Archives : septembre 27, 2018

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 3)

Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Anthony Halimi, Bryan Littré, Théo Chaumeil, Clément Loiseau

Abréviations :

ASI : articulation(s) sacro-iliaque(s)
DSI : douleur(s) en lien avec les articulations sacro-iliaques
SpA : spondylarthrite
vDW : van Der Wurff
CEN : centralisation
P.D. : préférence directionnelle
DDM : douleur(s) discogénique(s) mécanique(s)

Vous trouverez les liens vers les parties 1 et 2 de cette série à la fin de ce billet.

 

Combinaisons de tests pour les DSI

Nous avons pu voir dans le précédent billet que les indices de l’anamnèse ainsi que la topographie de la douleur ne nous étaient pas d’un grand secours pour ce qui était de différencier une DSI d’une autre affection susceptible de générer des douleurs lombo-pelviennes pouvant irradier dans le(s) membre(s) inférieur(s).

Pour nous aider à y voir plus clair, deux équipes indépendantes dirigées respectivement par Mark Laslett et Peter van der Wurff (vDW) ont isolément proposé une combinaison de tests cliniques, ou clusters.

Leurs clusters respectifs sont très similaires, tant dans le choix des tests que dans leurs résultats en comparaison à la référence standard. Cela a l’avantage de consolider la cohérence externe de ces combinaisons de tests, autrement dit : la confiance que l’on peut avoir dans leur pertinence clinique. Néanmoins, les critères de rigueur méthodologique pour la référence standard n’étaient pas strictement les mêmes [11].

La combinaison de Laslett est constituée des tests de distraction, de compression, de torsion pelvienne (de Gaenslen), du thrust fémoral et du thrust du sacrum [37, 38].

Vous pouvez en retrouver la démonstration ici par Mark Laslett lui-même.

Précautions d’emploi concernant le test en thrust du sacrum :

Avant de réaliser le test en thrust du sacrum, il est nécessaire de palper la crête sacrée afin de s’assurer qu’elle ne soit pas sensible à la palpation (chose possible en cas de lombalgie), ce qui pourrait sinon générer un faux positif lors du test.

De plus, la réponse symptomatique au test en thrust du sacrum doit être comparée à la réponse au test du rebond (spring test) sur les différents étages lombaires : si le test du sacrum reproduit la douleur habituelle du patient, les tests de la colonne lombaire, eux, ne doivent pas reproduire la douleur habituelle, auquel cas on considère le test du sacrum comme positif pour une DSI. Si un ou plusieurs tests lombaires reproduisent la douleur, alors un résultat positif au test du sacrum doit être considéré comme un faux positif pour une DSI et envisager une implication lombaire.

La combinaison de vDW est quant à elle composée des mêmes tests que celui de Laslett à l’exception du thrust du sacrum auquel lui est substitué le test de FABER (flexion – abduction – rotation externe de hanche, de Patrick) dont vous pouvez en retrouver la démonstration ici [39].

Remarques concernant le test de FABER :

Il est à noter que le test de FABER a été décrit pour tester tantôt la hanche, tantôt l’ASI ; son utilité dépend de l’étude, de la population et de la référence standard à laquelle il a été comparée (Figure 9) mais retenons que si c’est l’ASI qui est testée, le critère de positivité est la reproduction d’une douleur postérieure familière au patient, et non d’une douleur antérieure comme ce serait attendu dans le cadre d’une réponse symptomatique de la hanche.

Figure 9 :

Comparaison de la validité diagnostique du test de FABER selon l’étude
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, CCI : coefficient de corrélation inta-classe)

 

Remarque doit également être faite que, dans le cas de DSI dans la lombalgie chronique, l’étude de Broadhurst & Bond et l’étude de Dreyfuss et al. présentent des valeurs de précision diagnostique diamétralement opposées. Or, bien que vDW se soit appuyé dessus pour inclure ce test dans son cluster, les résultats de Brodhurst & Bond ne devraient pas être considérés comme valides étant donné que tous les sujets n’ont pas reçu la même référence standard et que la clinimétrie a été mal calculée (la sensibilité était en fait la valeur prédictive positive) [40]. Ainsi, seuls les résultats de Dreyfuss et al. sont recevables (QUADAS = 10, d’après [41]), et ils révèlent l’utilité médiocre de ce test pour diagnostiquer ou exclure une DSI s’il est utilisé seul. Il semble néanmoins reproductible, et son utilité pour le diagnostic de DSI quand il est combiné à d’autres tests a été validée par deux fois [39, 42].

Remarques d’ordre général concernant la réalisation des tests :

Les tests présentés ici ont été évalués dans la population des lombalgies chroniques [37, 39]. Des tests évalués spécifiquement pour les douleurs pelviennes postérieures en lien avec la grossesse existent ; ils seront abordés dans un prochain article.

Ils sont censés tester la mécano-sensibilité des ASI au sens large (surfaces articulaires, capsule, ligaments) sans que l’on puisse ni distinguer entre une étiologie intra ou extra-articulaire ou apprécier la contribution relative de chaque compartiment [1, 18, 20, 43] ni même caractériser la nature de leur affection.

Ces tests sont donc tous des tests de provocation de la douleur : ils sont considérés comme positifs si la douleur habituelle, celle qui motive la consultation, est reproduite clairement. L’inconfort pouvant être ressenti par les prises ne rentre pas en compte dans les critères de positivité de ces tests ; le patient doit en être informé de façon à savoir quelle réponse donner lors de l’exécution des tests par le praticien.

Pour être correctement pratiquées, ces manœuvres doivent être effectuées :

  • sur un plan assez dur ;
  • avec une durée d’application d’au moins 20 secondes avant de pouvoir conclure à la négativité de la manœuvre. L’application de la force doit être progressive car dans le cas où les articulations SI sont bien mécano-sensibles les manœuvres peuvent se révéler irritantes si elles sont réalisées brutalement. Si aucune douleur n’est ainsi provoquée, on peut réaliser quelques secousses en fin d’amplitude afin de s’assurer de la négativité du test.
  • avec assez de force pour pouvoir mobiliser l’articulation SI et mettre en tension les ligaments qui la stabilisent ; en effet, la mobilité des articulations SI étant très faible (en moyenne, moins de 2° au maximum 4°) et les forces de verrouillage étant très importantes [17], il est primordial pour l’évaluateur d’être en mesure de transférer un maximum du poids de son corps dans les ASI (il semble qu’un poids de 25kg serait un minimum pour certaines manœuvres comme celle de Gaenslen) [1]. Cependant, il semble qu’il existe une grande variabilité dans les forces appliquées lors de ces manœuvres même chez des examinateurs expérimentés [20]. En effet, en pratique, il paraît difficile d’apprécier la force appliquée lors de chaque manœuvre. Retenons simplement que le.la praticien.ne doit parvenir à transférer (progressivement) un maximum de son poids de corps lors de l’application de la technique.

Clinimétrie des tests et des clusters : Un peu de maths (mais pas trop), c’est nécessaire vous allez voir !

Bien qu’il n’existe pas de consensus sur quelle serait la meilleure référence standard (« gold standard ») pour la lombalgie – et ce, quelle que soit la structure suspectée – les blocs d’anesthésique local restent le meilleur outil pour identifier une structure susceptible de contribuer aux douleurs [11, 12].

Afin de déterminer la performance diagnostique de ces deux clusters, les manœuvres ont été comparées à la meilleure (« meilleure », pas « parfaite » [1,43]) référence standard actuelle que constitue pour les DSI la double injection intra-articulaire d’anesthésique local (bloc initial : lidocaïne, courte durée d’action ; bloc de confirmation : bupivacaïne, longue durée d’action) guidée par fluoroscopie [11, 12]. Néanmoins, les critères pour la référence standard n’étaient pas exactement les mêmes (Figure 10) : Laslett considère une réponse positive à la référence standard si un soulagement de la douleur d’au moins 80% est obtenu, tandis que pour vDW une réduction de la douleur d’au moins 50% est requise [37, 39].

Cette référence standard en revanche n’est pas validée pour les douleurs en lien avec les structures extra-articulaires (ligaments) [44].

Figure 10 :

Comparaison des standards de référence pour les clusters de Laslett et van der Wurff

Pour rappel, si la sensibilité et la spécificité sont habituellement utilisées pour caractériser la performance diagnostique d’un test, les ratios de vraisemblance (positif : « RV+ », et négatif : « RV- ») devraient pourtant leur être préférées en pratique clinique car ces valeurs reflètent mieux le changement de probabilité d’une hypothèse [45]. Simplement : les RV positif et négatif représentent la capacité du test à augmenter ou à diminuer la probabilité que l’affection que l’on recherche avec ce test soit présente selon que le test est positif ou négatif (respectivement). On considère que le RV+ aboutira à une augmentation significative de la probabilité post-test par rapport à la probabilité pré-test (prévalence si accessible, ou appréciation du clinicien) si sa valeur est supérieure ou égale à 5. De même, on considère que le RV- aboutit à une diminution significative de la probabilité post-test si sa valeur est inférieure ou égale à 0,2. Plus sa valeur se rapproche de 1, moins un RV modifie la probabilité, et donc moins le test a d’utilité diagnostique [41, 46]. McGee a estimé que pour ces paliers de 5 et de 0,2, le changement approximatif de la probabilité est de +30 points et de -30 points de pourcentage, respectivement (Figure 11) [47].

Figure 11 :

Ratios de vraisemblance et changement de probabilité estimé, traduit d’après [47]
(en gras, les valeurs « seuils » d’utilité clinique d’après [41])

 

La clinimétrie individuelle des tests constituant les deux clusters est synthétisée dans la Figure 12 ; les valeurs sont arrondies pour faciliter la lecture, sans que cela n’affecte fondamentalement leur précision diagnostique (tests du cluster de Laslett : Reproductibilité : [48], Précision : [38] ; pour le FABER : [32] (d’après [49, 50]).

Figure 12 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique et de la reproductibilité individuelle des tests inclus dans les clusters de Laslett et de van der Wurff
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance, κ : kappa, *moyenne pour les côtés droit et gauche)

Avec le prisme des ratios de vraisemblances, on constate que la valeur individuelle de ces tests est globalement médiocre : aucun de ces tests ne permet, seul, d’aboutir à un changement significatif de la probabilité de l’hypothèse testée (Δ(post-test – pré-test) < 30%) [51].

Cependant, combiner judicieusement des tests peut permettre d’améliorer leur performance diagnostique globale, mais même en les associant ce gain peut rester marginal [52].

Alors comment interpréter les résultats d’une batterie de tests ? Pour faire simple, il s’agit d’abord de déterminer des paliers, ici : « 1 test positif sur 5 », « 2 tests positifs sur 5 », « 3 tests positifs sur 5 » et ainsi de suite, puis d’évaluer quel palier donne les meilleures performances diagnostiques.

Le tableau en Figure 13 récapitule et compare la clinimétrie de chaque palier de chaque cluster [53].

Figure 13 :

Comparaison de la clinimétrie des combinaisons de tests de Laslett et van der Wurff, adapté d’après [53]

 

Vous avez tenu jusque-là ? C’est maintenant que ça devient intéressant !

Dans ces clusters, le palier diagnostique optimal (cellules obscurcies) est « au moins 3 tests positifs sur 5 », seuil pour lequel le RV+ est de 4 environ [21, 54]. Cette règle diagnostique a été confirmée par vDW donc, mais aussi par deux études indépendantes ayant utilisé des tests similaires à ceux de Laslett et vDW [42, 55, 56].

De plus, une méta-analyse de 2009 rapporte pour la règle de « au moins 3 tests positifs » les données groupées de clinimétrie suivantes : une sensibilité de 85% et une spécificité de 76,4%, soit un RV+ de 3,6 et un RV- de 0,2, et calcule un rapport de côte diagnostique (diagnostic odd ratio) de 17,16 mais avec un large intervalle de confiance à 95% (7,6 – 39) avec la technique de double infiltration comme référence standard, confirmant ainsi l’utilité clinique de cette règle diagnostique [54].

Cliniquement, cela signifie que si au moins 3 tests sont positifs, il y aura une augmentation modérée de la probabilité de DSI (approximativement +25 points de pourcentage, selon [47]). Au contraire, si ce palier n’est pas atteint la probabilité que les douleurs soient en lien avec les ASI va diminuer significativement (au moins -30 points de pourcentage), nous permettant ainsi de rétrograder dans notre hiérarchie d’hypothèses une hypothèse qui était déjà peu probable dès le départ, et par conséquent d’envisager un diagnostic différentiel.

Pour aller plus loin dans l’interprétation de ces valeurs, si un seul test ou moins est positif, nous pouvons exclure avec une grande confiance l’hypothèse de DSI.

Cependant, dans le cas où 5 tests sont positifs sur 5, le RV+ est médiocre (gain sur la probabilité de l’hypothèse compris entre 0 et 15 points). Cela signifie que ce n’est pas parce qu’il y a plus de tests positifs que le diagnostic est plus certain ! Il faut donc être prudent quant aux conclusions à tirer d’un tel résultat.

Certains facteurs peuvent en effet sensibiliser les ASI et rendre les tests positifs alors que la douleur n’est pas en lien avec les structures articulaires en elles-mêmes (faux positifs).

D’abord, il serait judicieux d’exclure au préalable des tests de provocation des ASI toute affection lombaire plus prévalente que les DSI susceptible de mimer une DSI [25 – 31] et de générer de faux positifs aux tests [37]. Nous y reviendrons.

Chez les femmes enceintes, une hypersensibilité étendue des tissus (dont les mécanismes sous-jacents sont encore à élucider) est également susceptible de générer des faux positifs aux tests SI [57].

Enfin, face à un contexte de douleurs persistantes, il faut envisager la présence de phénomènes de facilitation de la nociception tels que la sensibilisation centrale, susceptibles d’aboutir à de l’hyperalgésie et donc à de faux positifs [58].

Intuitivement, on s’aperçoit déjà que prendre en compte et, si possible, dépister ces facteurs confondants au préalable de la réalisation des tests de provocation des ASI sera déterminant pour la confiance que l’on accordera à une réponse positive à ces tests.

Remarques concernant les clusters :

  • Dans la mesure où les 2 clusters ont une validité diagnostique très proche, les tests de FABER et du thrust du sacrum peuvent par conséquent être intervertis si nécessaire sans que cela n’affecte fondamentalement la performance des clusters. Ainsi, on pourra réaliser le test de FABER eu lieu du test en thrust du sacrum chez les patients ne pouvant tolérer le décubitus ventral, en particulier chez les femmes enceintes.
  • Laslett montre dans son étude de 2005, qui est une analyse secondaire de l’étude de 2003 [37] et dont la référence standard est cette fois un simple bloc anesthésique intra-articulaire, que le test de Gaenslen affecte peu la performance diagnostique du cluster (Figure 14) [38]. Limitant ainsi le nombre de tests à 4, le palier optimal devient : « au moins 2 tests positifs sur 4 ».

Figure 14 :

Comparaison de la clinimétrie du cluster de Laslett avec et sans le test de Gaenslen

  • Plus récemment, Schneider et al. ont réévalués les 6 tests des clusters de Laslett et vDW (test de FABER, thrust fémoral, thrust du sacrum, test de distraction, test de compression, test de Gaenslen ; Figure 15). La référence standard à laquelle comparer les résultats des tests qui a été utilisée diffère de celles utilisées par Laslett et vDW en ceci qu’il s’agissait d’une unique injection guidée par fluoroscopie d’un mélange d’anesthésique local de courte durée d’action (lidocaïne, également utilisée dans les études de Laslett et vDW) et d’anti-inflammatoires stéroïdiens (glucocorticoïdes : triamcinolone) avec un soulagement de la douleur d’au moins 80%. Il n’y a donc pas de bloc de confirmation avec une anesthésie au long cours comme c’est le cas dans les études de Laslett et vDW.

Dans ces conditions expérimentales, aucune manœuvre ne présente de précision diagnostique susceptible d’aboutir à un changement significatif de probabilité. Autrement dit, dans cette étude, aucun de ces tests n’a d’utilité clinique [59]. Sur ce point, les résultats sont cohérents avec ceux de Laslett et vDW mais aussi avec ceux de Maigne et de Dreyfuss [60, 61] : isolément, ces tests n’ont pas d’utilité clinique.

Figure 15 :

Tableau comparatif de la précision diagnostique individuelle des tests en comparaison avec un bloc diagnostic à 80% de soulagement de la douleur
(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Ces tests ont également été évalués en combinaison : leur performance diagnostique a été calculée pour des seuils de soulagement de la douleur de 50%, 80% et 100%. Contrairement aux résultats de Laslett et vDW cette fois, aucune combinaison de tests pour aucun seuil de soulagement et pour aucun palier de tests positifs ne présente de RV+ qui indiquerait une utilité pour le diagnostic d’une DSI.

Avec tous ces éléments, on peut désormais résumer sous la forme d’un algorithme la combinaison de tests de Laslett et vDW avec le palier optimal de « au moins 2 tests positifs sur 4 » (Figure 16).

Figure 16 :

Algorithme des tests, adapté d’après [38]

 

Précautions préalables : Jusque-là c’était facile, c’est maintenant qu’il faut s’accrocher !

Mark Laslett (encore lui !) a montré dans son étude en 2003 que l’exclusion préalable d’une implication discogénique mécanique (DDM) à la douleur par une recherche infructueuse d’une centralisation (CEN) de la douleur par une approche MDT (« méthode McKenzie ») [37] permet d’augmenter la précision diagnostique des tests SI. En effet, il mettra en évidence en 2005 que le phénomène de CEN est très spécifique à une discographie de provocation contrôlée (donc à une douleur en lien avec le disque intervertébral) du moment où les sujets ne sont pas en détresse psycho-sociale ou en invalidité fonctionnelle importantes (mesurées sur le DRAM et sur l’échelle de Roland-Morris) [63]. Enfin, la prévalence de la CEN (et donc des douleurs discogéniques mécaniquement répondantes) semble se situer autour de 43% dans les lombalgies [64].

Lorsque les centraliseurs sont exclus, la spécificité du palier de « 3 tests positifs sur 5 » passe de 78% à 87%, améliorant ainsi le RV+ de 4 à 7 (le RV- ne change pas) ! Cela signifie qu’en excluant les centraliseurs, on obtient une réduction du nombre de faux positifs. En d’autres termes : si l’on n’exclut pas au préalable une implication lombaire mécanique, les tests SI sont susceptibles de générer plus de faux positifs !

Figure 17 : [65]

En outre, si l’on considère l’ensemble des affections pouvant générer des douleurs référées dans le membre inférieur et que l’on en exclut un sous-groupe, il en résulte une augmentation relative de la probabilité des sous-groupes restant. Pour le dire autrement : en excluant une hypothèse, chaque hypothèse restante a plus de chances d’être le bon diagnostic qu’elle n’en avait au départ.

Donc, dans l’ensemble des causes de douleurs lombo-pelviennes persistantes, l’exclusion d’une implication discogénique par exemple résulte en une augmentation relative de la probabilité des causes possibles restantes, dont les DSI (Figure 18). Grâce à cette application en ligne (issue de l’excellente vidéo de Christophe Michel, de la chaîne Hygiène Mentale, sur le raisonnement bayésien), vous pouvez visualiser comment les variations de probabilité d’une hypothèse affecte la probabilité d’hypothèses concurrentes (vous pouvez également visualiser comment la probabilité a priori et la vraisemblance d’un test ou d’une expérience affectent la probabilité finale d’une hypothèse).

Figure 18 :

Evolution des probabilités relatives dans un groupe fini d’hypothèses lors de l’exclusion de l’une d’entre elles (les étiquettes cliniques et leurs proportions relatives ont été arbitrairement choisies pour l’exemple et ne se veulent pas réalistes).

 

Cela n’est peut-être pas très parlant, alors voyons comment l’exclusion des centraliseurs nous permet d’être plus confiant dans la conclusion de nos tests de provocation SI.

Si nous reprenons les conditions de l’étude de Laslett en 2003, la probabilité pré-test (prévalence) des DSI, passe de 26% à 32% après exclusion des centraliseurs. Or, nous avons vu que dans ces conditions le RV+ pour le palier optimal de 3 tests positifs sur 5 passe de 4 à 7 [53].

Mathématiquement, si la règle de « 3 tests positifs sur 5 » est remplie, il en résulte alors que la probabilité post-test que le patient ait une DSI passe de 32% à 77%, soit un gain total d’environ +50 points par rapport à la probabilité initiale (26%) ! Pour le dire autrement : l’exclusion des centraliseurs a permis au final un gain de près de +20 points sur la probabilité post-test par rapport à s’ils ne l’avaient pas été.

On peut essayer de clarifier les choses en représentant graphiquement l’évolution des probabilités avec un nomogramme de Fagan [66]. L’échelle de gauche représente la probabilité initiale (ou « pré-test ») de présence de la pathologie (ce qui correspond à la prévalence si elle est connue grâce à l’épidémiologie, ou à défaut, à l’estimation du clinicien a priori selon les indices cliniques en présence), celle du milieu représente la valeur des ratios de vraisemblance du test et celle de droite représente la probabilité finale après avoir réalisé le test (probabilité post-test). Les droites de couleur modélisent le changement de probabilité permis par les RV (positif en bleu, négatif en rouge). Les crochets symbolisent les intervalles de confiance à 95%. Ainsi, ce graphique nous permet de visualiser dans quelle mesure un test dont on connaît les RV contribue à modifier (augmenter ou diminuer) la probabilité de présence d’une pathologie (Figure 19).

Figure 19 :

Illustration des changements de probabilités pour une règle de « au moins 3 tests positifs remplie » avant et après exclusion des sujets centraliseurs pour une prévalence initiale de 26%.
(réalisée avec :
http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl)

 

En résumé :

L’exclusion préalable des centraliseurs a permis à la fois de rehausser la probabilité pré-test de l’hypothèse SI, mais aussi d’améliorer le RV+ du cluster de Laslett, ce qui aboutit, une fois les tests SI réalisés, à une probabilité de l’hypothèse de DSI significativement plus élevée (Figure 20).

Figure 20 :

Résumé schématique des effets probabilistes sur l’hypothèse de DSI de l’exclusion d’une hypothèse concurrente

 

Tout ça pour démontrer que l’ordre dans laquelle les différentes hypothèses sont testées, inclues et exclues, a une importance capitale en pratique clinique car il peut influencer les résultats des tests et les changements de probabilités des hypothèses. Retenons que le résultat d’un test pour une hypothèse pourra nous conduire à une conclusion clinique différente selon l’exclusion préalable ou non d’un ou plusieurs diagnostics différentiels.

Figure 21 :

Tableau récapitulatif de la clinimétrie des clusters de Laslett et van Der Wurff
(SN : sensibilité / SP : spécificité / RV : ratio de vraisemblance / les valeurs en gras soulignent les différences de valeurs d’une situation à l’autre au sein d’une même étude)

Il n’est pas exclu que d’autres sources lombaires de nociception que le disque intervertébral soient capables de produire de faux positifs aux tests SI mais cela reste à étudier.

En extrapolant on peut néanmoins considérer que, étant donné la faible prévalence des DSI, on ne peut se dispenser d’exclure dans un premier temps toute autre cause plus courante – et donc plus probable – de douleur lombo-pelvienne ou de douleur référée somatique du membre inférieur, et a fortiori si elle est susceptible de mimer une DSI et de générer des faux positifs aux tests SI, avant de considérer l’éventualité d’une DSI [67].

Mark Laslett (toujours lui !) suggère d’ailleurs que s’il existe un autre diagnostic plus susceptible d’expliquer les douleurs pelviennes ou des membres inférieurs, les résultats des tests de provocations SI doivent être ignorés et considérés comme des faux positifs [14, 16], d’autant qu’il est peu commun que deux structures impliquées dans des douleurs lombo-pelviennes coexistent [68, 69].

D’autres structures connues pour être en lien avec des douleurs référées somatiques pelviennes ou dans le membre inférieur sont présentées dans le tableau ci-après (Figure 22). Elles constituent une liste non-exhaustive de diagnostics différentiels des DSI à envisager (chacun ayant une prévalence particulière). En particulier, une éventuelle implication de la hanche est à également à exclure avant de tester les ASI étant donné que cette région est largement sollicitée par les tests SI.

Figure 22 :

(SN : sensibilité, SP : spécificité, RV : ratio de vraisemblance)

Evidemment en pratique il est difficile, sinon impossible, de rendre compte avec précision de ces phénomènes statistiques : d’une part nous ne disposons pas toujours de toutes les données nécessaires au calcul (épidémiologie, clinimétrie) et d’autre part il est évident qu’il ne s’agit pas de réaliser ces calculs au cours d’une consultation ! Mais l’objectif ici est, en se servant de l’exemple des DSI, d’illustrer comment la hiérarchisation probabiliste des hypothèses, l’ordre et les valeurs clinimétriques des tests nous permettent d’argumenter plus fiablement nos conclusions cliniques, et dans quelle mesure il est déterminant pour nos décisions cliniques d’appréhender les mécanismes du changement de probabilité.

À défaut d’être assisté par une intelligence artificielle recensant pour nous toutes les données nécessaires à ces calculs, le praticien doit faire appel à ses compétences de jugement afin d’apprécier « au doigt mouillé » les changements de probabilité. Si l’objectif du clinicien est de pouvoir faire confiance à ses conclusions, une compréhension fine des ressorts d’un raisonnement probabiliste, des outils mathématiques et de l’influence de la façon dont est conduit un examen clinique sur la probabilité des hypothèses est fondamentale. L’expertise du praticien a donc encore de beaux jours devant elle !

Objection sur le rôle de la centralisation dans le diagnostic différentiel de DSI :

Nous avons dit que dans l’étude de Laslett en 2003 [37], l’exclusion d’une DDM a été réalisée avec l’approche MDT (« méthode McKenzie ») par la recherche infructueuse d’une CEN à l’aide de stratégies de mise en contrainte directionnelle du rachis lombaire (mouvements répétés ou positions maintenues).

Sauf que Laslett lui-même a montré ensuite en 2005 que, dans les conditions de son étude, la CEN n’a pas une bonne capacité d’exclusion pour les douleurs discogéniques mécaniques (RV- ≈ 0,6, Figure 23) [70], donnée soutenue par les travaux de Young en 2003 (RV- = 0,5) [26].

Ainsi, des patients qui ne centralisent pas peuvent quand même présenter une DDM (faux négatifs). En d’autres termes : tous les patients avec une DDM ne centralisant pas, l’absence de CEN ne suffit donc pas à exclure une implication discogénique mécanique !

Laslett a d’ailleurs lui-même présenté ici des résultats de la comparaison entre la présence d’une préférence directionnelle (P.D.) sans CEN (dont elle est un cas particulier, Figure 24) et un résultat positif à une discographie de provocation, montrant que, comme la CEN, la P.D. est utile pour inclure une DDM, et comme la CEN, la P.D. ne permet pas d’exclure une contribution discale mécanique à la douleur (Figure 23 ; plus d’informations à ce sujet dans une publication antérieure à la création de Kinéfact, ici).

Ces résultats – qui doivent être considérés avec précaution car ils n’ont à ma connaissance pas été publiés dans une revue à comité de relecture par les pairs – suggèrent à nouveau qu’il existe encore un sous-groupe de patients souffrant de DDM qui ne présentent ni P.D., ni CEN, dont on peut imaginer qu’il puisse également générer de faux positifs aux tests SI s’ils ne sont pas préalablement exclus.

Figure 23 :

Comparaison de la précision diagnostique de la centralisation et de la préférence directionnelle en fonction du risque psycho-social, d’après Laslett
(RM :
Echelle de Roland-Morris ; DRAM : Distress and Risk Assessment Method)

Nota Bene : pour une raison inconnue, les valeurs des RV diffèrent de celles présentes dans l’étude de Laslett 2005 [70] ; elles ont été recalculées à partir des valeurs de la sensibilité et de la spécificité disponibles dans l’étude et vérifiées avec calculateur de précision diagnostique (ici). Ce sont donc ces dernières qui ont été gardées.

Figure 24 :

En MDT, la centralisation est considérée comme un cas particulier de la préférence directionnelle

De ces résultats, on remarque que si la capacité de la CEN et de la P.D. à diagnostiquer une DDM n’est pas indépendante de la détresse psycho-sociale et de l’invalidité, leur capacité d’exclusion en revanche n’est pas affectée par ces facteurs.

Enfin, bien qu’il soit tout à fait envisageable que d’autres approches permettent de dépister une implication discogénique mécanique (auquel cas elles doivent être évaluées formellement dans une étude diagnostique avec comparaison aux résultats d’une discographie de provocation contrôlée), les résultats de l’étude de Laslett ne peuvent à ce jour être considérés qu’à travers l’approche MDT.

Ultimement, les tests SI peuvent aider le clinicien à identifier les cas susceptibles de bénéficier ensuite d’une injection intra-articulaire d’anesthésique à visée diagnostique, permettant, en confirmant l’hypothèse, de mieux orienter la prise en charge thérapeutique [1].

Articles précédents : Parties 1 (épidémiologie) et 2 (anamnèse) :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 1)

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 2)

Suite de cet article : Partie 4 (conclusion) :

Mise au point sur l’examen clinique des douleurs en lien avec les articulations sacro-iliaques (Partie 4)

Références : (par ordre d’apparition dans le texte)

  1. Berthelot JM, Laslett M. Par quels signes cliniques s’assurer au mieux qu’une douleur est bien d’origine sacro-iliaque (sensu lato) ? Revue du Rhumatisme Sept 2009;76(8):741-749
  2. van der Wurff et al. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Man Ther. 2000 Feb;5(1):30-6
  3. Haneline MT, Young M. A review of intraexaminer and interexaminer reliability of static spinal palpation: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):379-86
  4. Stoval BA, Kumar S. Reliability of bony anatomic landmark asymmetry assessment in the lumbopelvic region: application to osteopathic medical education. J Am Osteopath Assoc. 2010 November;110(11):667–674
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Etude Delphi – Question finale

Nous ne pensons pas qu’une seule personne ait réussi à acquérir l’ensemble des compétences issus du curriculum de l’IASP. Cependant ce curriculum représente pour nous un profil vers lequel les experts de notre étude delphi doivent tendre. Pensez-vous tendre vers ce profil ? Pensez-vous avoir acquis la plupart de ces compétences ?

    Pensez à cocher la case si vous souhaitez participer à l’étude.


    Profil recherché – Compétence 3

    3° Expliquez les théories et la science actuelles de la douleur qui tiennent compte des facteurs anatomiques, physiologiques, psychologiques et sociaux de la douleur et de la gestion de la douleur. Plus précisément :

    • Comprendre et décrire les voies neurologiques du nocicepteur au cortex, comment ces voies sont uniques à différents types de tissus (p. Ex. Peau, muscle, articulation, viscères) et les différentes voies impliquées dans le traitement et la modulation de l’information nociceptive et de l’expérience de la douleur
    • Comprendre les processus de sensibilisation périphériques, spinaux et centraux, comment ces formes de plasticité sont associées à la nociception et à la perception de la douleur, et les implications pour l’évaluation, le traitement et la gestion
    • Reconnaître et décrire les descripteurs mécanistes de la classification clinique de la douleur (nociceptive, nociplastique et neuropathique)
    • Caractériser et appliquer les mécanismes sous-jacents aux aspects biopsychosociaux spécifiques de la nociception et de la douleur: par exemple, douleur référée, hyperalgésie primaire, hyperalgésie secondaire, allodynie
    • Discutez du rôle des canaux ioniques, des neurotransmetteurs, des voies moléculaires et des cellules / systèmes non neuronaux (par exemple, immunitaires) dans le traitement nociceptif du système nerveux périphérique et central et expliquez comment ces processus peuvent contribuer à la douleur
    • Caractériser les voies du système nerveux central qui modulent la transmission nociceptive et évaluer comment ces systèmes peuvent contribuer à la douleur
    • Reconnaître les outils de neuroimagerie et décrire les régions et les connexions cérébrales clés potentiellement impliquées dans la douleur
    • Établissez l’état cognitif et émotionnel de l’individu et expliquez comment cela peut influencer la douleur
    • Discutez des changements complexes qui peuvent survenir dans la fonction motrice en association avec la douleur et décrivez comment un plan de soins serait individualisé pour traiter les comportements de mouvement inutiles (p. Ex., Éviter la peur)

    J’ai bien lu ces compétences. Voir la suivante.


    Profil recherché – Compétence 2

    2° Reconnaître la variabilité interindividuelle des présentations de la douleur et appliquer cette compréhension pour contextualiser l’évaluation et la gestion de la douleur en tenant compte de l’âge, du sexe, de la famille et de la culture.

    • Une attention particulière doit être accordée à la douleur tout au long de la vie, du nourrisson à l’adulte plus âgé
    • Il faut prêter attention aux influences culturelles sur la douleur
    • Les effets du sexe et du genre sur la douleur et la gestion de la douleur doivent être pris en compte
    • L’influence de l’expérience de la douleur sur la famille, et la famille sur l’expérience de la douleur, est essentielle à une évaluation et à une gestion efficaces

    J’ai bien lu cette compétence. Voir la suivante.


    Profil recherché

    Avant de continuer plus loin, nous allons vous présenter une liste de compétences et d’objectifs d’apprentissage issus du curriculum de l’IASP (International Association for the study of pain). Elles sont recommandées pour la prise en charge des personnes douloureuses en kinésithérapie (Domaine 1 – Nature multidimensionnelle de la douleur).

    Dans le cadre de notre étude delphi, nous souhaiterions que les experts aient acquis la plupart de ces compétences.

    Lisez chaque compétence attentivement, et si vous pensez être pertinent, cliquez sur la suivante.

     

    Commencer


    Deuxième questionnaire étude Delphi

    Félicitations, suite à un certain nombre de bonnes réponses lors du questionnaire précédent, vous avez été sélectionné pour continuer. Nous vous demanderons de répondre à ce dernier questionnaire à la suite duquel vous aurez de nouvelles instructions. Bonne chance !


    Les lésions aigües des ischio-jambiers : prévenir plutôt que guérir

    Quatrième et dernière partie s’intéressant à la pathologie la plus fréquente dans le sport. Que signifie la prévention ? Est-elle efficace ? Si oui, de combien ? Si non, quels sont les obstacles ? Quelques réflexions liées au management des blessures du sportifs sont également explorées. Aide à la relecture : Marguerite Dontenwille, Robin Vervaeke, Joshua Lavallée Temps de lecture 10 minutes 

    Sommaire:

    • La prescription en France
    • Quelle formulation choisir ? 
    • L’impact sportif et financier
    • LE patient type ? 
      • Stretching type
      • Sprinting type
    • Que faire face à une suspicion de lésion ? Diagnostic différentiel et tests cliniques
    • Les particularités de l’avulsion et de la rupture complète
    • La lésion classique aiguë des IJ : prédiction et pronostic
    • La prise en charge de A à Z : les principes
    • La prise en charge de A à Z : quelques subtilités 
    • Rééducation précoce
    • Quelques conséquences et facteurs de risques
    • Modification de l’architecture et de l’activation des IJ, que faire ? 
    • Les exercices en fin d’amplitude
    • Une rééducation avec ou sans douleur, même combat ? 
    • Progresser en algorithme plutôt qu’en protocole, pour un soin individualisé.
    • Prescrire des exercices à mes patients, oui mais lesquels ? 
    • La prise de décision du retour au sport, plus complexe qu’il n’y paraît
    • La prévention avant / pendant / après la blessure
    • CONCLUSION

    A PRÉVENTION AVANT / PENDANT / APRÈS LA BLESSURE

    Après avoir analysé la prise en charge, venons-en à notre dernière partie, mais l’une des plus importante de notre profession, qu’est la prévention. Cette partie est utile pour tout thérapeute travaillant en club, dans des pôles sportifs, ou avec des fédérations. La notion de prévention décrit l’ensemble des actions, des attitudes, et des comportements qui tendent à éviter l’apparition de maladies ou de traumatismes, ou à maintenir et à améliorer la santé.

    Il convient de distinguer :

    – La prévention primaire : ensemble des actes visant à diminuer l’incidence d’une maladie dans une population, et à donc réduire autant que faire se peut les risques d’apparition de nouveaux cas. Sont par conséquent pris en compte à ce stade de la prévention les conduites individuelles à risque.

    – La prévention secondaire : correspond au fait de diminuer la prévalence d’une maladie dans une population. Ce stade recouvre les actes destinés à agir au tout début de l’apparition du trouble ou de la pathologie, afin de s’opposer à son évolution, ou encore pour faire minimiser les facteurs de risques. 

    – La prévention tertiaire :  intervient à un stade où il importe de diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population, et de réduire les complications, invalidités, ou rechutes consécutives à la maladie déjà constituée. 

    La prévention tertiaire correspond à la rééducation en elle-même. Il faut donc qu’elle soit menée de manière efficiente, en suivant les données montrant la supériorité de certaines pratiques sur d’autres, en utilisant des exercices cohérents, en suivant une progressivité individualisée au patient par un programme en algorithme… Un autre paramètre souvent sous-évalué, et qui est pourtant essentiel dans ce type de prise en charge, est l’observance. 

    En 2017, Tyler et collaborateurs ont publié une étude qui suivait des athlètes ayant eu une lésion aux IJ. Par la suite, un programme progressif évoluant en algorithme était mis en place pour chaque patient. Cet algorithme permettait une progression en phases, et suivait la règle de l’indolence sur certains exercices et paramètres. La dernière phase de rééducation intégrait des exercices excentriques dans des positions d’allongement des IJ. Jusque-là tout est normal et cohérent, au vu des données que l’on a exploré précédemment. Leur critère de jugement primaire était le risque de récidives. Sur les 51 athlètes, ils ont pu observer 4 récidives. En revanche, ces 4 récidives sont toutes apparues dans une groupe spécifique d’athlètes : les non-observants. En effet, 8 athlètes ne sont pas allés au terme de leur rééducation, et ont décidé de reprendre le sport avant de réaliser la fin de la dernière phase de la rééducation. Sur un suivi de deux ans, le groupe de patients observant présentait un taux de récidive proche de 0%, alors que le groupe de patients non-observants de 50%. Les récidives ont eu lieu à 3, 4, 6, et 12 mois après le retour au sport des sujets. Cette étude nous apprend donc également que les critères de retour au sport sont essentiels à valider, afin de diminuer drastiquement le risque de rechutes. 

    Pour une prévention tertiaire optimale, une rééducation bien menée à son terme avec les critères de retour au sport doit être effectuée. 

    Tyler, T. F., Schmitt, B. M., Nicholas, S. J., & McHugh, M. P. (2017). Rehabilitation after hamstring-strain injury emphasizing eccentric strengthening at long muscle lengths: Results of long-term follow-up. Journal of sport rehabilitation, 26(2), 131-140.

    La prévention secondaire correspond au screening et à l’identification des facteurs de risques, puis des athlètes à risques. La prévention secondaire permettrait une prévention ciblée, qui est non seulement fonction de sous-groupes de la population, mais aussi et surtout fonction de l’existence de facteurs de risques spécifiques à cette partie bien identifiée de la population (antécédents de récidives…)

    Concernant l’identification des facteurs de risques, il doit premièrement y avoir une relation solide entre le marqueur et le risque de blessure. Il faut identifier un facteur de risque, et un test correspondant permettant de le mettre en évidence. Deuxièmement, les propriétés des tests doivent être examinées dans les populations concernées, en utilisant les outils statistiques appropriés. Une valeur-seuil de ce ou ces tests doit également être définie, afin de pouvoir trier les patients ayant un faux-positif d’un vrai-positif. En effet, une association entre un facteur et une atteinte ne permet pas forcément de faire des prédictions. Malheureusement, il n’existe actuellement aucun exemple d’un test de dépistage des blessures sportives avec des propriétés suffisantes. La troisième et dernière étape consisterait à documenter le fait qu’une intervention basée sur les tests de dépistage devrait être plus bénéfique que l’intervention seule (via un essai comparatif, mais nous en reparlerons lors de la prévention primaire).

    BAHR, Roald. Why screening tests to predict injury do not work—and probably never will…: a critical review. Br J Sports Med, 2016, vol. 50, no 13, p. 776-780.

    Identifier des facteurs de risque ne signifie pas identifier les athlètes à risque.

    Le dépistage est une stratégie permettant d’identifier une maladie ou une atteinte chez des personnes, qu’elles soient symptomatiques ou non. Cependant, l’objectif de la prévention des blessures consiste à intervenir AVANT que la blessure ne survienne. Le contexte est donc différent. Dans le dépistage de facteurs de risques, afin de faciliter une prise de décision appropriée et une intervention potentielle, on cherche les personnes qui possèdent des expositions ou des traits qui augmentent leur probabilité de subir une future blessure. 

    Il existe malheureusement certaines limites aux paradigmes utilisés dans le dépistage, qui devraient montrer de faibles associations, mêmes si les facteurs de risques étaient associés à une blessure : 

    • La complexité et l’interaction des facteurs de risques entre eux : facteurs confondants 
    • La temporalité
    • Des facteurs présents dans une population très spécifique (donc restreinte)

    En effet, l’augmentation du risque de blessure peut être temporaire, et les résultats du dépistage sont mesurés à un moment précis dans le temps. C’est pour cela que l’on pourrait ne pas parvenir à identifier un facteur de risque, et cela même si c’était un facteur de risque. Certains auteurs préconisent la mesure répétée de paramètres, ainsi qu’un suivi des variables dans le temps. 

    Avis personnel : Ce modèle semble tout à fait pertinent, cependant la question de la faisabilité se pose également (quand ? combien ? à quelle fréquence ? pour quels paramètres ? avec quel matériel ?) 

    Les modèles actuels devraient prendre en compte les variations temporelles de ces facteurs. Par conséquent, même si des résultats peuvent indiquer une association entre un facteur et le risque de survenue d’une blessure, cela ne peut être interprété comme étant prédictif. L’identification d’un facteur de risque ne signifie pas que nous puissions identifier un athlète à risque. De plus, un dépistage sans action n’est qu’une collecte de données n’ayant aucune valeur pour l’athlète, donc potentiellement une perte de temps…

    Bittencourt NF, Meeuwisse WH, Mendonça LD, et al. Complex systems approach for sports injuries: moving from risk factor identification to injury pattern recognition-narrative review and new concept. Br J Sports Med 2016;50:1309–14.

    Des facteurs de risques spécifiques aux lésions des IJ ont pu être identifié comme augmentant la chance de survenue de blessures. Nous avons pu en parler dans l’un des précédents billets. Voici ci-dessous le tableau tiré de l’étude de Buckthorpe et al 2019. Parmi les facteurs de risques que nous pourrions identifier; certains ne sont pas modifiables, comme les antécédents de lésions aux IJ et l’âge, et d’autres le sont, comme la force excentrique des IJ, leur architecture, ou encore l’exposition aux sprints.

    Buckthorpe M, Wright S, Bruce-Low S, et al. Recommendations for hamstring injury prevention in elite football: translating research into practice. Br J Sports Med 2019;53:449–56.

    Selon certains auteurs comme Nicol van Dyk ou Roald Bahr, nous ne pouvons identifier les athlètes qui “vont” se blesser par nos tests. Par conséquent, les interventions visant à réduire les risques de survenue de blessures en jouant sur les facteurs modifiables, pourraient être proposées à des groupes entiers sans distinction. En effet, la majorité des nouvelles blessures survenant durant la saison s’intéressent à des athlètes sans antécédents. Par conséquent, si nous n’avons pas de tests permettant d’identifier les athlètes plus à risques avec un seuil de sensibilité performant, tous les athlètes devraient suivre des programmes de prévention si ceux-ci ont pu montrer leur efficacité. Des débats existent concernant l’utilité et l’avenir des tests. 

    Parmi les auteurs à lire et suivre afin d’étayer son opinion, nous recommandons N.van Dyk, R.Bahr, E.Witvrouw, J.Petersen.

    Verhagen, Evert, Nicol van Dyk, Nicholas Clark, and Ian Shrier. “Do not throw the baby out with the bathwater; screening can identify meaningful risk factors for sports injuries.” (2018): 1223-1224.

    van Dyk, Nicol, and Benjamin Clarsen. “Prevention forecast: cloudy with a chance of injury.” (2017): 1646-1647.

    van Dyk, N., Bahr, R., Burnett, A. F., Whiteley, R., Bakken, A., Mosler, A., … & Witvrouw, E. (2017). A comprehensive strength testing protocol offers no clinical value in predicting risk of hamstring injury: a prospective cohort study of 413 professional football players. Br J Sports Med, 51(23), 1695-1702.

    QUID DES TESTS EN DEBUT DE SAISON ?

    Est-ce-que cela veut dire que les tests sont inutiles ? Non, mais il faut au vu des données existantes, réévaluer nos attentes vis-à-vis d’eux. Les périodes de tests des athlètes ne permettent donc pas de faire des prédictions concernant les blessure des athlètes, ou d’analyser les risques individuels. Cependant, cette période de testing permet de faire le point sur l’état de santé de l’athlète, détecter d’autres conditions musculo-squelettiques qui nécessiteraient une prise en charge ou une surveillance, d’établir des performances de début de saison et des références individuelles, de forger une relation avec les athlètes, ainsi que de pouvoir les éduquer et les informer. Que comprendre de la prévention secondaire ? Nous avons besoin de plus de données, car à ce jour, intervenir pour tous les individus du groupe semble être le plus pertinent. 

    PHE = periodic health evaluation

     “THERE ARE MANY GOOD REASONS TO SCREEN YOUR ATHLETES – BUT PREDICTING FUTURE INJURY IS NOT ONE OF THEM”– Ecrit par Nicol van Dyk, Arnhild Bakken, Stephen Targett et Roald Bahr, Qatar

    Par exemple, deux croyances communes, apprises en IFMK sur lesquelles nous avons des données :

    • Le FMS (Functional Movement Screening) ne permet ni de prédire les athlètes qui se blesseront, ni d’identifier les athlètes à risques.
    • Ni le coach, ni les thérapeutes ne sont capables de prédire quels athlètes se feront une lésion des ligaments croisés en analysant la manière dont ils se réceptionnent. ” Mais quand il/elle atterrit on retrouve un genou valgum actif” ouai bah on sait qu’on s’en fou. Si vous n’êtes pas d’accord avec cela je vous invite à analyser les sources.

    Moran, R. W., Schneiders, A. G., Mason, J., & Sullivan, S. J. (2017). Do Functional Movement Screen (FMS) composite scores predict subsequent injury? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med, 51(23), 1661-1669.

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    Mørtvedt, A. I., Krosshaug, T., Bahr, R., & Petushek, E. (2020). I spy with my little eye… a knee about to go ‘pop’? Can coaches and sports medicine professionals predict who is at greater risk of ACL rupture?. British journal of sports medicine, 54(3), 154-158.

    McCall A, Davison M, Carling C, et al. Can offield ’brains’ provide a competitive advantage in professional football? Br J Sports Med 2016;50:710–2.

    Des interventions individualisées peuvent être décidées à partir d’autres tests, comme l’analyse vidéo du sprint, le triple hop test, ou encore le profil force-vitesse. Cela aura peut-être sa place durant la rééducation, surtout dans la préparation physique, mais dire que nous réalisons de la prévention ne serait pas correct.

    Peut-être que d’autres interventions pourraient aider des athlètes, cependant tant que des données solides ne permettent pas de mettre en évidence un bénéfice sur un sous-groupe identifié/identifiable, il semble raisonnable de privilégier en premier lieu les interventions ayant démontré leurs bénéfices sur la prévention des blessures.

    Exemple : Évaluer la flexibilité des Ischio-Jambiers ne permet PAS de détecter les athlètes à risques. Étirer nos athlètes ne permet pas de diminuer le risque de survenue de blessure aux IJ. Cette intervention peut être utilisée pour autre-chose, mais pour ce qui concerne la prévention des blessures, seuls les éléments les plus utiles devraient être proposées. La notion d’étirement est pourtant une croyance fortement répandue, et tous les étudiants revenant de stage dans des clubs sportifs pourront le confirmer.

    O’Connor, S., McCaffrey, N., Whyte, E. F., Fop, M., Murphy, B., & Moran, K. A. (2019). Is Poor Hamstring Flexibility a Risk Factor for Hamstring Injury in Gaelic Games?. Journal of sport rehabilitation, 28(7), 677-681.

    Van Crombrugge, G., Duvivier, B. M., Van Crombrugge, K., Bellemans, J., & Peers, K. (2019). Hamstring injury prevention in Belgian and English elite football teams. Acta orthopaedica Belgica, 85(3), 373-380.

    Van Doormaal, M. C., van Der Horst, N., Backx, F. J., Smits, D. W., & Huisstede, B. M. (2017). No relationship between hamstring flexibility and hamstring injuries in male amateur soccer players: a prospective study. The American journal of sports medicine, 45(1), 121-126.

    McHugh, M. P., & Cosgrave, C. H. (2010). To stretch or not to stretch: the role of stretching in injury prevention and performance. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 20(2), 169-181.

     McCall, A., Davison, M., Carling, C. ORCID: 0000000274563493, Buckthorpe, M., Coutts,  A.J., and Dupont, G. (2016) Can offfield ‘brains’ provide a competitive advantage in professional   football? British Journal of Sports Medicine, 50 (12). pp. 710712

    Intéressons-nous désormais au dernier type de prévention : la prévention primaire, ou agir avant que le mal ne survienne (“le vaccin”). Lorsque l’on parle de prévention, cela se réfère majoritairement au type de prévention primaire dans l’imaginaire collectif. Il semblait indispensable de discuter également des autres formes de préventions, afin de connaître certains pré-requis permettant de comprendre la prévention tertiaire. Lorsque nous avons pu mettre en évidence certains facteurs de risques modifiables, de nouvelles études interventionnelles préventives seraient utiles, afin d’évaluer l’efficience de cette approche. 

    Spoiler : oui nous avons les moyens de mener des actions préventives efficaces contre le risque de lésions myocollagéniques aux Ischio-Jambiers.

    Vatovec, R., Kozinc, Ž., & Šarabon, N. (2019). Exercise interventions to prevent hamstring injuries in athletes: A systematic review and meta-analysis. European journal of sport science, 1-13.

    On pense que les blessures à la jonction myofasciale/tendon musculaire des Ischio-Jambiers se produisent lorsque des forces dépassant les limites mécaniques des tissus, causent une perturbation mécanique. Par conséquent, une stratégie de prévention clé pour prévenir les lésions aux IJ devrait consister en l’accroissement de la capacité des tissus à supporter les contraintes, et ainsi élever ainsi le seuil de sécurité pour les blessures. L’utilisation des exercices excentriques pour les IJ est la stratégie fondée sur des données probantes la plus recommandée pour la prévention des lésions aux IJ. Il a été démontré que cette intervention réduit considérablement le risque de lésions, et particulièrement grâce à l’ajout du Nordic Hamstring. Au vu des données récentes incluant tous types d’athlètes à différents âges, niveaux sportifs, cultures, et de l’hétérogénéité des études, toutes  vont dans le même sens, l’ajout d’exercices excentriques incluant au minimum le nordic hamstring comme stratégie préventive est recommandé, car semble diminuer au moins de moitié le risque de survenue de futures lésions aigües myocollagéniques aux Ischio-Jambiers. Etant donné que plus de la moitié des lésions aux IJ sont subies par des athlètes n’ayant aucun antécédent, il est plus que pertinent de ne pas attribuer une intervention préventive uniquement à des athlètes présentant plusieurs facteurs de risques identifiables, mais plutôt à toute l’équipe.

    Il est facilement admis que des mesures préventives de sécurité sur les chantiers sont à adopter pour tout le personnel évoluant dans le périmètre, pourtant la question ne se pose pas de ne viser que les professionnels les plus à risques (chaussures de sécurité, casques…) Il devrait être admis que, lorsque des interventions fonctionnent pour réduire le risque de survenue d’évènements indésirables, elles devraient être adoptées et proposées à tous.

    Cela illustre correctement le fait que les données tirées des études de dépistage, ainsi que les études interventionnelles basées sur ces dépistages, peuvent nous aider à créer des programmes de prévention efficaces et cohérents. Et cela malgré toutes les limites et subtilités que nous avons mises en avant

    van Dyk, N., Behan, F. P., & Whiteley, R. (2019). Including the Nordic hamstring exercise in injury prevention programmes halves the rate of hamstring injuries: a systematic review and meta-analysis of 8459 athletes. British journal of sports medicine, 53(21), 1362-1370.

    Vatovec, R., Kozinc, Ž., & Šarabon, N. (2019). Exercise interventions to prevent hamstring injuries in athletes: A systematic review and meta-analysis. European journal of sport science, 1-13.

    Goode, A. P., Reiman, M. P., Harris, L., DeLisa, L., Kauffman, A., Beltramo, D., … & Taylor, A. B. (2015). Eccentric training for prevention of hamstring injuries may depend on intervention compliance: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med, 49(6), 349-356.

    Pour autant, savons-nous sur quels paramètres et facteurs de risques agissent ces exercices ? Ils semblent agir sur l’architecture, la force excentrique, la fatigabilité des muscles ainsi que leur tolérance à l’effort, et la coordination entre les différentes structures. C’est une approche multi-dimensionnelle

    Nous savons à ce jour que les exercices excentriques modifient positivement l’architecture des muscles, et que cette architecture qui semble elle même constituer un facteur de risque à part entière. La majorité des études concernant la prescription de Nordic Hamstring ont effectué un programme allant de  6 à 10 semaines.

    Bourne, M. N., Timmins, R. G., Opar, D. A., Pizzari, T., Ruddy, J. D., Sims, C., … & Shield, A. J. (2018). An evidence-based framework for strengthening exercises to prevent hamstring injury. Sports Medicine, 48(2), 251-267.

    Cette modification dans l’architecture des fascicules musculaires évolue au cours du temps et pendant la saison. Certains auteurs préconisent donc de conserver des phases où les athlètes réalisent leur programme de prévention tout le long de la saison, afin de minimiser les risques. La prévention tertiaire pourrait faire partie d’une routine entre les entraînements, ou autour des entraînements. L’ajout de charge durant le nordic hamstring semble être une solution de choix pour une meilleure adaptation des tissus. 

    Pollard, C. W., Opar, D. A., Williams, M. D., Bourne, M. N., & Timmins, R. G. (2019). Razor hamstring curl and Nordic hamstring exercise architectural adaptations: impact of exercise selection and intensity. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 29(5), 706-715.

    D’autres auteurs ont pu mettre en évidence le fait qu’un entraînement comprenant un volume faible de nordic hamstring (exercices excentriques) à hauteur de 8 répétitions par semaine, permettrait les mêmes avantages sur l’architecture et la force musculaire des Ischio-Jambiers qu’une intervention comprenant 100 répétitions par semaine. Ils concluent qu’un volume élevé ou faible de cet exercice permet d’augmenter la taille des fascicules musculaires, ainsi que d’augmenter la force excentrique des muscles fléchisseurs de genou. Ils observent également une réversibilité décroissante dans l’adaptation de la taille des fascicules au bout de 2 semaines après leur programme, alors que la force excentrique est maintenue.

    Presland, J. D., Timmins, R. G., Bourne, M. N., Williams, M. D., & Opar, D. A. (2018). The effect of Nordic hamstring exercise training volume on biceps femoris long head architectural adaptation. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 28(7), 1775-1783. 

    Cuthbert, M., Ripley, N., McMahon, J. J., Evans, M., Haff, G. G., & Comfort, P. (2020). Reply to:“Comment on: The Effect of Nordic Hamstring Exercise Intervention Volume on Eccentric Strength and Muscle Architecture Adaptations: A Systematic Review and Meta-analyses”. Sports Medicine, 50(1), 223-225.

    Vous rappelez-vous que l’on a également discuté de la place des sprints au sein de la rééducation ? Mendiguchia a publié en 2020 une étude, dont le but était de comparer les effets de 6 semaines de programme entre différents groupes de footballeurs, sur l’architecture des fascicules du biceps fémoral, ainsi que différents paramètres liés au sprint et sa performance. Sur les trois groupes,nous retrouvons un groupe ne changeant rien à leurs habitudes d’entraînement (soccer), un groupe réalisant en même temps un programme d’exercices excentriques (Nordic Hamstring), et un dernier groupe suivant, en même temps que les entraînements, un programme de sprint supplémentaire 2 fois par semaine (sprint).

     Les auteurs trouvent que les programmes d’exercices excentriques et de sprint amènent à une adaptation des tissus par allongement de la longueur des fascicules, ainsi qu’une amélioration de certains paramètres liés au sprint. Ils observent également que le groupe réalisant le programme de sprints présente de meilleurs résultats concernant la taille des fascicules et les paramètres spécifiques au sprint, que le groupe effectuant le programme d’exercices excentriques. Le faible nombre de sujets par groupe ne nous permet pas de conclure de manière définitive.

    Les données de cette étude sont extrêmement prometteuses, car les conditions d’intervention se rapprochent au mieux de ce que pourraient suivre des athlètes en pré-saison. De nouvelles données devraient venir confirmer ou infirmer celles dont nous disposons actuellement.

    Un entraînement impliquant plus de sprints a également montré une augmentation de la force excentrique des IJ chez des athlètes adolescents, tout en améliorant certains paramètres spécifiques à la course (force horizontale, meilleure accélération).

    D’autres données montrent que des programmes de sprint avec un traîneau (sled)  permettent au moins tout autant de bénéfices que des entraînements sans charge additionnelle.

    Certains auteurs proposent d’intégrer au moins 2 fois par semaine des phases de sprints intenses chez les athlètes réalisant des sprints en match, afin qu’une exposition chronique à ce type de contraintes permette une adaptation des tissus. 

    Exposition chronique : charges modérées mais régulières

    Exposition aiguë : charges intenses irrégulières 

    Mendiguchia, J., Conceição, F., Edouard, P., Fonseca, M., Pereira, R., Lopes, H., … & Jiménez-Reyes, P. (2020). Sprint versus isolated eccentric training: Comparative effects on hamstring architecture and performance in soccer players. Plos one, 15(2), e0228283.

    Freeman B, Young W, Talpey S, Smyth A, Pane C, Carlon T. The effects of sprint training and the Nordic hamstring exercise on eccentric hamstring strength and sprint performance in adolescent athletes. J Sports Med Phys Fitness. 2019; 59

    Cahill, M. J., Oliver, J. L., Cronin, J. B., Clark, K. P., Cross, M. R., & Lloyd, R. S. (2019). Influence of resisted sled‐push training on the sprint force‐velocity profile of male high school athletes. Scandinavian journal of medicine & science in sports.

    Alcaraz, P. E., Carlos-Vivas, J., Oponjuru, B. O., & Martinez-Rodriguez, A. (2018). The effectiveness of resisted sled training (RST) for sprint performance: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine, 48(9), 2143-2165.

    Buckthorpe, Matthew, Steve Wright, Stewart Bruce-Low, Gianni Nanni, Thomas Sturdy, Aleksander Stephan Gross, Laura Bowen et al. “Recommendations for hamstring injury prevention in elite football: translating research into practice.” Br J Sports Med 53, no. 7 (2019): 449-456.

    Le sprint est un vaccin dont il faut contrôler la dose et la qualité

    A titre d’information, certains auteurs, ainsi que des observations de terrain, tendent à montrer que les joueurs qui risquent le plus souvent de souffrir d’une blessure sont des joueurs remplaçants, qui ont un volume de matchs complets moindre, ou encore ceux qui reviennent d’une blessure, et qui sont soudainement obligés de jouer pendant une période de matchs intense. Ces joueurs ont besoin d’individualiser leur entraînement, en surveillant étroitement les phases de sprints à l’entraînement, et en fournissant des compléments pour maintenir une charge de travail aiguë et chronique suffisantes en l’absence de phases de matchs.

    Ces compléments peuvent prendre la forme d’une course supplémentaire pendant ou après l’entraînement, d’une séance d’entraînement supplémentaire, d’exercices spécifiques… Il a été démontré que le fait d’exposer les joueurs à des augmentations importantes et rapides des distances de sprints augmentait les chances de lésions aux IJ. Des recherches antérieures ont indiqué que des charges de travail accumulées et aiguës plus élevées étaient associées à un risque de blessure plus important, mais des augmentations progressives de la charge de travail chronique peuvent développer la tolérance physique des joueurs à des charges aiguës plus élevées, tout en diminuant le risque de blessure.

    Un autre élément important de la gestion de la charge tolérée par les joueurs est de reconnaître qu’elle n’est pas seulement physique, mais qu’elle peut aussi être cognitive, psychologique et émotionnelle. Les facteurs psychosociaux peuvent contribuer à l’augmentation du risque de blessures.

    Plus que la quantité de course, des recherches sont en cours afin de voir si la qualité de la course ne serait un facteur prédisposant aux blessures. Cela amènerait, selon les auteurs, à une individualisation de la prise en charge via ce point de vue. Le fait qu’actuellement, aucune donnée ne permet de nous dire qu’une manière de courir serait plus à risque qu’une autre, cela reste à l’état d’hypothèse, et nous ne pouvons pas en dire plus tant que ces hypothèses ne seront pas testées. 

    Malone S, et al. Can the workload-injury relationship be moderated by improved strength, speed and repeated-sprint qualities? J Sci Med Sport. 2019;22(1):29–34.

    Edouard P, Mendiguchia J, Guex K. Sprinting: a potential vaccine for hamstring injury? . SPSR, 2019: 48. 1–2.

    Malone S, Roe M, Doran DA, et al. High chronic training loads and exposure to bouts of maximal velocity running reduce injury risk in elite Gaelic football. J Sci Med Sport 2017;20:250–4.

    C’est donc parfait, nous connaissons plutôt bien le problème, et plusieurs moyens de diminuer le risque d’apparition de cet évènement. Cependant, nous avons des données nous indiquant que la prévalence et l’incidence de ce type d’atteinte n’a fait que croître sur ces dernières années, de 4% en moyenne entre 2001 et 2014, si l’on analyse par exemple les données relatives aux équipes européennes de football. 

    Ekstrand, J., Walden, M., & Hagglund, M. (2016). Hamstring injuries have increased by 4% annually in men’s professional football, since 2001: A 13-year longitudinal analysis of the UEFA Elite Club injury study. British Journal of Sports Medicine, 50(12), 731–737

    Y aurait-il un fossé aussi grand entre la théorie et la pratique ?  Entre l’observation dans des conditions contrôlées et en saison régulière ? Existe-t-il un problème de faisabilité ? A quoi est dû cette différence si elle existe ? 

    Buckthorpe, Matthew, Steve Wright, Stewart Bruce-Low, Gianni Nanni, Thomas Sturdy, Aleksander Stephan Gross, Laura Bowen et al. “Recommendations for hamstring injury prevention in elite football: translating research into practice.” Br J Sports Med 53, no. 7 (2019): 449-456.

    Une partie importante du problème est constituée de l’observance des athlètes, et de l’adhérence des staffs médicaux et du coaching staff au suivi des programmes de prévention. 

    Le problème avait déjà été soulevé par Gabbe et son équipe en 2006. Ils ont pu mettre en évidence l’utilité des sessions de nordic hamstring durant la saison, induisant une diminution du risque de blessures. Cependant, moins de la moitié des athlètes sont allés au bout des programmes préconisés. Les programmes contenaient 72 répétitions de nordic hamstring par sessions, et ce sur 5 sessions. Une intervention contenant moins de répétitions mais une fréquence plus importante pourrait être une solution. Une des raisons principales du manque d’observance des athlètes au sein de cette étude est liée aux courbatures ressenties suite à ce type de programme. Certains athlètes pensent que ces courbatures augmentent le risque de blessures. De plus, ils ont peur de faire du renforcement à cause des courbatures ressenties après les sessions d’exercices. Cette croyance devrait être explorée et discutée avec les athlètes.

    Gabbe, B. J., Branson, R., & Bennell, K. L. (2006). A pilot randomised controlled trial of eccentric exercise to prevent hamstring injuries in community-level Australian Football. Journal of science and medicine in sport, 9(1-2), 103-109.

    Seagrave et coll en 2014 ont publié une étude interventionnelle concernant le nordic hamstring sur la prévention des blessures chez les joueurs de baseball durant la saison 2012, soit 162 matchs. Sur les 243 joueurs initialement inclus au sein de leur groupe « intervention », seul 65 furent incluent au final, car ayant respecté les consignes permettant d’entrer dans de ce groupe, qui consistait à effectuer au minimum 3,5 nordic hamstring par semaine (144 excluent car non-observants). Ils n’ont observé aucun événement traumatique lié aux IJ pour le groupe « intervention », alors que 9% des athlètes dans le groupe contrôle ont subi des blessures aux IJ. Cela a amené à 136 jours d’absence des joueurs dans le groupe contrôle. Nous pouvons facilement imaginer l’impact de l’absence des joueurs sur les performances des équipes. Même pour un programme contenant peu de répétitions, l’observance reste faible.

    Seagrave III, R. A., Perez, L., McQueeney, S., Toby, E. B., Key, V., & Nelson, J. D. (2014). Preventive effects of eccentric training on acute hamstring muscle injury in professional baseball. Orthopaedic journal of sports medicine, 2(6), 2325967114535351.

    Van der Horst et coll ont mesuré une observance de 91% au sein de leur groupe expérimental. Pour ce faire, les athlètes étaient prévenus que les seuls effets secondaires seraient quelques courbatures les premières semaines. Le staff médical ainsi que les coachs participaient en collectant certaines données tout en supervisant la réalisation des exercices, qui étaient réalisés en binôme de joueurs., afin de rendre plus ludique sa réalisation.

    van der Horst, N., Smits, D. W., Petersen, J., Goedhart, E. A., & Backx, F. J. (2015). The preventive effect of the nordic hamstring exercise on hamstring injuries in amateur soccer players: a randomized controlled trial. The American journal of sports medicine, 43(6), 1316-1323.

    L’équipe de Bahr en 2015 s’est intéressée à l’application du Nordic Hamstring comme exercice de prévention au sein des clubs européens. (50 clubs sur 3 ans  avec un taux de réponse 100% dont 32 clubs évoluant en Champions League et 18 clubs de la ligue professionnelle Norvégienne). Les équipes sont classées dans différents groupes selon leurs réponses aux questionnaires. Les équipes sont désignées comme observantes (compliantes) si elles vont au bout des 10 semaines de programme de Nordic Hamstring, avec un suivi des d’exercices (NH) toutes les semaines pour au moins 75% des athlètes. D’autres sont désignées comme partiellement observantes si elles ont fait au moins 5 semaines de programme avec un suivi des exercices pour au moins 50% des athlètes. Les dernières équipes sont considérées comme non-observantes, si elles réalisaient moins d’exercices que le groupe partiellement observant.

    Pourcentage d’équipes non-observantes au terme de l’étude : 83%.

    Dit autrement : seul 16% étaient réellement observants pour une action protectrice envers leurs athlètes.

    La prévention des lésions aux Ischio-Jambiers ne semble pas être une priorité pour les équipes professionnelles de football. La majorité des équipes disent effectuer des actions préventives par le biais d’exercices. Le problème est qu’ils placent le nordic hamstring comme le 5e exercice pouvant aider à la diminution du risque de blessures sans contact, et surtout que les équipes proposent des actions préventives qui ont toutes pour point commun de n’avoir jamais démontré leur efficacité pour ce critère de jugement. Dit autrement : ils ne font pas de prévention, puisqu’ils appliquent des interventions n’ayant jamais démontré leur efficacité (ou parfois démontré leur inefficacité) sur la diminution du risque de blessure

    Les auteurs annoncent qu’il serait indispensable de prioriser et de hiérarchiser les facteurs de risques selon l’influence que l’on a sur eux ainsi que leur importance.

    L’étude de Bahr et coll montre même que l’observance n’est pas supérieure dans le championnat Norvégien, ce qui est surprenant d’après les auteurs car ce type de programme a été intégré dans un premier temps dans les régions nord-européennes.

    Bahr R, Thorborg K, Ekstrand J. Evidence-based hamstring injury prevention is not adopted by the majority of Champions League or Norwegian Premier League football teams: the Nordic Hamstring survey. Br J Sports Med. 2015;49(22):1466–71.

    A l’heure actuelle les équipes de football professionnel continuent de mettre en place des étirements, alors que cette intervention a échoué à démontrer un effet significatif sur l’architecture des fascicules musculaires, ou sur diminution du risque de blessure.

    Van Crombrugge, G., Duvivier, B. M., Van Crombrugge, K., Bellemans, J., & Peers, K. (2019). Hamstring injury prevention in Belgian and English elite football teams. Acta orthopaedica Belgica, 85(3), 373-380

    Arnason A, Andersen TE, Holme I, et al. Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scand J Med Sci Sports 2007;18:40–8.

    http://www.kinefact.com/physiologie/biomecanique-des-etirements/

    http://www.kinefact.com/physiologie/biomecanique-des-etirements-partie-ii/

    La déconnexion entre les évidences et l’application semble être sur un plan différent que la difficulté à réaliser et mettre en place ce programme. Ce n’est pas un problème d’organisation.

    Les staffs médicaux, au sein des clubs, semblent prendre conscience des facteurs de risques pouvant exister dans la survenue de ce type de blessure. Selon eux, afin que les programmes de prévention puissent être appliqués, cela nécessiterait une relation forte entre différents facteurs: adhérence de l’athlète, qualité de l’exécution des mouvements par les athlètes, participation des autres staffs dont le coaching staff qui devrait prendre en compte l’importance de ces interventions.

    Parmi les obstacles rencontrés par les staffs médicaux pour obtenir une meilleure adhérence des athlètes, ils observent : les courbatures ressenties suite aux exercices, la peur de sentir les « jambes lourdes » lors des matchs, la croyance de l’inefficacité de ce type de programme sur la prévention, voire pire, la croyance que ces exercices vont générer des blessures.

    Parmi les obstacles rencontrés pour obtenir une plus grande flexibilité du coaching staff avec l’utilisation de ces programmes de prévention : de rares coachs ne croient ni en l’individualisation des interventions, ni en l’efficience des programmes de prévention. La majorité veut que les athlètes puissent performer pleinement avec le reste de l’équipe durant les entraînements mais ils ont la croyance qu’un programme de Nordic Hamstring limiterait les athlètes dans leurs entraînements…

    Il semble y avoir une différence perceptible dans l’imaginaire collectif entre le risque absolu et le risque perçu concernant ce type de blessure. Voici un exemple illustrant mon propos : le risque perçu concernant le fait de fumer des cigarettes est moins grand que ne pas porter sa ceinture en voiture, pourtant beaucoup plus de gens meurent des conséquences du tabac que des conséquences des accidents de la route. Les acteurs permettant la mise en place de ces programmes de prévention ne semblent pas avoir les connaissances nécessaires sur le sujet. Il faudrait donc peut-être agir à grande échelle en tant que profession s’intéressant à la santé et à la prévention, afin que les bonnes interventions soient menées, et que les différents acteurs soient informés des évidences actuelles. La vision de la balance bénéfices-risques sur le court terme puis sur le long terme de l’utilisation de ces programmes de prévention doit être discutée et diffusée.

    Les staffs médicaux préconisent d’améliorer la relation avec le coaching staff, de faire de l’éducation aux coachs et aux athlètes, de présenter les bénéfices de ce type d’approche, et d’améliorer la communication et la confiance avec ces différents acteurs. Peut-être faudrait-il leur rappeler que c’est la blessure avec la plus grande incidence, amenant à de nombreuses récidives (coucou Ousmane Dembélé, Abou Diaby et Yoann Gourcuff), à une perte en moyenne de 500 000€ pour 1 mois d’absence des athlètes blessés pour les clubs, voir beaucoup plus si c’est un joueur titulair. Sans compter possiblement le nombre de points perdus liée à l’absence du joueur clé, du temps de jeu en moins pour les athlètes, un risque de rechute augmenté, et des capacités neuromusculaires potentiellement altérées sur le long terme.

    McCall A, Dupont G, Ekstrand J. Injury prevention strategies, coach compliance and player adherence of 33 of the UEFA Elite Club Injury Study teams: a survey of teams’ head medical officers. Br J Sports Med. 2016;50(12):725–30 

    Ekstrand J, Lundqvist D, Lagerbäck L, et al. Is there a correlation between coaches’ leadership styles and injuries in elite football teams? A study of 36 elite teams in 17 countries. Br J Sports Med 2018;52:527–31.

    Hickey J, Shield AJ, Williams MD, Opar DA. The financial cost of hamstring strain injuries in the Australian Football League. Br J Sports Med 48 : 729-730, 2014

    Ekstrand J. Keeping your top players on the pitch: the key to football medicine at the professional level. Br J Sports Med 2013;47:723–4.

    Morgan, E. A., Johnson, S. T., Bovbjerg, V. E., & Norcross, M. F. (2018). Associations between player age and club soccer coaches’ perceptions of injury risk and lower extremity injury prevention program use. International Journal of Sports Science & Coaching, 13(1), 122-128.

    D’autres études ont été menées afin d’en apprendre plus sur la perception de divers programmes de prévention des blessures. Les éléments explorés au sein de ces études sont les facilitateurs et les barrières pour l’appropriation et le fait de maintenir dans le temps de ces programmes. Le but était bien sûr d’en améliorer la transmission et l’utilisation.

    Ces études ont trouvé que l’appropriation (adoption) de ces programmes est grandement dépendante de la motivation des coachs, ainsi que d’autres facteurs qui sont liés à des effets de groupe. Les coachs disent qu’un des plus grands challenges des programmes de prévention est qu’il est difficile de percevoir et de quantifier leurs effets, et que c’est une vision sur le long terme alors même que le coaching staff peut changer. 

    De nombreux coachs sont en demande de plus de supports et de retours concernant l’utilisation de ces programmes. Ils apprécieraient qu’un expert externe vienne au club, afin de les informer des paramètres importants à faire. Les entraîneurs ont également pensé que l’enseignement pratique pourrait leur en apprendre davantage sur l’exécution des exercices, même si certains avaient initialement participé à des ateliers. Nous pourrions avoir notre rôle à jouer dans la formation des coachs sportifs diplômés.

    Quelques entraîneurs ont appris certains programmes de prévention par l’intermédiaire de leur club, de leur fédération, ou au cours de leur formation générale d’entraîneur. Comme les nouveaux entraîneurs vont et viennent en permanence, certains d’entre eux ont souligné que l’information doit être diffusée en permanence. Lorsque les entraîneurs ont vu ou entendu parler d’autres personnes utilisant ces programmes, ils ont estimé qu’ils avaient pris la bonne décision en l’adoptant. Certaines associations et certains clubs se consacrent à la formation préventive, mais en général, peu d’entraîneurs se sentent soutenus par le club, la fédération ou l’association.

    De nombreux entraîneurs ont estimé qu’il était nécessaire d’améliorer la qualité des mouvements et la motivation des joueurs lors de l’exécution des programmes. Afin d’accroître la motivation des joueurs, les entraîneurs ont suggéré d’utiliser des modèles, d’impliquer davantage les joueurs pendant l’entraînement, et de rendre celui-ci plus ludique. Ils ont également exprimé le souhait d’une plus grande sensibilisation des joueurs aux blessures et aux avantages de la prévention. Ils ont suggéré que cela pourrait être obtenu par l’éducation et l’information via la fédération mais aussi par la couverture médiatique, en diffusant cette problématique au plus grand nombre

    Parmi certains facilitateurs, le fait que les programmes soient simples et ne nécessitent aucun matériel est plus qu’appréciable, car très pratique. Ils réclamaient également des exemples de progressions et de modifications, afin d’individualiser les programmes selon les conditions ou les athlètes.

    Lindblom, H., Carlfjord, S., & Hägglund, M. (2018). Adoption and use of an injury prevention exercise program in female football: a qualitative study among coaches. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 28(3), 1295-1303.

    Richmond, S. A., Donaldson, A., Macpherson, A., Bridel, W., van den Berg, C., Finch, C. F., … & Emery, C. A. (2020). Facilitators and barriers to the implementation of iSPRINT: a sport injury prevention program in junior high schools. Clinical journal of sport medicine, 30(3), 231-238.

    La formation à la prévention des blessures fondée sur des données probantes a un impact limité sur la santé publique, parce qu’elle n’est pas mise en œuvre ou soutenue à grande échelle ou intégrée de manière adéquate.

    Roald Bahr défend l’idée que nous devrions nous concentrer pas seulement sur les blessures ayant la plus grande incidence, mais également celles menant à plus d’incapacités ou récidives.Un programme de prévention connu à grande échelle existe et a démontré son utilité pour prévenir un grand nombre de blessures traumatiques avec ou sans contact, ou liées à une surcharge de contraintes (overuse injury comme les tendinopathies par exemple).   Ce programme vise la prévention de plusieurs types de blessures et inclut dans ses exercices des sprint, un augmentation progressive de la charge et du volume d’exercices, des exercices d’équilibre, des exercices excentriques des IJ, d’où son effet bénéfique pour les lésions aux IJ  (Nordic Hamstring). Il est préconisé de l’utiliser comme échauffement un minimum de 2 fois par semaine au minimum. Il est simple d’utilisation et dure 20 minutes. Ce type de programme est plus utile à intégrer dans une équipe par les coachs. Certes les enfants et joueurs sont présents à l’entraînement pour s’amuser et travailler de manière spécifique, cependant voici les bénéfices liés à l’intégration de ces protocoles de prévention : 

    • Moins de blessure donc les joueurs sont plus disponibles
    • Moins de risque d’incapacités et de journées d’absence
    • Plus de temps de jeu sain donc plus de performance 
    • Perte de revenu lié à l’absence du joueur  ou à l’investigation des blessures

    Il a été démontré que le FIFA 11+  réduisait de manière statistiquement significative le taux de blessures et la perte de temps de jeu due aux blessures chez les joueurs de football. Plus le programme est utilisé de manière régulière, plus le bénéfice en termes de prévention des blessures est important.

    https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/prevention-fifa-11/

    Ishøi, L., Krommes, K., Husted, R. S., Juhl, C. B., Virgile, A., & Thorborg, K. (2020). Infographic. Diagnosis, prevention and treatment of common lower extremity muscle injuries in sport—grading the evidence: a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). British Journal of Sports Medicine.

    Nouni-Garcia, R., Asensio-Garcia, M. R., Orozco-Beltran, D., Lopez-Pineda, A., Gil-Guillen, V. F., Quesada, J. A., … & Carratala-Munuera, C. (2019). The FIFA 11 programme reduces the costs associated with ankle and hamstring injuries in amateur Spanish football players: A retrospective cohort study. European journal of sport science, 19(8), 1150-1156.

    Rössler, R., Verhagen, E., Rommers, N., Dvorak, J., Junge, A., Lichtenstein, E., … & Faude, O. (2019). Comparison of the ‘11+ Kids’ injury prevention programme and a regular warmup in children’s football (soccer): a cost effectiveness analysis. Br J Sports Med, 53(5), 309-314.  

    Silvers-Granelli, H. J., Bizzini, M., Arundale, A., Mandelbaum, B. R., & Snyder-Mackler, L. (2018). Higher compliance to a neuromuscular injury prevention program improves overall injury rate in male football players. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, 26(7), 1975-1983.

    Nouni-Garcia, R., Carratala-Munuera, C., Orozco-Beltran, D., Lopez-Pineda, A., Asensio-Garcia, M. R., & Gil-Guillen, V. F. (2018). Clinical benefit of the FIFA 11 programme for the prevention of hamstring and lateral ankle ligament injuries among amateur soccer players. Injury prevention, 24(2), 149-154

    Al Attar, W. S. A., Soomro, N., Pappas, E., Sinclair, P. J., & Sanders, R. H. (2017). Adding a post-training FIFA 11+ exercise program to the pre-training FIFA 11+ injury prevention program reduces injury rates among male amateur soccer players: a cluster-randomised trial. Journal of physiotherapy, 63(4), 235-242.

    Bahr, R., Clarsen, B., & Ekstrand, J. (2018). Why we should focus on the burden of injuries and illnesses, not just their incidence.

    Les utilisateurs finaux sont malheureusement rarement impliqués dans le processus d’élaboration d’une intervention, bien que cela soit important pour une mise en application, mais ils subissent de plein fouet toutes les mauvaises croyances empêchant d’évoluer vers la bonne direction.

    Comme la non-utilisation ne semble pas découler d’un manque de faisabilité, les stratégies de communication existantes devraient être améliorées. Si nous voulons que les programmes de prévention soient adoptés, nous pouvons toucher les jeunes, ou les professionnels qui vont influencer les nouvelles générations. L’éducation des athlètes est également un élément clé pour leur santé et la longévité de leur carrière. 

    O’Brien J, Finch CF. Injury prevention exercise programmes in professional youth soccer: understanding the perceptions of programme deliverers BMJ Open Sport Exerc Med 2016;2:e000075.

    O’Brien, J., Young, W., & Finch, C. F. (2017). The delivery of injury prevention exercise programmes in professional youth soccer: Comparison to the FIFA 11+. Journal of science and medicine in sport, 20(1), 26-31.

    Ageberg, E., Bunke, S., Nilsen, P., & Donaldson, A. (2020). Planning injury prevention training for youth handball players: application of the generalisable six-step intervention development process. Injury prevention, 26(2), 164-169.

    Read, P. J., Jimenez, P., Oliver, J. L., & Lloyd, R. S. (2018). Injury prevention in male youth soccer: Current practices and perceptions of practitioners working at elite English academies. Journal of sports sciences, 36(12), 1423-1431.

    Les VRAIS programmes de prévention devraient être appliqués afin d’obtenir des effets préventifs, cependant, l’adhésion, ainsi que leur suivi sur le long terme, sont de réels challenges. Le savoir et les croyances des coachs concernant les blessures ne semblent pas transparaître dans l’adoption des programmes préventifs.

    La fréquence hebdomadaire de sprint et la progression de la charge d’entraînement ne sont qu’une  partie. Tous les exercices excentriques (Nordic Hamstring), l’entraînement à l’équilibre (pistol squat, diver …) sont également des stratégies efficaces pour réduire le taux de blessures aux ischio-jambiers. En outre, une routine d’échauffement spécifique (FIFA 11+), qui comprend une combinaison d’exercices de résistance et d’équilibre, s’est avérée être un bon exemple d’intervention globale efficace et rapide.

    CONCLUSION

    Vous en savez beaucoup maintenant et j’espère que vous serez à l’aise avec ce type de prise en charge. Que conclure de plus que  : 

    • Nous savons identifier le problème
    • Nous savons le prendre en charge 
    • Nous savons diminuer les risques de récidives 
    • Nous savons en faire la prévention
    • Reste à appliquer, diffuser tout cela avant de vouloir intégrer d’autres interventions qui n’ont pas démontré leur bénéfice.

    Il en resterait à dire mais on a dépassé les 100 pages de lecture sur mon WORD.

    Derniers petits mots avant de vous laisser car je pense que vous avez déjà assez mal à la tête comme cela. Je ne parle qu’en mon nom et ce qui va suivre représente les données que j’ai pu accumuler à ce jour : ÂMES SENSIBLES S’ABSTENIR

    Cette liste est également pour certains amis préparateurs sportifs et athlètes, que je côtoie, qui voudraient que leurs soient appliqués les meilleurs soins disponibles et ne pas perdre de temps : Tecarthérapie, PRP, dry-needling, ventouses, cupping, cryothérapie corps entier,  massage, crochetage, ekman thérapie ; 

    N’ONT PAS FAIT PREUVE DE LEUR EFFICACITÉ DANS LA PRISE EN CHARGE DES LÉSIONS MUSCULAIRES OU MYO-COLLAGÉNIQUES EN 2020.

    Un massage par exemple peut faire du bien sur le moment, mais ça ne vous aidera pas à guérir plus vite ou à mieux cicatriser. Est ce que je dis qu’il faut les bannir ? Sans doute qu’il faut les reléguer au second rang car on a assez à faire avec des traitements que l’on sait efficace. Nous avons besoin de plus d’éléments pour nous positionner positivement dessus. Comme certains auteurs l’ont dit : nous ne pouvons dire que l’on fait de la prévention sans avoir évalué qu’une intervention X a démontré un effet préventif sur la survenue d’une atteinte. 

    Pour mes amis athlètes et collègues préparateurs sportifs, rappelez vous que votre corps est votre outil de travail, vous permet de réaliser ce que vous aimez et que prendre en charge ce type de blessure qui présente un haut taux de récidive, est crucial. Votre corps est votre meilleur investissement.

    Rappelez-vous que nous sommes censés vous aider, en étant un des acteurs au centre de votre santé, à la jonction entre l’incapacité/blessure et la préparation physique. Il est même fréquent que certains athlètes préfèrent effectuer une préparation physique avec un professionnel ayant la double casquette soin/performance. En espérant que certains deviennent coachs, vous savez désormais que si vous voulez que vos jeunes athlètes aient une carrière longue, ils doivent prendre en charge leurs blessures au risque de perdre beaucoup de temps de jeu suite à une récidive ou une atteinte plus importante.

    Nous pouvons avoir une vision à court terme : tu joues blessé mais on a vu plus haut que tu t’exposes à plus de risque de rechute ou de blessures amenant à une incapacité plus longue. Nous pouvons avoir une vision sur le long terme : tu repousses l’échéance et tu prends en charge rapidement ta blessure pour peut-être revenir à un meilleur niveau. Cette prise de décision n’est pas simple car elle dépend des performances à accomplir sur UN match, parfois UN tournoi, UNE sélection. Désormais la décision peut être prise de manière éclairée avec ces données supplémentaires. Prenez soin de vous.

    Kevin Mwamba Anthony MahoungouJason Aguemon

    Pour mes amis thérapeutes ou étudiants je vais être plus direct : PRIMUM NON NOCERE !

    Concentrons-nous à mieux gérer ce que l’on connaît et ce que l’on sait maîtriser avant de vouloir chercher LA technique sexy et magique sur des paramètres qu’aucun test cliniquement utile/pertinent nous permet d’identifier au sein d’une population cible. Certaines observations faites sur le terrain ont amener à une construction de connaissances reproductibles et fiables afin d’optimiser la prise en charge. Ce sont les études scientifiques qui sont de loin votre plus grand allié, car elles permettent de trier entre les pratiques à haute valeur ajouté ou à faible valeur ajoutée.

    Aux médecins et aux prescripteurs, j’espère que vous avez pu voir à travers ce petit travail d’analyse de la littérature, que nous kinésithérapeutes, pouvons aider les patients avec une prise en charge optimale sans avoir besoin de masser ou d’étirer (merci d’arrêter les prescription avec “massage et étirement” sinon je la mets au feu).

    Rappelons que les lésions aux IJ amènent à un haut taux de récidive donc il faut que les prescriptions suivent afin d’aider les patients. Plus que des compétences dans le traitement des traumatismes liés au sport, les affections neuromusculosquelettiques sont une partie de notre domaine d’expertise, pour lesquelles nous avons dû développer nos capacités diagnostiques, thérapeutiques, de recherche et d’analyse de la littérature. 

    RESSOURCES SUPPLÉMENTAIRES 

    Ces ressources peuvent vous intéresser si le sujet vous a plu, mais n’oubliez pas que les données doivent être mises en perspective entre elles et actualisées constamment. Ce n’est pas « la science » qui change tout le temps (car la science est un processus de production de connaissances sur le monde), mais l’ensemble des nouvelles connaissances qui augmente, et qui n’a pas la même valeur selon la méthodologie employée, la cohérence externe, les données issues de domaines connexes, permettant de répondre à certaines questions spécifiques. 

    https://www.youtube.com/watch?v=15A4SO0cMpI

    https://www.youtube.com/watch?v=y0HroNZWmT8

    https://www.youtube.com/watch?v=aFJx-3vIa-I

    https://www.youtube.com/watch?v=YwGsaQb-b1g

    https://www.youtube.com/watch?v=15A4SO0cMpI

    https://www.youtube.com/watch?v=dDMs0jTMKcw

    https://www.youtube.com/watch?v=G2dkn8SC50k&t=1103s

    https://www.youtube.com/watch?v=48MAhno35Lg

     

    THORBORG, Kristian, OPAR, David, et SHIELD, Anthony. Prevention and Rehabilitation of Hamstring Injuries. 2020.