Pour la thérapie manuelle, nous l’avons vu précédemment, le modèle de compréhension biomécanique ne semble pas en l’état actuel des connaissances être le plus pertinent. Les résultats hétérogènes des études peuvent s’expliquer de nombreuses manières : la variabilité dans la qualité méthodologique des essais cliniques, des revues de littérature, la nature du placebo ou encore du groupe comparateur mis en place dans les essais.

Aucune technique ne semble dans ce contexte sortir du lot. Il semble impossible par l’intermédiaire de tests cliniques et de règles prédictives de déterminer qui, parmi nos patients doit recevoir de la thérapie manuelle ou non.

Pour autant, dire que la thérapie manuelle est inutile résulterait d’une grosse incompréhension de la littérature sur le sujet. La thérapie manuelle semble supérieure à une absence de traitement ou à un placebo fortement éloigné du traitement testé. Peut-on se poser la question quant à la pertinence d’un placebo de thérapie manuelle ? Il pourrait être juste une technique de thérapie manuelle parmi d’autres car aujourd’hui les effets de la thérapie manuelle se limitent seulement aux effets attendus par un placebo correct de thérapie manuelle… Venons-en donc à l’explication des mécanismes sous-jacent à ce traitement.

Les motivations entraînant le toucher sont multiples et leur impact bien plus important qu’on ne le pense de prime abord, citons donc : le toucher d’assistance, le toucher utilisé pour préparer le patient, le toucher pour fournir des informations, le toucher attentionné, le toucher pour fournir une intervention thérapeutique et le toucher utilisé pour percevoir les informations (Testa 2016).

Geri et al dans un excellent article publié en 2019 propose d’analyser les effets de la thérapie manuelle sous 3 dimensions :

– L’effet analgésique du toucher
– L’effet affectif du toucher
– L’effet somato-perceptuel du toucher

 

Issue de Geri et al 2019

1) L’effet analgésique

L’effet analgésique ou hypoalgésique du toucher pour être plus exacts étymologiquement renvoie aux mécanismes modulateurs de la douleur. Le mécanisme le plus connu est le phénomène du Gate control : la capacité des fibres Aβ à venir moduler l’expression des fibres C et Aδ au niveau de la moelle et du tronc cérébral (Braz 2014, Mancini 2015).

Le phénomène de « gate control » est de courte durée, entre 10 minutes et 2 heures. On pourrait rajouter dans les effets hypoalgésique de la thérapie manuelle, un autre type d’effet : la modulation conditionnée de la douleur (MCD ou CPM en anglais).

En 2010, la méta-analyse de Carnes a évalué les effets indésirables consécutifs à un traitement de thérapie manuelle. La prévalence des effets indésirables mineurs ou modérés était de 40%. C’est-à-dire que 40% des patients ont vu, durant ou juste après la séance, leur douleur augmenter ou leur fonction diminuer dans une mesure relative (effets réversibles en moins de 72 heures). Cela semble vraiment beaucoup pour un traitement longtemps justifié comme étant un modulateur à court terme, permettant de diminuer les symptômes du patient rapidement en vue de faire d’autres types de traitement ensuite (Carnes 2010).

Pourquoi parle-t-on de cela maintenant ? Parce qu’un des mécanismes qui pourrait concilier les différentes données est une autre forme de modulation de la douleur : la modulation conditionnée de la douleur (CPM).

La CPM pourrait être définie simplement comme tel : « soigner le mal par le mal »

Ce phénomène, est un phénomène de modulation indépendant de l’effet placebo (Skyt 2018). Fortement décrit et étudié sur des mécanismes de recherche fondamentale en lien avec l’exposition au froid (Kennedy 2016), mais aussi sur les exercices thérapeutiques (Smith 2017, 2018), il serait pertinent d’étudier l’influence de ses effets sur les techniques de thérapie manuelle, car celui-ci semble très important sur les exercices thérapeutiques (Smith 2017, 2018).

Combien de nos patients nous font le retour : « ça fait mal mais ça fait du bien ! ».

De nombreux effets ne sont pas encore complètement élucidés et il est difficile de les ranger dans des cases.

Des modifications de concentrations moléculaires dans le sang ont été rapportées suite à la réalisation de techniques de thérapie manuelle. Ainsi les concentrations de médiateurs inflammatoires, comme la réduction de cytokines de l’ordre de 20% (Teodorczyk-Injeyan 2006) ou encore l’augmentation à l’inverse de sérotonine, de βendorphine et de substances cannabinoïde endogène (Bishop 2015).

Elle a une influence direct sur l’excitabilité du système nerveux central (Bishop 2015), ce qui se manifeste en post-intervention par une diminution du réflexe nociceptif de flexion, une diminution de la sommation temporelle ou encore une augmentation du seuil de déclenchement de la douleur à la pression.

2) L’effet affectif du toucher

Le toucher est un vecteur de communication et d’émotions (Geri 2019). Il a même un rôle à jouer dans les relations et permet d’éviter le sentiment d’exclusion sociale (Van mhor 2017).

Le simple fait de se serrer la main est un bon exemple de ce catalyseur d’inclusion sociale. À bien y réfléchir, de nombreux thérapeutes « Hands off » seraient étonnés du nombre de fois où ils sont amenés à toucher leur patient : pour dire bonjour, en signe de soutien (main sur l’épaule), en signe d’invitation à aller plus loin dans un exercice etc. C’est un excellent moyen de communication non verbale (Testa 2016).

Les motivations entraînant le toucher sont multiples et son impact bien plus important qu’on ne le pense, re-citons donc : le toucher d’assistance, le toucher utilisé pour préparer le patient, le toucher pour fournir des informations, le toucher attentionné, le toucher pour fournir une intervention thérapeutique et le toucher utilisé pour percevoir les informations (Testa 2016).

Le fait d’être immergé dans un contexte thérapeutique avec l’attente d’être touché, prépare en soi positivement l’individu à être touché (Andersen 2019). De nombreuses études qualitatives se sont penchées sur les attentes et préférences des patients. La thérapie manuelle, le fait d’être touché, figure parmi les traitements préférés et les plus attendus par les patients (Murty 2015; Aickin 2013). Laerum en 2006 a montré que le fait de palper, de toucher la zone douloureuse du patient faisant sens pour celui-ci, permettait de montrer que le thérapeute valide son problème et le prend en compte (Laerum 2006).

Dans une étude de Bishop, la thérapie manuelle par l’intermédiaire du massage et de la manipulation vertébrale était les interventions où le plus de patients cervicalgiques s’attendaient à un résultat positif (comparées à des interventions comme les exercices thérapeutiques ou la chirurgie). Dans cette étude les patients qui recevaient en traitement des manipulations vertébrales présentaient une plus grande amélioration fonctionnelle lorsqu’ils avaient des attentes favorables à celle-ci plutôt que lorsqu’ils n’en avaient pas (Bishop 2013).

Dans ce contexte, nul doute que la thérapie manuelle est un excellent moyen d’augmenter ou de créer une alliance thérapeutique.

Le toucher stimule les fibres C « caresse », composante non nociceptive des fibres C, ce qui permet de diminuer la douleur (Croy 2016). Peuvent être inclus ici aussi, les effets médiés par des signaux neuroendocriniens, notamment l’activation des opioïdes endogènes, de l’ocytocine et des voies dopaminergiques (Testa 2016).

Geri et al. soulignent que le toucher augmente les réponses émotionnelles positives comme le sentiment de sécurité et de relaxation (Walker et al., 2017) et réduit les sentiments affectifs négatifs avec la diminution de biomarqueurs liés au stress (par exemple l’Alpha amylase salivaire, le cortisol salivaire, la fréquence cardiaque) par la désactivation de systèmes liés à une réponse stressante à une menace (Maratos et al., 2017).

Il a un rôle à jouer sur le système sympathique et parasympathique qui dépendrait encore une fois du contexte et non d’une technique particulière comme l’augmentation ou la diminution de la fréquence cardiaque (Kingston 2014), l’augmentation du débit sanguin cutané (Zegarra 2015), de l’amylase salivaire (Kingston 2014) ou encore du niveau de cortisol et d’insuline salivaire (Kingston2014).

3) L’effet somato-perceptuel du toucher

Cet effet renvoie au toucher de perception d’information qui va aider le patient dans la réalisation d’un exercice ou le respect d’une consigne. Par exemple, le praticien encadre le genou du patient avec ses mains sur un exercice de déstabilisation. Lorsque le genou entre en contact avec les mains du thérapeute, cela va donner une information au patient sur la position de son genou. C’est aussi lorsque l’on touche le dos de nos patients, qu’on les accompagne sur la réalisation et le (ré)apprentissage de leurs mouvements lombo-pelviens. Le patient grâce au contact des mains va avoir un feedback sur son mouvement.

Le toucher de perception d’information peut aussi renvoyer au fait de sentir son muscle se contracter ou se relâcher sous les doigts du thérapeute, de pouvoir se réapproprier, en termes d’informations sensorielles, certaines zones du corps.

Cet impact du toucher est très intéressant. En effet de nombreux patients douloureux chroniques (SDRC : syndrome douloureux régional complexe, lombalgie chronique, etc.) présentent des défauts de représentation corporelle et d’acuité tactile. Les patients souffrant de maux de dos chroniques ont, de plus, une acuité proprioceptive réduite à l’arrière, ont une représentation corticale du dos qui est nettement différente de celle des témoins sains et, trouvent des mouvements subtils de leur bassin et de leur dos plus difficiles que les gens n’ayant pas de douleur (Moseley 2008).

Dans l’étude de Moseley, on a demandé à des patients douloureux chroniques au niveau du dos de représenter leur dos tel qu’ils le sentaient (et non pas comme ils se l’imaginaient). Ces représentations ont été mélangées avec celles de personnes saines et analysées à l’aveugle par des évaluateurs. Comme on peut le voir sur les patients A, B, D, E et F, ceux-ci n’arrivaient pas à sentir leur dos, notamment au niveau des zones douloureuses, 5 des 6 patients ont fait la remarque suivante « i can’t find it ». On peut aussi constater une distorsion du dos dans l’espace avec le décalage des vertèbres vers le côté douloureux.

Pour cela, le toucher peut avoir un rôle à jouer dans l’acuité tactile, la représentation corporelle et le contrôle proprioceptif au niveau du dos. Haavik Taylor dans une autre étude expérimentale (où on peut là aussi déplorer le faible nombre de sujet : 11) montrait que les performances motrices étaient meilleures dans la zone où il y avait eu précédemment de la thérapie manuelle (Haavik Taylor 2006).

La thérapie manuelle favorise la réorganisation des représentations mentales du corps (Longo 2015), notamment sur les zones non visibles par le corps (Nishigami 2015).

D’ailleurs, quelques études ont montré que lorsque le patient voyait le thérapeute effectuer le traitement manuel, que ce soient des mobilisations cervicales (Beinert 2018) ou du massage lombaire (Loffler 2016), l’effet sur la douleur était plus important qu’en l’absence de feedback visuel.

La transmission de feedbacks sensoriels comme le toucher ou la vue peuvent être d’excellents moyens pour aider le patient dans la représentation de son schéma corporel et ainsi permettre au patient de faire la distinction entre des « stimuli sûrs et menaçants, favorisant la perception consciente d’un corps intact. Le fait de se rendre compte que le corps n’est ni endommagé ni menacé (Wand et al., 2016) réduit l’anxiété, les [stratégies de peur]- évitement et les réponses défensives (Harvie et al., 2016) » (Geri 2019).

Issue de Beiinert et al. 2018

Au niveau du cortex, on peut observer suite à des séances de thérapie manuelle, des changements d’interactions communs à de nombreuses techniques entre l’activation des différentes régions du cerveau :

– Une diminution de la connectivité fonctionnelle entre le cortex somatosensoriel gauche et l’insula postérieure droite
– Une augmentation de l’interaction entre l’insula antérieure gauche et le cortex cingulaire postérieur gauche
– Une augmentation de la connectivité entre l’insula postérieure gauche et la substance grise périaqueducale. (Gay 2014)

Ces connexions ont une influence directe sur la perception de la douleur (Ploner 2010) et dans ce sens, la thérapie manuelle a sûrement un rôle à jouer là-dessus.

Pour autant la même étude de Gay, souligne que des changements de connectivité entre différentes aires fonctionnelles peuvent être spécifiques du traitement manuel effectué (on peut retrouver une différence entre des techniques de manipulation à haute vélocité et de « mobilisation douce ») et ce indépendamment d’un quelconque effet sur la douleur du patient (Gay 2014).

De plus les études portant sur l’analyse des effets de la thérapie manuelle via l’IRM cérébrale fonctionnelle sont peu nombreuses et souvent effectuées dans des conditions différentes (IRMcf effectué pendant le traitement, juste après, longtemps après, unités fonctionnelles analysées variables selon les études, etc.) (Bialosky 2018).

Il semble encore prématuré d’argumenter et de conclure sur les effets de la TM à ce niveau même si ceux-ci semblent bel et bien présents.

Maintenant que nous avons vu les différents effets du toucher et donc par extension des techniques de thérapie manuelle ; parlons de l’approche par modification de symptômes.

Lewis ou encore Lehman en parlent beaucoup dans leurs articles et voient cette approche comme une alternative aux approches structurales centrées (Lewis 2009, Lehman 2018). De nombreuses approches en thérapie manuelle reprennent ce principe de modification de symptômes (Tuttle 2019). En pratique comment cela se passe ? L’évaluateur fait effectuer un test ou demande au patient un geste/mouvement douloureux. On recueille ici les symptômes ou signes renvoyés par le patient. Par exemple, le patient se plaint de douleur au dos lorsqu’il se penche, on lui demande de se pencher. On recueille alors les sensations du patient, la douleur apparaît-elle ? Si oui, à quelle intensité, à quel moment du mouvement ? La douleur est-elle la douleur habituelle du patient ? Puis on peut aussi mesurer la distance doigt/sol du patient afin de savoir jusqu’où celui-ci est capable d’aller (signes objectivables). Suite à cela, on peut être amené à faire des techniques pour modifier les symptômes. Celles-ci sont innombrables, on peut par exemple ne pas toucher le patient et lui demander de réaliser une légère rotation au moment de se pencher, ou encore d’écarter un peu les jambes ou de se concentrer sur sa respiration, sur le relâchement de ses muscles paravertébraux. Mais on peut aussi intégrer des techniques manuelles à cela, comme accompagner le patient avec des points de pression dans le dos, ou encore lui signaler par la palpation le relâchement de ses muscles paravertébraux.

Issue de The Mulligan concept of manual therapy. Textbook of technique 2015

Il est donc possible de faire des techniques de modifications de symptômes directement lors du mouvement problématique et ainsi de comparer par rapport à la situation d’avant. Il est aussi possible de faire ces techniques en dehors du mouvement douloureux, et de faire une manœuvre de test re-test, c’est-à-dire de refaire le test après la manœuvre et de comparer les résultats par rapport à avant.

Cette approche de modification de symptômes a ses avantages. Non spécifique, elle permet de ne pas renvoyer à une perception biomédicale du problème. Faisant appel à d’innombrables possibilités, il est aisé pour le thérapeute de s’adapter à son patient et en conséquence de lui proposer ce qui sera efficace pour lui. En effet, ces techniques ayant un effet direct sur les symptômes, cela peut être rassurant pour le patient de constater que ces symptômes sont facilement modulables. Un autre avantage est qu’il est là aussi aisé d’augmenter l’auto efficacité du patient, c’est-à-dire le sentiment ou la capacité à se sentir capable de se prendre en main soi-même : une technique qui a été efficace pour le patient peut être reproduite à la maison.

Pour autant, certains éléments tirés des neurosciences de la douleur me font émettre une certaine réserve sur cette approche.

  • 1ere réserve : Elle n’est pas pertinente pour tout le monde. Prenons l’exemple de patient hyper vigilant. De nombreuses études ont montré que chez les patients douloureux chroniques, il y une forte association entre l’activation des aires impliquées dans l’expression de la douleur et le réseau de saillance (Kucyi 2015, Brodal 2017). Demander constamment un feedback sur les symptômes du patient peut faire activer préférentiellement ce réseau de l’attention et du coup favoriser l’exacerbation des symptômes. Autrement dit, le patient cherchant sa douleur est conditionné pour que celle-ci survienne : on prépare le patient à faire un mouvement censé être problématique et on lui demande de nous faire un retour sur justement les problèmes rencontrés. Dit comme ça, cela peut sembler être étrange… Pour cette raison, je n’utilise pas l’approche par modifications de symptômes sur les patients qui ont tendance automatiquement à donner un feedback sur tous leurs faits et gestes symptomatiques ; ils sont déjà trop focalisés sur leurs symptômes.
  • 2ème réserve : Nous l’avons entraperçue, la modification de symptômes résulte de multiples mécanismes, impossible de savoir sur un mouvement de flexion lombaire pourquoi le patient va mieux lors de la technique de modification de symptômes. Exemple, lorsque l’on accompagne le mouvement avec nos mains et que notre patient voit une diminution de ses symptômes, l’effet vient-il de certaines composantes du toucher ? Si oui de l’effet Gate-control ? Du toucher affectif car le patient se sent accompagné ou rassuré dans son mouvement ? ou des composantes somato-sensorielles que le toucher entraînent ? Vient-il d’un effet de répétition ? – d’ailleurs, y aurait-il eu une amélioration si on avait juste demandé au patient de réeffectuer le mouvement sans rien changer ? – Ne résulte-t-il pas simplement du fait qu’on lui ait proposé une solution alternative pour réaliser ce mouvement ? Ou encore d’un effet biomécanique ?

Les possibilités explicatives sont innombrables, probablement que la réponse doit être : un peu de tous ces effets et encore bien d’autres expliquent la modification de symptômes, mais il est impossible ici d’établir dans quelle mesure tel ou tel effet joue une part importante dans le résultat final.

Conclusion

Nous venons de faire le tour des différents effets de la thérapie manuelle, que retenir de tout cela ?

Appliquer des techniques de thérapie manuelle sur nos patients semble ne pas nécessiter de réflexion biomécanique poussée (cf. article 1), ni même un processus décisionnel standardisé (cf. article 2). Beaucoup de thérapeutes pourraient se retrouver frustré à la lecture de ces articles et se demander « Mais où sont donc nos compétences ? À quoi bon autant d’études et d’expérience si tout le monde est capable de faire comme nous en se contentant juste de toucher le patient ? »

Je voudrais les rassurer, et être certains que le message qui se doit de ressortir de ces articles est le suivant : l’utilisation de la thérapie manuelle demande beaucoup de réflexion et de connaissances, ainsi qu’un réel savoir-faire !

Le thérapeute doit pouvoir analyser les attentes des patients et prendre en compte aussi les siennes. Il doit contrôler et maximiser les effets contextuels associés à son traitement. Tout cela me direz-vous est valable pour toutes les formes de traitements, c’est vrai, mais particulièrement pour le toucher où les croyances et les attentes à la fois des thérapeutes et des patients sont immenses. L’equipoise du thérapeute à une grande influence sur les résultats thérapeutique en thérapie manuelle (Bishop 2017, Cook 2011).

Nous l’avons vu, la thérapie manuelle est associée presque une fois sur deux à des effets indésirables mineurs après la séance. Les compétences techniques du thérapeute doivent de ce fait être travaillées et ce pour deux raisons :

– D’une part fournir un toucher agréable, désensibilisant et qui fasse sens pour le patient.
– D’autre part que le geste du thérapeute soit cognitivement peu contraignant afin que celui-ci puisse se concentrer sur son discours avec le patient et les différents feedbacks que ce dernier peut être amené à lui faire durant l’application de la technique.
Le thérapeute choisit ses techniques et l’approche de son traitement à la suite de mécanismes décisionnels complexes et multiples prenant en compte le patient dans sa globalité et comme une entité unique. Que l’on se rassure, malgré les opinions de certains, aucune donnée à ce jour n’a montré que la thérapie manuelle rendait le patient dépendant de nos techniques. Je pense au contraire qu’avec un discours adapté, elle peut augmenter l’auto-efficacité du patient.

Ainsi les éléments dans le discours du thérapeute lorsque celui-ci est amené à toucher le patient pourront être centrés sur :

– Le patient : une conversation amicale afin de renforcer l’alliance thérapeutique et fournir d’autres informations sur le patient et au patient.
– Le problème du patient : montrer que l’on prend en compte son problème en allant toucher le point douloureux et stocker ainsi d’autres informations
– Le travail de perception somato-sensorielle du patient : en lui expliquant les zones touchées, mobilisées, la fonction de ces zones, en aidant le patient à relâcher ou contracter certains muscles
– La réassurance du patient : en valorisant les feedbacks sensoriels rassurants et non menaçants
– La résilience du patient : en valorisant une éventuelle modification de symptômes à court terme.
– L’éducation du patient : par exemple en lui expliquant comment un traitement peut à la fois faire du mal et faire du bien
– Sur la préparation mentale à la réalisation d’un autre traitement, ou à l’auto efficacité.

C’est la fin de cette série d’articles, nous espérons que celle-ci vous a intéressée. Ces articles sont des revues narratives, pouvant donc s’exposer à certains biais. Mes hypothèses de départ avant ce travail n’ont pas été modifiées.

Ce travail à fortement été inspirés par les travaux de Geri, Bishop , Bialosky et Testa, de grands chercheurs avec des travaux immanquables sur le sujet, leurs influences est perceptible dans cette série. L’article qui a le plus influencé ce travail est de loin celui de Geri en 2019 : six études citées ont été portées à la connaissance de l’auteur par l’intermédiaire de cet article (Croy 2016, Walker 2017, Maratos 2017,Wand 2016, Harvie 2016, Nishigami 2015) par l’intermédiaire d’un Snowballing. L’explication des effets de la thérapie manuelle regroupée sous trois modalités est aussi inspirée de cet article.

La recherche sur le sujet évolue constamment et c’est une excellente nouvelle, les données sont appelées à évoluer. L’approche biomécanique déterminée subjectivement comme telle dans les articles pourra peut-être dans les années qui viennent montrer sa pertinence dans le traitement, mais, au vu des données actuelles, même si indéniablement elle peut expliquer certains effets dans le traitement, elle arrive en second plan comparée aux effets somato-perceptuels, affectifs et hypoalgésiques du toucher.

Pour toute questions sur les articles vous pouvez me contacter : Gaetan.henry.mkde@gmail.com ou par l’intermédiaire des réseaux sociaux

Vous pouvez consulter également les deux premiers articles à ces liens :

Série “Thérapie Manuelle vue par les preuves” : hypothèses biomécaniques

http://www.kinefact.com/troubles-musculo-squelettiques/serie-therapie-manuelle-vue-par-les-preuves-trouver-de-la-certitude-dans-lincertitude/

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