécifiques dans tous les traitements (20,21), et d’ajouter que la plupart des interventions de thérapie manuelle ont des tailles d’effet faibles à modérées et ce, indépendamment des explications sous-jacentes et / ou des mécanismes proposés (22) ce qui facilite l’individualisation de l’intervention avec le patient. Ces données signent encore un peu plus le pas de côté par rapport avec un raisonnement mécaniste pur.

Qui peut bénéficier de ces connaissances ?

      Les fournisseurs de soin: en musculo-squelettiques (physiothérapeutes, ostéopathes, chiropraticiens, naprapathes et assimilés) familiarisés avec le triage diagnostique, l’évaluation physique et le traitement. Les thérapeutes qui souhaitent intégrer la pensée moderne du modèle BPS et obtenir de meilleurs résultats lors de la prise en charge de patients souffrant de douleur persistante, tout en évitant de diffuser des informations obsolètes ou même de contribuer à des conséquences iatrogènes chez les patients.

     Les patients: Le modèle BPS en général s’applique aux patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques, quelle que soit leur évolution temporelle, des affections les plus aiguës aux plus persistantes.

     Il est difficile d’imaginer un type de plainte de douleur musculo-squelettique qui ne pourrait pas en bénéficier, ou ne pourrait pas s’intégrer dans la gestion de la thérapie physique biopsychosociale (sauf des conditions physiques ou psychologiques spécifiques qui devraient être exclues par le processus de dépistage). Cela ne signifie pas que cette connaissance est nécessaire pour chaque patient ou chaque situation, mais elle devrait être appliquée chaque fois que le thérapeute le jugera utile.

     On pourrait soutenir que la nécessité d’une telle approche est d’autant plus importante chez les patients souffrant de douleur persistante car les facteurs psychosociaux dominent plus largement dans ce genre de conditions, et qu’une grande partie du contenu du modèle SERA provient de travaux actualisés en matière de science de la douleur persistante, ainsi que d’expérience clinique.

     D’autre part, la vision globale utilisée dans les traitements BPS devrait également être importante en cas de douleurs récurrentes, d’exacerbations ou de douleurs persistantes car l’éducation et l’autonomie peuvent être une partie importante de la compréhension et de la prise en charge dans de telles situations. Cependant même des affections aiguës ou subaiguës pourraient bénéficier d’informations rassurantes et adaptées, d’une modification des symptômes ou d’autres éléments du contenu du modèle SERA.

     En outre, compte tenu des preuves de plus en plus nombreuses concernant les conséquences iatrogènes citées plus haut, ces connaissances devraient également inciter les soignants à créer moins de dépendance au traitement ou à ne plus diffuser des informations inutiles ou dépassées.

Base de connaissances suggérée

– Enseignement des neurosciences de la douleur, par exemple PNE ou Explain Pain (8,9)

– Entretien motivationnel (MI), par le biais de livres ou de cours en ligne (23)

– Le concept d’Exposition Graduée, par exemple à travers les livres de Louis Giffords «Aches and Pains» (10)

– Être familier avec les stratégies d’exercice pour les patients souffrant de douleur persistante, comme la thérapie par l’exercice ciblant la cognition, comme décrit par Nijs (12), Booth (13).

– Être familier avec l’évaluation clinique biopsychosociale (24)

– Être familier avec l’utilisation et l’interprétation de formulaires de dépistage comme Örebro (4), Start Back (5)

– Mise à jour des connaissances sur les croyances erronées induisant une perception de menace pour le corps humain et connaître le pouvoir que nos paroles ont sur les croyances et les comportements des patients (informations dispersées)

– Connaissance des raisons pour lesquelles des traitements inefficaces peuvent sembler utiles, tels que l’effet placebo, la régression vers la moyenne, l’évolution naturelle de la maladie, les modifications fortuites d’autres comportements liés à la santé, les biais de confirmation et plus encore (25)

– Connaissance des effets non spécifiques du traitement et de ce qu’il faut attendre de manière réaliste des techniques et des modalités de traitement (informations dispersées)

– Une expérience en thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ou en thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) n’est pas nécessaire, bien qu’elle devrait fournir de nombreux outils de modification du comportement dont de nombreux patients pourraient bénéficier

– Cours de Thérapie Fonctionnelle Cognitive (3). Selon ma suggestion et mon expérience personnelle, les étudiants en TFC devraient intégrer certains ou plusieurs éléments du SERA avant de s’attendre à être pleinement capables de réaliser une TFC qualifiée en clinique. Les cours actuels de TFC pourraient servir d’introduction, mais aussi compléter les connaissances à la fin de la courbe d’apprentissage du BPS. La TFC pourrait être considérée comme le «haut de gamme» d’une éducation SERA, une «masterclass» fortement recommandée.

– Des connaissances sur la méthodologie de recherche, pour pouvoir identifier des articles de recherche mal conçus

Limites

     Une limite importante à prendre en compte en ce qui concerne les soins BPS est la suivante : où commence ma responsabilité / compétence en tant que thérapeute physique / manuel et où finit-elle ? Il existe de bonnes raisons pour lesquelles nous avons différentes spécialités professionnelles pour différents problèmes de santé, et il ne s’agit pas de transformer les physiothérapeutes en psychologues.

     Néanmoins, l’éducation concernant les mécanismes de la douleur et les stratégies de réduction de la peur montre des résultats scientifiques prometteurs sur la réduction de la douleur et l’amélioration de la fonction, ce qui, je suppose, est l’essentiel de ce que l’on essaie d’atteindre dans cette profession. Si une aide supplémentaire peut être apportée en ce qui concerne les habitudes de sommeil, l’encouragement des activités sociales ou la promotion de la relaxation ou de la gestion du stress, je pense que les thérapeutes musculo-squelettiques pourraient jouer un rôle important sans entrer de manière inappropriée dans le pays de la psychologie.

Vous pourriez même appeler cela « voir et aider une PERSONNE », pas seulement un patient.

     Il n’y a pas de recherche en cours sur l’application clinique d’une éducation au modèle SERA, bien que certaines soient prévues pour l’avenir. Il existe de nombreuses recherches sur plusieurs composants de la SERA tels que le PNE ou l’entretien motivationnel. Il existe une quantité prometteuse et croissante de recherches pour certains des éléments inclus tels que la TFC et la thérapie par l’exercice ciblant la cognition.

La pertinence de BIO en biopsychosocial

     Compte tenu des discussions en cours sur la pertinence de la bio dans le modèle BPS, il convient de préciser que le modèle éducatif SERA reconnaît l’existence de problèmes biomécaniques, tout comme le mot «bio» en biopsychosocial le suggère.

     Le modèle SERA estime que les thérapeutes cherchent à trouver les aspects les plus pertinents des problèmes des patients, prennent en compte ce qui est important pour le processus de récupération du patient et réduisent au minimum les menaces en normalisant la situation problématique.

     Cela inclut la réintégration de la fonction des tissus biologiques, mais également la biomécanique pour laquelle des preuves (et dans certains cas une expérience clinique) appuient les conseils ou un changement / une intervention active.

     La prévalence de «défauts» biomécaniques dans la population générale et le manque de preuves à l’appui du processus de correction de ceux-ci devraient toujours être pris en compte lorsqu’on examine un individu.

En conclusion

     Les coûts croissants des problèmes musculo-squelettiques, combinés à des preuves prometteuses de l’application du modèle biopsychosocial aux thérapies physiques, impliquent qu’il est extrêmement important que les thérapeutes adoptent et intègrent le modèle biopsychosocial dans la pratique quotidienne pour en tirer davantage profit au sein de leurs compétences professionnelles.

     Le modèle pédagogique SERA est une base de connaissances biopsychosociales suggérée et un guide d’intégration dans la pratique clinique, conçu pour aider les étudiants ou les thérapeutes physiques et manuels à travailler avec le modèle BPS dans leur pratique quotidienne.

     Il s’agit d’une fusion de connaissances fondées sur les preuves, de cadres de traitement existants et de philosophies de soin. Son objectif est d’aider l’actualisation des connaissances des thérapeutes, d’améliorer les prise en charge de la douleur persistante et de réduire la fréquence des conséquences iatrogènes sur les patients.

 

Modèle éducatif créé par

Tim Marcus Valentin Hustad, Naprapathe et fondateur du groupe «Apply Science – To Physical Therapy and Therapy» sur Facebook  &  Peter Viklund, Naprapathe

Vous pouvez rejoindre le groupe Facebook du modèle SERA ici

Traduction et adaptation : Théo Chaumeil, Physiothérapeute, Msc, membre de Kinéfact

 

Références

1: Blickenstaff C. Therapist as contextual architect. J Man Manip Ther. 2011 Nov; 19(4): 238. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3201654/

2: Jacobs D F, Silvernail J. Therapist as operator or interactor? Moving beyond the technique. J Man Manip Ther. 2011 May; 19(2): 120–121. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3172949/

3: Cognitive Functional Therapy publications http://www.pain-ed.com/healthcare-professionals/cognitive-functional-therapy-publications/

4: Linton SJ, Nicholas M, McDonald S. Development of a short form of the Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 15;36(22):1891-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21192286

5: Toh I, Chong HC, Suet-Ching Liaw J, Pua YH. Evaluation of the STarT Back Screening Tool for Prediction of Low Back Pain Intensity in an Outpatient Physical Therapy Setting. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Apr;47(4):261-267 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28257616

6: Arendt-Nielsen L, et al. Assessment and manifestation of central sensitisation across different chronic pain conditions. Eur J Pain. 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29105941/

7: Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):385-95. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27351903

8: Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):332-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27351541

9: Moseley L, Butler D. Explain Pain Supercharged. Book http://www.noigroup.com/en/Product/EPSB

10: Gifford L. Aches and Pains, book https://giffordsachesandpains.com/book-sales/

11: Lehman G. Homepage http://www.greglehman.ca/

12: Nijs J, Lluch Girbés E, Lundberg M, Malfliet A, Sterling M. Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Man Ther. 2015 Feb;20(1):216-20 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25090974

13: Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hübscher M. Exercise for chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care. 2017 Dec;15(4):413-421. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28371175

14: Cormier S. Expectations predict chronic pain treatment outcomes. Pain. 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26447703/

15: Saragiotto BT1, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 8;(1):CD012004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26742533

16: Mehta P, et al. Resident Accuracy of Musculoskeletal Palpation With Ultrasound Verification. J Ultrasound Med. 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29280168/?i=46&from=musculoskeletal

17: Rathbone, Grosman-Rimon L, Kumbhare DA. Interrater Agreement of Manual Palpation for Identification of Myofascial Trigger Points: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Pain. 2017 Aug;33(8):715-729. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28098584

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20: Joel E Bialosky, Mark D Bishop, Steven Z George, Michael E Robinson. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? J Man Manip Ther. 2011 Feb; 19(1): 11–19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3172952/

21: Miciak M, Gross DP, Joyce A. A review of the psychotherapeutic ‘common factors’ model and its application in physical therapy: the need to consider general effects in physical therapy practice. Scand J Caring Sci. 2012 Jun;26(2):394-403 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21913950

22: Christine Clar, Alexander Tsertsvadze, Rachel Court, Gillian Lewando Hundt, Aileen Clarke and Paul Sutcliffe. Clinical effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal and non-musculoskeletal conditions: systematic review and update of UK evidence report. Chiropractic & Manual Therapies 2014 https://chiromt.biomedcentral.com/articles/10.1186/2045-709X-22-12

23: Motivational Interviewing learning module, free online http://learning.bmj.com/learning/module-intro/.html?moduleId=10051582

24: Wijma AJ, van Wilgen C, Meeus M, Nijs J. Clinical biopsychosocial physiotherapy assessment of patients with chronic pain: The first step in pain neuroscience education. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):368-84 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27351769

 

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