Archives septembre 2018

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 3)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Anthony Halimi, Bryan Littré, Théo Chaumeil, Clément Loiseau

Abréviations :

ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
SpA : spondylarthrite
vDW : van Der Wurff
CEN : centralisation
P.D. : préférence directionnelle
DDM : douleur(s) discogénique(s) mécanique(s)

Vous trouverez les liens vers les parties 1 et 2 de cette série à la fin de ce billet.

 

Combinaisons de tests pour les DSI

Nous avons pu voir dans le précédent billet que les indices de l’anamnèse ainsi que la topographie de la douleur ne nous étaient pas d’un grand secours pour ce qui était de différencier une DSI d’une autre affection susceptible de générer des douleurs lombo-pelviennes pouvant irradier dans le(s) membre(s) inférieur(s).

Pour nous aider à y voir plus clair, deux équipes indépendantes dirigées respectivement par Mark Laslett et Peter van der Wurff (vDW) ont isolément proposé une combinaison de tests cliniques, ou clusters.

Leurs clusters respectifs sont très similaires, tant dans le choix des tests que dans leurs résultats en comparaison à la référence standard. Cela a l’avantage de consolider la cohérence externe de ces combinaisons de tests, autrement dit : la confiance que l’on peut avoir dans leur pertinence clinique. Néanmoins, les critères de rigueur méthodologique pour la référence standard n’étaient pas strictement les mêmes [11].

La combinaison de Laslett est constituée des tests de distraction, de compression, de torsion pelvienne (de Gaenslen), du thrust fémoral et du thrust du sacrum [37, 38].

Vous pouvez en retrouver la démonstration ici par Mark Laslett lui-même.

Précautions d’emploi concernant le test en thrust du sacrum :

Avant de réaliser le test en thrust du sacrum, il est nécessaire de palper la crête sacrée afin de s’assurer qu’elle ne soit pas sensible à la palpation (chose possible en cas de lombalgie), ce qui pourrait sinon générer un faux positif lors du test.

De plus, la réponse symptomatique au test en thrust du sacrum doit être comparée à la réponse au test du rebond (spring test) sur les différents étages lombaires : si le test du sacrum reproduit la douleur habituelle du patient, les tests de la colonne lombaire, eux, ne doivent pas reproduire la douleur habituelle, auquel cas on considère le test du sacrum comme positif pour une DSI. Si un ou plusieurs tests lombaires reproduisent la douleur, alors un résultat positif au test du sacrum doit être considéré comme un faux positif pour une DSI et envisager une implication lombaire.

La combinaison de vDW est quant à elle composée des mêmes tests que celui de Laslett à l’exception du thrust du sacrum auquel lui est substitué le test de FABER (flexion – abduction – rotation externe de hanche, de Patrick) dont vous pouvez en retrouver la démonstration ici [39].

Remarques concernant le test de FABER :

Il est à noter que le test de FABER a été décrit pour tester tantôt la hanche, tantôt l’ASI ; son utilité dépend de l’étude, de la population et de la référence standard à laquelle il a été comparée (Figure 9) mais retenons que si c’est l’ASI qui est testée, le critère de positivité est la reproduction d’une douleur postérieure familière au patient, et non d’une douleur antérieure comme ce serait attendu dans le cadre d’une réponse symptomatique de la hanche.

Figure 9 :

Comparaison de la validité diagnostique du test de FABER selon l’étude
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, CCI : coefficient de corrélation inta-classe)

 

Remarque doit également être faite que, dans le cas de DSI dans la lombalgie chronique, l’étude de Broadhurst & Bond et l’étude de Dreyfuss et al. présentent des valeurs de précision diagnostique diamétralement opposées. Or, bien que vDW se soit appuyé dessus pour inclure ce test dans son cluster, les résultats de Brodhurst & Bond ne devraient pas être considérés comme valides étant donné que tous les sujets n’ont pas reçu la même référence standard et que la clinimétrie a été mal calculée (la sensibilité était en fait la valeur prédictive positive) [40]. Ainsi, seuls les résultats de Dreyfuss et al. sont recevables (QUADAS = 10, d’après [41]), et ils révèlent l’utilité médiocre de ce test pour diagnostiquer ou exclure une DSI s’il est utilisé seul. Il semble néanmoins reproductible, et son utilité pour le diagnostic de DSI quand il est combiné à d’autres tests a été validée par deux fois [39, 42].

Remarques d’ordre général concernant la réalisation des tests :

Les tests présentés ici ont été évalués dans la population des lombalgies chroniques [37, 39]. Des tests évalués spécifiquement pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse existent ; ils seront abordés dans un prochain article.

Ils sont censés tester la mécano-sensibilité des ASI au sens large (surfaces articulaires, capsule, ligaments) sans que l’on puisse ni distinguer entre une étiologie intra ou extra-articulaire ou apprécier la contribution relative de chaque compartiment [1, 18, 20, 43] ni même caractériser la nature de leur affection.

Ces tests sont donc tous des tests de provocation de la douleur : ils sont considérés comme positifs si la douleur habituelle, celle qui motive la consultation, est reproduite clairement. L’inconfort pouvant être ressenti par les prises ne rentre pas en compte dans les critères de positivité de ces tests ; le patient doit en être informé de façon à savoir quelle réponse donner lors de l’exécution des tests par le praticien.

Pour être correctement pratiquées, ces manœuvres doivent être effectuées :

  • sur un plan assez dur ;
  • avec une durée d’application d’au moins 20 secondes avant de pouvoir conclure à la négativité de la manœuvre. L’application de la force doit être progressive car dans le cas où les articulations SI sont bien mécano-sensibles les manœuvres peuvent se révéler irritantes si elles sont réalisées brutalement. Si aucune douleur n’est ainsi provoquée, on peut réaliser quelques secousses en fin d’amplitude afin de s’assurer de la négativité du test.
  • avec assez de force pour pouvoir mobiliser l’articulation SI et mettre en tension les ligaments qui la stabilisent ; en effet, la mobilité des articulations SI étant très faible (en moyenne, moins de 2° au maximum 4°) et les forces de verrouillage étant très importantes [17], il est primordial pour l’évaluateur d’être en mesure de transférer un maximum du poids de son corps dans les ASI (il semble qu’un poids de 25kg serait un minimum pour certaines manœuvres comme celle de Gaenslen) [1]. Cependant, il semble qu’il existe une grande variabilité dans les forces appliquées lors de ces manœuvres même chez des examinateurs expérimentés [20]. En effet, en pratique, il paraît difficile d’apprécier la force appliquée lors de chaque manœuvre. Retenons simplement que le.la praticien.ne doit parvenir à transférer (progressivement) un maximum de son poids de corps lors de l’application de la technique.

Clinimétrie des tests et des clusters : Un peu de maths (mais pas trop), c’est nécessaire vous allez voir !

Bien qu’il n’existe pas de consensus sur quelle serait la meilleure référence standard (« gold standard ») pour la lombalgie – et ce, quelle que soit la structure suspectée – les blocs d’anesthésique local restent le meilleur outil pour identifier une structure susceptible de contribuer aux douleurs [11, 12].

Afin de déterminer la performance diagnostique de ces deux clusters, les manœuvres ont été comparées à la meilleure (« meilleure », pas « parfaite » [1,43]) référence standard actuelle que constitue pour les DSI la double injection intra-articulaire d’anesthésique local (bloc initial : lidocaïne, courte durée d’action ; bloc de confirmation : bupivacaïne, longue durée d’action) guidée par fluoroscopie [11, 12]. Néanmoins, les critères pour la référence standard n’étaient pas exactement les mêmes (Figure 10) : Laslett considère une réponse positive à la référence standard si un soulagement de la douleur d’au moins 80% est obtenu, tandis que pour vDW une réduction de la douleur d’au moins 50% est requise [37, 39].

Cette référence standard en revanche n’est pas validée pour les douleurs en lien avec les structures extra-articulaires (ligaments) [44].

Figure 10 :

Comparaison des standards de référence pour les clusters de Laslett et van der Wurff

Pour rappel, si la sensibilité et la spécificité sont habituellement utilisées pour caractériser la performance diagnostique d’un test, les ratios de vraisemblance (positif : « RV+ », et négatif : « RV- ») devraient pourtant leur être préférées en pratique clinique car ces valeurs reflètent mieux le changement de probabilité d’une hypothèse [45]. Simplement : les RV positif et négatif représentent la capacité du test à augmenter ou à diminuer la probabilité que l’affection que l’on recherche avec ce test soit présente selon que le test est positif ou négatif (respectivement). On considère que le RV+ aboutira à une augmentation significative de la probabilité post-test par rapport à la probabilité pré-test (prévalence si accessible, ou appréciation du clinicien) si sa valeur est supérieure ou égale à 5. De même, on considère que le RV- aboutit à une diminution significative de la probabilité post-test si sa valeur est inférieure ou égale à 0,2. Plus sa valeur se rapproche de 1, moins un RV modifie la probabilité, et donc moins le test a d’utilité diagnostique [41, 46]. McGee a estimé que pour ces paliers de 5 et de 0,2, le changement approximatif de la probabilité est de +30 points et de -30 points de pourcentage, respectivement (Figure 11) [47].

Figure 11 :

Ratios de vraisemblance et changement de probabilité estimé, traduit d’après [47]
(en gras, les valeurs « seuils » d’utilité clinique d’après [41])

 

La clinimétrie individuelle des tests constituant les deux clusters est synthétisée dans la Figure 12 ; les valeurs sont arrondies pour faciliter la lecture, sans que cela n’affecte fondamentalement leur précision diagnostique (tests du cluster de Laslett : Reproductibilité : [48], Précision : [38] ; pour le FABER : [32] (d’après [49, 50]).

Figure 12 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique et de la reproductibilité individuelle des tests inclus dans les clusters de Laslett et de van der Wurff
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, *moyenne pour les côtés droit et gauche)

Avec le prisme des ratios de vraisemblances, on constate que la valeur individuelle de ces tests est globalement médiocre : aucun de ces tests ne permet, seul, d’aboutir à un changement significatif de la probabilité de l’hypothèse testée (Δ(post-test – pré-test) < 30%) [51].

Cependant, combiner judicieusement des tests peut permettre d’améliorer leur performance diagnostique globale, mais même en les associant ce gain peut rester marginal [52].

Alors comment interpréter les résultats d’une batterie de tests ? Pour faire simple, il s’agit d’abord de déterminer des paliers, ici : « 1 test positif sur 5 », « 2 tests positifs sur 5 », « 3 tests positifs sur 5 » et ainsi de suite, puis d’évaluer quel palier donne les meilleures performances diagnostiques.

Le tableau en Figure 13 récapitule et compare la clinimétrie de chaque palier de chaque cluster [53].

Figure 13 :

Comparaison de la clinimétrie des combinaisons de tests de Laslett et van der Wurff, adapté d’après [53]

 

Vous avez tenu jusque-là ? C’est maintenant que ça devient intéressant !

Dans ces clusters, le palier diagnostique optimal (cellules obscurcies) est « au moins 3 tests positifs sur 5 », seuil pour lequel le RV+ est de 4 environ [21, 54]. Cette règle diagnostique a été confirmée par vDW donc, mais aussi par deux études indépendantes ayant utilisé des tests similaires à ceux de Laslett et vDW [42, 55, 56].

De plus, une méta-analyse de 2009 rapporte pour la règle de « au moins 3 tests positifs » les données groupées de clinimétrie suivantes : une sensibilité de 85% et une spécificité de 76,4%, soit un RV+ de 3,6 et un RV- de 0,2, et calcule un rapport de côte diagnostique (diagnostic odd ratio) de 17,16 mais avec un large intervalle de confiance à 95% (7,6 – 39) avec la technique de double infiltration comme référence standard, confirmant ainsi l’utilité clinique de cette règle diagnostique [54].

Cliniquement, cela signifie que si au moins 3 tests sont positifs, il y aura une augmentation modérée de la probabilité de DSI (approximativement +25 points de pourcentage, selon [47]). Au contraire, si ce palier n’est pas atteint la probabilité que les douleurs soient en lien avec les ASI va diminuer significativement (au moins -30 points de pourcentage), nous permettant ainsi de rétrograder dans notre hiérarchie d’hypothèses une hypothèse qui était déjà peu probable dès le départ, et par conséquent d’envisager un diagnostic différentiel.

Pour aller plus loin dans l’interprétation de ces valeurs, si un seul test ou moins est positif, nous pouvons exclure avec une grande confiance l’hypothèse de DSI.

Cependant, dans le cas où 5 tests sont positifs sur 5, le RV+ est médiocre (gain sur la probabilité de l’hypothèse compris entre 0 et 15 points). Cela signifie que ce n’est pas parce qu’il y a plus de tests positifs que le diagnostic est plus certain ! Il faut donc être prudent quant aux conclusions à tirer d’un tel résultat.

Certains facteurs peuvent en effet sensibiliser les ASI et rendre les tests positifs alors que la douleur n’est pas en lien avec les structures articulaires en elles-mêmes (faux positifs).

D’abord, il serait judicieux d’exclure au préalable des tests de provocation des ASI toute affection lombaire plus prévalente que les DSI susceptible de mimer une DSI [25 – 31] et de générer de faux positifs aux tests [37]. Nous y reviendrons.

Chez les femmes enceintes, une hypersensibilité étendue des tissus (dont les mécanismes sous-jacents sont encore à élucider) est également susceptible de générer des faux positifs aux tests SI [57].

Enfin, face à un contexte de douleurs persistantes, il faut envisager la présence de phénomènes de facilitation de la nociception tels que la sensibilisation centrale, susceptibles d’aboutir à de l’hyperalgésie et donc à de faux positifs [58].

Intuitivement, on s’aperçoit déjà que prendre en compte et, si possible, dépister ces facteurs confondants au préalable de la réalisation des tests de provocation des ASI sera déterminant pour la confiance que l’on accordera à une réponse positive à ces tests.

Remarques concernant les clusters :

  • Dans la mesure où les 2 clusters ont une validité diagnostique très proche, les tests de FABER et du thrust du sacrum peuvent par conséquent être intervertis si nécessaire sans que cela n’affecte fondamentalement la performance des clusters. Ainsi, on pourra réaliser le test de FABER eu lieu du test en thrust du sacrum chez les patients ne pouvant tolérer le décubitus ventral, en particulier chez les femmes enceintes.
  • Laslett montre dans son étude de 2005, qui est une analyse secondaire de l’étude de 2003 [37] et dont la référence standard est cette fois un simple bloc anesthésique intra-articulaire, que le test de Gaenslen affecte peu la performance diagnostique du cluster (Figure 14) [38]. Limitant ainsi le nombre de tests à 4, le palier optimal devient : « au moins 2 tests positifs sur 4 ».

Figure 14 :

Comparaison de la clinimétrie du cluster de Laslett avec et sans le test de Gaenslen

  • Plus récemment, Schneider et al. ont réévalués les 6 tests des clusters de Laslett et vDW (test de FABER, thrust fémoral, thrust du sacrum, test de distraction, test de compression, test de Gaenslen ; Figure 15). La référence standard à laquelle comparer les résultats des tests qui a été utilisée diffère de celles utilisées par Laslett et vDW en ceci qu’il s’agissait d’une unique injection guidée par fluoroscopie d’un mélange d’anesthésique local de courte durée d’action (lidocaïne, également utilisée dans les études de Laslett et vDW) et d’anti-inflammatoires stéroïdiens (glucocorticoïdes : triamcinolone) avec un soulagement de la douleur d’au moins 80%. Il n’y a donc pas de bloc de confirmation avec une anesthésie au long cours comme c’est le cas dans les études de Laslett et vDW.

Dans ces conditions expérimentales, aucune manœuvre ne présente de précision diagnostique susceptible d’aboutir à un changement significatif de probabilité. Autrement dit, dans cette étude, aucun de ces tests n’a d’utilité clinique [59]. Sur ce point, les résultats sont cohérents avec ceux de Laslett et vDW mais aussi avec ceux de Maigne et de Dreyfuss [60, 61] : isolément, ces tests n’ont pas d’utilité clinique.

Figure 15 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique individuelle des tests en comparaison avec un bloc diagnostic à 80% de soulagement de la douleur
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Ces tests ont également été évalués en combinaison : leur performance diagnostique a été calculée pour des seuils de soulagement de la douleur de 50%, 80% et 100%. Contrairement aux résultats de Laslett et vDW cette fois, aucune combinaison de tests pour aucun seuil de soulagement et pour aucun palier de tests positifs ne présente de RV+ qui indiquerait une utilité pour le diagnostic d’une DSI.

Avec tous ces éléments, on peut désormais résumer sous la forme d’un algorithme la combinaison de tests de Laslett et vDW avec le palier optimal de « au moins 2 tests positifs sur 4 » (Figure 16).

Figure 16 :

Algorithme des tests, adapté d’après [38]

 

Précautions préalables : Jusque-là c’était facile, c’est maintenant qu’il faut s’accrocher !

Mark Laslett (encore lui !) a montré dans son étude en 2003 que l’exclusion préalable d’une implication discogénique mécanique (DDM) à la douleur par une recherche infructueuse d’une centralisation (CEN) de la douleur par une approche MDT (« méthode McKenzie ») [37] permet d’augmenter la précision diagnostique des tests SI. En effet, il mettra en évidence en 2005 que le phénomène de CEN est très spécifique à une discographie de provocation contrôlée (donc à une douleur en lien avec le disque intervertébral) du moment où les sujets ne sont pas en détresse psycho-sociale ou en invalidité fonctionnelle importantes (mesurées sur le DRAM et sur l’échelle de Roland-Morris) [63]. Enfin, la prévalence de la CEN (et donc des douleurs discogéniques mécaniquement répondantes) semble se situer autour de 43% dans les lombalgies [64].

Lorsque les centraliseurs sont exclus, la spécificité du palier de « 3 tests positifs sur 5 » passe de 78% à 87%, améliorant ainsi le RV+ de 4 à 7 (le RV- ne change pas) ! Cela signifie qu’en excluant les centraliseurs, on obtient une réduction du nombre de faux positifs. En d’autres termes : si l’on n’exclut pas au préalable une implication lombaire mécanique, les tests SI sont susceptibles de générer plus de faux positifs !

Figure 17 : [65]

En outre, si l’on considère l’ensemble des affections pouvant générer des douleurs référées dans le membre inférieur et que l’on en exclut un sous-groupe, il en résulte une augmentation relative de la probabilité des sous-groupes restant. Pour le dire autrement : en excluant une hypothèse, chaque hypothèse restante a plus de chances d’être le bon diagnostic qu’elle n’en avait au départ.

Donc, dans l’ensemble des causes de douleurs lombo-pelviennes persistantes, l’exclusion d’une implication discogénique par exemple résulte en une augmentation relative de la probabilité des causes possibles restantes, dont les DSI (Figure 18). Grâce à cette application en ligne (issue de l’excellente vidéo de Christophe Michel, de la chaîne Hygiène Mentale, sur le raisonnement bayésien), vous pouvez visualiser comment les variations de probabilité d’une hypothèse affecte la probabilité d’hypothèses concurrentes (vous pouvez également visualiser comment la probabilité a priori et la vraisemblance d’un test ou d’une expérience affectent la probabilité finale d’une hypothèse).

Figure 18 :

Evolution des probabilités relatives dans un groupe fini d’hypothèses lors de l’exclusion de l’une d’entre elles (les étiquettes cliniques et leurs proportions relatives ont été arbitrairement choisies pour l’exemple et ne se veulent pas réalistes).

 

Cela n’est peut-être pas très parlant, alors voyons comment l’exclusion des centraliseurs nous permet d’être plus confiant dans la conclusion de nos tests de provocation SI.

Si nous reprenons les conditions de l’étude de Laslett en 2003, la probabilité pré-test (prévalence) des DSI, passe de 26% à 32% après exclusion des centraliseurs. Or, nous avons vu que dans ces conditions le RV+ pour le palier optimal de 3 tests positifs sur 5 passe de 4 à 7 [53].

Mathématiquement, si la règle de « 3 tests positifs sur 5 » est remplie, il en résulte alors que la probabilité post-test que le patient ait une DSI passe de 32% à 77%, soit un gain total d’environ +50 points par rapport à la probabilité initiale (26%) ! Pour le dire autrement : l’exclusion des centraliseurs a permis au final un gain de près de +20 points sur la probabilité post-test par rapport à s’ils ne l’avaient pas été.

On peut essayer de clarifier les choses en représentant graphiquement l’évolution des probabilités avec un nomogramme de Fagan [66]. L’échelle de gauche représente la probabilité initiale (ou « pré-test ») de présence de la pathologie (ce qui correspond à la prévalence si elle est connue grâce à l’épidémiologie, ou à défaut, à l’estimation du clinicien a priori selon les indices cliniques en présence), celle du milieu représente la valeur des ratios de vraisemblance du test et celle de droite représente la probabilité finale après avoir réalisé le test (probabilité post-test). Les droites de couleur modélisent le changement de probabilité permis par les RV (positif en bleu, négatif en rouge). Les crochets symbolisent les intervalles de confiance à 95%. Ainsi, ce graphique nous permet de visualiser dans quelle mesure un test dont on connaît les RV contribue à modifier (augmenter ou diminuer) la probabilité de présence d’une pathologie (Figure 19).

Figure 19 :

Illustration des changements de probabilités pour une règle de « au moins 3 tests positifs remplie » avant et après exclusion des sujets centraliseurs pour une prévalence initiale de 26%.
(réalisée avec :
http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl)

 

En résumé :

L’exclusion préalable des centraliseurs a permis à la fois de rehausser la probabilité pré-test de l’hypothèse SI, mais aussi d’améliorer le RV+ du cluster de Laslett, ce qui aboutit, une fois les tests SI réalisés, à une probabilité de l’hypothèse de DSI significativement plus élevée (Figure 20).

Figure 20 :

Résumé schématique des effets probabilistes sur l’hypothèse de DSI de l’exclusion d’une hypothèse concurrente

 

Tout ça pour démontrer que l’ordre dans laquelle les différentes hypothèses sont testées, inclues et exclues, a une importance capitale en pratique clinique car il peut influencer les résultats des tests et les changements de probabilités des hypothèses. Retenons que le résultat d’un test pour une hypothèse pourra nous conduire à une conclusion clinique différente selon l’exclusion préalable ou non d’un ou plusieurs diagnostics différentiels.

Figure 21 :

Tableau récapitulatif de la clinimétrie des clusters de Laslett et van Der Wurff
(SN : sensibilité / SP : spécificité / RV : ratio de vraisemblance / les valeurs en gras soulignent les différences de valeurs d’une situation à l’autre au sein d’une même étude)

Il n’est pas exclu que d’autres sources lombaires de nociception que le disque intervertébral soient capables de produire de faux positifs aux tests SI mais cela reste à étudier.

En extrapolant on peut néanmoins considérer que, étant donné la faible prévalence des DSI, on ne peut se dispenser d’exclure dans un premier temps toute autre cause plus courante – et donc plus probable – de douleur lombo-pelvienne ou de douleur référée somatique du membre inférieur, et a fortiori si elle est susceptible de mimer une DSI et de générer des faux positifs aux tests SI, avant de considérer l’éventualité d’une DSI [67].

Mark Laslett (toujours lui !) suggère d’ailleurs que s’il existe un autre diagnostic plus susceptible d’expliquer les douleurs pelviennes ou des membres inférieurs, les résultats des tests de provocations SI doivent être ignorés et considérés comme des faux positifs [14, 16], d’autant qu’il est peu commun que deux structures impliquées dans des douleurs lombo-pelviennes coexistent [68, 69].

D’autres structures connues pour être en lien avec des douleurs référées somatiques pelviennes ou dans le membre inférieur sont présentées dans le tableau ci-après (Figure 22). Elles constituent une liste non-exhaustive de diagnostics différentiels des DSI à envisager (chacun ayant une prévalence particulière). En particulier, une éventuelle implication de la hanche est à également à exclure avant de tester les ASI étant donné que cette région est largement sollicitée par les tests SI.

Figure 22 :

(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Evidemment en pratique il est difficile, sinon impossible, de rendre compte avec précision de ces phénomènes statistiques : d’une part nous ne disposons pas toujours de toutes les données nécessaires au calcul (épidémiologie, clinimétrie) et d’autre part il est évident qu’il ne s’agit pas de réaliser ces calculs au cours d’une consultation ! Mais l’objectif ici est, en se servant de l’exemple des DSI, d’illustrer comment la hiérarchisation probabiliste des hypothèses, l’ordre et les valeurs clinimétriques des tests nous permettent d’argumenter plus fiablement nos conclusions cliniques, et dans quelle mesure il est déterminant pour nos décisions cliniques d’appréhender les mécanismes du changement de probabilité.

À défaut d’être assisté par une intelligence artificielle recensant pour nous toutes les données nécessaires à ces calculs, le praticien doit faire appel à ses compétences de jugement afin d’apprécier « au doigt mouillé » les changements de probabilité. Si l’objectif du clinicien est de pouvoir faire confiance à ses conclusions, une compréhension fine des ressorts d’un raisonnement probabiliste, des outils mathématiques et de l’influence de la façon dont est conduit un examen clinique sur la probabilité des hypothèses est fondamentale. L’expertise du praticien a donc encore de beaux jours devant elle !

Objection sur le rôle de la centralisation dans le diagnostic différentiel de DSI :

Nous avons dit que dans l’étude de Laslett en 2003 [37], l’exclusion d’une DDM a été réalisée avec l’approche MDT (« méthode McKenzie ») par la recherche infructueuse d’une CEN à l’aide de stratégies de mise en contrainte directionnelle du rachis lombaire (mouvements répétés ou positions maintenues).

Sauf que Laslett lui-même a montré ensuite en 2005 que, dans les conditions de son étude, la CEN n’a pas une bonne capacité d’exclusion pour les douleurs discogéniques mécaniques (RV- ≈ 0,6, Figure 23) [70], donnée soutenue par les travaux de Young en 2003 (RV- = 0,5) [26].

Ainsi, des patients qui ne centralisent pas peuvent quand même présenter une DDM (faux négatifs). En d’autres termes : tous les patients avec une DDM ne centralisant pas, l’absence de CEN ne suffit donc pas à exclure une implication discogénique mécanique !

Laslett a d’ailleurs lui-même présenté ici des résultats de la comparaison entre la présence d’une préférence directionnelle (P.D.) sans CEN (dont elle est un cas particulier, Figure 24) et un résultat positif à une discographie de provocation, montrant que, comme la CEN, la P.D. est utile pour inclure une DDM, et comme la CEN, la P.D. ne permet pas d’exclure une contribution discale mécanique à la douleur (Figure 23 ; plus d’informations à ce sujet dans une publication antérieure à la création de Kinéfact, ici).

Ces résultats – qui doivent être considérés avec précaution car ils n’ont à ma connaissance pas été publiés dans une revue à comité de relecture par les pairs – suggèrent à nouveau qu’il existe encore un sous-groupe de patients souffrant de DDM qui ne présentent ni P.D., ni CEN, dont on peut imaginer qu’il puisse également générer de faux positifs aux tests SI s’ils ne sont pas préalablement exclus.

Figure 23 :

Comparaison de la précision diagnostique de la centralisation et de la préférence directionnelle en fonction du risque psycho-social, d’après Laslett
(RM :
Echelle de Roland-Morris ; DRAM : Distress and Risk Assessment Method)

Nota Bene : pour une raison inconnue, les valeurs des RV diffèrent de celles présentes dans l’étude de Laslett 2005 [70] ; elles ont été recalculées à partir des valeurs de la sensibilité et de la spécificité disponibles dans l’étude et vérifiées avec calculateur de précision diagnostique (ici). Ce sont donc ces dernières qui ont été gardées.

Figure 24 :

En MDT, la centralisation est considérée comme un cas particulier de la préférence directionnelle

De ces résultats, on remarque que si la capacité de la CEN et de la P.D. à diagnostiquer une DDM n’est pas indépendante de la détresse psycho-sociale et de l’invalidité, leur capacité d’exclusion en revanche n’est pas affectée par ces facteurs.

Enfin, bien qu’il soit tout à fait envisageable que d’autres approches permettent de dépister une implication discogénique mécanique (auquel cas elles doivent être évaluées formellement dans une étude diagnostique avec comparaison aux résultats d’une discographie de provocation contrôlée), les résultats de l’étude de Laslett ne peuvent à ce jour être considérés qu’à travers l’approche MDT.

Ultimement, les tests SI peuvent aider le clinicien à identifier les cas susceptibles de bénéficier ensuite d’une injection intra-articulaire d’anesthésique à visée diagnostique, permettant, en confirmant l’hypothèse, de mieux orienter la prise en charge thérapeutique [1].

Articles précédents : Parties 1 (épidémiologie) et 2 (anamnèse) :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 2)

Suite de cet article : Partie 4 (conclusion) :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 4)

Références : (par ordre d’apparition dans le texte)

  1. Berthelot JM, Laslett M. Par quels signes cliniques s’assurer au mieux qu’une douleur est bien d’origine sacro-iliaque (sensu lato) ? Revue du Rhumatisme Sept 2009;76(8):741-749
  2. van der Wurff et al. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Man Ther. 2000 Feb;5(1):30-6
  3. Haneline MT, Young M. A review of intraexaminer and interexaminer reliability of static spinal palpation: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):379-86
  4. Stoval BA, Kumar S. Reliability of bony anatomic landmark asymmetry assessment in the lumbopelvic region: application to osteopathic medical education. J Am Osteopath Assoc. 2010 November;110(11):667–674
  5. Cooperstein R, Hickey M. The reliability of palpating the posterior superior iliac spine: a systematic review. J Can Chiropr Assoc. 2016 Mar;60(1):36-46
  6. Wu WH, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89
  7. Vleeming A, et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819
  8. Kanakaris K, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med. 2011 Feb 15;9:15
  9. Vermani E, Mittal R, Weeks A. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract. 2010 Jan-Feb;10(1):60-71
  10. Stolwijk C, et al. Global Prevalence of Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta‐Regression Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Sep;68(9):1320-31
  11. Simopoulos TT, et al. A systematic evaluation of prevalence and diagnostic accuracy of sacroiliac joint interventions. Pain Physician. 2012 May-Jun;15(3):E305-44
  12. Simopoulos TT, et al. Systematic Review of the Diagnostic Accuracy and Therapeutic Effectiveness of Sacroiliac Joint Interventions. Pain Physician. 2015 Sep-Oct;18(5):E713-56
  13. Laslett M. Commentary on Appropriate Use Criteria for SIJ Pain. Pain Med. 2018 Apr 26
  14. Chou LH, et al. Inciting Events Initiating Injection-Proven Sacroiliac Joint Syndrome. Pain Med. 2004 Mar;5(1):26-32
  15. Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 5e edition 2012. Elsevier Health Sciences.
  16. Laslett M. Clinical Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain. Techniques in Orthopaedics: June 2019 – Volume 34 – Issue 2 – p 76–86
  17. Vleeming A, et al. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. J Anat. 2012 Dec;221(6):537-67
  18. Murakami E, et al. Leg symptoms associated with sacroiliac joint disorder and related pain. Clin Neurol Neurosurg. 2017 Jun;157:55-58
  19. Szadek KM, et al. Possible Nociceptive Structures in the Sacroiliac Joint Cartilage: An Immunohistochemical Study. Clin Anat. 2010 Mar;23(2):192-8
  20. Berthelot JM, et al. Provocative sacroiliac joint maneuvers and sacroiliac joint block are unreliable for diagnosing sacroiliac joint pain. Joint Bone Spine. 2006 Jan;73(1):17-23
  21. Vanelderen P, et al. 13. Sacroiliac joint pain. Pain Pract. 2010 Sep-Oct;10(5):470-8
  22. Fortin JD, et al. Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique. Part I: Asymptomatic volunteers. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Jul 1;19(13):1475-82
  23. Dreyfuss P, et al. Sacroiliac joint pain. J Am Acad Orthop Surg. 2004 Jul-Aug;12(4):255-65
  24. Slipman CW, et al. Sacroiliac joint pain referral zones. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Mar;81(3):334-8
  25. van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. Intensity Mapping of Pain Referral Areas In Sacroiliac Joint Pain Patients. J Manipulative Physiol Ther. 2006 Mar-Apr;29(3):190-5
  26. Young S, Aprill C, Laslett M. Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. Spine J. 2003 Nov-Dec;3(6):460-5
  27. Grimm BD, et al. Mimickers of lumbar radiculopathy. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Jan;23(1):7-1
  28. Gellhorn AC, et al. Osteoarthritis of the spine: the facet joints. Nat. Rev. Rheumatol. 9, 216–224 (2013)
  29. Lesher JM et al. Hip joint pain referral patterns: a descriptive study. Pain Med. 2008 Jan-Feb;9(1):22-5
  30. Kim HG, et al. Clinical and Radiological Findings of Discogenic Low Back Pain Confirmed by Automated Pressure-Controlled Discography. J Korean Neurosurg Soc. 2009 Oct; 46(4): 333–339
  31. Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. PAIN 147 (2009) 17–19
  32. Dreyfuss P, et al. The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine. 1996 Nov 15;21(22):2594–602
  33. Hartvigsen J et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367
  34. Feldtkeller E, Rudwaleit M, Zeidler H. Easy probability estimation of the diagnosis of early axial spondyloarthritis by summing up scores. Rheumatology (Oxford). 2013 Sep;52(9):1648-50
  35. Baraliakos X, Maksymowych WP, Imaging in the diagnosis and management of axial spondyloarthritis, Best Practice & Research Clinical Rheumatology (2016)
  36. Eno JJ et al. The prevalence of sacroiliac joint degeneration in asymptomatic adults. J Bone Joint Surg Am. 2015 Jun 3;97(11):932-6
  37. Laslett et al. Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother. 2003;49(2):89-97
  38. Laslett M. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005 Aug;10(3):207-18
  39. van der Wurff et al. A Multitest Regimen of Pain Provocation Tests as an Aid to Reduce Unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint Procedures. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Jan;87(1):10-4
  40. Bogduk N. Pain provocation tests for the assessment of sacroiliac joint dysfunction. J Spinal Disord. 1999 Aug;12(4):357-358
  41. Cook C, Hegedus E. Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach – Pearson New International Edition. 2nd Edition 2017
  42. Ozgocmen S et al. The value of sacroiliac pain provocation tests in early active sacroiliitis. Clin Rheumatol. 2008 Oct;27(10):1275-82
  43. Laslett M et al. Comments on Berthelot et al. review: ‘‘Provocative sacroiliac joint maneuvers and sacroiliac joint block are unreliable for diagnosing sacroiliac joint pain. Joint Bone Spine. 2007 May;74(3):306-7
  44. Bogduk N. A Commentary on Appropriate Use Criteria for Sacroiliac Pain. Pain Medicine 2017; 18: 2055–2057
  45. Hegedus EJ, Stern B. Beyond SpPIN and SnNOUT: Considerations with Dichotomous Tests during Assessment of Diagnostic Accuracy. J Man Manip Ther. 2009;17(1):E1-5
  46. Joshua Cleland, Michel Pillu, Shane Koppenhaver, Jonathan Su. Examen clinique de l’appareil locomoteur. Elsevier Masson. 3ème édition 2018
  47. McGee S. Simplifying likelihood ratios. J Gen Intern Med. 2002 Aug;17(8):646-9
  48. Laslett M, Williams M. The reliability of selected pain provocation tests for sacroiliac joint pathology. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Jun 1;19(11):1243-9
  49. van der Wurff P, Hagmeijer RH, Meyne W. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Man Ther. 2000 May;5(1):30-6
  50. van der Wurff P, Hagmeijer RH, Meyne W. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 2: Validity. Man Ther. 2000 Feb;5(2):89-96
  51. Sivayogam A, Banerjee A. Diagnostic performance of clinical tests for sacroiliac joint pain. Physical Therapy Reviews. 2011 Dec;16(6):462-7
  52. Hegedus, E. J., et al., Combining orthopedic special tests to improve diagnosis of shoulder pathology. Phys Ther Sport. 2015 May;16(2):87-92
  53. Laslett M. Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. J Man Manip Ther. 2008;16(3):142-52
  54. Szadek KM et al. Diagnostic validity of criteria for sacroiliac joint pain: a systematic review. J Pain. 2009;10:354–368
  55. Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews. BMC Musculoskelet Disord. 2017 May 12;18(1):188
  56. Stanford G, Burnham RS. Is it useful to repeat sacroiliac joint provocative tests post-block? Pain Med. 2010 Dec;11(12):1774-6
  57. Palsson TS, et al. Pregnancy is characterized by widespread deep-tissue hypersensitivity independent of lumbopelvic pain intensity, a facilitated response to manual orthopedic tests, and poorer self-reported health. J Pain. 2015 Mar;16(3):270-82
  58. Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur. Kinesither Rev. 2017 Jun;17(186):16-32
  59. Schneider BJ, et al. Validity of Physical Exam Maneuvers in the Diagnosis of Sacroiliac Joint Pathology. Pain Med. 2019 Aug 8
  60. Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Aug 15;21(16):1889-92
  61. Dreyfuss P, et al. The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Nov 15;21(22):2594-602
  62. Kennedy DJ, et al. Fluoroscopically Guided Diagnostic and Therapeutic Intra-Articular Sacroiliac Joint Injections: A Systematic Review. Pain Med. 2015 Aug;16(8):1500-18
  63. Laslett M et al. Centralization as a predictor of provocation discography results in chronic low back pain, and the influence of disability and distress on diagnostic power. Spine J. 2005 Jul-Aug;5(4):370-80
  64. May S, Aina A. Centralization and directional preference: a systematic review. Man Ther. 2012 Dec;17(6):497-506
  65. Sagi, P. Boudot, D. Vandeput. Méthode McKenzie : diagnostic et thérapie mécanique du rachis et des extrémités. 04/02/11. [26-076-A-10]
  66. Fagan TJ. Nomogram for Bayes’s theorem. N Engl J Med. 1975 ; 293 : 257
  67. Vleeming A et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 2008;17:794–819
  68. Schwarzer AC, et al. The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Apr 1;19(7):801-6
  69. Laslett M, et al. Agreement between diagnoses reached by clinical examination and available reference standards: a prospective study of 216 patients with lumbopelvic pain. BMC Musculoskelet Disord. 2005;6:28
  70. Laslett M, et al. Centralization as a predictor of provocation discography results in chronic low back pain, and the influence of disability and distress on diagnostic power. Spine J. 2005 Jul-Aug;5(4):370-80

Les lésions aigües des ischio-jambiers : un problème dont il faut s’occuper

Cette série d’articles a été élaborée pendant le confinement (ça peut avoir du bon)

Le but de ce travail est d’apporter des éléments de la littérature sur une pathologie courante, évaluée comme étant la blessure la plus fréquente dans de nombreux sports. Le format de ces billets de blog se rapproche d’une critical review, où les sources seront énoncées afin que chaque lecteur puisse apprécier de lui-même les subtilités de cette prise en charge complexe. 

Ayant joué quelques années au football américain au Flash de la Courneuve, cette période de ma vie a été entaché de blessures comprenant 2 lésions aiguës aux ischio-jambiers, le sujet m’a donc intéressé. Même après le diplôme je n’avais pas les connaissances nécessaire, c’est pour cela que je tiens à partager avec vous quelques données. Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Joshua Lavallée

Bonne lecture ! 

Durant les pré-saisons de la Ligue Nationale de Football américain (NFL)  les lésions « musculaires » comptent pour environ 50% des blessures rencontrées. Au sein de ce groupe de blessures, les lésions aux ischio-jambiers ont la plus grande incidence et prévalence. Ces données sont également concordantes avec ce qui est observé dans le football (soccer). De ce fait, le traitement et la prévention de ces blessures, semblent être essentiels à maîtriser. 

Feeley, B. T., Kennelly, S., Barnes, R. P., Muller, M. S., Kelly, B. T., Rodeo, S. A., & Warren, R. F. (2008). Epidemiology of National Football League training camp injuries from 1998 to 2007. American Journal of Sports Medicine, 36(8), 1597–1603

Ekstrand, J., Walden, M., & Hagglund, M. (2016). Hamstring injuries have increased by 4% annually in men’s professional football, since 2001: A 13-year longitudinal analysis of the UEFA Elite Club injury study. British Journal of Sports Medicine, 50(12), 731–737

Sommaire : 

  • La prescription en France
  • Quelle formulation choisir ? 
  • L’impact sportif et financier
  • LE patient type ? 
    • Stretching type
    • Sprinting type
  • Que faire face à une suspicion de lésion ? Diagnostic différentiel et tests cliniques
  • Les particularités de l’avulsion et de la rupture complète
  • La lésion classique aiguë des IJ : prédiction et pronostic
  • La prise en charge de A à Z : les principes
  • La prise en charge de A à Z : quelques subtilités 
  • Rééducation précoce
  • Quelques conséquences et facteurs de risques
  • Modification de l’architecture et de l’activation des IJ, que faire ? 
  • Les exercices en fin d’amplitude
  • Une rééducation avec ou sans douleur, même combat ? 
  • Progresser en algorithme plutôt qu’en protocole, pour un soin individualisé.
  • Prescrire des exercices à mes patients, oui mais lesquels ? 
  • La prise de décision du retour au sport, plus complexe qu’il n’y paraît
  • La prévention avant / pendant / après la blessure

LA PRESCRIPTION EN FRANCE

Après que de nombreux patients au cabinet soient venus avec des diagnostics de « claquage », « élongation », « déchirure musculaire ». Je me suis rendu compte de plusieurs choses : la majeure partie du temps ils avaient reçu des conseils inadaptés, des anciennes prises en charges non-optimales ou des ordonnances proposant des soins de faible valeur ajoutée et encore quand le diagnostic était le bon, ce qui était rarement le cas.

Elshaug, A. G., McWilliams, J. M., & Landon, B. E. (2013). The Value of Low-Value Lists. JAMA, 309(8), 775

Limiting Low-Value Care by “Choosing Wisely.” (2014). Virtual Mentor, 16(2), 131–134.

D’après certaines études françaises, la plupart du temps nous ne recevons qu’une proportion faible de prescriptions médicales pour ce type d’atteintes (à tort). Estelle Renuy a pu le mettre en évidence en 2016 dans sa thèse : La prise en charge des lésions musculaires aiguës en médecine générale : évaluation des pratiques professionnelles ; questionnaire adressé aux médecins militaires. Cette donnée indique qu’une majorité de patients ayant ce type d’atteintes ne bénéficient pas des soins adéquats selon la volonté du prescripteur, ou de sa connaissance dans le domaine.

Ce que nous apprend son étude : « 136 médecins ont répondu à la question 15. La kinésithérapie est prescrite de manière systématique par 18,4% des médecins des forces et en fonction de la gravité par 59.6% des médecins interrogés (les critères évaluant les stades de gravité avancés par les médecins français ne correspondent pas aux stades de gravité communément acceptés et utilisés par la communauté scientifique experte dans le domaine). Les médecins ayant une formation complémentaire en médecine du sport prescrivent un peu plus facilement de la kinésithérapie de manière systématique (21% VS 14.5%) que leurs confrères ne s’étant pas formés dans le domaine »

21% de prescription reste toujours un chiffre relativement faible au vu du risque de récidives très élevé. Si nous devions faire une comparaison, c’est comme si après une première luxation d’épaule, seulement quelques patients recevaient une rééducation alors que le risque de récidives est élevé, ce ne serait pas adapté et acceptable.

De plus, même si une prescription est faite pour ces patients, il est de notre ressort de fournir le traitement le plus adapté, et il ne faut pas s’attendre à obtenir une prescription décrivant les traitements à suivre selon les meilleurs évidences disponibles. Les médecins l’avouent eux même, ils « manquent de formation » sur ce sujet, comme a pu le mettre en évidence Saïd El Bakali dans sa thèse : Prise en charge thérapeutique des lésions musculaires aigües intrinsèques : Evaluation des pratiques professionnelles auprès de 321 médecins généralistes de la région Nord-Pas-de-Calais et proposition d’un protocole thérapeutique.  De ce fait, nous ne pouvons jeter l’opprobre sur des professionnels de santé dont la formation semble souffrir de certaines lacunes.

 

Ces deux thèses sont très intéressantes concernant la vision qu’ont les médecins français de nos pratiques, car ils prescrivent rarement de la kinésithérapie en première intention.

  • 33% (106/321) des médecins jugeaient la circulation de l’information entre le kinésithérapeute et le médecin peu satisfaisante et 11% (38/321), pas satisfaisante.
  • L’absence totale de circulation de l’information était relevée par 31% (101/321) des médecins interrogés.
  • Les ultrasons, les massages et les étirements sont jugés aidants alors que toutes les données sérieuses montrent le contraire sur la récupération, ces pratiques seraient mêmes déconseillées par tous les plus grands experts dans le domaine comme traitement initial. Il est peut-être de notre ressort d’éduquer les autres professions sur la prise en charge optimale.
  • On est peut-être un peu négligés non ? 

De ce fait, il est de notre devoir de propager un discours cohérent aux prescripteurs composé de ce qui se fait de mieux à ce jour à l’international et pour le bien-être des patients atteints de ces affections. 

QUELLE FORMULATION CHOISIR

Il serait préférable que nous puissions parler un langage commun. Les termes sont très différents et génèrent plusieurs connotations pouvant altérer la compréhension de la réalité. Dis autrement, devons-nous utiliser les mêmes termes que les commentateurs TV du dimanche soir ? Si non, par quels termes les plus représentatifs du réel devons-nous les remplacer pour discuter entre professionnels ? 

Lors de ce type de blessure, l’atteinte n’est pas que musculaire. La “déchirure musculaire” pourrait donc n’être pas assez précis. En effet, nous pouvons retrouver chez ces patients des atteintes structurelles du tissu conjonctif, des atteintes du muscle (plutôt rare), ainsi que des atteintes au niveau de la jonction entre le muscle et le tissu conjonctif. D’après la revue de Wilke et al 2019, nous retrouvons plus de lésion à la jonction entre le muscle et le tendon, atteignant le tissu conjonctif. Les auteurs préconisent donc de changer le terme en : “myocollagenous strain injury” ou en français lésion myo-collagénique (LMC). Si nous voulons être précis, il est recommandé par les auteurs de parler de lésions aigües myo-collagéniques des ischio-jambiers. 

WILKE, Jan, HESPANHOL, Luiz, et BEHRENS, Martin. Is It All About the Fascia? A Systematic Review and Meta-analysis of the Prevalence of Extramuscular Connective Tissue Lesions in Muscle Strain Injury. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 2019, vol. 7, no 12, p. 2325967119888500.

Ces figures en forest plot représentent la distribution des types de tissus atteint lors d’une lésion aiguë myo-collagénique (myo-collagenous strain injury)

Différents tissus atteints, pour différents processus de guérison. Ces forest-plot nous montrent pourquoi nous ne pouvons parler ni de lésions musculaires, ni de lésions  myo-fasciales, ni de lésions myo-tendineuses, car cela ne représente pas toute la variété d’atteintes présentes et observées. 

La classification d’Andrivet (1968) : “claquage, élongation ou déchirure”, a pu être utile par le passé, mais maintenant nous avons des classifications plus précises et plus utiles. Malheureusement cette classification ne nous informe ni sur le tissu atteint, ni sur les mécanismes mis en jeu, ni sur le pronostic du patient a priori. Nous reviendrons plus tard sur les moyens de classer les patients grâce à l’imagerie ou aux signes cliniques. 

Cependant, nous pouvons continuer à parler comme des commentateurs TV car on sait à peu près que l’on parle de la même chose : un blessure à la face postérieure de cuisse suivant un certain schéma lésionnel, majoritairement lié à un effort excentrique intense.

Ces termes semblent donc regrouper plusieurs entités différentes pouvant répondre différemment à la contrainte selon le tissu lésé, mais le terme le plus adapté serait “lésion aiguë myo-collagénique” des ischio-jambiers si nous devions parler entre professionnels. Je trouve ce terme trop long et lourd à la lecture, j’espère que vous ne m’en voudrez pas que je parles de lésions aux ischio-jambiers (IJ)

IMPACT SPORTIF ET FINANCIER

Les lésions aux IJ sont très fréquentes dans le sport professionnel et amateur. Elles sont les blessures les PLUS FRÉQUENTES au football (soccer) et au football australien. Cette blessure fait également partie des plus fréquentes au football américain et au rugby. Les lésions musculaires toutes confondues représentent au moins un tiers des lésions musculo-squelettiques chez les joueurs professionnels de football.

Ingham, S. J. M., Ramos, L. A., Abdalla, R. J., Stilhano, R. S., & de Carvalho, R. T. (2017). Epidemiology and Clinical Features of Muscle Injuries. Muscle Injuries in Sport Athletes, 59–66. doi:10.1007/978-3-319-43344-8_4

Roe, M., Murphy, J. C., Gissane, C., & Blake, C. Hamstring Injuries in Elite Gaelic Football: An Eight Year Prospective Investigation.

Edouard, P., Serra, J. M., Hertert, P., Cugy, E., Morel, N., Prevost, M., & Depiesse, F. (2016). Athletic injury prevention: Epidemiology of injuries during the French Elite championships. Annals of physical and rehabilitation medicine, 59, e21.

Jones, A., Jones, G., Greig, N., Bower, P., Brown, J., Hind, K., & Francis, P. (2019). Epidemiology of injury in English Professional Football players: A cohort study. Physical therapy in sport, 35, 18-22.

EKSTRAND, Jan, KRUTSCH, Werner, SPRECO, Armin, et al. Time before return to play for the most common injuries in professional football: a 16-year follow-up of the UEFA Elite Club Injury Study. British journal of sports medicine, 2020, vol. 54, no 7, p. 421-426.

Engebretsen L, Soligard T, Steffen K, Alonso JM, Aubry M, Budgett R, et al. (2013) Sports injuries and illnesses during the London Summer Olympic Games 2012. Br J Sports Med 47:407-414

Toutes les données convergent vers ce même constat : cette blessure est un fléau qui fait perdre beaucoup de temps de terrain aux joueurs, beaucoup d’argent aux club touchés, montre un taux de récidives très élevé, et le risque d’événements traumatiques est plus élevé durant les matchs comparativement aux entraînements. Il semblerait même que ces blessures aient un impact négatif sur les victoires du club en championnat.

Par ailleurs, le muscle biceps fémoral et la jonction myotendineuse (tous muscles confondus) étaient les localisations les plus fréquemment touchées, comme montré au sein de l’étude d’Ekstrand et al. : 84 % d’atteinte du chef long du biceps fémoral, 56 % d’atteinte de la jonction myo-tendineuse, et 17 à 27 % d’atteinte de la jonction myo-aponévrotique

Williams  et al, concluent que : « Ces résultats soulignent le rôle important que jouent le staff médical, la rééducation et les préparateurs physiques afin d’améliorer la disponibilité des joueurs pour augmenter les chances de succès de l’équipe. 

▸ Ayant connaissance de l’association négative entre les blessures et la réussite de l’équipe, il serait peut-être utile de tenter de communiquer sur la mise en place de programmes de prévention des blessures au sein de ce cadre sportif d’élite (par exemple, aux entraîneurs et aux autres professionnels).

▸ Entraîneurs, personnels médicaux, de réadaptation, et personnels de conditionnement devrait s’efforcer de travailler ensemble dans un mode interdisciplinaire afin de prévenir les blessures.

Il existe beaucoup de problématiques liées à cette blessure, que ce soit dans la prise en charge, la qualité des soins administrés, le délai de retour au sport mais surtout les récidives.

WANGENSTEEN, Arnlaug, TOL, Johannes L., WITVROUW, Erik, et al. Hamstring reinjuries occur at the same location and early after return to sport: a descriptive study of MRI-confirmed reinjuries. The American journal of sports medicine, 2016, vol. 44, no 8, p. 2112-2121.

WILLIAMS, Sean, TREWARTHA, Grant, KEMP, Simon PT, et al. Time loss injuries compromise team success in Elite Rugby Union: a 7-year prospective study. British journal of sports medicine, 2016, vol. 50, no 11, p. 651-656.

EKSTRAND, Jan, LEE, Justin C., et HEALY, Jeremiah C. MRI findings and return to play in football: a prospective analysis of 255 hamstring injuries in the UEFA Elite Club Injury Study. British journal of sports medicine, 2016, vol. 50, no 12, p. 738-743.

Nous pouvons conclure au vu de ces données que nous avons un rôle prépondérant dans l’identification du problème, le pronostic, la prise en charge, la prévention, le retour à la compétition, la santé des athlètes et par extension de l’équipe.

Si vous voulez renégocier vos salaires dites juste aux clubs et fédérations qu’on fait gagner des sous, ou du moins on diminue les pertes financières et sportives.

LE PATIENT TYPE

Il existe majoritairement 2 mécanismes lésionnels qui sont différents et correspondent à des lésions dites “intrinsèques”. La blessure survient donc sans force extérieure. L’autre catégorie est la lésion “extrinsèque” que peut provoquer un adversaire (contusion, lacération). Ne nous intéresserons qu’à la première catégorie, car la deuxième dépend de facteurs non maîtrisables, et que les lésions intrinsèques sont les plus fréquentes.

Au sein des lésions intrinsèques, 2 mécanismes principaux existent.

Stretching type

Le premier le « stretching type/overstretching », par coup de pied « kicking » ou étirement lent « slow stretching » 

(Avez-vous entendu la détonation ?)

Ce mécanisme lésionnel est le second plus fréquent provoquant des lésions aux IJ.

WOODS, Carol, HAWKINS, R., HULSE, M., et al. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football—analysis of preseason injuries. British journal of sports medicine, 2002, vol. 36, no 6, p. 436-441.

Ce type d’atteinte semble avoir des particularités spécifiques selon l’étude de Carl Askling qui a étudié les danseurs s’étant blessé.

ASKLING, Carl M., TENGVAR, Magnus, SAARTOK, Tönu, et al. Acute first-time hamstring strains during slow-speed stretching: clinical, magnetic resonance imaging, and recovery characteristics. The American journal of sports medicine, 2007, vol. 35, no 10, p. 1716-1724.

Au sein de son étude, les athlètes touchés se sont blessés en réalisant des écarts, des stretchings lents ou à haute vélocité. La majorité d’entre eux ont entendu une détonation ( « pop ») qui a pu parfois être entendu par leurs camarades. Ils n’ont pas tous eu des douleurs directement après l’événement traumatique.

Les zones anatomiques les plus touchées sont les jonctions myo-tendineuses des muscles semi-membraneux et carré fémoral (87% pour le semi-membraneux), proche de leur insertion proximale. Donc deux zones pour le prix d’une blessure la plupart du temps. Plus rarement et dans un tiers des cas, le grand adducteur pouvait être touché.

Ce qui était également intéressant c’est que 2 jours après leur blessure, on demandait aux athlètes dans combien de temps est-ce qu’ils pensaient pouvoir reprendre le sport à leur niveau initial. Leur réponse oscillait entre 1 et 2 semaines. Ce qu’ils ne savaient pas et ce que nous apprend cette étude, c’est que le délai moyen de retour à la compétition avec un niveau similaire à celui avant l’événement traumatique oscillait entre 30 et 76 semaines. 50 semaines en moyenne pour récupérer un niveau de sport similaire à la période avant la lésion. Environ la moitié des athlètes ont décidé de stopper leur carrière en partie à cause de douleurs récurrentes liées à ce traumatisme initial dans les 2 premières années post-lésion ( 63 semaines de rééducation en moyenne ). La moitié des participants de l’étude avaient un sentiment d’insécurité, et ressentaient des gênes à la palpation ou à l’étirement à la fin de la période de suivi.

ASKLING, Carl M., TENGVAR, Magnus, SAARTOK, Tonu, et al. Proximal hamstring strains of stretching type in different sports: injury situations, clinical and magnetic resonance imaging characteristics, and return to sport. The American journal of sports medicine, 2008, vol. 36, no 9, p. 1799-1804.

Il convient donc d’informer correctement le patient et les différents staffs sur la potentielle longue absence de l’athlète, s’ils espèrent un retour à la compétition au niveau pré-lésionnel.

Ils concluent dans leur étude que la mise en évidence de ce type d’atteinte et de ce mécanisme est possible pour un clinicien rigoureux qui prendra en compte le mécanisme lésionnel, la palpation à l’examen clinique (production de douleur intense pas plus de 2-4cm autour de l’insertion proximale de ces muscles) pouvant être complétés par un IRM. Il est également de notre devoir de prévenir le patient que la reprise sera plus longue qu’il ne le pense.

Sprinting type

Le second mécanisme lésionnel est le « sprinting type »

Ce mécanisme est le plus fréquent engendrant des lésions aux IJ :

LIU, Hui, GARRETT, William E., MOORMAN, Claude T., et al. Injury rate, mechanism, and risk factors of hamstring strain injuries in sports: a review of the literature. Journal of Sport and Health Science, 2012, vol. 1, no 2, p. 92-101.

Comme le précédent mécanisme, on en ressort certaines particularités. La longue portion du biceps fémoral est le plus souvent touchée, 84% du temps d’après l’étude de Ekstrand et al en 2016. Le taux de récidive était de 18%, mais peut aller jusqu’à un tiers selon les cohortes. Les sites les plus touchés étaient la jonction myo-tendineuse puis myo-aponévrotique. 

Ekstrand et al en 2016 nous montrent, grâce au suivi de 7 ans sur 46 équipes de football européen, que cette blessure est la plus fréquente. Elle représente 14% des blessures entre 2001 et 2017. Le mécanisme de blessure en sprint semble également amener à une récupération plus rapide que le mécanisme en étirement, environ 3 à 4 semaines de réhabilitation avant la reprise des matchs (pour des pros bien encadrés et cela peut être plus long selon ce que l’on pourrait trouver à l’IRM). Cela ne veut pas dire que le sportif retrouve ses performances d’avant la blessure, juste qu’il valide les critères de retour au sport. Ces données sont valables pour des lésions de grade 1 et 2 objectivables par IRM selon la classification et le grade utilisés dans cette étude.

EKSTRAND, Jan, LEE, Justin C., et HEALY, Jeremiah C. MRI findings and return to play in football: a prospective analysis of 255 hamstring injuries in the UEFA Elite Club Injury Study. British journal of sports medicine, 2016, vol. 50, no 12, p. 738-743.

Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). Am J Sports Med 2011;39:1226–32.

Ce ne sont pas les seuls mécanismes pouvant amener à une lésion des IJ, cependant ce sont les plus fréquents. au cabinet par exemple un patient ouvreur en escalade s’est fait une lésion aux IJ sur une prise talon, d’autres patients sur une réception de Dunk, d’autres sur un accélération de quelques pas. La lésion n’arrive pas qu’à haute vélocité.

QUE FAIRE FACE À UNE SUSPICION DE LÉSION ?

Les lésions aux IJ ne sont pas une entité homogène. Les facteurs de risques sont multiples et les causes de survenues multifactorielles, de plus comme nous l’avons vu plus haut le pronostic peut être dépendant du mécanisme lésionnel.

D’autres entités peuvent mimer cliniquement une lésion aux IJ :

  • les séquelles d’anciennes lésions
  • les séquelles d’anciennes lésions impliquant le nerf sciatique
  • les tendinopathies des ischio-jambiers (apparition insidieuse)
  • les lésions traumatiques, les récidives traumatiques avec fractures, arrachements / avulsions de la tubérosité ischiatique ou non

Il est important de pouvoir différencier ces entités car nous pourrions ne pas nous attendre aux mêmes résultats selon le traitement choisi. La durée de prise en charge pourrait également être impactée, comme nous l’avons vu plus tôt. Quand penser lésion aux ischio-jambiers pour une lésion traumatique ? 

Lorsque le patient décrit des douleurs à la face postérieure de cuisse suite à un mécanisme lésionnel d’étirement (flexion de hanche + extension de genou), ou de contraction intense des muscles ischio-jambiers, comme lors des sprints ou d’un coup de pied, une traction intense au ski nautique, un tacle glissé etc …

Même si l’anamnèse effectue la majeure partie du travail dans la détection d’une lésion traumatique, comment continuer nos investigations ? C’est plutôt simple, nous recherchons à reproduire les douleurs du patient dans ces paramètres : étirement passif (élévation jambe tendue) en flexion de hanche et extension de genou, et/ou étirement actif des ischio-jambiers, et/ou contraction isométrique en flexion de hanche genou à 90°, et/ou contraction isométrique en flexion de hanche et extension de genou.

Un autre test est décrit, il se nomme « taking off the shoe ». En french : vous demandez au patient de retirer la chaussure de sa jambe symptomatique avec la jambe saine comme ci-dessous

D’autres éléments viennent augmenter la probabilité que notre patient se trouve dans ce genre de situation : avoir entendu un « pop » ou un claquement durant le mécanisme (vous souvenez-vous de la détonation chez le danseur ?), sensation de chaleur et/ou de spasmes intenses au niveau des ischio-jambiers.

Reiman MP, Loudon JK, Goode AP. Diagnostic accuracy of clinical tests for assessment of hamstring injury: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(4):223–31.

Ishøi, L., Krommes, K., Husted, R. S., Juhl, C. B., & Thorborg, K. (2020). Diagnosis, prevention and treatment of common lower extremity muscle injuries in sport–grading the evidence: a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). British Journal of Sports Medicine.

L’AVULSION ET LA RUPTURE COMPLÈTE PROXIMALE DES ISCHIO-JAMBIERS

Certains éléments cliniques nous amènent à prendre plus de précautions dans la prise en charge de ces patients. En effet, lorsqu’un hématome massif est présent, il semble important d’essayer d’exclure une rupture complète ou une avulsion des tendons proximaux des muscles IJ, par une imagerie. 

Cet élément clinique est à compléter avec la palpation, où le but est d’évaluer si nous retrouvons une zone « creuse », liée à une rétraction des tissus proches de l’insertion proximale des ischio-jambiers. On peut également voir une proéminence au niveau du corps musculaire, liée à la rétractation des tissus. Nous pouvons également compléter l’examen clinique avec une contraction résistée des IJ, où une très forte faiblesse sera retrouvée. Ces tests sont donc à effectuer des deux côtés afin de pouvoir comparer les réponses du patient.

Il est essentiel de pouvoir identifier ces signes cliniques afin de pouvoir référer le patient vers une IRM et/ou une opération. Il existe des critères permettant d’orienter vers une opération plutôt qu’un traitement conservateur. Parmi ces critères nous pouvons retrouver :

  • Le nombre de tendons impliqués
  • Le degré de rétraction musculaire
  • Le niveau d’activité sportive du patient avant lésion.

Le choix de l’IRM n’est pas anodin et est préféré à l’échographie car elle permet de mettre en évidence le nombre de tendons impliqués dans la blessure, ce qui impactera le planning chirurgical. L’IRM permet également d’anticiper de probables gestes chirurgicaux sur le nerf sciatique. Ceci a été démontré par Wilson et al. en 2017, qui ont créé l’échelle suivante : « Sciatic Nerve Dissection Scale based » afin d’identifier par imagerie des éléments prédictifs de difficulté opératoire liés à une neurolyse.

Wilson TJ, Spinner RJ, Mohan R, et al. Sciatic Nerve Injury After Proximal Hamstring Avulsion and Repair. Orthop J Sport Med 2017; 5: 232596711771368

Il semblerait que l’opération précoce accompagnée de rééducation soit le traitement de choix lors de ce type d’atteinte, alors que la rééducation seule montre des effets médiocres. L’opération semble également bénéfique dans la gestion des séquelles, pour des patients ayant eu des avulsions plus anciennes. Souvent une neurolyse est effectuée car le nerf sciatique pouvait être mis en jeu dans les troubles du patient.

WOOD, David G., PACKHAM, Iain, TRIKHA, S. Paul, et al. Avulsion of the proximal hamstring origin. JBJS, 2008, vol. 90, no 11, p. 2365-2374.

Une revue a tenté d’analyser si le traitement chirurgical est le traitement de choix dans les avulsions et les ruptures complètes proximales des IJ

COUGHLIN, Ryan P., KAY, Jeffrey, SHANMUGARAJ, Ajaykumar, et al. Return to Sport After Surgical Management of Proximal Hamstring Avulsions: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical journal of sport medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 2018.

La revue de Coughlin et al 2018  a intégré 21 études pour un total de 846 patients atteints d’avulsions complètes, partielles, ou chroniques de la partie proximale des ischio-jambiers, ayant évalué le temps de retour au sport après blessure en lien avec la prise en charge chirurgicale.

Parmi ces études :

  • 2 études prospectives comparatives
  • 2 études rétrospectives comparatives
  • 8 études de cas prospectives
  • 9 études de cas rétrospectives

Les activités semblant amener le plus d’avulsions sont le ski nautique, suivi du rugby ou football américain, du foot, puis suivent les arts martiaux, la danse etc …

Sur 12 études le précisant, 87% des athlètes touchés ont pu retrouver une activité sportive. Sur 16 études le précisant, 76.1% des personnes sont retournés à un niveau de sport équivalent à la période précédant la lésion. Toutes les autres données nous montrent que plus des trois quarts des patients ont pu reprendre une activité au niveau observé avant la lésion, que ce soit après une atteinte traumatique récente ou une atteinte ancienne, nécessitant la chirurgie. Formulé différemment, plus des trois quarts des personnes et athlètes opérés pour une avulsion semblent reprendre une activité sportive comme observée avant l’événement traumatique, au bout de 6 mois en moyenne.

Cependant, nous observons des résultats conflictuels concernant la comparaison des critères de jugement pour la prise en charge chirurgicale d’une avulsion récente ou ancienne. Van der Made et al ne trouvent pas de différences significatives entre les groupes (acute VS chronic) vis-à-vis de la force des IJ, même lorsque qu’il y avait une différence au niveau de la rétraction musculaire. Bodendofer et al ont trouvé que les avulsions récentes opérées amènent à une meilleure satisfaction des patients post-traitement, une meilleure force, ainsi que moins de douleurs durant la position assise prolongée, comparativement au groupe de patients qui se sont fait opérer de manière tardive (chronic).

Il existe de nombreuses divergences dans l’évaluation du retour au sport entre les différents groupes (acute VS chronic). Tout d’abord les définitions d’un patient ayant une opération tardive étaient très différentes. En effet, dans certaines études, on parlait de plus de 4 semaines post lésion et parfois de 3 mois après la lésion, ce qui a fortement influencé les critères de jugement de ce groupe. Par exemple, Barnett et coll montrent que seulement 60% de patients retournent au sport après lésion, pour un délai moyen de 18 mois avant l’opération. D’autres études montrent que lorsque le délai avant opération est allongé ; les patients montrent de moins bons résultats aux critères de jugement étudiés (délai de reprise, douleurs au quotidien …)

van derMade AD, Reurink G,Gouttebarge V, et al.Outcome after surgical repair of proximal hamstring avulsions: a systematic review. Am J Sports Med. 2015;43:2841–2851.

Bodendorfer BM, Curley AJ, Kotler JA, et al. Outcomes after operative and nonoperative treatment of proximal hamstring avulsions: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2018;46:2798–2808.

Du fait du design et des qualités méthodologiques de ces études, il reste difficile de conclure de manière absolue concernant la prise en charge chirurgicale précoce. Cependant, toutes les connaissances produites à ce jour nous orientent vers un traitement chirurgical précoce plus efficace qu’un traitement conservateur, et plus efficace qu’un traitement chirurgical tardif.

Selon certains auteurs : « Lorsque les avulsions des ischio-jambiers sont rapidement prises en charge, la restauration de l’anatomie est considérablement plus facile comparativement à l’opération en phase chronique, car les muscles peuvent être mobilisés et qu’il n’y a pas ou peu d’adhérences. »

Cependant, une autre donnée extrêmement intéressante vient s’ajouter afin de mieux comprendre les subtilités de cette atteinte. Chahal et al ont montré que, bien qu’ayant de bons résultats fonctionnels, des taux de satisfaction élevés et d’excellents taux de guérison à l’IRM après une réparation chirurgicale, 45 % ne sont pas revenus à leur niveau d’activité antérieur.

Le retour au sport est multifactoriel, et selon plusieurs études la kinésiophobie a été désignée comme l’une des raisons de la baisse des performances après chirurgie. Il est important de noter qu’aucune des études utilisées n’a évalué les facteurs psychosociaux, et donc le manque de confiance et la crainte d’une nouvelle blessure étaient probablement sous-estimés.

Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow A, et al. Clinical and magnetic resonance imaging outcomes after surgical repair of complete proximal hamstring ruptures: does the tendon heal? Am J Sports Med. 2012;40: 2325–2330

Cohen SB, Rangavajjula A, Vyas D, et al. Functional results and outcomes after repair of proximal hamstring avulsions. Am J Sports Med. 2012;40: 2092–2098

Skaara HE, Moksnes H, Frihagen F, et al. Self-reported and performance based functional outcomes after surgical repair of proximal hamstring avulsions. Am J Sports Med. 2013;41:2577–2584.

Si cela intéresse certains étudiants ou thérapeutes voulant un outil d’évaluation de la fonction, le PHAT (Perth Hamstring Assessement Tool), était l’un de ceux les plus utilisés.

BLAKENEY, William G., ZILKO, Simon R., EDMONSTON, Steven J., et al. A prospective evaluation of proximal hamstring tendon avulsions: improved functional outcomes following surgical repair. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2017, vol. 25, no 6, p. 1943-1950.

Certains auteurs se sont intéressés aux possibles facteurs prédictifs médiateurs de résultats fonctionnels suite à une opération. Selon eux, AUCUN des éléments suivants, ne semblent être prédictifs d’un moins bon ou d’un meilleur pronostic : âge, sexe, poids, comorbidités, niveau d’activité, grade de lésion, niveau d’activité physique, opération par endoscopie ou à ciel ouvert, fumeur, diabète.

BOWMAN, Eric N., MARSHALL, Nathan E., GERHARDT, Michael B., et al. Predictors of clinical outcomes after proximal hamstring repair. Orthopaedic journal of sports medicine, 2019, vol. 7, no 2, p. 2325967118823712.

Une étude épidémiologique récente (Irger et al 2019.) a analysé 263 cas de patients pour lesquels l’opération était effectuée. Ils arrivent à la conclusion que :

  • Le grade de lésion ne semble pas prédictif.
  • La majorité des patients semblent avoir les trois tendons touchés.
  • 5% des patients semblent avoir le nerf sciatique en souffrance avant l’opération.
  • La majorité des hommes se sont blessés durant des activités sportives et avaient la trentaine.
  • La majorité des femmes se sont blessées durant les activités de la vie quotidienne et semblent plus âgées.
  • Cette atteinte semble rarement présente chez les jeunes de moins de 30 ans.

IRGER, Markus, WILLINGER, Lukas, LACHETA, Lucca, et al. Proximal hamstring tendon avulsion injuries occur predominately in middle-aged patients with distinct gender differences: epidemiologic analysis of 263 surgically treated cases. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2019, p. 1-9.

Concernant la prise en charge de ce type d’atteinte, les protocoles post-opératoires divergent grandement. Nous retrouvons par exemple 13/21 études incluant un temps de décharge à l’aide de béquilles pour le membre opéré (donc 8/21 en charge post-op immédiate). Ce temps post-opératoire variait entre 2 semaines (4/13) et 6 semaines (9/13).  12 études sur les 21 comportaient dans leur protocole la mise en place d’attelles de genou articulées, alors que 3 autres proposaient une orthèse hanche/genou.

COUGHLIN, Ryan P., KAY, Jeffrey, SHANMUGARAJ, Ajaykumar, et al. Return to Sport After Surgical Management of Proximal Hamstring Avulsions: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical journal of sport medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 2018.

Au sein des études la prise en charge est très disparate selon les personnes, les services, les croyances des thérapeutes et les consignes post-opératoires (qu’elles soient justifiées ou non). Cependant, il semblerait que le délai moyen de retour au sport soit compris entre 6 et 9 mois post-opératoire.

PASIC, Nicholas, GIFFIN, J. Robert, et DEGEN, Ryan M. Practice patterns for the treatment of acute proximal hamstring ruptures. The Physician and Sportsmedicine, 2020, vol. 48, no 1, p. 116-122.

LIGHTSEY, Harry M., KANTROWITZ, David E., SWINDELL, Hasani W., et al. Variability of United States online rehabilitation protocols for proximal hamstring tendon repair. Orthopaedic journal of sports medicine, 2018, vol. 6, no 2, p. 2325967118755116.

Cependant, une rééducation précoce sans attelle, avec l’appui complet autorisé post-opératoire, semble tout aussi bien convenir à ce type de patients. Dans l’étude rétrospective de Léger-St-Jean et al  2018, comprenant 38 patients interviewés par téléphone, les consignes post-op étaient :

  • L’amplitude de hanche et de genou étaient celles décidées et tolérées par les patients
  • Autorisation d’utiliser les béquilles comme bon leur semblait
  • Il n’était pas recommandé de marcher rapidement pendant les 6 premières semaines
  • La rééducation a formellement commencé au bout de 12 semaines post-op (sans interdiction d’aller voir un kinésithérapeute durant les 12 premières semaines)

De plus, les résultats de cette étude semblent en accord avec le corpus de preuves actuelles : 

  • Le groupe de patients opérés rapidement semble avoir de meilleurs résultats fonctionnels que les les  patients opérés tardivement (>4 semaines) de manière statistiquement significative

  • Malgré les années qui ont suivi l’opération, certains se plaignent encore de douleur/gênes minimes. Les patients qui se plaignent le plus de douleurs sont les patients opérés tardivement.
  • Concernant le taux de rechute, nous retrouvons 4% soit 2 patients qui étaient dans le groupe de patients ayant subi une opération tardive (rechute à 5 semaines pour l’un et 10 pour l’autre). Lors de la rechute les patients ont signifié avoir entendu un « pop ».
  • Le protocole de réhabilitation a été suivi d’après les recommandations de bonnes pratiques élaboré par Carl Askling et son équipe en 2015. (on reviendra plus tard sur la prise en charge et les types d’exercices que vous pouvez intégrer et ceux qu’il faut que vous intégriez dans votre pratique)

Cohen SB, Rangavajjula A, Vyas D, Bradley JP (2012) Functional results and outcomes after repair of proximal hamstring avulsions. Am J Sports Med 40:2092–2098

van der Made AD, Reurink G, Gouttebarge V, Tol JL, Kerkhoffs GM (2015) Outcome after surgical repair of proximal hamstring avulsions: a systematic review. Am J Sports Med 43:2841–2851

Askling CM, Koulouris G, Saartok T, Werner S, Best TM (2013) Total proximal hamstring ruptures: clinical and MRI aspects including guidelines for postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21:515–533

Au vu de la qualité méthodologique retrouvée au sein de cette étude, les conclusions et résultats doivent être pris avec précaution. Parmi les faiblesses de cette étude, nous retrouvons: le fait qu’elle soit rétrospective, le temps de retour au sport qui n’a pas été évalué, ni le niveau de sport retrouvé, le faible nombre de patients. De plus, il pourrait y avoir un biais dans la sélection des patients du groupe « chronique » du fait de leur plus grande sédentarité avant l’intervention, la multiplicité des critères de jugement peut amener à une inflation du risque alpha (voir ce qu’est l’inflation du risque alpha avec l’infographie de Le temps d’un lapin)

 

MAIS cette étude vient étayer le fait que nous ne sommes pas plus dangereux en autorisant l’appui complet en sortie de bloc, et qu’il ne semble pas nécessaire de porter une attelle non plus. Cela  reste est en accord avec le corpus de données disponibles sur le sujet.

Du coup, pourquoi proposer une attelle et ne pas autoriser l’appui complet post-opératoire ? Avant 2015, il semblerait que le principe de précaution sans données pertinentes soit la seule raison qui explique de telles consignes post-opératoires. A partir de 2015, une donnée biomécanique s’intéressant à une réparation des ischio-jambiers proximaux est apparue. Harvey et al. ont démontré une augmentation de la taille de la lésion au niveau des agrafes/attaches avec une charge cyclique lorsque la flexion de la hanche augmente vers 90° de flexion. Ils ont donc recommandé de ne pas plier la hanche au-dessus de 90° et proposent donc de prescrire des attelles suite à l’intervention. Le gros problème est que les charges cycliques appliquées étaient basées sur les valeurs calculées pour le SPRINT (Schache et al 2012) plutôt que pour la marche lente comme le recommande l’étude de Léger-St-Jean.

Harvey MA, Singh H, Obopilwe E, Charette R, Miller S (2015) Proximal hamstring repair strength: a biomechanical analysis at 3 hip flexion angles. Orthop J Sports Med 3:2325967115576910

Schache AG, Dorn TW, Blanch PD, Brown NA, Pandy MG (2012) Mechanics of the human hamstring muscles during sprinting. Med Sci Sports Exerc 44:647–65

LÉGER-ST-JEAN, Benjamin, GORICA, Zylyftar, MAGNUSSEN, Robert A., et al. Accelerated rehabilitation results in good outcomes following acute repair of proximal hamstring ruptures. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2019, vol. 27, no 10, p. 3121-3124.

Cet exemple illustre qu’il faut également remettre en question sainement, comme l’ont fait l’équipe de Léger-St-Jean, les recommandations, surtout lorsqu’elles se basent sur des suppositions ou sont des extrapolations d’études biomécaniques. 

Message aux étudiants en plein mémoire : faites attention aux recommandations, lorsque vous sourcez vos mémoires par “recommandations HAS”, posez-vous la question de la pertinence de la recommandation ; est-ce une recommandation liée à un principe de précaution ? Les données biomécaniques sur lesquelles se basent les recommandations sont-elles celles analysées/applicables ? Les recommandations se basent-elles sur une étude permettant de répondre à la question posée ? Donc si je vous ai en soutenance de mémoire et que je retrouve “recommandation HAS” … préparez-vous à ce que je vous cherche sur ce point. 

La prise en charge chirurgicale semble également adaptée à une avulsion incomplète des ischio-jambiers. 

KAYANI, Babar, AYUOB, Atif, BEGUM, Fahima, et al. Surgical Management of Chronic Incomplete Proximal Hamstring Avulsion Injuries. The American Journal of Sports Medicine, 2020, p. 0363546520908819

LA LÉSION AIGUË CLASSIQUE DES IJ : PRÉDICTION ET PRONOSTIC

Afin de développer la prise en charge des lésions des IJ (hors avulsions), nous allons tout d’abord explorer les facteurs pronostiques les prises en charges reconnues comme optimales, le monitoring par la douleur, parler des subtilités de ce type d’atteinte ainsi que du haut taux de récidives, des critères de retour au sport, et pour terminer de la prévention primaire/secondaire/tertiaire.

Après avoir présenté la rupture complète et l’avulsion qui bénéficieraient d’une intervention chirurgicale précoce, passons à la prise en charge kinésithérapique des lésions des IJ « classiques ». Une fois donc que vous avez pu exclure la rupture complète ou l’avulsion, au besoin d’imageries si vous êtes dans le doute, il nous reste peu de possibilités sur le diagnostic. Comme dit précédemment, l’histoire du patient et les circonstances d’arrivée font la majeure partie du travail.

Un pronostic de retour sur le terrain fiable et reproductible offre un potentiel d’optimisation de la prise en charge, en lien avec les attentes du patient et les exigences sportives. La rééducation peut ainsi être ajustée. Il n’y a cependant que peu de preuves d’association entre le temps de récupération et les mesures d’examen physique. Concernant les facteurs pronostiques que nous connaissons et qui peuvent modifier négativement le délai de retour au sport pour nos patients :

  • Sprinting ou Stretching? (Mécanisme lésionnel en étirement = moins bon pronostic)
  • Antécédents de lésions aux IJ
  • La présence de douleur pendant une flexion de tronc et une extension active de genou
  • La douleur initiale lors de la lésion mesurée sur une EVA (si >5.5 alors temps prolongé)
  • Douleur pendant les activités de la vie courante > 3 jours
  • La présence de douleur pendant une flexion active de genou en isométrique à 15°
  • Première consultation plus de 1 semaine après le traumatisme
  • Marcher sans douleur après un jour (les joueurs mettant plus d’un jour pour marcher sans douleur avaient 4 fois plus de chance d’obtenir un retour au sport plus long que 3 semaines)
  • Douleur à la palpation à l’insertion proximale (plus c’est proche de l’insertion plus cela semble être un facteur de retour au sport plus lointain)

Il convient de souligner qu’il existe une grande hétérogénéité entre les études qui ont évalué ces facteurs de risque. Il existe des résultats conflictuels lors de l’analyse de plusieurs autres paramètres. En effet, certaines études de meilleure qualité méthodologique que des études antérieures, invalident l’identification de certains facteurs de risque. D’autres études réalisent une analyse multivariée, alors que l’étude antérieure analysant le même facteur ne l’a pas réalisée. Parfois c’est le nombre trop peu important de patients qui ne nous permet pas de conclure.

Fournier-Farley, Camille, Martin Lamontagne, Patrick Gendron, and Dany H. Gagnon. “Determinants of return to play after the nonoperative management of hamstring injuries in athletes: a systematic review.” The American journal of sports medicine 44, no. 8 (2016): 2166-2172.

Warren P, Gabbe BJ, Schneider-Kolsky M, Bennell KL. Clinical predictors of time to return to competition and of recurrence following hamstring strain in elite Australian footballers. Br J Sports Med 2010;44:415-9

THORBORG, Kristian, OPAR, David, et SHIELD, Anthony. Prevention and Rehabilitation of Hamstring Injuries. 2020.

Les facteurs pour lesquels il n’y a pas de preuves ou des preuves contradictoires ne sont pas présentés. Le type de sport pratiqué, le mécanisme lésionnel, la prise en charge en kinésithérapie, l’âge, les récidives, l’examen physique, la définition du retour à l’entraînement ou sur terrain et la conception de l’étude ont tous une influence sur les résultats. 

Une autre limite que l’on peut mentionner est que ces facteurs n’expliquent qu’une petite partie de la variation dans le temps par rapport au retour sur le terrain. Il existe peut-être encore de nombreuses variables inconnues qui pourraient jouer un rôle plus important dans l’estimation du temps de récupération. Toutes les variables qui sont décrites ci-dessus (au sein de la figure au dessus time to RTS after injury) ne pourraient expliquer que 20 à 50 % de la variation du temps total de récupération. Par conséquent, les recherches disponibles actuellement ne nous permettent pas de fournir une estimation précise de la prédiction du temps de convalescence pour l’athlète (n=1).

Il n’est pas surprenant de n’obtenir aucunes données solides et reproductibles nous permettant d’avoir un pronostic précis, alors que la mesure d’éléments cliniques se fait à un seul moment post-lésionnel et non en plusieurs points temporels, qui permettraient d’apprécier l’évolution. Les paramètres mesurés à un instant T ne vont pas refléter l’évolution du patient, son investissement, les possibles rechutes, le temps investi dans sa rééducation, sa motivation et sa crainte à retourner sur le terrain…

Il semblerait qu’il soit plus intéressant d’évaluer nos patients sur le long cours. Pour ce type d’atteinte, il faudrait 10 variables spécifiques, prises à 7 jours d’intervalles. Un groupe de chercheurs/cliniciens a réussi à développer un modèle où ces 10 variables de l’évaluation de suivi expliquent 97 % de la variance, ce qui a pu permettre de prévoir la durée de la prise en charge avec une précision de ±5 jours.

Cela semble être une aide clinique prédictive extrêmement puissante et précise. Pourquoi le conditionnel me diriez-vous ? Car afin que soit validée cette aide, il faudrait que d’autres cohortes d’athlètes (si possible dans différents sports) soient également évaluées en plus de celle présente dans l’étude.

Les caractéristiques associées au retour au temps de jeu étaient :

▸ Douleur maximale signalée au moment de la blessure, retard dans le début de la rééducation.

▸ Temps nécessaire pour marcher sans douleur (nombre de jours).

▸ Jouer au football yes/no

▸ Évolution de la douleur au cours du test de résistance excentrique (genou à 45°) sur la première semaine.

▸ Douleur lors de l’épreuve de contraction maximale isométrique en décubitus hanche à 90° genou à 90° et au pont fessier sur une jambe au 7e jour.

▸ Intensité maximale de force des Ischio-Jambiers en décubitus dorsal hanche à 90° et genou à 90° au 7e jour exprimée en pourcentage la jambe non-blessée.

▸ Force pendant les tests de contraction isométrique (dynamomètre) en procubitus au jour 1.

▸ Force maximale développée à l’appareil isocinétique lors de la flexion du genou de la jambe non blessée (% par rapport à la jambe saine).[ rappelons que ces paramètres sont dépendant de la force angulaire développée par le patient, donc le degré d’amplitude.

Ces manœuvres sont recommandées afin de faire le suivi de nos patients et peuvent nous aider à évaluer leur évolution.

Si vous voulez voir les manœuvres d’évaluation, voici ce lien contient un support vidéo montrant comment évaluer un patient, ainsi qu’un tableau excel réalisant le calcul de prédiction de retour au sport avec les 10 paramètres cliniques : 

 https://bjsm.bmj.com/content/suppl/2016/02/03/bjsports-2015-095073.DC1

Jacobsen P, Witvrouw E, Muxart P, Tol JL, Whiteley R. A combination of initial and follow-up physiotherapist examination predicts physician-determined time to return to play after hamstring injury, with no added value of MRI. Br J Sports Med. 2016;50(7):431–9.

SCHUT, Lotte, WANGENSTEEN, Arnlaug, MAASKANT, Jolanda, et al. Can clinical evaluation predict return to sport after acute hamstring injuries? A systematic review. Sports medicine, 2017, vol. 47, no 6, p. 1123-1144.

WANGENSTEEN, Arnlaug. Acute hamstring injuries: diagnosis and prognosis. 2018.

WHITELEY, Rod, VAN DYK, Nicol, WANGENSTEEN, Arnlaug, et al. Clinical implications from daily physiotherapy examination of 131 acute hamstring injuries and their association with running speed and rehabilitation progression. British journal of sports medicine, 2018, vol. 52, no 5, p. 303-310.

Jusqu’en 2015, il était compliqué de faire une prédiction fiable quant au retour sur le terrain des athlètes blessés à l’aide de l’imagerie médicale.

Reurink G, Brilman EG, de Vos RJ, et al. Magnetic resonance imaging in acute hamstring injury: can we provide a return to play prognosis? Sports Med 2015;45:133–46.

Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, et al. The diagnostic and prognostic value of ultrasonography in soccer players with acute hamstring injuries. Am J Sports Med 2014;42:399–404

La littérature récente suggère que des degrés plus élevés de l’atteinte du tendon intramusculaire (TI), démontrée par IRM, entraînent un retour sur le terrain plus long après une blessure aiguë aux Ischio-Jambiers. Pourtant, les études précédentes qui mettaient en doute la valeur de l’IRM pour l’étude des blessures aux Ischio-Jambiers n’ont pas réussi à reconnaître ce sous-groupe dans les analyses.

Eggleston et al, dans leur étude rétrospective IRM de 2020 sur 6 saisons sportives, ont décidé de s’intéresser au tendon intramusculaire (TI) d’une équipe de football australien. Le tendon intramusculaire est défini comme la portion tendineuse interne où sont directement rattachées des fibres musculaires. Les lésions au niveau du tendon libre font parties des critères de non-inclusion.

Leur hypothèse de départ est que lors de ce type de blessure, si celle-ci se trouve sur sur la partie la plus proximale, ou si le degré de sévérité de l’atteinte du tendon intramusculaire est élevé, alors le temps de retour sur le terrain (RTP= return to play) se retrouverait allongé.

Au total, ils ont pu analyser 41 blessures aux IJ entrant dans leurs critères d’inclusion sur 24 athlètes. Pour chaque blessure, les caractéristiques observées à l’IRM ont été classifiées selon les standards  BAMIC (British Athletics Muscle Injury Classification) comparativement à la classification de Peetrons. Les auteurs ont également proposé une classification simplifiée constituée de  4 grades de sévérité (MR0 MR1 MR2 MR3)

Eggleston, L., McMeniman, M., & Engstrom, C. (2020). High‐Grade Intramuscular Tendon Disruption in Acute Hamstring Injury and Return to Play in Australian Football Players. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports.

Pollock N, James SL, Lee JC, Chakraverty R. British athletics muscle injury classification: a new grading system. Br J Sports Med. 2014;48(18):1347-1351.

Quels-sont les résultats et que retenir de cette étude :

  • Les classifications BAMIC et de Peetrons ne permettent pas à ce jour d’obtenir un pronostic précis concernant le retour sur le terrain lors des atteintes des Ischio-Jambiers et plus particulièrement l’atteinte du TI.
  • La classification simplifiée qu’ils ont proposé semble plus prédictive de retour sur le terrain. Après un ajustement statistique (correction de Bonferroni), ils ont trouvé des différences statistiquement significatives entre les groupes MR1/MR2, MR2/MR3, MR1/MR3.
  • Le délai de retour sur le terrain semble plus long pour les patients ayant eu une lésion de haut grade de leur TI (MR3)
  • Le délai de retour sur le terrain semble plus court pour les patients ayant eu une lésion classifiée par le premier grade de gravité (MR0). Un IRM négatif pourrait donc être un facteur pronostic extrêmement puissant.
  • L’analyse du TI lors d’une IRM semble être un critère de choix afin d’obtenir un délai moyen de retour au sport. Ce paramètre devrait être intégré dans de futures études et dans la pratique des radiologues ou des staffs sportifs.
  • Pour toutes les futures études interventionnelles,  il serait essentiel de vérifier les critères d’inclusion des patients selon cette classification

Un des problèmes des études interventionnelles, est que la randomisation ne prend pas particulièrement compte de ces critères et souvent les critères à l’imagerie sont différents selon les classifications (tips pour les étudiants en plein mémoire)

PRISE EN CHARGE DE A à Z : Les principes

Après avoir analysé comment identifier ces patients, après avoir essayé d’avoir une idée de la durée de la prise en charge, attaquons-nous maintenant au traitement dans les grandes lignes, avant de voir les détails et les subtilités de la prise en charge.

  • Le traitement de choix dans cette blessure est un travail actif
  • La prise en charge se doit d’être progressive et pourra suivre certaines étapes selon les phases de reconstruction du tissu et les possibilités du patient.
  • Les tissus lésés doivent être stimulés le plus tôt possible
  • Le massage et les étirements ne sont pas une priorité si vous voulez que la qualité des tissus de votre patient change, mais rien ne vous empêche de les utiliser pour soulager le patient
  • Vous avez un patient dans les mains, pas seulement un tissu lésé. Le patient devra reprendre confiance en ses capacités et vous devrez l’aider.
  • Le patient doit se confronter aux contraintes sportives avant de reprendre ses activités
  • La récidive est une part importante du problème
  • Chaud ou froid en aiguë ? Tout dépend du grade de lésion, dans quel but, à quel moment. Pour plus de renseignements et des arguments en faveur de ce traitement nous vous recommandons l’excellent travail de Arnaud Bruchard et Grégory Visery :  

https://issuu.com/kinesport/docs/froid

  • Laisser le temps au tissu de se reconstruire et de s’adapter. Le but n’est pas uniquement d’aller le plus vite possible, mais également de retrouver des capacités antérieures à la blessure, et d’être le plus sécuritaire possible.

FIN PARTIE 1/4

Merci d’avoir tenu jusque la fin de cet article et à la prochaine pour une analyse plus poussée concernant la prise en charge de la lésion aux IJ.


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 6)

http://lowbackpaincommunication.com/

 


 

Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

 

 

START QUIZ

 

Cliquez sur ce texte pour lire le discours alternatif

 

Le premier extrait contenait un conseil délétère. Le suivant va vous montrer quels conseils utiles nous pouvons donner :

 


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 8)

http://lowbackpaincommunication.com/

 


 

Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

 

 

START QUIZ

Cliquez sur ce texte pour lire le discours alternatif

 

Le premier extrait contenait un conseil utile. Le suivant va vous montrer quels conseils peuvent être délétères dans cette situation :

 

 

Nota Bene : Ce questionnaire a été developpé par Peter O’Sullivan, Leo Neg et Peter Edwards pour l’université de Curtin. Pour des raisons pédagogiques, les discours tenus sont assez caricaturaux, le thérapeute se plaçant globalement en position haute vis-à-vis du patient. Il nous apparaît évident que si le fond des discours est cohérent, la forme ne représente pas la pratique clinique idéale vers laquelle nous souhaitons tendre.
Peter O’Sullivan et son équipe ont d’ailleurs développé une formation en “Thérapie Cognitive Fonctionnelle” (CFT) qui, en plus de revoir les points théoriques fondamentaux présentés dans ces vidéos, illustre aussi une façon plus centrée sur le patient d’apporter ces informations.

Vous êtes arrivé à la fin du quiz, félicitations.


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 2)

 

 

http://lowbackpaincommunication.com/


 

Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

 

START QUIZ

Cliquez sur ce texte pour lire le discours alternatif

 

Le premier extrait contenait un conseil utile. Le suivant va vous montrer quels conseils peuvent être délétères dans cette situation :

 

 


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 5)

http://lowbackpaincommunication.com/

 


 

Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

 

START QUIZ

Cliquez sur ce texte pour lire le discours alternatif

 

Le premier extrait contenait un conseil utile. Le suivant va vous montrer quels conseils peuvent être délétères dans cette situation :

 


 


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 7)

 

http://lowbackpaincommunication.com/

 


 

Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

 

 

START QUIZ

Cliquez sur ce texte pour lire le discours alternatif

 

Le premier extrait contenait un conseil délétère. Le suivant va vous montrer quels conseils utiles nous pouvons donner :

 


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 3)

http://lowbackpaincommunication.com/

 


Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

START QUIZ

Cliquez sur ce texte pour lire le discours alternatif

 

Le premier extrait contenait un conseil délétère. Le suivant va vous montrer quels conseils utiles nous pouvons donner :

 

 


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr. O’Sullivan (Question 1)

Traduction par Benjamin Heng et Marguerite Dontenwille

 

http://lowbackpaincommunication.com/

Bienvenue !

Le quizz suivant est un outil créé pour aider à apprendre quels messages peuvent être utiles ou délétères lorsque l’on communique avec des personnes cherchant des soins pour des douleurs lombaires. Il souligne également l’importance de la façon dont on communique.

Vous vous trouverez face à des enregistrements et des énoncés contenant des conseils, que vous déterminerez alors comme « utiles » ou « délétères » par votre réponse. Une justification avec la bonne réponse apparaîtra ensuite.

Après votre réponse, un second enregistrement sera alors présenté. Vous remarquerez que celui-ci pourra contenir des exemples utiles ou non de chaque conseil, en opposition au premier audio. Après avoir écouté le second enregistrement, vous pourrez passer à la question suivante.

 

COMMENCER LE QUIZZ


Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

 

START QUIZ

Cliquez sur ce texte pour lire le discours alternatif

 

Le premier extrait contenait un conseil délétère. Le suivant va vous montrer quels conseils utiles nous pouvons donner :

 


Communiquer avec les personnes cherchant de l’aide pour leurs lombalgies – Pr O’Sullivan (Question 4)

 

http://lowbackpaincommunication.com/

 


 

Instructions : Ecoutez l’extrait suivant, puis déterminez si l’affirmation ci-après est “utile” ou “délétère” :

START QUIZ

Cliquez sur ce texte pour lire le discours alternatif

Le premier extrait contenait un conseil délétère. Le suivant va vous montrer quels conseils utiles nous pouvons donner :

 

 


Stratégies thérapeutiques pour les douleurs en lien avec les sacro-iliaques (Partie 3/3)

Aide à la relecture : Chloé Jarroir, Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke

Abréviations :

  • ASI : Articulations Sacro-Iliaques
  • DSI : Douleurs en lien avec les articulations Sacro-Iliaques
  • DPPG : Douleurs Pelviennes Postérieures en lien avec la Grossesse (supposément attribuées aux ASI)
  • ECR : Essai Contrôlé Randomisé
  • ODI : Oswestry Disability Index

Maintenant que nous avons passé en revue les données relatives à l’efficacité de la kinésithérapie, des infiltrations et de la chirurgie, il est temps de conclure et de se demander comment intégrer ces données dans notre pratique clinique ?

CONCLUSION : « tout ce qu’on sait c’est qu’on ne sait rien »

Les stratégies thérapeutiques disponibles pour le traitement des DSI sont variées (Figure 11). Cependant, les preuves existant pour chacune de ces interventions sont généralement de qualité médiocre. Quelques preuves de qualité satisfaisante sont disponibles mais résultent de rares études qui manquent de cohérence externe ; autrement dit : les résultats restent à être confirmés.

N.B. : Pour rappel, quand les preuves sont de faible qualité, cela signifie que l’on ne peut pas faire confiance aux résultats : ces résultats auraient très bien pu être les mêmes, ou bien être complètement différents si la rigueur méthodologique avait été meilleure. Autrement dit, n’ayant pas la certitude que l’effet de l’intervention obtenu par une méthodologie peu contraignante n’est pas juste un artefact lié à ce manque de rigueur, on ne peut décemment pas proposer au patient ces interventions, et a fortiori si elles sont invasives ou avec des effets secondaires indésirables.

Et finalement, il est difficile au regard des preuves existantes de hiérarchiser les différentes interventions disponibles en fonction de leur efficacité.

Nous pouvons néanmoins retenir que la kinésithérapie a un rôle à jouer pour améliorer certes modestement l’incapacité et la qualité de vie des patients souffrant de DSI persistant depuis plusieurs années et ce, sans améliorer pour autant significativement la douleur. A cet égard, une approche majoritairement active à base d’exercices est requise. La thérapie manuelle peut être proposée comme adjuvant. Cependant, il n’est pas possible de déterminer à partir des données probantes disponibles quels exercices et quelles techniques de thérapie manuelle sont particulièrement pertinentes ici. On ignore également à quelle posologie la kinésithérapie doit être réalisée (fréquence, intensité, durée de la réhabilitation).

Dans la perspective d’une approche conservatrice multimodale, les infiltrations peuvent être envisagées (à condition d’être réalisées sous contrôle scopique), car elles bénéficient de quelques preuves d’une efficacité significative à court terme, contrairement à la dénervation radiofréquence.

Enfin, la chirurgie semble être une option pertinente pour presque tous les critères de jugement (douleur, incapacité, qualité de vie …) et pourra être discutée avec le patient et ses autres référents médicaux en cas d’absence de bénéfice significatif avec la kinésithérapie dans un délai d’au moins  6 mois qui devra être déterminé au préalable et de façon collégiale.

Néanmoins, chacune de ces modalités doit encore faire ses preuves.

Figure 11 :
Synthèse des principales stratégies thérapeutiques pour la prise en charge des DSI

Bon, nous voilà bien avancés.

Alors que faire en pratique courante de kinésithérapie ?

Ce n’est pas à moi de vous dire quoi faire dans votre pratique. Mais on peut, à défaut de mieux, se tourner vers les avis d’experts. Mais peut-on faire confiance à leur opinion ?

Face au manque de consensus scientifique (que nous avons pu largement constater !) et à la diversité des opinions de la part des différents groupes de recherche, une étude ayant réuni un collège d’experts (chercheurs sur le sujet, et cliniciens), issus de différentes disciplines en lien avec le champ musculosquelettique (5 kinés, 7 médecins, 1 ostéo, 1 anatomiste), reconnus sur la question des DSI (dont Laslett, Gütke, Mens, Lee, Vleeming, autant de noms qui devraient vous être familiers si vous m’avez lu depuis le début de ces séries d’articles sur les DSI) a cherché à développer un modèle collaboratif de compréhension des DSI (Figure 12).

Figure 12 :
Méta-modèle collaboratif de compréhension des DSI

Chaque expert devait proposer les différents facteurs qui contribuent selon lui aux DSI (répartis par catégories d’après la CIF : hygiène de vie, biomécaniques, comorbidités, psychologiques, etc.) et pondérer ces composantes en fonction de l’importance de leur contribution dans le tableau des DSI. Cela résulte en une modélisation de leur représentation du problème structurée en réseau (« carte mentale ») permettant de rendre compte de l’interdépendance des différents facteurs (Figure 13). Les cartes mentales de chaque expert ont ensuite été combinées dans une méta-modélisation, permettant ainsi d’identifier les concepts fondamentaux qui sous-tendent l’opinion des experts ainsi que leur importance relative, résultant en une synthèse de l’opinion collective des contributeurs. Chacune des modélisations individuelles avaient le même « poids » dans le méta-modèle, les auteurs n’ayant pas le moyen d’en pondérer la crédibilité.

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Figure 13 :
2 exemples de cartes mentales, illustrant la différence de complexité possible de la représentation du même problème par 2 experts sur ce problème

Au final, les auteurs mettent en évidence que ce méta-modèle a un biais clair vers une compréhension biomécanique des DSI avec 3 facteurs émergents comme contributeurs principaux, à savoir : « caractéristiques anatomiques ou structurelles » (e.g. : scoliose), « déficiences motrices » (contrôle neuro-moteur) et « mauvaise posture / mauvais alignement » (e.g. : différence de longueur des membres inférieurs). Autrement dit : dans la compréhension collective des DSI, les facteurs biomécaniques seraient prédominants.

Néanmoins, la catégorie « psychologie » était la 4e catégorie parmi celles considérées comme les plus importantes dans la contribution aux DSI, dont le facteur côté comme le plus contributif était les cognitions (attentes, croyances, perceptions autour de la douleur). En outre, des facteurs appartenant à la catégorie « style de vie » faisaient partie du “top 10” des facteurs les plus contributifs, avec des paramètres tels qu’une bonne activité physique et un mauvais sommeil.

De façon assez surprenante, le facteur « grossesse » ne ressortait pas de ce modèle comme un des facteurs les plus contributifs, ce qui est assez inattendu au regard de la prévalence élevée de DSI en lien avec la grossesse (DPPG) et de l’attention particulière de certains des experts dans cette population précise. La raison à cela n’est pas clairement identifiée par les auteurs, mais ils suggèrent que les experts ont accordé plus d’importance à des facteurs associés à la grossesse (hypermobilité articulaire par exemple) qu’à la grossesse elle-même.

Ce modèle permettant également de réaliser des prédictions sur le(s) traitement(s) le(s) plus approprié(s) qui en découle(nt), celles-ci ont été comparées aux résultats des essais thérapeutiques existant (dont vous connaissez déjà les résultats après avoir lu cet article déjà beaucoup trop long) afin de tester la validité dudit modèle.

Les résultats de ce méta-modèle, qui synthétise l’opinion collective des différents contributeurs, suggèrent que les interventions prédites comme les plus efficaces (Figure 14) pour la réduction de la douleur sont les injections, les exercices et la chirurgie. Les exercices, les thérapies cognitives et comportementales (TCC) et l’éducation étaient anticipées comme les plus efficaces pour réduire l’incapacité. Enfin, les exercices, les TCC et la chirurgie étaient attendues comme les plus efficaces pour améliorer la qualité de vie. Or, comme nous avons pu le voir tout au long de cet article, et les auteurs le confirment, les prédictions du modèle ne collent pas avec les meilleures données disponibles pour ces thérapeutiques !

Figure 14 :
Résultats des simulations des meilleurs thérapeutiques pour chaque critère de jugement
(douleur, incapacité et qualité de vie)

Le modèle met donc en évidence un écart entre l’efficacité prédite des différentes interventions et les résultats des données disponibles.

On peut se demander alors dans quelle mesure cette discordance invalide le méta-modèle :

  • ou bien la concordance entre les prédictions des meilleurs traitements et les meilleures preuves disponibles pour ces traitements est médiocre parce que le modèle est invalide et l’opinion collective des experts est erronée, auquel cas ces résultats doivent motiver un changement radical de paradigme en admettant que l’importance des facteurs biomécaniques a été largement surestimée ;
  • ou bien parce que la qualité des « meilleures » preuves disponibles reste globalement faible (ce qui veut juste dire qu’on ne peut pas faire aveuglément confiance aux résultats des études, pas que les résultats sont nécessairement faux).

Ces deux hypothèses ne sont bien sûr pas mutuellement exclusives.

Quoiqu’il en soit : d’importants efforts de recherche doivent encore être fournis tant sur le cadre conceptuel des DSI, que sur la qualité des recherches effectuées.

Alors peut-on faire confiance aux experts ?

Manifestement pas collectivement ! (sinon le méta-modèle permettrait des prédictions justes)

Peut-on leur faire confiance individuellement alors ?

Etant donné l’hétérogénéité des opinions, ils ne peuvent pas tous avoir raison en même temps (sinon le méta-modèle permettrait des prédictions justes) ! Donc, soit ils ont TOUS « tort », soit seuls quelques experts (ou bien un seul) ont « raison » dans le lot. Dans tous les cas, il ne nous est pas possible de déterminer qui a tort et qui a raison, et donc qui croire !

Comme quoi, ce n’est pas parce qu’on est expert qu’on a raison !

Cette situation peut nous pousser à vouloir choisir arbitrairement l’expert à qui on accorderait notre confiance. Or, dans une telle situation, le risque est que nous nous trompions d’expert. Le risque est même que nous nous trompions dans le fait de vouloir accorder notre confiance à un « expert » (oui je mets des guillemets maintenant du coup). Peut-être au final est-il plus sage en l’état actuel des connaissances scientifiques sur ce sujet de ne pas chercher à indexer notre propre expertise (clinique) à celle d’un « expert ». Peut-être la position la plus raisonnable d’adopter pour l’instant est la suivante :

  • faire du mieux qu’on peut (en pratique clinique) avec le mieux dont on dispose (en termes de connaissances scientifiques) ;
  • suspendre son jugement : admettre qu’on ne peut pas encore conclure définitivement, rester ouvert et s’informer régulièrement des nouvelles données issues de la recherche, mais sans pour autant chercher à les implémenter trop vite dans notre pratique et attendre patiemment qu’elles soient suffisamment solides.

Mais faisons attention à ne pas tomber dans le sophisme de l’appel à l’ignorance combiné à un sophisme de la solution parfaite ! Ce n’est pas parce qu’on ne peut pas conclure sur quelles sont les meilleures stratégies dans l’absolu et ce n’est pas parce que les preuves disponibles ne sont pas de qualité élevée que cela justifie de faire comme on le « sent ».

Veillons aussi à ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain. Quelques preuves sont disponibles, et même si leur validité est discutable, nous devrions baser nos décisions cliniques sur la base de preuves en tenant compte de l’incertitude qui les entoure. Il nous revient ensuite, avec notre expertise clinique, de déterminer comment adapter ces preuves en fonction de chaque patient. Cette approche est celle de l’Evidence-Based Pratice (EBP) (Figure 12).

Figure 12 :
L’EBP, une modélisation graphique des dimensions en jeu dans une décision clinique centrée sur le patient. La variation de géométrie illustre la variation relative de l’importance de ces « ingrédients décisionnels » en fonction de chaque situation, et constitue une proposition de représentation de l’EBP mettant l’accent sur son caractère dynamique et adaptatif.

« Faire du mieux que je peux avec le mieux que j’ai » :

BON ALORS, à défaut, je peux toujours vous soumettre modestement la façon dont, en l’état actuel de mes connaissances sur la question après 3 séries d’articles et un panorama pas encore tout à fait exhaustif de la littérature sur le sujet, je serais susceptible de procéder avec des patients dont l’hypothèse d’une DSI chronique non-rhumatismale ou d’une DPPG non-résolue à plus de 18 mois semble être la plus pertinente à l’issue d’un processus de différenciation clinique rigoureux et exhaustif.

ATTENTION :

Si j’ai montré que l’opinion des experts était inconsistante et ne pouvait être crue, ce n’est pas pour que vous croyiez plus naïvement à la mienne, bien au contraire.
Mon opinion n’a pas vocation à avoir valeur de vérité et est susceptible d’évoluer.
Veillez à rester critique et à ne pas prendre mon avis pour argent comptant.

D’abord, EVALUER (encore) : évaluer la sévérité à l’aide d’échelle(s) validée(s) (telles que l’Oswestry, l’EIFEL, le QBPDS, le DALLAS) et de test(s) fonctionnel(s) (qui pourront servir de marqueurs du suivi de l’évolution au fil de la prise en charge), afin de faciliter la communication avec les autres soignants, et d’aider à prioriser le choix des stratégies thérapeutiques en concertation avec eux et le patient. Je chercherais également à identifier si possible les activités qui augmentent les symptômes afin de conseiller éventuellement le patient sur une adaptation ou à défaut, un évitement temporaire de ces activités si cela me semble pertinent pour réduire la sévérité des symptômes, avant d’en proposer une ré-exposition graduelle et progressive (« calm shit down, built back up »). Ce processus peut être l’opportunité de montrer au patient que certaines activités ne sont pas nécessairement « mauvaises » pour lui mais seulement qu’un dosage spécifique est requis, luttant ainsi contre le cercle vicieux de peur-évitement. Dans cette perspective, je ne pense pas qu’il n’y ait pas de « bons » ou de « mauvais » exercices pour les DSI : ce qui compte c’est la capacité de l’exercice à générer des forces dans les ASI, et la capacité du thérapeute à choisir et à adapter les multiples exercices à sa disposition judicieusement au fil de la prise en charge.

La thérapie manuelle, manipulative ou non, a toute sa place dans une prise en charge multidimensionnelle afin d’aider à moduler les symptômes (aucune donnée expérimentale ne soutient la capacité à affecter la position ou la mobilité des ASI par un traitement manuel) et ainsi aider le patient à bouger, mais aussi à lutter contre la kinésiophobie et le catastrophisme (« vous pouvez aller mieux et le mouvement peut vous y aider ») (Figure 13). Elle peut être également envisagée comme le premier jalon de la ré-exposition graduelle à un mouvement ou une activité.

Enfin, du reconditionnement musculaire et aérobie global sera proposé dans une perspective salutogène, en fonction de la réponse symptomatique du patient monitorée au cours et entre les séances.

Figure 13 :
Cercle vicieux de peur-évitement (Vlaeyen 2006), issu de [17]

Le port d’une ceinture pelvienne sera testé par principe afin de déterminer si elle permet de créer ou d’élargir une fenêtre thérapeutique pour la kinésithérapie. Cela reste spéculatif, mais il est possible qu’un sous-groupe spécifique de patients souffrant de DSI réponde plus favorablement aux contraintes en compression. Auquel cas, on peut envisager que lorsqu’un patient répond positivement au test de la ceinture (amélioration de la douleur et/ou des marqueurs fonctionnels avec le port de la ceinture), des exercices visant à produire plus spécifiquement des forces de compression dans les ASI puissent être intégrés au programme de réhabilitation.

S’il est difficile à cause de la sévérité des symptômes d’obtenir une fenêtre thérapeutique suffisante, des stratégies infiltratives peuvent être discutées avec le patient et le médecin. Si le patient a déjà reçu une injection diagnostique positive (intra-articulaire, sous contrôle fluoroscopique, avec une amélioration d’au moins 80% des douleurs, si possible contrôlée), rappelons-nous qu’il n’est pas clair au regard de la littérature que celle-ci prédise une réponse favorable à une injection thérapeutique, bien que cela puisse sembler contre-intuitif. Cette donnée doit être fournie au patient afin de lui permettre de prendre une décision éclairée quant à cette intervention.

Tout au long de la prise en charge, il sera pertinent d’embrasser les dimensions cognitives, affectives et comportementales de l’expérience de la douleur par le patient car elles peuvent en moduler la sensibilité, et donc la sévérité. Permettre au patient de se rassurer quant à la gravité de sa situation et à l’innocuité du mouvement est susceptible d’ouvrir une autre fenêtre thérapeutique en le rendant plus à même d’accepter le mouvement et d’en avoir une expérience plus positive. De multiples stratégies sont envisageables (attitude positive, réassurance cognitive, exercices douloureux …) mais ce n’est pas le sujet ici. Néanmoins, à cet égard, le discours qui habillera nos choix thérapeutiques ainsi que nos différentes stratégies sera déterminant [18 – 25].

 « Tout ce qui change l’évaluation du danger par le cerveau change la douleur »
L. Moseley

Enfin, en cas d’échec d’amélioration objective et satisfaisante pour le patient par la kinésithérapie dans un délai qui devra être discuté dès le départ avec celui-ci et avec ses autres soignants, une arthrodèse pourra être envisagée (à condition qu’une injection diagnostique positive ait été obtenue au préalable). En revanche, je déconseillerais à un patient de subir une dénervation par radiofréquence.

POSTAMBULE

Bien, il est temps pour moi de tirer ma révérence après près de 2 années passées sur ce sujet. Néanmoins (oui je m’étends encore mais vous n’êtes plus à ça près n’est-ce pas ?), j’aimerais vous laisser avec quelques notions que j’ai pu retirer personnellement au-delà des données factuelles :

« C’est toujours plus complexe que ce qu’on pense »

  • Si ce travail m’a appris une chose c’est que lorsqu’on s’intéresse à « comment on sait ce qu’on sait », autrement dit « comment s’est construite notre connaissance », on s’aperçoit que rien n’est jamais aussi tranché et tout est toujours plus complexe que ce qu’on pourrait croire a priori. La conséquence de cela est que l’on devrait toujours se retenir d’être trop convaincu par ce qu’on pense être vrai, et donc on devrait éviter d’être trop attaché à nos croyances et à nos opinions du moment, afin d’être en mesure le jour venu où les connaissances évolueront de pouvoir changer notre fusil d’épaule et se ranger à la position la mieux argumentée. Du moins, si l’honnêteté intellectuelle et la volonté d’appréhender le Réel tel qu’il est et non pas tel que l’on voudrait qu’il soit sont des objectifs que l’on souhaite respecter (ce qui serait pertinent avec notre rôle de soignants et de proposer à nos patients les meilleurs soins).
  • Le corolaire de cela est que l’on devrait se méfier des vendeurs de simplicité. Si vous avez eu le courage de me lire jusqu’ici (et je m’en sens sincèrement honoré), j’espère avoir réussi à transmettre l’idée que tout n’est que nuance et contexte : une donnée ne devrait jamais être comprise en dehors du cadre théorique et méthodologique dans lequel elle a été établie. Ainsi, les « recettes » ont peu de chances d’approcher un tant soit peu la réalité d’un problème.
  • La Science peut être décevante. Imaginez ma frustration de ne pas pouvoir tirer de conclusion affirmée après 2 ans d’enquête sur ce sujet. Pourtant je sais bien que « c’est le jeu ma pauvre lucette ». En effet la méthode scientifique ne peut matériellement pas nous apporter toutes les réponses qu’on voudrait dès aujourd’hui. Il faut donc que nous soyons vigilants quant à nos attentes envers la Science : il s’agirait de ne pas lui demander l’impossible. Et ce d’autant plus que la recherche dans la médecine musculosquelettique est encore jeune !
  • Cependant, ma déception a été la plus forte en m’apercevant que, sur ce sujet au moins, le jeu de la méthode scientifique se base (trop) souvent sur un « téléphone arabe » abscons. Avant de tenir pour vraie une connaissance, nous devrions faire l’effort de remonter la piste de son établissement afin de s’assurer de sa validité. Nos collègues de Le Temps D’un Lapin, ont magistralement illustré ce point dans deux titres consacrés à la lombalgie non-spécifique que je ne peux que vous recommander d’écouter :
  • Au final, lorsque nous nous penchons sur un sujet de science, il faut nous attendre à entrer dans un dédale de nuances et de complexité dont nous ne ressortirons pas avec des réponses tranchées. Il me paraît donc judicieux d’adopter une posture de suspension de nos attentes et de suspension de notre jugement afin d’être en mesure d’accueillir de façon neutre la réalité de l‘état actuel des connaissances scientifiques.

MERCI PROFONDÉMENT DU TEMPS QUE VOUS AVEZ CONSACRÉ À ME LIRE.

Articles précédents :

Stratégies thérapeutiques pour les douleurs en lien avec les sacro-iliaques (Partie 1/3)

Stratégies thérapeutiques pour les douleurs en lien avec les sacro-iliaques (Partie 2/3)

Retour à la case départ :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

 

Références : (par ordre d’apparition dans le texte)

  1. Rousseau L, Bacelon M. Facteurs psychosociaux, douleur et kinésithérapie. Kinésithér Rev 2017 Jun ;17(186):33-43
  2. Barker KL, Reid M, Minns Lowe CJ. Divided by a lack of common language? A qualitative study exploring the use of language by health professionals treating back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2009 Oct 5;10:123
  3. Darlow B, et al. The Enduring Impact of What Clinicians Say to People With Low Back Pain. Ann Fam Med. 2013 Nov-Dec;11(6):527-34
  4. Howick J, et al. Effects of empathic and positive communication in healthcare consultations: a systematic review and meta-analysis. J R Soc Med. 2018 Jul;111(7):240-252
  5. Ferreira PH, et al. The Therapeutic Alliance Between Clinicians and Patients Predicts Outcome in Chronic Low Back Pain. Phys Ther. 2013 Apr;93(4):470-8
  6. Darlow B, et al. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: A systematic review. Eur J Pain. 2012 Jan;16(1):3-17
  7. Gardner T, et al. Physiotherapists’ beliefs and attitudes influence clinical practice in chronic low back pain: a systematic review of quantitative and qualitative studies. J Physiother. 2017 Jul;63(3):132-143
  8. Nickel B, et al. Words do matter: a systematic review on how different terminology for the same condition influences management preferences. BMJ Open 2017;7:e014129
  9. Smith BE, et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017 Dec;51(23):1679-1687